引用本文： 蔡遜, 葉家欣, 馬丹丹, 金煒東, 張建新. 完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術近期臨床療效的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 186-191. doi: 10.7507/1007-9424.20160049 復制
隨著腹腔鏡技術的快速發展和日臻完善，腹腔鏡胃癌根治術在臨床上廣泛應用，其術后的消化道重建成為外科領域的又一熱點[1-3]。目前腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建方式主要有完全腹腔鏡胃癌根治術和腹腔鏡輔助胃癌根治術兩種[4-7]。我科2013年1月至2014年3月期間開展全腹腔鏡下吻合64例，本研究通過將其與同期行腹腔鏡胃癌根治術經小切口輔助吻合的 70例患者進行對比分析，以探討全腹腔鏡吻合技術的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月至2014年3月期間我科對64例診斷為原發性胃癌的患者施行了完全腹腔鏡胃癌根治術并在腹腔鏡下吻合進行消化道重建（簡稱“全腔鏡組”），收集同期診斷為原發性胃癌并由同一組腹腔鏡外科醫師完成的腹腔鏡輔助胃癌根治術并經小切口在腹腔外吻合的70例患者（簡稱“腔鏡輔助組”）的臨床資料，并與全腔鏡組進行對比分析。患者的選擇和排除標準參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2007版）》 [8]。2組均由同一組醫師施行。所有患者術前通過超聲胃鏡、病理學活檢、CT等檢查判斷腫瘤部位、病理類型、浸潤深度、淋巴結轉移情況及是否存在遠處轉移。根據2012年NCCN （National Comprehensive Cancer Network）胃癌臨床實踐指南進行術前TNM分期。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 術前準備及Trocar位置
患者常規取平臥兩腿分開位，均采用氣管插管全身麻醉，術前準備同常規開腹手術。抬高頭側約15°，對于肥胖患者取左高右低位及頭高足低位，有助于脾結腸韌帶及胃脾韌帶的游離。臍下方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在12～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍下置入12 mm Trocar為觀察孔。左側腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置10 mm Trocar，其右側相對應位置置入10 mm Trocar，主刀常規站在患者右側，一助站在患者左側，根據胃癌手術的根治性原則進行胃切除及其所屬淋巴結清掃[9]。5枚Trocar位置見圖 1。
圖1
示Trocar位置 ? ?圖 2 殘胃與十二指腸畢Ⅰ式吻合步驟。2A：離斷十二指腸；2B：離斷遠端胃；2C：閉合十二指腸與近端胃；2D：閉合共同開口，完成吻合 ? ?圖 3 殘胃與空腸Roux-en-Y吻合步驟。3A：離斷胃；3B：離斷空腸；3C：胃-空腸側側吻合；3D：空腸-空腸側側吻合 ? ?圖 4 食管空腸Roux-en-Y吻合步驟。 4A： 切開食管前壁；4B： 置入反穿刺器；4C：引出縫線；4D：閉合食道殘端；4E：牽出抵釘座；4F：拔出抵釘座內芯；4G：食管空腸吻合
1.3 吻合方式
1.3.1 全腔鏡組
腹腔鏡下完成淋巴結清掃、組織游離及消化道重建。切除的標本放入標本袋中，將臍部切口擴大至長度約為3 cm縱切口，標本自此切口取出。①殘胃與十二指腸畢Ⅰ式吻合（圖 2），9例。置入強生公司直線切割閉合器，將待切除的胃體與十二指腸及近端胃體分別離斷（圖 2A、2B）。于十二指腸后壁、殘胃大彎處做小切口，將直線切割閉合器分別伸入小孔將十二指腸與殘胃閉合（圖 2C），然后關閉共同開口（圖 2D），確認吻合完成。②殘胃與空腸Roux-en-Y吻合（圖 3），35例。置入強生公司直線切割閉合器，離斷十二指腸及遠端胃后（圖 3A），距Treitz韌帶15～20 cm處離斷空腸（圖 3B），于遠端空腸斷端及殘胃大彎處做小切口，將直線切割閉合器分別伸入小孔將遠端空腸與殘胃閉合，然后關閉共同開口（圖 3C）；距胃腸吻合口約30 cm處近端空腸斷端與遠端空腸行側側吻合（圖 3D）。③食管空腸Roux-en-Y吻合（圖 4），20例。采用反穿刺器完成腹腔鏡下食管空腸Roux-en-Y吻合[10-14]。置入強生公司直線切割閉合器，將待切除胃與十二指腸、食管分別離斷。距Treitz韌帶30 cm處離斷空腸，自食管前壁切開約2 cm橫行切口（圖 4A），利用反穿刺技術置入強生25號吻合器抵釘座（圖 4B、4C、4D、4E、4F），自遠端空腸斷端置入吻合器中心桿，完成食管空腸端側吻合（圖 4G），遠端空腸斷端予以閉合；距胃腸吻合口約50 cm處近端空腸斷端與遠端空腸行側側吻合。
1.3.2 腔鏡輔助組
即腹腔鏡下完成組織游離及淋巴結清掃后，在劍突下方取一5～7 cm切口進行消化道重建，操作方式同傳統開放手術[15-17]。其中殘胃與十二指腸畢Ⅰ式吻合11例，殘胃與空腸Roux-en-Y吻合36例，食管空腸Roux-en-Y吻合23例。
1.4 觀察指標
1.4.1 術中指標
術中記錄吻合操作時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、切口長度。吻合操作時間的計算：腔鏡輔助組從離斷胃與十二指腸開始計算，直至吻合結束，輔助切口關閉；全腔鏡組從第1次使用切割閉合器離斷組織開始，直至標本取出，吻合結束，共同開口關閉。
1.4.2 術后指標
術后觀察肛門排氣時間、進食流質時間、下床活動時間、住院時間、疼痛評分、止痛劑使用劑量，同時觀察吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關并發癥的發生情況。疼痛評分標準統一采用數字評分法（visual analogue scale，VAS），該方法是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。記錄患者術后第1 d和第3 d的疼痛評分。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 全腔鏡組和腔鏡輔助組患者術中情況比較
134例患者的手術均獲成功。2組患者的吻合操作時間、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05），但全腔鏡組較腔鏡輔助組術中出血量明顯減少（P<0.05）、切口長度明顯減小（P<0.05），見表 2。
表2
2組患者術中情況比較（2.2 全腔鏡組和腔鏡輔助組患者術后情況比較
全腔鏡組術后肛門排氣時間、進食流質時間、下床活動時間及住院時間較腔鏡輔助組均明顯縮短（P<0.05），見表 3。腔鏡輔助組吻合口相關并發癥發生率5.7% （4/70）：1例吻合口漏經局部負壓沖洗引流+抗感染+靜脈營養支持治療后10 d漏口愈合；1例吻合口輕度狹窄，暫拒絕進一步治療，要求出院。全腔鏡組均未出現吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關并發癥。全腔鏡組術后患者疼痛VAS評分明顯低于腔鏡輔助組，且止痛劑使用劑量也明顯較腔鏡輔助組明顯減少（P<0.05），見表 4。
表3
2組患者術后情況比較（
表4
2組患者術后疼痛情況比較（3 討論
胃癌是一種病死率位列第2位的全球性疾病，目前手術仍是其主要的治療方式。自1994年Kitano等[18]報道早期胃癌患者行經腹腔鏡遠端胃癌根治術以來，因其具有創傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短、對免疫功能影響小等優點而得以迅速發展。但目前絕大多數術者僅在腹腔鏡下完成區域淋巴結清掃，然后在劍突下方取一5～7 cm切口進行斷胃及消化道重建，即腹腔鏡輔助胃癌根治術。但是對于肥胖患者，取上腹部小切口進行消化道重建時，手術操作視野不佳，使得腹腔鏡輔助胃癌根治術與腹腔鏡手術所追求的微創理念仍有差距。完全腹腔鏡胃癌根治術是在腹腔鏡下完成淋巴結清掃、組織游離及消化道重建，視野清晰，出血少，腫瘤幾乎不受擠壓，切除的標本裝袋后從臍部做一擴大的長度約3 cm縱切口取出，創傷小，美容效果明顯。本研究比較了腹腔鏡輔助胃癌根治術與完全腹腔鏡胃癌根治術的短期臨床效果，以探討全腹腔鏡下吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術的安全性及可行性，以期為完全腹腔鏡胃癌根治術的進一步發展提供參考。
本研究中，全腔鏡組術中出血量、下床活動時間、住院時間、術后疼痛評分及需要的止痛劑劑量明顯少于腔鏡輔助組，且全腔鏡組的切口長度也較腔鏡輔助組小。本研究結果也充分佐證了全腹腔鏡胃癌根治術具有術后切口小、出血少、創傷小、胃腸道功能恢復快、住院時間短、患者疼痛感輕等優勢[19]。淋巴結清掃數目是腹腔鏡胃癌手術根治程度的重要指標之一。Lee等[20]的研究結果表明，經腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結清掃數目平均為31.8枚，與開腹手術患者比較無明顯差異，且術后隨訪14個月無復發。提示經腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結的清掃符合腫瘤根治的要求。
本研究中腔鏡輔助組有1例出現吻合口漏，3例出現吻合口狹窄，吻合口相關并發癥發生率5.7%（4/70）。多項研究[21-22]結果表明，遠端胃大部切除的消化道重建基本選擇為畢Ⅰ式吻合，但是畢Ⅰ式吻合更容易引發并發癥，畢Ⅰ式吻合技術的狹窄發生率可達6%。本研究中全腔鏡組未出現吻合口漏、吻合口狹窄、出血等吻合口相關并發癥，筆者考慮是對64例胃癌患者中符合條件者行三角吻合的全腹腔鏡遠端胃癌根治術的原因。三角吻合技術是Kanaya等[23]首次開展的一項新的消化道重建技術，即應用直線切割閉合器完成近端殘胃與十二指腸殘端的端端吻合方法。Oki等[24]報道使用三角吻合技術有更低的吻合口狹窄發生率，這是三角吻合技術的重大改進，本研究結果與這一結論一致。但是三角吻合技術也有一定的適應證，學術界目前尚未形成統一的觀點，大部分學者相對認可的指征是早期的遠端胃癌，腫瘤距幽門環至少2.0 cm。我們的經驗也是如此，這樣利于手術操作且可以保證遠切緣陰性。
全腹腔鏡下吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中臨床效果確切，與傳統的腹腔鏡胃癌根治術經小切口腹腔外吻合相比較，我們考慮該技術有以下幾點優勢：①視野更加清晰。目前的高清腹腔鏡圖清晰，且有放大效應，術中可以更加清楚地辨別血管、神經、淋巴，減少出血及誤損傷。超聲刀有良好的氣化及止血效果。全腹腔鏡下吻合可避免小切口輔助吻合時因視野暴露不佳而導致的吻合不確切，甚至是暴力作用導致的吻合口撕裂出血等情況的發生。②更小的腹壁切口。輔助切口通常為5～7 cm，全腹腔鏡吻合標本從長度約3 cm臍孔切口取出，美容且疼痛輕。③對于肥胖患者而言，小切口操作暴露難度大，吻合時對于吻合口的牽拉也越大，手術相關并發癥的發生率亦高。相比而言，完全在腹腔內進行吻合，可最大程度降低了肥胖對于手術操作造成的困難，并且保持吻合過程的術野清晰，保持吻合口始終處于低張力狀態。但在全腹腔鏡下操作暴露更好，術中可以保持清晰的術野，一定程度上降低了操作的難度，且可以在低張力狀態下完成各吻合口重建。④更好的血供。傳統的端側吻合方式所形成的吻合口因其縫釘線的方向與血供的方向垂直，相對容易出現吻合口缺血。而全腹腔鏡吻合是通過胃腸、食管空腸的吻合均為側側吻合，其縫釘線的方向與血供的方向呈銳角甚至平行，血供相對較好，理論上吻合口缺血可能性相對較小，可降低吻合口漏發生的風險，另外側側吻合口面積相對于端側吻合口面積更大，可減少吻合口狹窄發生的概率。⑤患者術后最直接的感受是疼痛，全腔鏡手術相對于腔鏡輔助手術明顯減小了腹部切口，創傷更小，術后疼痛反應更小。⑥全腹腔鏡手術對患者術后的免疫功能影響較小，術后免疫功能恢復較快。
對于全腹腔鏡下吻合技術我們有以下幾點體會：①主刀一直站在患者的右側，助手站在患者的左側。為保證操作的靈活性，Trocar距離吻合部位要有一定的距離，因此，左下方Trocar較常規位置要略偏下，平肚臍水平。為避免鏡像現象，右上方的Trocar較常規位置要稍偏外側。②術者必須熟練掌握吻合器切縫的使用方法，根據各吻合部位選用合適口徑、型號及成釘高度不同的切縫及吻合器。③必須充分保證吻合口處無張力，血運良好。④吻合完成后仔細檢查吻合口完整性及有無出血情況，及時做好補救，必要時中轉開腹。⑤腹腔鏡下吻合重建手術比較復雜，技術要求高，手術步驟銜接緊密，操作要點多，所用相關器械多，對縫針縫線要求多，因此需要相對固定的手術團隊。助手的配合至關重要，助手需形成較好的局部張力、控制好暴露過程中器械的移動，主動參與術中的止血、選擇合理器械、熟悉手術操作流程、充分暴露視野[26]。
本研究結果充分證實，全腹腔鏡下吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中安全、可行，與小切口輔助吻合相比具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短、疼痛感輕等優勢，近期效果顯著。我們相信隨著腹腔鏡器械的革新、外科醫師的腹腔鏡技術提高及經驗的積累，全腹腔鏡將得到長足的發展。
隨著腹腔鏡技術的快速發展和日臻完善，腹腔鏡胃癌根治術在臨床上廣泛應用，其術后的消化道重建成為外科領域的又一熱點[1-3]。目前腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建方式主要有完全腹腔鏡胃癌根治術和腹腔鏡輔助胃癌根治術兩種[4-7]。我科2013年1月至2014年3月期間開展全腹腔鏡下吻合64例，本研究通過將其與同期行腹腔鏡胃癌根治術經小切口輔助吻合的 70例患者進行對比分析，以探討全腹腔鏡吻合技術的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月至2014年3月期間我科對64例診斷為原發性胃癌的患者施行了完全腹腔鏡胃癌根治術并在腹腔鏡下吻合進行消化道重建（簡稱“全腔鏡組”），收集同期診斷為原發性胃癌并由同一組腹腔鏡外科醫師完成的腹腔鏡輔助胃癌根治術并經小切口在腹腔外吻合的70例患者（簡稱“腔鏡輔助組”）的臨床資料，并與全腔鏡組進行對比分析。患者的選擇和排除標準參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2007版）》 [8]。2組均由同一組醫師施行。所有患者術前通過超聲胃鏡、病理學活檢、CT等檢查判斷腫瘤部位、病理類型、浸潤深度、淋巴結轉移情況及是否存在遠處轉移。根據2012年NCCN （National Comprehensive Cancer Network）胃癌臨床實踐指南進行術前TNM分期。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 術前準備及Trocar位置
患者常規取平臥兩腿分開位，均采用氣管插管全身麻醉，術前準備同常規開腹手術。抬高頭側約15°，對于肥胖患者取左高右低位及頭高足低位，有助于脾結腸韌帶及胃脾韌帶的游離。臍下方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在12～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍下置入12 mm Trocar為觀察孔。左側腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置10 mm Trocar，其右側相對應位置置入10 mm Trocar，主刀常規站在患者右側，一助站在患者左側，根據胃癌手術的根治性原則進行胃切除及其所屬淋巴結清掃[9]。5枚Trocar位置見圖 1。
圖1
示Trocar位置 ? ?圖 2 殘胃與十二指腸畢Ⅰ式吻合步驟。2A：離斷十二指腸；2B：離斷遠端胃；2C：閉合十二指腸與近端胃；2D：閉合共同開口，完成吻合 ? ?圖 3 殘胃與空腸Roux-en-Y吻合步驟。3A：離斷胃；3B：離斷空腸；3C：胃-空腸側側吻合；3D：空腸-空腸側側吻合 ? ?圖 4 食管空腸Roux-en-Y吻合步驟。 4A： 切開食管前壁；4B： 置入反穿刺器；4C：引出縫線；4D：閉合食道殘端；4E：牽出抵釘座；4F：拔出抵釘座內芯；4G：食管空腸吻合
1.3 吻合方式
1.3.1 全腔鏡組
腹腔鏡下完成淋巴結清掃、組織游離及消化道重建。切除的標本放入標本袋中，將臍部切口擴大至長度約為3 cm縱切口，標本自此切口取出。①殘胃與十二指腸畢Ⅰ式吻合（圖 2），9例。置入強生公司直線切割閉合器，將待切除的胃體與十二指腸及近端胃體分別離斷（圖 2A、2B）。于十二指腸后壁、殘胃大彎處做小切口，將直線切割閉合器分別伸入小孔將十二指腸與殘胃閉合（圖 2C），然后關閉共同開口（圖 2D），確認吻合完成。②殘胃與空腸Roux-en-Y吻合（圖 3），35例。置入強生公司直線切割閉合器，離斷十二指腸及遠端胃后（圖 3A），距Treitz韌帶15～20 cm處離斷空腸（圖 3B），于遠端空腸斷端及殘胃大彎處做小切口，將直線切割閉合器分別伸入小孔將遠端空腸與殘胃閉合，然后關閉共同開口（圖 3C）；距胃腸吻合口約30 cm處近端空腸斷端與遠端空腸行側側吻合（圖 3D）。③食管空腸Roux-en-Y吻合（圖 4），20例。采用反穿刺器完成腹腔鏡下食管空腸Roux-en-Y吻合[10-14]。置入強生公司直線切割閉合器，將待切除胃與十二指腸、食管分別離斷。距Treitz韌帶30 cm處離斷空腸，自食管前壁切開約2 cm橫行切口（圖 4A），利用反穿刺技術置入強生25號吻合器抵釘座（圖 4B、4C、4D、4E、4F），自遠端空腸斷端置入吻合器中心桿，完成食管空腸端側吻合（圖 4G），遠端空腸斷端予以閉合；距胃腸吻合口約50 cm處近端空腸斷端與遠端空腸行側側吻合。
1.3.2 腔鏡輔助組
即腹腔鏡下完成組織游離及淋巴結清掃后，在劍突下方取一5～7 cm切口進行消化道重建，操作方式同傳統開放手術[15-17]。其中殘胃與十二指腸畢Ⅰ式吻合11例，殘胃與空腸Roux-en-Y吻合36例，食管空腸Roux-en-Y吻合23例。
1.4 觀察指標
1.4.1 術中指標
術中記錄吻合操作時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、切口長度。吻合操作時間的計算：腔鏡輔助組從離斷胃與十二指腸開始計算，直至吻合結束，輔助切口關閉；全腔鏡組從第1次使用切割閉合器離斷組織開始，直至標本取出，吻合結束，共同開口關閉。
1.4.2 術后指標
術后觀察肛門排氣時間、進食流質時間、下床活動時間、住院時間、疼痛評分、止痛劑使用劑量，同時觀察吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關并發癥的發生情況。疼痛評分標準統一采用數字評分法（visual analogue scale，VAS），該方法是將疼痛的程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。記錄患者術后第1 d和第3 d的疼痛評分。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 全腔鏡組和腔鏡輔助組患者術中情況比較
134例患者的手術均獲成功。2組患者的吻合操作時間、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05），但全腔鏡組較腔鏡輔助組術中出血量明顯減少（P<0.05）、切口長度明顯減小（P<0.05），見表 2。
表2
2組患者術中情況比較（2.2 全腔鏡組和腔鏡輔助組患者術后情況比較
全腔鏡組術后肛門排氣時間、進食流質時間、下床活動時間及住院時間較腔鏡輔助組均明顯縮短（P<0.05），見表 3。腔鏡輔助組吻合口相關并發癥發生率5.7% （4/70）：1例吻合口漏經局部負壓沖洗引流+抗感染+靜脈營養支持治療后10 d漏口愈合；1例吻合口輕度狹窄，暫拒絕進一步治療，要求出院。全腔鏡組均未出現吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關并發癥。全腔鏡組術后患者疼痛VAS評分明顯低于腔鏡輔助組，且止痛劑使用劑量也明顯較腔鏡輔助組明顯減少（P<0.05），見表 4。
表3
2組患者術后情況比較（
表4
2組患者術后疼痛情況比較（3 討論
胃癌是一種病死率位列第2位的全球性疾病，目前手術仍是其主要的治療方式。自1994年Kitano等[18]報道早期胃癌患者行經腹腔鏡遠端胃癌根治術以來，因其具有創傷小、術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短、對免疫功能影響小等優點而得以迅速發展。但目前絕大多數術者僅在腹腔鏡下完成區域淋巴結清掃，然后在劍突下方取一5～7 cm切口進行斷胃及消化道重建，即腹腔鏡輔助胃癌根治術。但是對于肥胖患者，取上腹部小切口進行消化道重建時，手術操作視野不佳，使得腹腔鏡輔助胃癌根治術與腹腔鏡手術所追求的微創理念仍有差距。完全腹腔鏡胃癌根治術是在腹腔鏡下完成淋巴結清掃、組織游離及消化道重建，視野清晰，出血少，腫瘤幾乎不受擠壓，切除的標本裝袋后從臍部做一擴大的長度約3 cm縱切口取出，創傷小，美容效果明顯。本研究比較了腹腔鏡輔助胃癌根治術與完全腹腔鏡胃癌根治術的短期臨床效果，以探討全腹腔鏡下吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術的安全性及可行性，以期為完全腹腔鏡胃癌根治術的進一步發展提供參考。
本研究中，全腔鏡組術中出血量、下床活動時間、住院時間、術后疼痛評分及需要的止痛劑劑量明顯少于腔鏡輔助組，且全腔鏡組的切口長度也較腔鏡輔助組小。本研究結果也充分佐證了全腹腔鏡胃癌根治術具有術后切口小、出血少、創傷小、胃腸道功能恢復快、住院時間短、患者疼痛感輕等優勢[19]。淋巴結清掃數目是腹腔鏡胃癌手術根治程度的重要指標之一。Lee等[20]的研究結果表明，經腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結清掃數目平均為31.8枚，與開腹手術患者比較無明顯差異，且術后隨訪14個月無復發。提示經腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結的清掃符合腫瘤根治的要求。
本研究中腔鏡輔助組有1例出現吻合口漏，3例出現吻合口狹窄，吻合口相關并發癥發生率5.7%（4/70）。多項研究[21-22]結果表明，遠端胃大部切除的消化道重建基本選擇為畢Ⅰ式吻合，但是畢Ⅰ式吻合更容易引發并發癥，畢Ⅰ式吻合技術的狹窄發生率可達6%。本研究中全腔鏡組未出現吻合口漏、吻合口狹窄、出血等吻合口相關并發癥，筆者考慮是對64例胃癌患者中符合條件者行三角吻合的全腹腔鏡遠端胃癌根治術的原因。三角吻合技術是Kanaya等[23]首次開展的一項新的消化道重建技術，即應用直線切割閉合器完成近端殘胃與十二指腸殘端的端端吻合方法。Oki等[24]報道使用三角吻合技術有更低的吻合口狹窄發生率，這是三角吻合技術的重大改進，本研究結果與這一結論一致。但是三角吻合技術也有一定的適應證，學術界目前尚未形成統一的觀點，大部分學者相對認可的指征是早期的遠端胃癌，腫瘤距幽門環至少2.0 cm。我們的經驗也是如此，這樣利于手術操作且可以保證遠切緣陰性。
全腹腔鏡下吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中臨床效果確切，與傳統的腹腔鏡胃癌根治術經小切口腹腔外吻合相比較，我們考慮該技術有以下幾點優勢：①視野更加清晰。目前的高清腹腔鏡圖清晰，且有放大效應，術中可以更加清楚地辨別血管、神經、淋巴，減少出血及誤損傷。超聲刀有良好的氣化及止血效果。全腹腔鏡下吻合可避免小切口輔助吻合時因視野暴露不佳而導致的吻合不確切，甚至是暴力作用導致的吻合口撕裂出血等情況的發生。②更小的腹壁切口。輔助切口通常為5～7 cm，全腹腔鏡吻合標本從長度約3 cm臍孔切口取出，美容且疼痛輕。③對于肥胖患者而言，小切口操作暴露難度大，吻合時對于吻合口的牽拉也越大，手術相關并發癥的發生率亦高。相比而言，完全在腹腔內進行吻合，可最大程度降低了肥胖對于手術操作造成的困難，并且保持吻合過程的術野清晰，保持吻合口始終處于低張力狀態。但在全腹腔鏡下操作暴露更好，術中可以保持清晰的術野，一定程度上降低了操作的難度，且可以在低張力狀態下完成各吻合口重建。④更好的血供。傳統的端側吻合方式所形成的吻合口因其縫釘線的方向與血供的方向垂直，相對容易出現吻合口缺血。而全腹腔鏡吻合是通過胃腸、食管空腸的吻合均為側側吻合，其縫釘線的方向與血供的方向呈銳角甚至平行，血供相對較好，理論上吻合口缺血可能性相對較小，可降低吻合口漏發生的風險，另外側側吻合口面積相對于端側吻合口面積更大，可減少吻合口狹窄發生的概率。⑤患者術后最直接的感受是疼痛，全腔鏡手術相對于腔鏡輔助手術明顯減小了腹部切口，創傷更小，術后疼痛反應更小。⑥全腹腔鏡手術對患者術后的免疫功能影響較小，術后免疫功能恢復較快。
對于全腹腔鏡下吻合技術我們有以下幾點體會：①主刀一直站在患者的右側，助手站在患者的左側。為保證操作的靈活性，Trocar距離吻合部位要有一定的距離，因此，左下方Trocar較常規位置要略偏下，平肚臍水平。為避免鏡像現象，右上方的Trocar較常規位置要稍偏外側。②術者必須熟練掌握吻合器切縫的使用方法，根據各吻合部位選用合適口徑、型號及成釘高度不同的切縫及吻合器。③必須充分保證吻合口處無張力，血運良好。④吻合完成后仔細檢查吻合口完整性及有無出血情況，及時做好補救，必要時中轉開腹。⑤腹腔鏡下吻合重建手術比較復雜，技術要求高，手術步驟銜接緊密，操作要點多，所用相關器械多，對縫針縫線要求多，因此需要相對固定的手術團隊。助手的配合至關重要，助手需形成較好的局部張力、控制好暴露過程中器械的移動，主動參與術中的止血、選擇合理器械、熟悉手術操作流程、充分暴露視野[26]。
本研究結果充分證實，全腹腔鏡下吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中安全、可行，與小切口輔助吻合相比具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短、疼痛感輕等優勢，近期效果顯著。我們相信隨著腹腔鏡器械的革新、外科醫師的腹腔鏡技術提高及經驗的積累，全腹腔鏡將得到長足的發展。
