引用本文： 王志強, 徐瑞劍, 呂德勝. 截肋引流術在膿胸治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 203-204. doi: 10.7507/1007-4848.20160046 復制
原發性膿胸臨床少見，絕大多數是胸膜腔內繼發感染所致[1]，其中繼發于肺部感染最常見[2]。膿胸常以高熱、寒戰、咳嗽、咳出膿臭痰、血痰或咳血、胸痛等癥狀為主要臨床特征。急性膿胸多數經內科抗感染治療而痊愈，一部分遷延不愈而變為慢性膿胸。傳統治療膿胸的方法主要包括內科抗感染治療、痰液體位引流、胸腔閉式引流及胸腔置管沖洗引流等，治療時間長，療效不確定，部分患者因療效不佳病情遷延不愈，最終需開胸行纖維板剝脫手術、胸廓成形術、胸膜肺切除術等治療[3-5]，嚴重影響患者預后和生活質量。2008年1月至2013年1月我們采用截肋引流治療膿胸患者21例，效果良好，現總結經驗以提高該病的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年1月至2013年1月九原區醫院胸外科及大連醫科大學附屬第二醫院胸外科21例膿胸患者的臨床資料。患者均經胸部CT證實為膿胸，其中男15例、女6例，年齡33～65（42.5±4.5）歲。癥狀表現為高熱、咳嗽、咳膿痰者19例，咳血痰、胸痛2例。膿胸位于左側胸腔9例，右側胸腔12例。從出現癥狀到就診時間為7 d至2個月。術前均行血常規、肝腎功能、輸血四項、凝血時間、心電圖、血糖、胸部CT等常規檢查。術前應用有效抗生素控制感染，霧化吸入及嚴格體位引流排痰，術前1 d均經過胸腔彩色超聲定位標記膿腔最低點。
1.2 手術方法
21例患者均采用雙腔氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉。麻醉起效后，取健側臥位，常規消毒鋪巾。10 ml注射器穿刺標記處進一步確定膿腔最低點，沿最低點處肋骨肋床入胸，截除肋骨5～6 cm，進入膿腔。單肺通氣后充分清除膿腔內膿液及壞死組織，利用刮匙刮除壞死物及其部分纖維板，完全打通胸膜腔內的所有分隔，用鹽水反復沖洗膿腔內，膨肺試水查看有無漏氣。若有漏氣，在基底部予4-0 Prolene線連續縫合，充分松解所有粘連帶。最后經截肋處放置36#胸腔引流管于膿腔處，于上胸腔內放置28#胸腔引流管1根，關胸結束手術。
2 結果
2.1 手術結果
手術均獲得成功，無圍術期死亡病例。手術時間50～125 min。術后應用抗菌素7～10 d。術后3～7 d拔除上胸腔引流管。術后10～21 d當引流液少于20 ml時，將膿腔引流管引流改為開放引流，改為開放引流后帶膿腔內開放引流管出院，23～40 d完全拔出膿腔引流管。復查胸部X線片示18例患者肺膨脹良好，無殘腔；3例患者有少量包裹性積液。21例患者均順利出院。
2.2 隨訪結果
隨訪6個月至5年，21例患者癥狀均消失，胸部X線片示肺膨脹良好，無殘腔，無復發。
3 討論
目前針對膿胸患者的治療除采用抗感染治療和痰液引流的內科保守治療外，還包括纖維支氣管鏡灌洗術、彩色超聲心動圖或CT引導下置管引流術、電子胸腔鏡或開胸肺切除術等[6-8]。其中胸腔閉式引流術是治療膿胸的重要手段，但這種方法癥狀緩解慢，治療周期長，在部分患者還可能引發敗血癥及演變成慢性膿胸[9]，嚴重者還將出現大咯血而危及生命。電視胸腔鏡手術近年來應用于膿胸也取得了較好的效果[10-11]，但由于受器械及費用高等因素限制了其在基層醫院的廣泛應用。由于治療時間過長，費用高，膿胸病灶常遷延不愈或病情進一步加重[12-14]，特別是當膿腔形成以后，多在肺表面或膿腔內表面形成厚薄不等的纖維板，導致病程較長的慢性膿胸。
膿胸如果采用靜脈注射抗生素治療，因藥物不易進入膿腔而療效差，但即使膿腔內注入抗生素效果也欠佳，并且肺膿腫內常有大量膠凍樣壞死物難于咳出或經胸腔閉式引流引出，難以取得好的療效[15]。我們采用截肋引流治療膿胸取得了較好的療效，其優點如下：（1）截肋引流術可完全清除膿腔內膿液及壞死組織，特別是病程長而形成的膠凍樣壞死物，利于術后肺復張。（2）開口小，疼痛輕，利于患者術后咳嗽、咳痰等呼吸功能鍛煉，促進肺復張。（3）由于膿胸患者大多肋間隙變窄，截肋引流術視野好，術后可放置較粗膿腔內閉式引流管，可以使膿液得到充分引流，且可以減輕由于胸腔引流管刺激引起的疼痛。（4）對于存在支氣管胸膜瘺的患者，術中可以直接縫合支氣管瘺口，術后行膿腔內引流術，可較好引流膿液，使膿腔盡早閉合。（5）術后恢復快，減少了抗生素使用，避免了由于應用抗生素而產生的相關不良反應。（6）對急慢性膿胸均適用，避免了肺葉切除術及胸廓成形術，最大可能保留了肺組織，利于患者生活恢復正常，提高了患者生活質量。（7）方法簡單，容易操作，一期手術引流，可避免二次手術，縮短住院時間，減少痛苦，減輕經濟負擔，無論綜合醫院還是基層醫院均可開展。（8）在短時間內將膿液及滲出物排出，可很快減輕中毒癥狀，體溫也可迅速降至正常，降低了敗血癥的發生率。（9）麻醉采用雙腔氣管內插管，術中單肺通氣操作可防止膿液流至對側肺，預防了對側肺部感染及窒息的發生。
綜上所述，對膿胸患者施行截肋引流術可快速改善癥狀，顯著提高療效，縮短住院時間，減少痛苦。截肋引流術是一種患者易接受、簡便易行、經濟、安全、療效確切的方法，有一定的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。
原發性膿胸臨床少見，絕大多數是胸膜腔內繼發感染所致[1]，其中繼發于肺部感染最常見[2]。膿胸常以高熱、寒戰、咳嗽、咳出膿臭痰、血痰或咳血、胸痛等癥狀為主要臨床特征。急性膿胸多數經內科抗感染治療而痊愈，一部分遷延不愈而變為慢性膿胸。傳統治療膿胸的方法主要包括內科抗感染治療、痰液體位引流、胸腔閉式引流及胸腔置管沖洗引流等，治療時間長，療效不確定，部分患者因療效不佳病情遷延不愈，最終需開胸行纖維板剝脫手術、胸廓成形術、胸膜肺切除術等治療[3-5]，嚴重影響患者預后和生活質量。2008年1月至2013年1月我們采用截肋引流治療膿胸患者21例，效果良好，現總結經驗以提高該病的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年1月至2013年1月九原區醫院胸外科及大連醫科大學附屬第二醫院胸外科21例膿胸患者的臨床資料。患者均經胸部CT證實為膿胸，其中男15例、女6例，年齡33～65（42.5±4.5）歲。癥狀表現為高熱、咳嗽、咳膿痰者19例，咳血痰、胸痛2例。膿胸位于左側胸腔9例，右側胸腔12例。從出現癥狀到就診時間為7 d至2個月。術前均行血常規、肝腎功能、輸血四項、凝血時間、心電圖、血糖、胸部CT等常規檢查。術前應用有效抗生素控制感染，霧化吸入及嚴格體位引流排痰，術前1 d均經過胸腔彩色超聲定位標記膿腔最低點。
1.2 手術方法
21例患者均采用雙腔氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉。麻醉起效后，取健側臥位，常規消毒鋪巾。10 ml注射器穿刺標記處進一步確定膿腔最低點，沿最低點處肋骨肋床入胸，截除肋骨5～6 cm，進入膿腔。單肺通氣后充分清除膿腔內膿液及壞死組織，利用刮匙刮除壞死物及其部分纖維板，完全打通胸膜腔內的所有分隔，用鹽水反復沖洗膿腔內，膨肺試水查看有無漏氣。若有漏氣，在基底部予4-0 Prolene線連續縫合，充分松解所有粘連帶。最后經截肋處放置36#胸腔引流管于膿腔處，于上胸腔內放置28#胸腔引流管1根，關胸結束手術。
2 結果
2.1 手術結果
手術均獲得成功，無圍術期死亡病例。手術時間50～125 min。術后應用抗菌素7～10 d。術后3～7 d拔除上胸腔引流管。術后10～21 d當引流液少于20 ml時，將膿腔引流管引流改為開放引流，改為開放引流后帶膿腔內開放引流管出院，23～40 d完全拔出膿腔引流管。復查胸部X線片示18例患者肺膨脹良好，無殘腔；3例患者有少量包裹性積液。21例患者均順利出院。
2.2 隨訪結果
隨訪6個月至5年，21例患者癥狀均消失，胸部X線片示肺膨脹良好，無殘腔，無復發。
3 討論
目前針對膿胸患者的治療除采用抗感染治療和痰液引流的內科保守治療外，還包括纖維支氣管鏡灌洗術、彩色超聲心動圖或CT引導下置管引流術、電子胸腔鏡或開胸肺切除術等[6-8]。其中胸腔閉式引流術是治療膿胸的重要手段，但這種方法癥狀緩解慢，治療周期長，在部分患者還可能引發敗血癥及演變成慢性膿胸[9]，嚴重者還將出現大咯血而危及生命。電視胸腔鏡手術近年來應用于膿胸也取得了較好的效果[10-11]，但由于受器械及費用高等因素限制了其在基層醫院的廣泛應用。由于治療時間過長，費用高，膿胸病灶常遷延不愈或病情進一步加重[12-14]，特別是當膿腔形成以后，多在肺表面或膿腔內表面形成厚薄不等的纖維板，導致病程較長的慢性膿胸。
膿胸如果采用靜脈注射抗生素治療，因藥物不易進入膿腔而療效差，但即使膿腔內注入抗生素效果也欠佳，并且肺膿腫內常有大量膠凍樣壞死物難于咳出或經胸腔閉式引流引出，難以取得好的療效[15]。我們采用截肋引流治療膿胸取得了較好的療效，其優點如下：（1）截肋引流術可完全清除膿腔內膿液及壞死組織，特別是病程長而形成的膠凍樣壞死物，利于術后肺復張。（2）開口小，疼痛輕，利于患者術后咳嗽、咳痰等呼吸功能鍛煉，促進肺復張。（3）由于膿胸患者大多肋間隙變窄，截肋引流術視野好，術后可放置較粗膿腔內閉式引流管，可以使膿液得到充分引流，且可以減輕由于胸腔引流管刺激引起的疼痛。（4）對于存在支氣管胸膜瘺的患者，術中可以直接縫合支氣管瘺口，術后行膿腔內引流術，可較好引流膿液，使膿腔盡早閉合。（5）術后恢復快，減少了抗生素使用，避免了由于應用抗生素而產生的相關不良反應。（6）對急慢性膿胸均適用，避免了肺葉切除術及胸廓成形術，最大可能保留了肺組織，利于患者生活恢復正常，提高了患者生活質量。（7）方法簡單，容易操作，一期手術引流，可避免二次手術，縮短住院時間，減少痛苦，減輕經濟負擔，無論綜合醫院還是基層醫院均可開展。（8）在短時間內將膿液及滲出物排出，可很快減輕中毒癥狀，體溫也可迅速降至正常，降低了敗血癥的發生率。（9）麻醉采用雙腔氣管內插管，術中單肺通氣操作可防止膿液流至對側肺，預防了對側肺部感染及窒息的發生。
綜上所述，對膿胸患者施行截肋引流術可快速改善癥狀，顯著提高療效，縮短住院時間，減少痛苦。截肋引流術是一種患者易接受、簡便易行、經濟、安全、療效確切的方法，有一定的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。