目前管狀胃替代食管的方式在食管癌手術中已被廣泛采用，正逐漸替代傳統的全胃代食管術式，管狀胃的優勢在臨床中也被越來越廣泛地證明。其并發癥、近期效果及遠期生存質量都優于其它食管重建術式。雖然管狀胃代食管術式已成為食管外科專家的共識，但在臨床應用上仍有許多細節和問題值得進一步研究探討，并在今后的應用中不斷改善。本文將對管狀胃目前在臨床上的應用現狀及進展，從管狀胃的制作、優勢以及未來前景進行綜述，并對存在的問題進行討論
引用本文： 何曉峰, 史敏科, 曹彬. 管狀胃在食管癌切除術中的應用進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 187-190. doi: 10.7507/1007-4848.20160041 復制
管狀胃是指通過游離、松解胃小彎周圍血管、筋膜及脂肪等組織, 通過裁剪小彎側保留大彎側, 將胃制成管道形狀（寬度約4～6 cm）并與食管殘端相吻合。管狀胃成形代食管技術首先在歐洲應用于臨床，后被引進國內并逐漸廣泛采用，隨著手術器械的發展，管狀胃成形越來越簡易且安全，大量的病例對照研究證明其近遠期效果要遠遠好于全胃代食管，管狀胃代食管技術已成為胸外科醫生在食管癌手術和賁門癌手術中的首選。
1 管狀胃的制作
1.1 管狀胃制作進展
管狀胃常采取的做法有如下幾種方式：常規管狀胃（非翻轉）、胃底旋轉和倒置管狀胃（翻轉）三種類型，其中以常規管狀胃較易掌握，應用廣泛。常規管狀胃的制作臨床上仍以應用傳統的直接切割縫合器制作為主，機械裁剪胃小彎制作管狀胃比手工縫縮胃小彎制作管狀胃更趨向于食管生理功能，延伸性好、血運佳，更利于食管胃吻合及吻合口愈合，特別是抗胃食管反流效果更好[1]。近年來有很多專家報道了改良管狀胃的制作，高新芳[2]的改良管狀胃制作保留了完整的胃黏膜層及其血管，有更充分的血運，更容易拉長，不容易出血，胃功能更好，降低了胃排空不良的發生，減少對呼吸的影響。術后證實其吻合口瘺等并發癥發生率更低，生活質量更好。腹腔鏡下管狀胃制作也在臨床上運用得越來越多，其具有創傷小、痛苦小、術后恢復快等優點，腔鏡下管狀胃的制作可能成為未來的發展趨勢[3]。
1.2 管狀胃制作的注意點
（1）目前大部分學者認為管狀胃切緣漿肌層包埋是預防術后切緣出血、殘胃瘺的有效方法[4]，因此切割器管狀胃成形后一般會做漿膜化處理。（2）裁剪時要盡量避免拉扯胃底造成的胃損傷。血供好壞取決于微循環和胃網膜左右動脈間的交通支。雖然管狀胃手術增加吻合口血供，但不能明確改善吻合口靜脈血供及微循環，而后者對吻合口愈合更重要[5-6]。（3）Muzakami[7]認為靜脈回流是決定胃組織血流的主要因素，比動脈起的作用更大，術中盡可能的保護胃靜脈增加胃靜脈的回流，對預防術后吻合口瘺也起著重要作用。(4)管狀胃必須要有足夠的寬度(直徑)以有利于固體食物團的通過，一般認為管狀胃的寬度至少要大于3 cm，目前普遍認為應在4～6 cm；如果做漿肌層縫合就至少要6 cm[8]。但也有學者提出了超細管狀胃的概念，其寬度在3 cm左右甚至更細，其臨床效果仍有待觀察[9]。
2 管狀胃的優勢
2.1 解剖生理學優勢
2.1.1 胃的血管
1992年Liebermann-Meffert等[10]通過研究尸體胃部血管得出結論：胃網膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈，同時胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖為建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血供僅保留一只胃網膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。Tabira等[11]比較了全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率，全胃是14.7 ml/min，管狀胃是13.9 ml/min，二者無明顯差異。而張燦斌等[12]用氦氖激光多普勒血流測定儀觀察吻合口處胃組織供血發現，管狀胃成形術吻合口處胃組織供血量為（16.8±2.3）ml·（min·100 g）-1，傳統全胃法供血量為（10.5±3.2）ml·（min·100 g）-1，兩者之間存在明顯差異。原因可能是管狀胃保留了胃網膜右動脈和胃右動脈的分支，切除了胃小彎避免了該處組織的“盜血”情況，使剩下管狀胃的部分供血更充裕。兩者的研究證明管狀胃的血運不但是充分的，而且管狀胃能使保留的胃組織得到更多的“水源”，減少不必要的分流。
2.1.2 胃的長度
管狀胃使胃體長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要，全胃替代食管的長度是23.0～30.5 cm，平均26.3 cm；而管狀胃的長度可以達到28～42 cm，平均39 cm。因此，管狀胃的長度基本可以滿足在胸部或頸部做吻合[10]。Buunen[13]通過制作20例保留胃大彎寬度約4 cm的管狀胃，在脾門處結扎胃網膜左血管，發現管狀胃的長度較全胃可延長至少5 cm。這提示我們，管狀胃擁有更寬裕的吻合余地，有利于減少吻合口張力。
2.1.3 胃體動力學
管狀胃雖然破壞了胃的完整結構，使胃動力下降，但并不增加胃潴留風險。Terashima等[14]通過測定食管切除術后管狀胃內壓力變化，并同步描記胃動電流圖，發現管狀胃保留了大部分術前胃的運動特征，在功能上能良好替代食管和全胃。而且與全胃相比，管狀胃容積明顯減小，使食物在胸胃中潴留時間縮短，加之旁邊心臟的節律性搏動，相鄰主動脈的順行加壓作用，起到按摩胸胃、增加食管蠕動而減少胃排空障礙發生的作用。另外，管狀胃胃壁在食管床上弓后間隙內軸向受壓折疊，可在胃腔內形成一高壓區，主動脈內的快速血流可在相鄰的管狀胃內形成壓力差，有一定促排空作用[15]。
2.1.4 胃酸與反流
管狀胃切除了小彎的大部減少了分泌胃酸的壁細胞、主細胞數，最大限度減少了胃酸的分泌，術中迷走神經干的切斷及胃黏膜下血供的減少也減少了胃酸的分泌[16]，從而減輕了胸胃食管反流。段紅兵等[17]對食管癌術后病人行24 h pH監測發現行管狀胃成形術后pH監測值較全胃代食管組明顯降低，反流次數明顯減少，反流癥狀明顯減輕，反流百分率與正常人比較差別不大。
2.1.5 對心肺的影響
管狀胃從形態和功能上更接近食管，術后胃膨脹受限制，食物潴留時間縮短，胸胃的排空較快，同時減少了胃擴張，幽門梗阻的機會從而減少了胸腔胃體積，使胸胃對胸腔內臟器的壓迫減輕，減輕對呼吸和循環系統的影響，肺可以充分膨脹，保證血氧交換[18]。特別對于老年人而言，其收益更大[19]。黃建豪等[20]通過病例對比發現管狀胃組較全胃組從術后第二周開始在肺功能的恢復上更有優勢，術后對呼吸功能的影響更小。
2.2 降低術后并發癥發生率
已有多家醫療機構通過病例對比分析發現管狀胃較全胃在降低并發癥發生率方面更有優勢。曹彬等[21]的100例食管癌病例對照中發現管狀胃組的胃排空延遲、食物反流、吻合口狹窄和胸胃綜合征明顯少于傳統全胃組，吻合口瘺和肺部感染無明顯差異。付軍科等[22]的214例賁門癌病例對照中發現管狀胃組的胸胃綜合征發生率更低，住院時間更短。Shu等[23]研究了453例管狀胃和397例全胃代食管術，結果顯示兩組吻合口瘺發生率分別為5.5%和9.3%（P < 0.05），其差異有統計學意義。
2.3 生存及生活質量
由于管狀胃切除胃小彎部分，可以快速、徹底清掃賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結，被認為可以在一定程度上提高食管癌根治水平從而提高遠期存活率[24-25]。另外，有研究發現管狀胃與全胃代食管患者的生活質量評分和生活質量滿意度差異在術后3周均無統計學意義，但管狀胃代食管術后6個月、12個月的患者生活質量評分和生活質量滿意度均高于全胃代食管[26]，且多家醫療機構的隨訪得出了類似的結論[27-28]。這可能是因為管狀胃雖然體積較全胃小，但生理功能更好，管狀胃代食管術后患者的營養狀態和體重指數（BMI）較全胃代食管的患者均無減低[11]，但全胃代食管患者術后反流性食管炎、胸胃綜合征的發生率均要高于管狀胃代食管，這勢必影響患者術后的生活質量[29]。
3 存在的問題
（1）盡管管狀胃能改善患者生存質量，但目前還沒有隨訪證據能證實其能提高患者3～5年生存率，且更長期的生活質量仍存在不確定因素，有待進一步臨床隨訪研究[30]。（2）雖然有學者通過對照研究發現管狀胃組的吻合口瘺發生率要比全胃組低[22]，但吻合口瘺的發生受吻合方式、吻合使用的器械、胸胃的張力和血供、患者的基礎疾病和營養狀況等多重因素的影響[31]，目前并沒有直接證據能證明管狀胃在降低吻合口瘺的發生率方面具有優勢，還需大樣本控制多因素進一步研究觀察。（3）管狀胃機械裁剪制作增加了耗材，帶來經濟負擔。也有學者指出，管狀胃更低的術后并發癥發生率和更短的住院時間所減少的醫療費用能抵消甚至超過使用器械耗材所增加的費用[32]，但目前沒有管狀胃組和全胃組有關醫療費用的臨床數據統計對比。（4）目前關于管狀胃的直徑大小還沒有統一意見，Ndoye通過胃的血管造影研究發現管狀胃寬度在5 cm以上時擁有更好的血供[33]，而Tabira等[11]發現管狀胃的直徑對于食管癌術后殘胃的血供、吻合口瘺的發生、營養狀況并沒有影響。Pramesh等[34]質疑了這一結論，認為Tabira的研究由于樣本量過少存在統計學上的第二類錯誤，他們的經驗認為窄的管狀胃擁有更多的優勢。因此，管狀胃究竟多寬才是合適的一直存在爭議，有待進一步臨床論證。（5）有學者指出，制作管狀胃時胃小彎組織的過多切割縫合、胃壁切緣過長可導致切緣胃出血、愈合不良、管狀胃的血供受損，使胸胃瘺的發生率升高[22]。
4 未來前景
雖然管狀胃代食管較其他食管重建術更有優勢，但其并發癥和其他不足之處仍是臨床有待攻克的難題，所以追尋“人工食管”一直是食管外科學者的夢想和目標。張蘭軍等[35]應用環氧交聯處理過的主動脈材料作為人工食管在犬動物模型的實驗中取得了成功。Liang等[36]以鎳鈦諾為原料的人工食管植入了豬體內，長期觀察發現，豬能順利存活，該人工食管逐漸轉化成一個內面覆以復層鱗狀上皮瘢痕的管腔，但此種人工食管缺乏蠕動和收縮功能。目前而言，由于人工材料的選擇、術后并發癥發生等問題未能得到有效解決，尚無可用于臨床的人工食管，各項研究還處于實驗室階段。所以在未來一段時間內，管狀胃代食管技術仍將是食管癌手術和賁門癌手術的首選。但隨著生物材料的發展和3D打印技術的進步[37-38]，可以預測到管狀胃代食管技術在未來可能會被人工食管所淘汰[39]。
管狀胃是指通過游離、松解胃小彎周圍血管、筋膜及脂肪等組織, 通過裁剪小彎側保留大彎側, 將胃制成管道形狀（寬度約4～6 cm）并與食管殘端相吻合。管狀胃成形代食管技術首先在歐洲應用于臨床，后被引進國內并逐漸廣泛采用，隨著手術器械的發展，管狀胃成形越來越簡易且安全，大量的病例對照研究證明其近遠期效果要遠遠好于全胃代食管，管狀胃代食管技術已成為胸外科醫生在食管癌手術和賁門癌手術中的首選。
1 管狀胃的制作
1.1 管狀胃制作進展
管狀胃常采取的做法有如下幾種方式：常規管狀胃（非翻轉）、胃底旋轉和倒置管狀胃（翻轉）三種類型，其中以常規管狀胃較易掌握，應用廣泛。常規管狀胃的制作臨床上仍以應用傳統的直接切割縫合器制作為主，機械裁剪胃小彎制作管狀胃比手工縫縮胃小彎制作管狀胃更趨向于食管生理功能，延伸性好、血運佳，更利于食管胃吻合及吻合口愈合，特別是抗胃食管反流效果更好[1]。近年來有很多專家報道了改良管狀胃的制作，高新芳[2]的改良管狀胃制作保留了完整的胃黏膜層及其血管，有更充分的血運，更容易拉長，不容易出血，胃功能更好，降低了胃排空不良的發生，減少對呼吸的影響。術后證實其吻合口瘺等并發癥發生率更低，生活質量更好。腹腔鏡下管狀胃制作也在臨床上運用得越來越多，其具有創傷小、痛苦小、術后恢復快等優點，腔鏡下管狀胃的制作可能成為未來的發展趨勢[3]。
1.2 管狀胃制作的注意點
（1）目前大部分學者認為管狀胃切緣漿肌層包埋是預防術后切緣出血、殘胃瘺的有效方法[4]，因此切割器管狀胃成形后一般會做漿膜化處理。（2）裁剪時要盡量避免拉扯胃底造成的胃損傷。血供好壞取決于微循環和胃網膜左右動脈間的交通支。雖然管狀胃手術增加吻合口血供，但不能明確改善吻合口靜脈血供及微循環，而后者對吻合口愈合更重要[5-6]。（3）Muzakami[7]認為靜脈回流是決定胃組織血流的主要因素，比動脈起的作用更大，術中盡可能的保護胃靜脈增加胃靜脈的回流，對預防術后吻合口瘺也起著重要作用。(4)管狀胃必須要有足夠的寬度(直徑)以有利于固體食物團的通過，一般認為管狀胃的寬度至少要大于3 cm，目前普遍認為應在4～6 cm；如果做漿肌層縫合就至少要6 cm[8]。但也有學者提出了超細管狀胃的概念，其寬度在3 cm左右甚至更細，其臨床效果仍有待觀察[9]。
2 管狀胃的優勢
2.1 解剖生理學優勢
2.1.1 胃的血管
1992年Liebermann-Meffert等[10]通過研究尸體胃部血管得出結論：胃網膜右動脈是胃大彎側主要的供應動脈，同時胃右動脈的血供極少。以上胃部血管解剖為建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血供僅保留一只胃網膜右動脈，血供便能完全滿足管狀胃的需要。Tabira等[11]比較了全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率，全胃是14.7 ml/min，管狀胃是13.9 ml/min，二者無明顯差異。而張燦斌等[12]用氦氖激光多普勒血流測定儀觀察吻合口處胃組織供血發現，管狀胃成形術吻合口處胃組織供血量為（16.8±2.3）ml·（min·100 g）-1，傳統全胃法供血量為（10.5±3.2）ml·（min·100 g）-1，兩者之間存在明顯差異。原因可能是管狀胃保留了胃網膜右動脈和胃右動脈的分支，切除了胃小彎避免了該處組織的“盜血”情況，使剩下管狀胃的部分供血更充裕。兩者的研究證明管狀胃的血運不但是充分的，而且管狀胃能使保留的胃組織得到更多的“水源”，減少不必要的分流。
2.1.2 胃的長度
管狀胃使胃體長度較全胃增加，可提至頸部滿足頸部吻合的需要，全胃替代食管的長度是23.0～30.5 cm，平均26.3 cm；而管狀胃的長度可以達到28～42 cm，平均39 cm。因此，管狀胃的長度基本可以滿足在胸部或頸部做吻合[10]。Buunen[13]通過制作20例保留胃大彎寬度約4 cm的管狀胃，在脾門處結扎胃網膜左血管，發現管狀胃的長度較全胃可延長至少5 cm。這提示我們，管狀胃擁有更寬裕的吻合余地，有利于減少吻合口張力。
2.1.3 胃體動力學
管狀胃雖然破壞了胃的完整結構，使胃動力下降，但并不增加胃潴留風險。Terashima等[14]通過測定食管切除術后管狀胃內壓力變化，并同步描記胃動電流圖，發現管狀胃保留了大部分術前胃的運動特征，在功能上能良好替代食管和全胃。而且與全胃相比，管狀胃容積明顯減小，使食物在胸胃中潴留時間縮短，加之旁邊心臟的節律性搏動，相鄰主動脈的順行加壓作用，起到按摩胸胃、增加食管蠕動而減少胃排空障礙發生的作用。另外，管狀胃胃壁在食管床上弓后間隙內軸向受壓折疊，可在胃腔內形成一高壓區，主動脈內的快速血流可在相鄰的管狀胃內形成壓力差，有一定促排空作用[15]。
2.1.4 胃酸與反流
管狀胃切除了小彎的大部減少了分泌胃酸的壁細胞、主細胞數，最大限度減少了胃酸的分泌，術中迷走神經干的切斷及胃黏膜下血供的減少也減少了胃酸的分泌[16]，從而減輕了胸胃食管反流。段紅兵等[17]對食管癌術后病人行24 h pH監測發現行管狀胃成形術后pH監測值較全胃代食管組明顯降低，反流次數明顯減少，反流癥狀明顯減輕，反流百分率與正常人比較差別不大。
2.1.5 對心肺的影響
管狀胃從形態和功能上更接近食管，術后胃膨脹受限制，食物潴留時間縮短，胸胃的排空較快，同時減少了胃擴張，幽門梗阻的機會從而減少了胸腔胃體積，使胸胃對胸腔內臟器的壓迫減輕，減輕對呼吸和循環系統的影響，肺可以充分膨脹，保證血氧交換[18]。特別對于老年人而言，其收益更大[19]。黃建豪等[20]通過病例對比發現管狀胃組較全胃組從術后第二周開始在肺功能的恢復上更有優勢，術后對呼吸功能的影響更小。
2.2 降低術后并發癥發生率
已有多家醫療機構通過病例對比分析發現管狀胃較全胃在降低并發癥發生率方面更有優勢。曹彬等[21]的100例食管癌病例對照中發現管狀胃組的胃排空延遲、食物反流、吻合口狹窄和胸胃綜合征明顯少于傳統全胃組，吻合口瘺和肺部感染無明顯差異。付軍科等[22]的214例賁門癌病例對照中發現管狀胃組的胸胃綜合征發生率更低，住院時間更短。Shu等[23]研究了453例管狀胃和397例全胃代食管術，結果顯示兩組吻合口瘺發生率分別為5.5%和9.3%（P < 0.05），其差異有統計學意義。
2.3 生存及生活質量
由于管狀胃切除胃小彎部分，可以快速、徹底清掃賁門旁、胃左動脈旁、胃小彎淋巴結，被認為可以在一定程度上提高食管癌根治水平從而提高遠期存活率[24-25]。另外，有研究發現管狀胃與全胃代食管患者的生活質量評分和生活質量滿意度差異在術后3周均無統計學意義，但管狀胃代食管術后6個月、12個月的患者生活質量評分和生活質量滿意度均高于全胃代食管[26]，且多家醫療機構的隨訪得出了類似的結論[27-28]。這可能是因為管狀胃雖然體積較全胃小，但生理功能更好，管狀胃代食管術后患者的營養狀態和體重指數（BMI）較全胃代食管的患者均無減低[11]，但全胃代食管患者術后反流性食管炎、胸胃綜合征的發生率均要高于管狀胃代食管，這勢必影響患者術后的生活質量[29]。
3 存在的問題
（1）盡管管狀胃能改善患者生存質量，但目前還沒有隨訪證據能證實其能提高患者3～5年生存率，且更長期的生活質量仍存在不確定因素，有待進一步臨床隨訪研究[30]。（2）雖然有學者通過對照研究發現管狀胃組的吻合口瘺發生率要比全胃組低[22]，但吻合口瘺的發生受吻合方式、吻合使用的器械、胸胃的張力和血供、患者的基礎疾病和營養狀況等多重因素的影響[31]，目前并沒有直接證據能證明管狀胃在降低吻合口瘺的發生率方面具有優勢，還需大樣本控制多因素進一步研究觀察。（3）管狀胃機械裁剪制作增加了耗材，帶來經濟負擔。也有學者指出，管狀胃更低的術后并發癥發生率和更短的住院時間所減少的醫療費用能抵消甚至超過使用器械耗材所增加的費用[32]，但目前沒有管狀胃組和全胃組有關醫療費用的臨床數據統計對比。（4）目前關于管狀胃的直徑大小還沒有統一意見，Ndoye通過胃的血管造影研究發現管狀胃寬度在5 cm以上時擁有更好的血供[33]，而Tabira等[11]發現管狀胃的直徑對于食管癌術后殘胃的血供、吻合口瘺的發生、營養狀況并沒有影響。Pramesh等[34]質疑了這一結論，認為Tabira的研究由于樣本量過少存在統計學上的第二類錯誤，他們的經驗認為窄的管狀胃擁有更多的優勢。因此，管狀胃究竟多寬才是合適的一直存在爭議，有待進一步臨床論證。（5）有學者指出，制作管狀胃時胃小彎組織的過多切割縫合、胃壁切緣過長可導致切緣胃出血、愈合不良、管狀胃的血供受損，使胸胃瘺的發生率升高[22]。
4 未來前景
雖然管狀胃代食管較其他食管重建術更有優勢，但其并發癥和其他不足之處仍是臨床有待攻克的難題，所以追尋“人工食管”一直是食管外科學者的夢想和目標。張蘭軍等[35]應用環氧交聯處理過的主動脈材料作為人工食管在犬動物模型的實驗中取得了成功。Liang等[36]以鎳鈦諾為原料的人工食管植入了豬體內，長期觀察發現，豬能順利存活，該人工食管逐漸轉化成一個內面覆以復層鱗狀上皮瘢痕的管腔，但此種人工食管缺乏蠕動和收縮功能。目前而言，由于人工材料的選擇、術后并發癥發生等問題未能得到有效解決，尚無可用于臨床的人工食管，各項研究還處于實驗室階段。所以在未來一段時間內，管狀胃代食管技術仍將是食管癌手術和賁門癌手術的首選。但隨著生物材料的發展和3D打印技術的進步[37-38]，可以預測到管狀胃代食管技術在未來可能會被人工食管所淘汰[39]。