功能性三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TR）常繼發于左心瓣膜疾病。對TR程度的準確評估、合理處理可以改善患者的長期預后。目前認為中度TR或術前超聲檢查舒張期末三尖瓣環直徑>40 mm、三尖瓣直徑/體表面積>21 mm/m2或術中測量三尖瓣直徑>70 mm，特別是合并心房纖顫、心房擴大時，在左心瓣膜手術時應同期矯正TR，以防止TR進一步加重而導致臨床癥狀加重和心功能下降。成形環的使用可以有效防止TR遠期復發，三尖瓣成形盡量使用硬/半硬C形成形環，三尖瓣置換術的近遠期死亡率較高，應盡量避免
引用本文： 王湘, 盧耀星, 李剛, 楊建安. 對三尖瓣反流的評估及處理的意義和方法. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 183-186. doi: 10.7507/1007-4848.20160040 復制
長期左心瓣膜疾病的患者，由于血流動力學的影響，可引起肺動脈高壓，右心室擴張，三尖瓣環擴大而使三尖瓣葉對合面積減少，最終導致功能性三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TR）。而TR本身又進一步加重右心室擴張和功能損失，三尖瓣環進一步擴張，右心室舒張壓增高，室間隔移向左室使左室受壓，充盈受限，左心室舒張壓和肺動脈壓增加，這一現象稱為“限制擴張綜合征”[1]。臨床上行左心瓣膜手術的患者中，約27%～30%患者同時存在TR。其中，重度占7.5%～14%，中度占15%～30%，輕度占74%～86%[2-3]，而且TR也可能在左心瓣膜手術后幾年內出現，特別是二尖瓣手術合并心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）的患者[2, 4-5]。同期行二尖瓣和主動脈瓣手術較單純左心瓣膜手術患者術后更容易出現重度TR[6]，有報道[7]稱在風濕性二尖瓣手術后，14%的患者在4～24年內出現重度TR，即使在沒有左心功能不全和重度肺動脈高壓的情況下，遲發的重度三尖瓣反流仍明顯降低患者的遠期生存率，并且使多數存活患者心功能較差，生活質量下降。近期國內[5, 8]對左心瓣膜手術同期未處理三尖瓣的病例的循證醫學研究表明影響左心瓣膜術后TR的危險因素包括術前AF、年齡、左房直徑> 60 mm、左心功能減退、風濕性病變、術前中度及以上TR、二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR），而術前AF、左房直徑> 60 mm是左心瓣膜術后TR進展的獨立危險因素。
1 同期糾正TR的依據及意義
三尖瓣環一旦擴張，不會自發恢復到正常，而是會繼續擴大，TR的逆轉需要擴大了的右心室逆轉性修復，并伴隨著三尖瓣環縮小和三尖瓣葉對合的改善。因此，單純實施左心瓣膜手術而不處理TR使右心室不能逆轉性修復，肺動脈壓難以正常化，不能有效的消除TR。而遠期由于重度TR而實施再次心臟手術的臨床效果極差，具有較高的近、遠期死亡率，不同研究的結果差異較大，其總體死亡率為11%～69%[2, 7-11]，有研究提示經皮穿刺治療TR的微創技術可能是降低再次三尖瓣手術死亡率的有效方法[12]，但無論如何，中、重度TR必須在首次左心瓣膜手術時同期糾正。臨床工作中，在首次左心瓣膜手術時，同時處理中重度TR已是臨床醫師的共識，但對于是否同時糾正輕度TR，目前研究較少。
MVR未同期處理TR的患者，其心力衰竭、心功能惡化的風險是那些同期行三尖瓣成形患者的2倍[13]。即使術前并未合并TR，晚期仍有27%患者出現了TR，并明顯影響患者的15年生存率，可見左心瓣膜手術后，未處理TR可能會繼續發展，降低了患者的遠期生存率和心功能[2]。
三尖瓣關閉不全對生存率影響的大組病例研究[14]表明，合并中、重度TR患者1年生存率較不合并TR患者分別低15%、30%，并且TR是一個獨立危險因素，不受患者左心功能和肺動脈壓的變化程度影響。Song等[6]研究638例左心瓣膜手術患者，合并中度TR14%（90例），輕度86%（548例），10%的中度TR患者發展為重度TR，7.3%的輕度TR患者發展為中度以上TR。Calafiore等[15]對165例患功能性二尖瓣關閉不全的患者行單純二尖瓣手術，與不合并或合并輕度TR患者比較，合并中度TR的患者其5年生存率和心功能狀態降低了50%以上。對合并中度TR患者同期行三尖瓣環De Vega成形術，如果成形后不合并或僅合并輕度TR，其5年生存率和心功能狀態與不合并或輕度TR患者相當。成形后殘存的TR仍對患者存活率有一定影響[15]，盡管二尖瓣手術時未處理的TR在術后早期反流程度可能減輕，但遠期往往繼續發展，影響5年生存率和心功能，因此首次左心瓣膜手術時，對TR進行糾正是非常必要的[15-16]。
Kuwaki等[10]在260例左心瓣膜手術同時對中度TR行三尖瓣手術，10年生存率78%，認為術前TR的嚴重程度可預測術后殘余TR的程度，是再次行三尖瓣手術的預測因素。本組中25%患者術后殘余TR，其中13例施行了再次三尖瓣手術，早期死亡率23%，表明對合并TR早期外科處理，可降低早、晚期的手術死亡率，盡量減少TR的殘存，以免患者將來承擔高風險的再次手術。另有研究報道[3]由缺血引起的二尖瓣關閉不全患者中，30%患者合并明顯TR，在首次MVR、冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術時未處理中度TR，67%患者進展為重度TR。
Kim等[17]報道236例風濕性二尖瓣病變患者，術前合并輕到中度TR，行MVR時行三尖瓣成形術123例，另113例未處理三尖瓣。在三尖瓣成形組和未成形組中，中度TR分別占70%和16%，其余的患者均合并輕度三尖瓣關閉不全，也就是說成形組中30%的患者合并輕度TR，隨訪10年時發現，成形組中度以下TR患者占93%，而未成形組中度以下TR患者僅占44%，而中度及以上TR患者術后10年死亡和心臟并發癥風險是無TR患者的2.9倍。
國外研究[18-22]表明二尖瓣病變患者合并輕度或無TR的人群中，三尖瓣環直徑或三尖瓣環直徑體表指數[三尖瓣環直徑（mm）/體表面積（m2）]是預測TR進展的重要因素。國內研究[23]認為三尖瓣環周長指數[三尖瓣環周長（mm）/體表面積（m2）]更準確評估左心瓣膜手術合并輕度或無TR患者的術后三尖瓣的功能，并提出三尖瓣周長指數> 83 mm/m2時，無論TR程度，均應同期行三尖瓣環成形術。行左心瓣膜手術時，同期處理TR并不增加手術風險[24]，而且目前的多數研究[22]表明，對不同病因引起的需行左心瓣膜手術的患者應同期糾正TR，即使對于施行左心輔助裝置植入術的患者，同期實施三尖瓣成形術亦可明顯提高患者的存活率[25]。
2 TR嚴重程度的評估
目前手術前對三尖瓣功能進行評估的檢查手段主要包括彩色多普勒、3D超聲心動圖和磁共振成像（MRI）。彩色多普勒在檢測三尖瓣反流面積有一定優勢；3D超聲心動圖和MRI對瓣環、瓣葉結構、功能改變具有相同優勢；MRI能測量收縮期和舒張期右心室容積。但由于TR還受到右心室功能及前、后負荷的影響，較多的變量使準確評價TR的嚴重程度具有一定難度。因此，術前對三尖瓣環的測量必須經過術中再次直接測量或注水試驗進行校正，瓣環擴張會導致三尖瓣葉不能滿意對合，若注水試驗發現明顯的三尖瓣反流，必須進行三尖瓣成形手術。
Dreyfus等[18]對311例重度二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣成形術，對所有術中測量三尖瓣環直徑（三尖瓣前隔交接至前后交界的距離）擴張> 70 mm的148例患者均實施了三尖瓣環成形，其中輕度TR 92例（62%），中度TR 11例（11%），隨訪發現三尖瓣反流明顯得到改善，仍患輕度TR 41例（28%），中度TR僅4例（3%），因此建議在左心瓣膜手術時，所有患者的三尖瓣均應再次術中評估，如果術中測量> 70 mm，就應該實施三尖瓣環成形術，而不用考慮術前TR的程度。極少出現沒有三尖瓣瓣環擴張而出現TR的情況[26]，而未實施三尖瓣環成形患者，TR會繼續進展，而導致患者心功能變差。
Chopra[27]建議根據術前二維超聲心動圖通過心尖四腔心切面和胸骨旁短軸切面測量右心室舒張期末三尖瓣環最大直徑，三尖瓣環直徑體表指數達到21 mm/m2時作為是否三尖瓣環成形的標準，因為三尖瓣環直徑體表指數> 21 mm/m2，三尖瓣反流面積> 9 cm2，三尖瓣反流面積/右心室面積> 34%，三尖瓣環收縮率< 25%，所有指標都要求行三尖瓣成形術。Van[21]和Rogers[28]認為在左心瓣膜手術時，術前超聲心動圖心尖四腔心切面右心室舒張期末三尖瓣環直徑> 40 mm應行三尖瓣成形術，而Shiran[29]認為三尖瓣環最大直徑> 35 mm，應行三尖瓣成形術國內的研究[23]認為三尖瓣周長指數> 83 mm/m2時，應行三尖瓣成形術。
3 三尖瓣成形技術
目前，治療TR包括三尖瓣置換術和多種瓣環成形方法[30]，如瓣葉二瓣化技術、三葉草技術、三尖瓣前葉擴大技術。瓣環成型技術中最常用的是De Vega成形術，De Vega術具有良好的近期臨床效果，但中遠期TR有較高的復發率。Tang等[31]報道702例三尖瓣成形患者，其中De Vega成形493例，成形環成形209例，成形環組15年生存率和心臟不良事件免除率較De Vega組高15%～30%，TR復發免除率是De Vega組的2倍。成形環的應用可以明顯降低殘余TR發生率[31-32]，是患者長期存活率和心臟不良事件免除率的獨立預測因素。McCarthy等[33]分析了施行左心瓣膜手術的790例患者的資料，術中運用4種三尖瓣瓣環成形方法：經典Carpentier-Edwards半硬環、Cosgrove-Edwards軟環、De Vega、自制牛心包半圓成形環，術后1個月，4組患者中度以上TR均占14%～15%；術后5年，中度以上TR在4組患者中分別占17%、18%、28%、32%，相同分組方法在另一個2 277例患者的研究[34]中亦表明運用硬成形環，術后5年時TR比率增加的最少，因此以成形環為基本方法的成形技術優于以縫合為基礎的成形方法。對于三尖瓣環擴大同時瓣葉活動受限的病變，僅僅采用成形環技術難以保證三尖瓣成形的持久性[35]，可同時采用三葉草成形法或擴大三尖瓣前葉的方法[35-38]，但三葉草成形方法會增加三尖瓣葉的張力。Dreyfus等[38]用自體心包片擴大三尖瓣前葉，以增加瓣葉對合面積，減低瓣葉張力，并運用成形環做瓣環支撐，收到了良好的近期效果。
4 結論
充分合理的證據表明，輕中TR或術前超聲檢查舒張期末三尖瓣環直徑> 40 mm或三尖瓣直徑/體表面積> 21 mm/m2或術中測量三尖瓣直徑> 70 mm，特別是當合并心房纖顫、心房擴大時，在左心瓣膜手術時應同期實施三尖瓣成形術，以防止TR進一步加重而導致臨床癥狀加重和心功能下降，使患者獲得良好的手術效果和長期生存率。成形環的使用可以有效防止TR遠期復發，三尖瓣成形盡量使用硬或半硬C形成形環，或同時使用三尖瓣前葉擴大技術，以獲得至少4 mm高度的瓣葉對合面積[30]，三尖瓣置換術的近遠期的死亡率較高，應盡量避免。
長期左心瓣膜疾病的患者，由于血流動力學的影響，可引起肺動脈高壓，右心室擴張，三尖瓣環擴大而使三尖瓣葉對合面積減少，最終導致功能性三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TR）。而TR本身又進一步加重右心室擴張和功能損失，三尖瓣環進一步擴張，右心室舒張壓增高，室間隔移向左室使左室受壓，充盈受限，左心室舒張壓和肺動脈壓增加，這一現象稱為“限制擴張綜合征”[1]。臨床上行左心瓣膜手術的患者中，約27%～30%患者同時存在TR。其中，重度占7.5%～14%，中度占15%～30%，輕度占74%～86%[2-3]，而且TR也可能在左心瓣膜手術后幾年內出現，特別是二尖瓣手術合并心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）的患者[2, 4-5]。同期行二尖瓣和主動脈瓣手術較單純左心瓣膜手術患者術后更容易出現重度TR[6]，有報道[7]稱在風濕性二尖瓣手術后，14%的患者在4～24年內出現重度TR，即使在沒有左心功能不全和重度肺動脈高壓的情況下，遲發的重度三尖瓣反流仍明顯降低患者的遠期生存率，并且使多數存活患者心功能較差，生活質量下降。近期國內[5, 8]對左心瓣膜手術同期未處理三尖瓣的病例的循證醫學研究表明影響左心瓣膜術后TR的危險因素包括術前AF、年齡、左房直徑> 60 mm、左心功能減退、風濕性病變、術前中度及以上TR、二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR），而術前AF、左房直徑> 60 mm是左心瓣膜術后TR進展的獨立危險因素。
1 同期糾正TR的依據及意義
三尖瓣環一旦擴張，不會自發恢復到正常，而是會繼續擴大，TR的逆轉需要擴大了的右心室逆轉性修復，并伴隨著三尖瓣環縮小和三尖瓣葉對合的改善。因此，單純實施左心瓣膜手術而不處理TR使右心室不能逆轉性修復，肺動脈壓難以正常化，不能有效的消除TR。而遠期由于重度TR而實施再次心臟手術的臨床效果極差，具有較高的近、遠期死亡率，不同研究的結果差異較大，其總體死亡率為11%～69%[2, 7-11]，有研究提示經皮穿刺治療TR的微創技術可能是降低再次三尖瓣手術死亡率的有效方法[12]，但無論如何，中、重度TR必須在首次左心瓣膜手術時同期糾正。臨床工作中，在首次左心瓣膜手術時，同時處理中重度TR已是臨床醫師的共識，但對于是否同時糾正輕度TR，目前研究較少。
MVR未同期處理TR的患者，其心力衰竭、心功能惡化的風險是那些同期行三尖瓣成形患者的2倍[13]。即使術前并未合并TR，晚期仍有27%患者出現了TR，并明顯影響患者的15年生存率，可見左心瓣膜手術后，未處理TR可能會繼續發展，降低了患者的遠期生存率和心功能[2]。
三尖瓣關閉不全對生存率影響的大組病例研究[14]表明，合并中、重度TR患者1年生存率較不合并TR患者分別低15%、30%，并且TR是一個獨立危險因素，不受患者左心功能和肺動脈壓的變化程度影響。Song等[6]研究638例左心瓣膜手術患者，合并中度TR14%（90例），輕度86%（548例），10%的中度TR患者發展為重度TR，7.3%的輕度TR患者發展為中度以上TR。Calafiore等[15]對165例患功能性二尖瓣關閉不全的患者行單純二尖瓣手術，與不合并或合并輕度TR患者比較，合并中度TR的患者其5年生存率和心功能狀態降低了50%以上。對合并中度TR患者同期行三尖瓣環De Vega成形術，如果成形后不合并或僅合并輕度TR，其5年生存率和心功能狀態與不合并或輕度TR患者相當。成形后殘存的TR仍對患者存活率有一定影響[15]，盡管二尖瓣手術時未處理的TR在術后早期反流程度可能減輕，但遠期往往繼續發展，影響5年生存率和心功能，因此首次左心瓣膜手術時，對TR進行糾正是非常必要的[15-16]。
Kuwaki等[10]在260例左心瓣膜手術同時對中度TR行三尖瓣手術，10年生存率78%，認為術前TR的嚴重程度可預測術后殘余TR的程度，是再次行三尖瓣手術的預測因素。本組中25%患者術后殘余TR，其中13例施行了再次三尖瓣手術，早期死亡率23%，表明對合并TR早期外科處理，可降低早、晚期的手術死亡率，盡量減少TR的殘存，以免患者將來承擔高風險的再次手術。另有研究報道[3]由缺血引起的二尖瓣關閉不全患者中，30%患者合并明顯TR，在首次MVR、冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術時未處理中度TR，67%患者進展為重度TR。
Kim等[17]報道236例風濕性二尖瓣病變患者，術前合并輕到中度TR，行MVR時行三尖瓣成形術123例，另113例未處理三尖瓣。在三尖瓣成形組和未成形組中，中度TR分別占70%和16%，其余的患者均合并輕度三尖瓣關閉不全，也就是說成形組中30%的患者合并輕度TR，隨訪10年時發現，成形組中度以下TR患者占93%，而未成形組中度以下TR患者僅占44%，而中度及以上TR患者術后10年死亡和心臟并發癥風險是無TR患者的2.9倍。
國外研究[18-22]表明二尖瓣病變患者合并輕度或無TR的人群中，三尖瓣環直徑或三尖瓣環直徑體表指數[三尖瓣環直徑（mm）/體表面積（m2）]是預測TR進展的重要因素。國內研究[23]認為三尖瓣環周長指數[三尖瓣環周長（mm）/體表面積（m2）]更準確評估左心瓣膜手術合并輕度或無TR患者的術后三尖瓣的功能，并提出三尖瓣周長指數> 83 mm/m2時，無論TR程度，均應同期行三尖瓣環成形術。行左心瓣膜手術時，同期處理TR并不增加手術風險[24]，而且目前的多數研究[22]表明，對不同病因引起的需行左心瓣膜手術的患者應同期糾正TR，即使對于施行左心輔助裝置植入術的患者，同期實施三尖瓣成形術亦可明顯提高患者的存活率[25]。
2 TR嚴重程度的評估
目前手術前對三尖瓣功能進行評估的檢查手段主要包括彩色多普勒、3D超聲心動圖和磁共振成像（MRI）。彩色多普勒在檢測三尖瓣反流面積有一定優勢；3D超聲心動圖和MRI對瓣環、瓣葉結構、功能改變具有相同優勢；MRI能測量收縮期和舒張期右心室容積。但由于TR還受到右心室功能及前、后負荷的影響，較多的變量使準確評價TR的嚴重程度具有一定難度。因此，術前對三尖瓣環的測量必須經過術中再次直接測量或注水試驗進行校正，瓣環擴張會導致三尖瓣葉不能滿意對合，若注水試驗發現明顯的三尖瓣反流，必須進行三尖瓣成形手術。
Dreyfus等[18]對311例重度二尖瓣關閉不全患者行二尖瓣成形術，對所有術中測量三尖瓣環直徑（三尖瓣前隔交接至前后交界的距離）擴張> 70 mm的148例患者均實施了三尖瓣環成形，其中輕度TR 92例（62%），中度TR 11例（11%），隨訪發現三尖瓣反流明顯得到改善，仍患輕度TR 41例（28%），中度TR僅4例（3%），因此建議在左心瓣膜手術時，所有患者的三尖瓣均應再次術中評估，如果術中測量> 70 mm，就應該實施三尖瓣環成形術，而不用考慮術前TR的程度。極少出現沒有三尖瓣瓣環擴張而出現TR的情況[26]，而未實施三尖瓣環成形患者，TR會繼續進展，而導致患者心功能變差。
Chopra[27]建議根據術前二維超聲心動圖通過心尖四腔心切面和胸骨旁短軸切面測量右心室舒張期末三尖瓣環最大直徑，三尖瓣環直徑體表指數達到21 mm/m2時作為是否三尖瓣環成形的標準，因為三尖瓣環直徑體表指數> 21 mm/m2，三尖瓣反流面積> 9 cm2，三尖瓣反流面積/右心室面積> 34%，三尖瓣環收縮率< 25%，所有指標都要求行三尖瓣成形術。Van[21]和Rogers[28]認為在左心瓣膜手術時，術前超聲心動圖心尖四腔心切面右心室舒張期末三尖瓣環直徑> 40 mm應行三尖瓣成形術，而Shiran[29]認為三尖瓣環最大直徑> 35 mm，應行三尖瓣成形術國內的研究[23]認為三尖瓣周長指數> 83 mm/m2時，應行三尖瓣成形術。
3 三尖瓣成形技術
目前，治療TR包括三尖瓣置換術和多種瓣環成形方法[30]，如瓣葉二瓣化技術、三葉草技術、三尖瓣前葉擴大技術。瓣環成型技術中最常用的是De Vega成形術，De Vega術具有良好的近期臨床效果，但中遠期TR有較高的復發率。Tang等[31]報道702例三尖瓣成形患者，其中De Vega成形493例，成形環成形209例，成形環組15年生存率和心臟不良事件免除率較De Vega組高15%～30%，TR復發免除率是De Vega組的2倍。成形環的應用可以明顯降低殘余TR發生率[31-32]，是患者長期存活率和心臟不良事件免除率的獨立預測因素。McCarthy等[33]分析了施行左心瓣膜手術的790例患者的資料，術中運用4種三尖瓣瓣環成形方法：經典Carpentier-Edwards半硬環、Cosgrove-Edwards軟環、De Vega、自制牛心包半圓成形環，術后1個月，4組患者中度以上TR均占14%～15%；術后5年，中度以上TR在4組患者中分別占17%、18%、28%、32%，相同分組方法在另一個2 277例患者的研究[34]中亦表明運用硬成形環，術后5年時TR比率增加的最少，因此以成形環為基本方法的成形技術優于以縫合為基礎的成形方法。對于三尖瓣環擴大同時瓣葉活動受限的病變，僅僅采用成形環技術難以保證三尖瓣成形的持久性[35]，可同時采用三葉草成形法或擴大三尖瓣前葉的方法[35-38]，但三葉草成形方法會增加三尖瓣葉的張力。Dreyfus等[38]用自體心包片擴大三尖瓣前葉，以增加瓣葉對合面積，減低瓣葉張力，并運用成形環做瓣環支撐，收到了良好的近期效果。
4 結論
充分合理的證據表明，輕中TR或術前超聲檢查舒張期末三尖瓣環直徑> 40 mm或三尖瓣直徑/體表面積> 21 mm/m2或術中測量三尖瓣直徑> 70 mm，特別是當合并心房纖顫、心房擴大時，在左心瓣膜手術時應同期實施三尖瓣成形術，以防止TR進一步加重而導致臨床癥狀加重和心功能下降，使患者獲得良好的手術效果和長期生存率。成形環的使用可以有效防止TR遠期復發，三尖瓣成形盡量使用硬或半硬C形成形環，或同時使用三尖瓣前葉擴大技術，以獲得至少4 mm高度的瓣葉對合面積[30]，三尖瓣置換術的近遠期的死亡率較高，應盡量避免。