引用本文： 廖懿, 趙紀春. 高位結扎加點式剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張的最佳時機. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 198-200. doi: 10.7507/1007-9424.20160051 復制
在我國，下肢靜脈疾病的患病率約為8.9%，原發性大隱靜脈曲張占66%，其發病機制主要涉及下肢靜脈高壓、慢性炎癥反應、靜脈微循環障礙、遺傳因素等[1]。在發病早期可持續數年甚至十幾年無明顯臨床癥狀，但隨著疾病進展，可逐漸出現下肢水腫、色素沉著、濕疹、潰瘍、曲張靜脈破裂出血等并發癥。根據CEAP分級可將該疾病分為C0～C6級[2]。歐洲流行病學研究[3]顯示，單純靜脈曲張（C2級）的成人發病率為30%～40%，軟組織并發癥期（C3～C4級）的發病率為5%～10%，靜脈性潰瘍的發病率為1%～2%。手術治療是該疾病的主要根治方式，而采用循序減壓靜脈彈力襪結合藥物治療的保守治療僅能延緩疾病進展，且彈力襪存在需長期穿戴、價格昂貴、更換周期短、穿著繁瑣等缺點，患者治療依從性較差。針對靜脈性潰瘍患者，指南推薦在手術治療的基礎上進行綜合治療[1, 4-5]，故本研究僅針對C2～C4級患者進行研究。目前針對原發性大隱靜脈曲張的手術方式包括大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫和現代腔內微創手術，兩者治療效果相當，但后者所需設備、技術要求、治療費用均較高[6-8]。目前針對未出現潰瘍的原發性大隱靜脈曲張（C2～C4級）的手術治療時機尚存在一定爭議，主要爭論點在于早期患者（C2級）應保守治療抑或是手術治療[9-10]。現針對該問題進行研究，以期確定原發性大隱靜脈曲張的最佳手術時機。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2013年6月1日至2014年12月31日期間我院血管外科收治且符合納入標準的原發性大隱靜脈曲張患者采用CEAP分級系統進行分級，并根據術前CEAP分級結果分為單純靜脈曲張組和軟組織并發癥組。術前均對下肢靜脈及腹部靜脈進行彩色多普勒超聲檢查，證實患者深靜脈是否通暢[11]。術前及術后3個月采用阿伯丁靜脈曲張問卷（AVVQ）對患者生活質量進行評估，AVVQ得分越低，表示患者生活質量越高[12]。
1.2 納入和排除標準
納入標準：原發性大隱靜脈曲張，存在臨床癥狀（C2～C4級），單側靜脈曲張，深靜脈通暢。排除標準：復發性大隱靜脈曲張、雙側靜脈曲張、深靜脈功能不全或堵塞、年齡<18歲、孕婦、足背動脈不可捫及、存在愈合期或活動期靜脈性潰瘍（C5或C6級）。
1.3 手術方法及術后處理
2組患者由同一組血管外科醫師進行手術，均接受大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫術，術后采用敷料和彈力繃帶加壓包扎，并給予祛聚、抬高患肢、鼓勵患者早期足背屈伸運動等對癥處理以預防深靜脈血栓形成。術后第3 d拆除彈力繃帶，穿著彈力襪下地行走，無明顯不適即可出院，出院后繼續穿著彈力襪+口服地奧司明（500 mg，口服，2次/d）3個月。術后1個月和3個月門診隨訪。
1.4 評估指標
基線特征：年齡、性別、身體質量指數（BMI）、大隱靜脈曲張直徑、工作狀態和吸煙狀態；手術相關指標：手術時間、手術切口數；術后近期并發癥如瘀斑、腫脹、疼痛、感覺麻木；手術費用；術前、術后患者生活質量改善情況；術后復發率。術后復發的定義為術后3個月隨訪時新發直徑>3 mm的曲張靜脈。
1.5 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件包對數據進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗進行分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的術前因素比較結果
本組共納入174例原發性大隱靜脈曲張患者，其中單純靜脈曲張組48例，軟組織并發癥組126例，2組患者的基線數據比較結果見表 1。軟組織并發癥組平均年齡較單純靜脈曲張組約大10歲，且軟組織并發癥組的男性和正在吸煙的患者居多。軟組織并發癥組患者的BMI大于單純靜脈曲張組（P<0.05）。單純靜脈曲張組正在工作的患者居多，但可能是由于單純靜脈曲張組患者年齡較小所致。根據彩色多普勒超聲檢查結果，軟組織并發癥組患者的大隱靜脈直徑明顯大于單純靜脈曲張組（P<0.05）。所有患者的術前彩超均提示深靜脈通暢，可接受手術治療。2組患者的術前疾病特異性生活質量（AVVQ值）受損程度差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
2各組患者的術前因素比較
2.2 2組患者的手術結果
所有患者手術成功率為100% （174/174）。單純靜脈曲張組的平均手術時間、手術切口數目及住院費用均明顯少于軟組織并發癥組（P<0.05），單純靜脈曲張組的術后近期并發癥發生率及總并發癥發生率也均明顯低于軟組織并發癥組（P<0.05），見表 2。2組患者術后均未出現深靜脈血栓、麻醉并發癥、術后傷口感染、血腫、皮膚壞死等。
表2
2組患者的術后結果比較
2.3 2組患者的術后隨訪結果
術后1個月時隨訪率為100%，術后1個月時患者手術近期并發癥均消失；術后3個月時隨訪率為92.0% （160/174），隨訪患者中有42% （67/160）的患者瘙癢等癥狀均明顯減輕，有58% （93/160）的患者完全消失。單純靜脈曲張組術后3個月時的AVVQ評分明顯低于軟組織并發癥組（P<0.05），2組術后3個月時的復發率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后3個月時，單純靜脈曲張組患者未出現色素沉著，軟組織并發癥組患者未出現新發色素沉著，既往色素沉著程度均無加重傾向，但未見明顯減輕。
3 討論
原發性大隱靜脈曲張屬于血管外科的常見病，通常不會危及患者的生命或導致患者截肢，但可對患者的生活質量造成嚴重影響。根據已發表的文獻[11]報道，對于單純靜脈曲張（C2）的患者，常采用保守治療方案，而僅對出現軟組織改變的患者進行手術治療。雖然對于早期保守治療的患者，其軟組織并發癥和潰瘍的發生率及嚴重程度并不清楚，但軟組織并發癥和潰瘍一旦發生，將會對患者的生活質量造成嚴重影響，且靜脈性潰瘍的醫療成本極高[13-14]。在2002年，靜脈性潰瘍占英國醫療衛生預算的1%～3% [15]，而美國用于治療靜脈性潰瘍的醫療費用高達30億美元[16]。在中國，下肢靜脈疾病每年新發病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5% [1]。因此，相比于靜脈性潰瘍的治療費用，早期治療該疾病，預防其進展至晚期，可大大減輕衛生經濟負擔。從本研究中數據來看，C2級患者平均年齡較小、女性居多且大多處于工作階段，且患者對于美觀和工作能力的要求常較高，若早期手術可避免此類患者出現軟組織并發癥，可明顯改善患者的生活質量；若待出現軟組織并發癥，特別是存在色素沉著，即使再行手術治療，其色素沉著亦不能消退，對患者生活質量會造成影響。本研究結果顯示，所有患者進行手術治療后AVVQ評分均明顯降低，該結果與既往文獻[7-8]的結果一致，且C2級患者接受手術治療的效果及術后生活質量均優于C3～C4級患者。因此，對于大隱靜脈曲張患者，盡管各個階段均可行手術，但早期手術的效果和衛生經濟學效應最佳，且高位結扎加點式剝脫手術治療大隱靜脈曲張所需設備簡單、治療效果理想，適宜在基層醫院開展。
本研究的局限性主要在于目前并無相關文獻根據基線疾病嚴重程度對大隱靜脈曲張的手術時機進行研究，因此并不能與其他文獻的結果進行比較。但從本研究中的數據初步得出，對于原發性大隱靜脈曲張早期患者接受手術治療的獲益情況及衛生經濟學效應均優于中晚期患者，且不會出現不可逆的軟組織改變，可推薦患者早期接受手術治療。
在我國，下肢靜脈疾病的患病率約為8.9%，原發性大隱靜脈曲張占66%，其發病機制主要涉及下肢靜脈高壓、慢性炎癥反應、靜脈微循環障礙、遺傳因素等[1]。在發病早期可持續數年甚至十幾年無明顯臨床癥狀，但隨著疾病進展，可逐漸出現下肢水腫、色素沉著、濕疹、潰瘍、曲張靜脈破裂出血等并發癥。根據CEAP分級可將該疾病分為C0～C6級[2]。歐洲流行病學研究[3]顯示，單純靜脈曲張（C2級）的成人發病率為30%～40%，軟組織并發癥期（C3～C4級）的發病率為5%～10%，靜脈性潰瘍的發病率為1%～2%。手術治療是該疾病的主要根治方式，而采用循序減壓靜脈彈力襪結合藥物治療的保守治療僅能延緩疾病進展，且彈力襪存在需長期穿戴、價格昂貴、更換周期短、穿著繁瑣等缺點，患者治療依從性較差。針對靜脈性潰瘍患者，指南推薦在手術治療的基礎上進行綜合治療[1, 4-5]，故本研究僅針對C2～C4級患者進行研究。目前針對原發性大隱靜脈曲張的手術方式包括大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫和現代腔內微創手術，兩者治療效果相當，但后者所需設備、技術要求、治療費用均較高[6-8]。目前針對未出現潰瘍的原發性大隱靜脈曲張（C2～C4級）的手術治療時機尚存在一定爭議，主要爭論點在于早期患者（C2級）應保守治療抑或是手術治療[9-10]。現針對該問題進行研究，以期確定原發性大隱靜脈曲張的最佳手術時機。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2013年6月1日至2014年12月31日期間我院血管外科收治且符合納入標準的原發性大隱靜脈曲張患者采用CEAP分級系統進行分級，并根據術前CEAP分級結果分為單純靜脈曲張組和軟組織并發癥組。術前均對下肢靜脈及腹部靜脈進行彩色多普勒超聲檢查，證實患者深靜脈是否通暢[11]。術前及術后3個月采用阿伯丁靜脈曲張問卷（AVVQ）對患者生活質量進行評估，AVVQ得分越低，表示患者生活質量越高[12]。
1.2 納入和排除標準
納入標準：原發性大隱靜脈曲張，存在臨床癥狀（C2～C4級），單側靜脈曲張，深靜脈通暢。排除標準：復發性大隱靜脈曲張、雙側靜脈曲張、深靜脈功能不全或堵塞、年齡<18歲、孕婦、足背動脈不可捫及、存在愈合期或活動期靜脈性潰瘍（C5或C6級）。
1.3 手術方法及術后處理
2組患者由同一組血管外科醫師進行手術，均接受大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈點式剝脫術，術后采用敷料和彈力繃帶加壓包扎，并給予祛聚、抬高患肢、鼓勵患者早期足背屈伸運動等對癥處理以預防深靜脈血栓形成。術后第3 d拆除彈力繃帶，穿著彈力襪下地行走，無明顯不適即可出院，出院后繼續穿著彈力襪+口服地奧司明（500 mg，口服，2次/d）3個月。術后1個月和3個月門診隨訪。
1.4 評估指標
基線特征：年齡、性別、身體質量指數（BMI）、大隱靜脈曲張直徑、工作狀態和吸煙狀態；手術相關指標：手術時間、手術切口數；術后近期并發癥如瘀斑、腫脹、疼痛、感覺麻木；手術費用；術前、術后患者生活質量改善情況；術后復發率。術后復發的定義為術后3個月隨訪時新發直徑>3 mm的曲張靜脈。
1.5 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件包對數據進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗進行分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的術前因素比較結果
本組共納入174例原發性大隱靜脈曲張患者，其中單純靜脈曲張組48例，軟組織并發癥組126例，2組患者的基線數據比較結果見表 1。軟組織并發癥組平均年齡較單純靜脈曲張組約大10歲，且軟組織并發癥組的男性和正在吸煙的患者居多。軟組織并發癥組患者的BMI大于單純靜脈曲張組（P<0.05）。單純靜脈曲張組正在工作的患者居多，但可能是由于單純靜脈曲張組患者年齡較小所致。根據彩色多普勒超聲檢查結果，軟組織并發癥組患者的大隱靜脈直徑明顯大于單純靜脈曲張組（P<0.05）。所有患者的術前彩超均提示深靜脈通暢，可接受手術治療。2組患者的術前疾病特異性生活質量（AVVQ值）受損程度差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
2各組患者的術前因素比較
2.2 2組患者的手術結果
所有患者手術成功率為100% （174/174）。單純靜脈曲張組的平均手術時間、手術切口數目及住院費用均明顯少于軟組織并發癥組（P<0.05），單純靜脈曲張組的術后近期并發癥發生率及總并發癥發生率也均明顯低于軟組織并發癥組（P<0.05），見表 2。2組患者術后均未出現深靜脈血栓、麻醉并發癥、術后傷口感染、血腫、皮膚壞死等。
表2
2組患者的術后結果比較
2.3 2組患者的術后隨訪結果
術后1個月時隨訪率為100%，術后1個月時患者手術近期并發癥均消失；術后3個月時隨訪率為92.0% （160/174），隨訪患者中有42% （67/160）的患者瘙癢等癥狀均明顯減輕，有58% （93/160）的患者完全消失。單純靜脈曲張組術后3個月時的AVVQ評分明顯低于軟組織并發癥組（P<0.05），2組術后3個月時的復發率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后3個月時，單純靜脈曲張組患者未出現色素沉著，軟組織并發癥組患者未出現新發色素沉著，既往色素沉著程度均無加重傾向，但未見明顯減輕。
3 討論
原發性大隱靜脈曲張屬于血管外科的常見病，通常不會危及患者的生命或導致患者截肢，但可對患者的生活質量造成嚴重影響。根據已發表的文獻[11]報道，對于單純靜脈曲張（C2）的患者，常采用保守治療方案，而僅對出現軟組織改變的患者進行手術治療。雖然對于早期保守治療的患者，其軟組織并發癥和潰瘍的發生率及嚴重程度并不清楚，但軟組織并發癥和潰瘍一旦發生，將會對患者的生活質量造成嚴重影響，且靜脈性潰瘍的醫療成本極高[13-14]。在2002年，靜脈性潰瘍占英國醫療衛生預算的1%～3% [15]，而美國用于治療靜脈性潰瘍的醫療費用高達30億美元[16]。在中國，下肢靜脈疾病每年新發病率為0.5%～3.0%，其中靜脈性潰瘍占1.5% [1]。因此，相比于靜脈性潰瘍的治療費用，早期治療該疾病，預防其進展至晚期，可大大減輕衛生經濟負擔。從本研究中數據來看，C2級患者平均年齡較小、女性居多且大多處于工作階段，且患者對于美觀和工作能力的要求常較高，若早期手術可避免此類患者出現軟組織并發癥，可明顯改善患者的生活質量；若待出現軟組織并發癥，特別是存在色素沉著，即使再行手術治療，其色素沉著亦不能消退，對患者生活質量會造成影響。本研究結果顯示，所有患者進行手術治療后AVVQ評分均明顯降低，該結果與既往文獻[7-8]的結果一致，且C2級患者接受手術治療的效果及術后生活質量均優于C3～C4級患者。因此，對于大隱靜脈曲張患者，盡管各個階段均可行手術，但早期手術的效果和衛生經濟學效應最佳，且高位結扎加點式剝脫手術治療大隱靜脈曲張所需設備簡單、治療效果理想，適宜在基層醫院開展。
本研究的局限性主要在于目前并無相關文獻根據基線疾病嚴重程度對大隱靜脈曲張的手術時機進行研究，因此并不能與其他文獻的結果進行比較。但從本研究中的數據初步得出，對于原發性大隱靜脈曲張早期患者接受手術治療的獲益情況及衛生經濟學效應均優于中晚期患者，且不會出現不可逆的軟組織改變，可推薦患者早期接受手術治療。
