引用本文： 李偉, 顧偉禮, 勵峰, 王曉舟. 微創經胸小切口室間隔缺損封堵術的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 191-193. doi: 10.7507/1007-4848.20160042 復制
室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是臨床上常見的先天性心臟病，發病率約占先天性心臟病的20%[1]。在體外循環下的傳統外科開胸手術作為室間隔缺損糾治經典術式，在取得良好遠期預后的同時存在手術時間長、創傷大、切口長、風險較大、住院時間長等缺點，易對患者造成長期的心理壓力，影響術后生活質量。近年來，外科微創經胸小切口封堵術作為結合了外科手術及內科介入技術的雜交手術迅速被廣泛接受，于2000年被應用于臨床[2]。我科自2006年4月至2013年12月開展室間隔缺損微創手術205例，取得了滿意的效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組VSD患者205例，其中男112例，女93例，年齡4個月～62（10.2±12.5）歲。主訴：體檢發現心臟雜音170例，活動后胸悶不適30例，其它5例；體格檢查：胸骨左緣第3～4肋間聞及Ⅱ～Ⅳ/Ⅵ級粗糙收縮期雜音，部分伴P2亢進，5例伴有心房顫動。心電圖示103例電軸左偏，左室肥大，15例完全或不完全右束支傳導阻滯，5例房顫心律，1例室性早搏，其余大致正常心電圖。胸部X線片提示不同程度肺血管充血表現，伴或不伴心影增大，肺動脈段隆起31例。術前經胸壁超聲心動圖（TTE）檢查室間隔缺損部位示膜部或膜周部室間隔缺損177例（其中膜部瘤破裂52例），另漏斗部21例（嵴內型9例，嵴上型12例），肌部7例。VSD直徑2～12（5.3±1.6）mm，伴二尖瓣反流（輕度）3例，主動脈瓣反流（輕度）2例，三尖瓣反流（輕度～中度）71例。
1.2 手術方法
全組患者均仰臥位，全身麻醉，氣管插管，經口腔置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，胸骨下段取3～5 cm皮膚切口，2例取左胸第3肋間胸骨旁小切口，電鋸“│”或倒“L”形劈開胸骨下端，懸吊心包，顯露右心室，探查右心室表面，于震顫最明顯處用4-0 prolene線縫雙荷包，1 mg/kg肝素化，于荷包中心點穿刺18號套管針，取出針芯，植入導絲。在TEE引導下，導絲由右心室經室間隔進入左心室或主動脈，再沿導絲植入鞘管到達左心室，然后拔除導絲及鞘管內芯，將封堵器（上海形狀記憶合金公司的鎳鈦合金VSD封堵器）和推送鋼絲植入鞘管。在TEE引導下，緩慢推送鞘管內封堵器，直至在左心室面釋放一面封堵傘，將鞘管和推送鋼絲固定后一起回撤，使傘緊貼室間隔左心室面，再次推送鞘管內封堵傘，直至釋放第2面封堵傘，TEE提示封堵器釋放形態良好，無明顯殘余分流，瓣膜不受影響，推拉鋼絲確定封堵器牢固，即可退出鋼絲和鞘管，收緊荷包打結，予魚精蛋白（1 : 1）中和肝素，仔細止血，關閉部分心包，置引流管，逐層關胸。術后1 d常規予阿司匹林100 mg/d，口服3個月。
2 結果
全組患者無死亡。封堵成功200例（97.6%），封堵失敗轉行體外循環下手術修補5例，其中嵴上型VSD 2例，膜部瘤2例，膜周部隔瓣后VSD 1例。出院前（術后3～4 d）及出院后3個月、1年門診隨訪心電圖、胸部X線片（后前位+左側位）、超聲心動圖。殘余室水平分流（1～2 mm）3例（1.5%），其中嵴上型VSD 2例，膜部瘤型VSD 1例（分流束速度< 2.3 m/s）；三尖瓣反流減輕或消失52例。無新發主動脈瓣及三尖瓣反流、封堵傘脫落、二次開胸、完全性房室傳導阻滯、溶血等并發癥。200例封堵成功患者，手術時間45～113（62±17）min，住院時間4～10（5.3±1.5）d。術后門診隨訪198例，隨訪率99.0%。
3 討論
近10年來，先天性心臟病的治療模式由單一的外科手術發展為手術、介入和鑲嵌治療等多種治療相結合的模式[3]。微創經胸小切口室間隔缺損封堵術融合了傳統外科和心導管介入治療的技術特點：①避免了傳統體外循環手術大創傷和發生率相對較高的并發癥[4]；②與心內科經皮導管介入封堵術相比，其手術徑路更短、操作更簡便，易于控制封堵器的釋放和回收，減少了對周圍瓣膜結構的損傷以及并發癥的發生[5]；③術中TEE監測，避免放射性X線的輻射損傷，并能實時發現有無殘余漏、是否累及周圍瓣膜組織等，給予及時有效處理；④如術中封堵失敗，立即改行傳統開胸體外循環下手術修補，安全性有保證；⑤技術難度相對較低，易于普及開展。因此，近年來這一術式的臨床應用在國內得到了很大的推廣。不同心臟中心研究報道表明[6-8]，微創經胸小切口室間隔缺損封堵術具有可行性、安全性、有效性及可重復性。本組研究就微創經胸小切口室間隔缺損封堵術的臨床應用中的心得體會作一總結。
首先，無論是術前診斷、評估、測量VSD，術中監測、引導封堵VSD，還是術后評估、隨訪手術療效，超聲心動圖都發揮著至關重要的作用[6]。尤其是近年來經食管實時三維超聲心動圖（RT3D-TEE）的臨床應用，突破了傳統二維TEE只能顯示單一解剖切面的局限，實時顯示心臟三維解剖圖象，提供整體直觀的心臟解剖信息，為術中介入操作提供實時引導，并對術后療效作出精確評價。在微創手術團隊中，一名經驗豐富的超聲科醫師，能與心外科醫師相互熟練溝通，實時調整超聲切面。清晰、直觀的超聲圖像，便于術者詳細了解VSD的形態及毗鄰關系，將使手術事半功倍[9]。本組患者5例封堵失敗，均由TEE術中發現封堵后出現新發加重的瓣膜反流或明顯殘余漏，即刻中轉體外循環手術修補室間隔缺損，避免了嚴重并發癥的發生。
其次，根據分類方法的不同，先天性室間隔缺損可有多種分型，而在臨床上常用的是根據胚胎發育情況將VSD分為膜周部、漏斗部（嵴內型和嵴上型）和肌部三大類型，其中膜周部型最多見。本組患者中，膜部瘤占膜周部VSD近1/3，存在膜部瘤基底部直徑大、瘤壁薄、多個破口、破口周圍組織不結實等不同情況，增加封堵手術難度，需要術者根據相應情況，選擇適合尺寸的封堵器。膜部瘤破口小、瘤壁厚，封堵器大小選擇膜部瘤開口破口直徑+2～4 mm的對稱傘；膜部瘤基底部直徑< 14 mm，或多個破口但較為集中，宜選擇寬邊傘（左心室面邊寬4 mm），封堵器大小選擇膜部瘤破口直徑+4～6 mm。而對于膜部瘤基底部直徑> 14 mm且壁薄，破口周圍組織不結實，多個破口分散，行微創封堵手術須慎重，本組2例膜部瘤型VSD術中TEE發現封堵后殘留明顯殘余漏（> 3 mm），中轉體外循環傳統修補術，術中探查見膜部瘤基底組織菲薄，撕裂跡象明顯。針對嵴上型VSD，左心室面距離主動脈瓣環< 2 mm，介入封堵相當困難，臨床報道較少[10]，早期開展VSD封堵術被視為禁忌，因其可引起主動脈瓣的瓣環變形或瓣葉損傷；近年來隨著偏心型封堵器的臨床應用，一般認為，此類VSD不再是手術禁區。但是，對于單純干下型及部分嵴上型VSD，仍不適合封堵手術。筆者認為，雖然偏心型封堵器避免了影響主動脈瓣瓣葉，但由于封堵器圓形的腰部與部分嵴上型VSD呈月牙形，形態上存在差異，要做到兩者之間緊密貼合存在困難或影響主動脈瓣瓣環，可能引起VSD殘余漏或主動脈瓣反流的出現。本組12例嵴上型VSD，均采用偏心型封堵器，2例因出現新發主動脈瓣反流術中即中轉體外循環修補術，2例存在少量殘余漏，值得術者引起重視。
另外，微創經胸小切口室間隔缺損封堵術的并發癥發生率極低，本組研究僅表現為封堵后殘余漏（1.5%），未出現完全性房室傳導阻滯、新發瓣膜反流、封堵器脫落、二次開胸，可能與我科開展本術式早期把握封堵指征較為嚴格有關：①術前將診斷為嵴上型及干下型VSD排除；②術中TEE提示封堵困難，如多束分流、VSD直徑> 12 mm，直接行傳統體外循環下修補術；③術中TEE在封堵器釋放后，推拉試驗中，反復觀測有無明顯殘余漏以及對周圍組織、瓣膜的不良影響，如果有，立即中轉體外循環修補；④TEE超聲醫師及心外科醫師均由經驗豐富者擔當。3例室水平殘余漏未如文獻報道[11]所述在6個月內逐漸消失，可能和封堵器與VSD周圍組織貼合不佳，內皮細胞附著不良有關。
最后，微創經胸小切口的手術路徑目前包括經正中胸骨下端1/3、經左胸骨旁以及經右胸-右心房3種途徑，以前者臨床應用最為廣泛。而對于后兩種切口入路，文獻報道[12]，針對不同類型的室間隔缺損，相應的手術路徑均能取得滿意的臨床效果。本組研究2例嵴內型室間隔缺損采用左胸骨旁小切口，臨床療效滿意，但由于操作經驗較少，早期開展手術時間明顯長于正中路徑，尚需進一步積累此方面經驗，提高手術效率。
綜上所述，微創經胸小切口VSD封堵術安全、有效，技術日臻成熟，臨床應用值得推廣，但仍需注意醫師間配合以及指征把握。
室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是臨床上常見的先天性心臟病，發病率約占先天性心臟病的20%[1]。在體外循環下的傳統外科開胸手術作為室間隔缺損糾治經典術式，在取得良好遠期預后的同時存在手術時間長、創傷大、切口長、風險較大、住院時間長等缺點，易對患者造成長期的心理壓力，影響術后生活質量。近年來，外科微創經胸小切口封堵術作為結合了外科手術及內科介入技術的雜交手術迅速被廣泛接受，于2000年被應用于臨床[2]。我科自2006年4月至2013年12月開展室間隔缺損微創手術205例，取得了滿意的效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組VSD患者205例，其中男112例，女93例，年齡4個月～62（10.2±12.5）歲。主訴：體檢發現心臟雜音170例，活動后胸悶不適30例，其它5例；體格檢查：胸骨左緣第3～4肋間聞及Ⅱ～Ⅳ/Ⅵ級粗糙收縮期雜音，部分伴P2亢進，5例伴有心房顫動。心電圖示103例電軸左偏，左室肥大，15例完全或不完全右束支傳導阻滯，5例房顫心律，1例室性早搏，其余大致正常心電圖。胸部X線片提示不同程度肺血管充血表現，伴或不伴心影增大，肺動脈段隆起31例。術前經胸壁超聲心動圖（TTE）檢查室間隔缺損部位示膜部或膜周部室間隔缺損177例（其中膜部瘤破裂52例），另漏斗部21例（嵴內型9例，嵴上型12例），肌部7例。VSD直徑2～12（5.3±1.6）mm，伴二尖瓣反流（輕度）3例，主動脈瓣反流（輕度）2例，三尖瓣反流（輕度～中度）71例。
1.2 手術方法
全組患者均仰臥位，全身麻醉，氣管插管，經口腔置入經食管超聲心動圖（TEE）探頭，胸骨下段取3～5 cm皮膚切口，2例取左胸第3肋間胸骨旁小切口，電鋸“│”或倒“L”形劈開胸骨下端，懸吊心包，顯露右心室，探查右心室表面，于震顫最明顯處用4-0 prolene線縫雙荷包，1 mg/kg肝素化，于荷包中心點穿刺18號套管針，取出針芯，植入導絲。在TEE引導下，導絲由右心室經室間隔進入左心室或主動脈，再沿導絲植入鞘管到達左心室，然后拔除導絲及鞘管內芯，將封堵器（上海形狀記憶合金公司的鎳鈦合金VSD封堵器）和推送鋼絲植入鞘管。在TEE引導下，緩慢推送鞘管內封堵器，直至在左心室面釋放一面封堵傘，將鞘管和推送鋼絲固定后一起回撤，使傘緊貼室間隔左心室面，再次推送鞘管內封堵傘，直至釋放第2面封堵傘，TEE提示封堵器釋放形態良好，無明顯殘余分流，瓣膜不受影響，推拉鋼絲確定封堵器牢固，即可退出鋼絲和鞘管，收緊荷包打結，予魚精蛋白（1 : 1）中和肝素，仔細止血，關閉部分心包，置引流管，逐層關胸。術后1 d常規予阿司匹林100 mg/d，口服3個月。
2 結果
全組患者無死亡。封堵成功200例（97.6%），封堵失敗轉行體外循環下手術修補5例，其中嵴上型VSD 2例，膜部瘤2例，膜周部隔瓣后VSD 1例。出院前（術后3～4 d）及出院后3個月、1年門診隨訪心電圖、胸部X線片（后前位+左側位）、超聲心動圖。殘余室水平分流（1～2 mm）3例（1.5%），其中嵴上型VSD 2例，膜部瘤型VSD 1例（分流束速度< 2.3 m/s）；三尖瓣反流減輕或消失52例。無新發主動脈瓣及三尖瓣反流、封堵傘脫落、二次開胸、完全性房室傳導阻滯、溶血等并發癥。200例封堵成功患者，手術時間45～113（62±17）min，住院時間4～10（5.3±1.5）d。術后門診隨訪198例，隨訪率99.0%。
3 討論
近10年來，先天性心臟病的治療模式由單一的外科手術發展為手術、介入和鑲嵌治療等多種治療相結合的模式[3]。微創經胸小切口室間隔缺損封堵術融合了傳統外科和心導管介入治療的技術特點：①避免了傳統體外循環手術大創傷和發生率相對較高的并發癥[4]；②與心內科經皮導管介入封堵術相比，其手術徑路更短、操作更簡便，易于控制封堵器的釋放和回收，減少了對周圍瓣膜結構的損傷以及并發癥的發生[5]；③術中TEE監測，避免放射性X線的輻射損傷，并能實時發現有無殘余漏、是否累及周圍瓣膜組織等，給予及時有效處理；④如術中封堵失敗，立即改行傳統開胸體外循環下手術修補，安全性有保證；⑤技術難度相對較低，易于普及開展。因此，近年來這一術式的臨床應用在國內得到了很大的推廣。不同心臟中心研究報道表明[6-8]，微創經胸小切口室間隔缺損封堵術具有可行性、安全性、有效性及可重復性。本組研究就微創經胸小切口室間隔缺損封堵術的臨床應用中的心得體會作一總結。
首先，無論是術前診斷、評估、測量VSD，術中監測、引導封堵VSD，還是術后評估、隨訪手術療效，超聲心動圖都發揮著至關重要的作用[6]。尤其是近年來經食管實時三維超聲心動圖（RT3D-TEE）的臨床應用，突破了傳統二維TEE只能顯示單一解剖切面的局限，實時顯示心臟三維解剖圖象，提供整體直觀的心臟解剖信息，為術中介入操作提供實時引導，并對術后療效作出精確評價。在微創手術團隊中，一名經驗豐富的超聲科醫師，能與心外科醫師相互熟練溝通，實時調整超聲切面。清晰、直觀的超聲圖像，便于術者詳細了解VSD的形態及毗鄰關系，將使手術事半功倍[9]。本組患者5例封堵失敗，均由TEE術中發現封堵后出現新發加重的瓣膜反流或明顯殘余漏，即刻中轉體外循環手術修補室間隔缺損，避免了嚴重并發癥的發生。
其次，根據分類方法的不同，先天性室間隔缺損可有多種分型，而在臨床上常用的是根據胚胎發育情況將VSD分為膜周部、漏斗部（嵴內型和嵴上型）和肌部三大類型，其中膜周部型最多見。本組患者中，膜部瘤占膜周部VSD近1/3，存在膜部瘤基底部直徑大、瘤壁薄、多個破口、破口周圍組織不結實等不同情況，增加封堵手術難度，需要術者根據相應情況，選擇適合尺寸的封堵器。膜部瘤破口小、瘤壁厚，封堵器大小選擇膜部瘤開口破口直徑+2～4 mm的對稱傘；膜部瘤基底部直徑< 14 mm，或多個破口但較為集中，宜選擇寬邊傘（左心室面邊寬4 mm），封堵器大小選擇膜部瘤破口直徑+4～6 mm。而對于膜部瘤基底部直徑> 14 mm且壁薄，破口周圍組織不結實，多個破口分散，行微創封堵手術須慎重，本組2例膜部瘤型VSD術中TEE發現封堵后殘留明顯殘余漏（> 3 mm），中轉體外循環傳統修補術，術中探查見膜部瘤基底組織菲薄，撕裂跡象明顯。針對嵴上型VSD，左心室面距離主動脈瓣環< 2 mm，介入封堵相當困難，臨床報道較少[10]，早期開展VSD封堵術被視為禁忌，因其可引起主動脈瓣的瓣環變形或瓣葉損傷；近年來隨著偏心型封堵器的臨床應用，一般認為，此類VSD不再是手術禁區。但是，對于單純干下型及部分嵴上型VSD，仍不適合封堵手術。筆者認為，雖然偏心型封堵器避免了影響主動脈瓣瓣葉，但由于封堵器圓形的腰部與部分嵴上型VSD呈月牙形，形態上存在差異，要做到兩者之間緊密貼合存在困難或影響主動脈瓣瓣環，可能引起VSD殘余漏或主動脈瓣反流的出現。本組12例嵴上型VSD，均采用偏心型封堵器，2例因出現新發主動脈瓣反流術中即中轉體外循環修補術，2例存在少量殘余漏，值得術者引起重視。
另外，微創經胸小切口室間隔缺損封堵術的并發癥發生率極低，本組研究僅表現為封堵后殘余漏（1.5%），未出現完全性房室傳導阻滯、新發瓣膜反流、封堵器脫落、二次開胸，可能與我科開展本術式早期把握封堵指征較為嚴格有關：①術前將診斷為嵴上型及干下型VSD排除；②術中TEE提示封堵困難，如多束分流、VSD直徑> 12 mm，直接行傳統體外循環下修補術；③術中TEE在封堵器釋放后，推拉試驗中，反復觀測有無明顯殘余漏以及對周圍組織、瓣膜的不良影響，如果有，立即中轉體外循環修補；④TEE超聲醫師及心外科醫師均由經驗豐富者擔當。3例室水平殘余漏未如文獻報道[11]所述在6個月內逐漸消失，可能和封堵器與VSD周圍組織貼合不佳，內皮細胞附著不良有關。
最后，微創經胸小切口的手術路徑目前包括經正中胸骨下端1/3、經左胸骨旁以及經右胸-右心房3種途徑，以前者臨床應用最為廣泛。而對于后兩種切口入路，文獻報道[12]，針對不同類型的室間隔缺損，相應的手術路徑均能取得滿意的臨床效果。本組研究2例嵴內型室間隔缺損采用左胸骨旁小切口，臨床療效滿意，但由于操作經驗較少，早期開展手術時間明顯長于正中路徑，尚需進一步積累此方面經驗，提高手術效率。
綜上所述，微創經胸小切口VSD封堵術安全、有效，技術日臻成熟，臨床應用值得推廣，但仍需注意醫師間配合以及指征把握。