引用本文： 趙曉琪, 谷天祥, 喻磊, 湯銳. 亞低溫聯合持續腎臟替代治療對心臟外科術后重癥心力衰竭的效果研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 205-207. doi: 10.7507/1007-4848.20160047 復制
心臟外科術后出現重癥心力衰竭是非常嚴重的并發癥，使術后患者死亡率大大增加，如何逆轉這類患者的心臟功能，使其度過術后危險期至關重要。本文總結并評價了聯合應用持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）和亞低溫對心臟外科術后出現重癥心力衰竭患者的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我中心2009年2月至2013年12月心臟術后出現急性重癥心力衰竭患者38例患者的臨床資料，其中男18例、女20例，年齡55～74歲，雖應用大劑量血管活性藥物及主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助循環，心力衰竭無改善，心臟指數（cardiac index，CI）< 2.2 L/（min·m2），肺毛細血管楔壓> 15 mm Hg，尿量< 0.5 ml/（kg·h），而聯合應用CRRT及亞低溫治療。
1.2 方法及監測指標
所有患者均應用Mon-a-therm*帶溫度探頭導尿管導尿，記錄尿量并監測膀胱溫度。返回監護室后應用SERVO-s呼吸機輔助通氣，潮氣量為體重（kg）×10 ml/kg，呼吸頻率14次/min，吸入氧濃度0.55±0.10，同時應用丙泊酚鎮靜。患者因出現心力衰竭而使用大劑量血管活性藥物及IABP輔助循環，心力衰竭仍無改善，而聯合應用CRRT和亞低溫。
股靜脈插管行CRRT治療，調節每小時脫水量，密切注意患者每小時入出液量，使液體排出量大于輸入量，并逐漸減少血管活性藥用量，維持主動脈平均壓（average aortic pressure，MAP）60～70 mm Hg。
同時應用CJ-1顱腦降溫儀的降溫毯降溫，監測膀胱溫降至34℃，應用心臟超聲監測每搏量（CO），心臟指數（CI）=（心率×每搏量）/體表面積。比較聯合應用IABP和CRRT前后患者CI值、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、肌酐（Cr）和尿量及血漿乳酸（Lac）的變化。在整個數據采集過程中呼吸機參數及藥物應用不變，患者血紅蛋白濃度維持在100～110 g/L。如患者出現凝血功能障礙等并發癥停止亞低溫治療。
1.3 統計學分析
計量資料以均數±標準差（
2 結果
患者的CI值、混合靜脈血氧飽和度明顯改善（P < 0.05），乳酸明顯降低[（8.6±2.3）mmol/L vs.（3.0±1.1）mmol/L]，尿量增加（P < 0.05）。亞低溫/CRRT持續時間（114±36）h。CRRT停止（26±8）h患者尿量達1 ml/h以上。其中3例患者因家屬放棄治療而死亡，1例患者因凝血障礙而停用亞低溫，其余34例患者均成功搬出監護室。患者亞低溫治療后結果見表 1。
表1
全組治療前后臨床資料比較（3 討論
心臟外科術后出現急性心力衰竭可造成器官功能衰竭，甚至多器官功能衰竭（MODF），死亡率明顯增加[1]。而糾正圍術期心力衰竭其本質即是采用一切治療手段改善心臟功能，增加心臟排血量，使組織達到氧供需平衡。而臨床上有些患者即使應用了大劑量血管活性藥物和IABP，仍不能達到糾正心力衰竭的目的，而且隨著血管活性藥物劑量的加大，會引起各種各樣的弊端，甚至加重組織氧供不足，無法改善組織氧供需平衡。而體溫降低后可以降低組織的耗氧量[2-4]，提高組織對缺血缺氧的耐受力[5]，從而使組織氧供需重新達到平衡。動脈乳酸水平已成為評價重癥患者嚴重程度及其預后的一項重要指標[6-7]，組織低灌注時引起的嚴重乳酸性酸中毒與死亡率呈正相關[8]，而亞低溫能夠降低血糖及血漿乳酸水平[9]，改善患者預后。淺低溫（33～35℃）不明顯干擾機體內穩態，使心室顫動等不良后果的發生率低[10]，因此我們采用34℃亞低溫治療降低組織氧耗，維持臟器的功能。心臟外科手術經常用到體外循環，它可引起全身炎癥反應使組織器官功能受損[11]，甚至進一步導致多系統器官功能障[12]。有研究證明亞低溫能顯著抑制全身炎癥反應[13]。
國內有報道應用日間CRRT治療急慢性腎功不全及危重癥患者取得較好療效[14-15]。對于重癥心力衰竭患者，腎臟低灌注，使排尿量減少，機體鈉水儲留，加重心力衰竭，從而形成惡性循環。CRRT治療一方面可排除體內炎性介質，抑制全身炎癥反應，避免多器官功能衰竭的發生，另一方面其替代腎臟排除體內多余水分，通過CRRT我們可以根據治療需要自由調節脫水量，更方便掌握患者的液體排出量，方便對患者的液體管理，使其達到液體的負平衡，減低心臟容量負荷，改善心臟功能。在亞低溫應用過程中，如患者出現寒戰，組織耗氧量將明顯增加[16]，因此在應用亞低溫治療過程中應同時鎮靜或給予適當肌松，以保證亞低溫治療效果。
對于心臟外科術后的重癥心力衰竭患者，如應用大劑量血管活性藥物及IABP治療后仍無改善，可同時應用亞低溫和CRRT治療，以改善患者的循環功能，保護臟器功能，操作簡單且安全有效。
心臟外科術后出現重癥心力衰竭是非常嚴重的并發癥，使術后患者死亡率大大增加，如何逆轉這類患者的心臟功能，使其度過術后危險期至關重要。本文總結并評價了聯合應用持續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）和亞低溫對心臟外科術后出現重癥心力衰竭患者的治療效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析我中心2009年2月至2013年12月心臟術后出現急性重癥心力衰竭患者38例患者的臨床資料，其中男18例、女20例，年齡55～74歲，雖應用大劑量血管活性藥物及主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助循環，心力衰竭無改善，心臟指數（cardiac index，CI）< 2.2 L/（min·m2），肺毛細血管楔壓> 15 mm Hg，尿量< 0.5 ml/（kg·h），而聯合應用CRRT及亞低溫治療。
1.2 方法及監測指標
所有患者均應用Mon-a-therm*帶溫度探頭導尿管導尿，記錄尿量并監測膀胱溫度。返回監護室后應用SERVO-s呼吸機輔助通氣，潮氣量為體重（kg）×10 ml/kg，呼吸頻率14次/min，吸入氧濃度0.55±0.10，同時應用丙泊酚鎮靜。患者因出現心力衰竭而使用大劑量血管活性藥物及IABP輔助循環，心力衰竭仍無改善，而聯合應用CRRT和亞低溫。
股靜脈插管行CRRT治療，調節每小時脫水量，密切注意患者每小時入出液量，使液體排出量大于輸入量，并逐漸減少血管活性藥用量，維持主動脈平均壓（average aortic pressure，MAP）60～70 mm Hg。
同時應用CJ-1顱腦降溫儀的降溫毯降溫，監測膀胱溫降至34℃，應用心臟超聲監測每搏量（CO），心臟指數（CI）=（心率×每搏量）/體表面積。比較聯合應用IABP和CRRT前后患者CI值、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、肌酐（Cr）和尿量及血漿乳酸（Lac）的變化。在整個數據采集過程中呼吸機參數及藥物應用不變，患者血紅蛋白濃度維持在100～110 g/L。如患者出現凝血功能障礙等并發癥停止亞低溫治療。
1.3 統計學分析
計量資料以均數±標準差（
2 結果
患者的CI值、混合靜脈血氧飽和度明顯改善（P < 0.05），乳酸明顯降低[（8.6±2.3）mmol/L vs.（3.0±1.1）mmol/L]，尿量增加（P < 0.05）。亞低溫/CRRT持續時間（114±36）h。CRRT停止（26±8）h患者尿量達1 ml/h以上。其中3例患者因家屬放棄治療而死亡，1例患者因凝血障礙而停用亞低溫，其余34例患者均成功搬出監護室。患者亞低溫治療后結果見表 1。
表1
全組治療前后臨床資料比較（3 討論
心臟外科術后出現急性心力衰竭可造成器官功能衰竭，甚至多器官功能衰竭（MODF），死亡率明顯增加[1]。而糾正圍術期心力衰竭其本質即是采用一切治療手段改善心臟功能，增加心臟排血量，使組織達到氧供需平衡。而臨床上有些患者即使應用了大劑量血管活性藥物和IABP，仍不能達到糾正心力衰竭的目的，而且隨著血管活性藥物劑量的加大，會引起各種各樣的弊端，甚至加重組織氧供不足，無法改善組織氧供需平衡。而體溫降低后可以降低組織的耗氧量[2-4]，提高組織對缺血缺氧的耐受力[5]，從而使組織氧供需重新達到平衡。動脈乳酸水平已成為評價重癥患者嚴重程度及其預后的一項重要指標[6-7]，組織低灌注時引起的嚴重乳酸性酸中毒與死亡率呈正相關[8]，而亞低溫能夠降低血糖及血漿乳酸水平[9]，改善患者預后。淺低溫（33～35℃）不明顯干擾機體內穩態，使心室顫動等不良后果的發生率低[10]，因此我們采用34℃亞低溫治療降低組織氧耗，維持臟器的功能。心臟外科手術經常用到體外循環，它可引起全身炎癥反應使組織器官功能受損[11]，甚至進一步導致多系統器官功能障[12]。有研究證明亞低溫能顯著抑制全身炎癥反應[13]。
國內有報道應用日間CRRT治療急慢性腎功不全及危重癥患者取得較好療效[14-15]。對于重癥心力衰竭患者，腎臟低灌注，使排尿量減少，機體鈉水儲留，加重心力衰竭，從而形成惡性循環。CRRT治療一方面可排除體內炎性介質，抑制全身炎癥反應，避免多器官功能衰竭的發生，另一方面其替代腎臟排除體內多余水分，通過CRRT我們可以根據治療需要自由調節脫水量，更方便掌握患者的液體排出量，方便對患者的液體管理，使其達到液體的負平衡，減低心臟容量負荷，改善心臟功能。在亞低溫應用過程中，如患者出現寒戰，組織耗氧量將明顯增加[16]，因此在應用亞低溫治療過程中應同時鎮靜或給予適當肌松，以保證亞低溫治療效果。
對于心臟外科術后的重癥心力衰竭患者，如應用大劑量血管活性藥物及IABP治療后仍無改善，可同時應用亞低溫和CRRT治療，以改善患者的循環功能，保護臟器功能，操作簡單且安全有效。
