引用本文： 樓健穎, 梁廷波. 肝血管瘤的外科治療選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 140-142. doi: 10.7507/1007-9424.20160038 復制
肝血管瘤是最常見的肝臟良性間葉性腫瘤，其發病率約為0.7%～1.5% [1-2]，尸檢時肝血管瘤的檢出率可高達20% [3]。肝血管瘤的發病機制仍不明確，多認為與肝內血管的發育畸形有關。肝血管瘤可發生于任何年齡，但好發于30～50歲女性，男女比例約為1:5。病理類型以海綿狀血管瘤最為多見，常為單發病灶，約40%的患者可多發。多數肝血管瘤直徑<5 cm且無臨床癥狀，常于常規體檢時發現，影像檢查明確血管瘤后無需特殊處理。對于直徑超過5 cm的肝血管瘤的臨床干預指征爭議很大，到底是隨訪觀察還是治療，仍然令人困惑。盡管有文獻報道肝血管瘤尤其是直徑超過5 cm的肝血管瘤可引起一些罕見的致命并發癥如自發性破裂等，但其確切發生率至今未明確。因此，現我們將著重探討直徑超過5 cm的肝血管瘤的臨床干預指征及各種治療手段的選擇。
1 肝血管瘤的外科治療指征
肝血管瘤是一種良性間葉性腫瘤，目前無確切證據表明其可能產生惡變，且多數肝血管瘤的生長速度緩慢。Giuliante等[4]對74例肝血管瘤患者進行平均63.2個月隨訪后發現，僅有18.9% （14例）的患者出現瘤體增大。直接由肝血管瘤導致的并發癥又較為少見，如肝血管瘤自發性破裂的發生率極其低下，自1898年Van Haefen報道第1例肝血管瘤自發性破裂患者以來，至今全世界報道的病例不足40例[5]。通過一些具有風險的有創治療手段來預防性阻斷罕見并發癥的發生似乎缺乏依據。Schnelldorfer等[6]回顧性分析并隨訪了289例直徑>4 cm的肝血管瘤患者，其中56例行手術治療而233例未做任何治療僅觀察和隨訪，經11年左右的隨訪結果發現，手術組圍手術期并發癥發生率為14%，其中7%為潛在致死并發癥，而觀察和隨訪組隨訪期間發生并發癥（舊有癥狀或新發癥狀）的比例為20%，其中2%潛在致死并發癥，隨訪期間2組的不良事件發生率、自覺健康狀況和生活質量相仿，觀察和隨訪組發生潛在致死并發癥率還低于手術組，而且不良事件的發生與肝血管瘤大小無關。因而認為對巨大肝血管瘤（直徑>4 cm）的患者首選定期觀察，除非患者出現嚴重的癥狀和肝血管瘤相關的并發癥才考慮手術等治療。
肝血管瘤的大小是否能作為手術等治療的依據，至今仍有爭議。目前對巨大肝血管瘤的定義國際上并不統一，國外多采用直徑4 cm作為巨大血管瘤的界線[7]，認為直徑>4 cm的肝血管瘤更容易出現癥狀[8]，而國內對肝血管瘤大小的分型以直徑5 cm、10 cm為界線，<5 cm為小血管瘤，5～10 cm為大血管瘤，>10 cm為巨大血管瘤。盡管許多作者不主張對無癥狀肝血管瘤進行外科干預，即使血管瘤直徑>10 cm，但是仍有文獻[4, 9-10]認為直徑>10 cm的巨大肝血管瘤較易出現瘤內出血、易于進一步增大或破裂，即使沒有癥狀也建議做預防性肝血管瘤切除術，而且因直徑>10 cm的巨大肝血管瘤而接受手術治療的文獻[6, 11-13]中顯示僅有16%～39.8%為無癥狀患者，多數患者有疼痛等癥狀或相關并發癥。2014年美國胃腸病學會（ACG）在肝臟局灶病變治療指南[14]中指出，對直徑>10 cm的肝血管瘤或有壓迫、疼痛癥狀的患者可以考慮外科治療。
盡管目前缺乏肝血管瘤外科治療指征共識，但我們認為總體上應當嚴格掌握肝血管瘤的手術適應證，綜合評價風險和效益比，避免過度治療。對于出現以下表現的患者可以考慮手術治療：①伴有肝血管瘤相關的嚴重臨床癥狀（壓迫和疼痛癥狀）；②不能明確肝血管瘤診斷或難以排除惡性病變；③出現肝血管瘤自發性或創傷性破裂、Kasabach-Merritt綜合征等嚴重并發癥；④直徑>10 cm的巨大肝血管瘤。
2 肝血管瘤的治療方法選擇
肝血管瘤的治療主要包括外科手術治療、肝動脈介入栓塞治療、局部物理治療（射頻或微波消融）等。盡管近年來肝動脈介入栓塞、射頻或微波消融等具有微創、術后恢復快、并發癥發生率低等優點而被不斷應用于肝血管瘤的臨床治療，但在治療指征和確切療效方面仍有較大爭議，因而手術切除仍然是目前治療肝血管瘤的首選方法。外科手術方法主要有肝動脈結扎術、肝血管瘤剜除術、肝切除術和肝移植術。目前，隨著外科技術和介入技術的進步，肝動脈結扎術在臨床基本不用。肝移植術主要適用于彌漫性或無法切除的巨大肝血管瘤且出現肝功能失代償者，臨床報道較少。目前臨床應用最為廣泛的外科手術切除主要包括肝血管瘤剜除術和解剖性肝切除術。
2.1 肝血管瘤剜除術
肝血管瘤剜除術是通過鈍性解剖的方法沿著肝血管瘤包膜外與正常肝組織間的間隙進行剝離，將肝血管瘤完整摘除。由于肝海綿狀血管瘤多呈膨脹性生長，對周圍肝組織、膽管和血管造成推擠并形成假包膜，肝血管瘤與周圍肝組織間往往界線清楚，血管穿支較少，為相對無血管區。術中若沿肝血管瘤包膜外間隙進行解剖，不僅可將血管瘤完整地剝除，最大程度地保存正常肝組織，而且可以減少術中出血量、縮短手術時間和降低術后并發癥發生率[15-17]。
2.2 解剖性肝切除術
對于肝血管瘤與正常肝組織界線不清、形態不規則、血管瘤累及肝內重要結構和不能排除惡變的患者，應當選擇行解剖性肝切除術。由于切肝器械的進步（如CUSA、超聲刀、水刀、射頻針等）、選擇性肝血管阻斷技術和中心靜脈壓控制技術的廣泛應用，解剖性肝切除對復雜肝血管瘤的處理顯得更為安全和高效。但畢竟解剖性肝切除會犧牲部分的正常肝組織，除常規評價肝功能以外，擬大量肝切除患者術前應當仔細評估剩余肝臟體積，行吲哚菁綠排泄試驗（ICG）了解肝臟儲備功能。對臨近第一、第二肝門的巨大肝血管瘤術前還應行三維肝血管重建來了解肝血管瘤與重要血管的關系，以避免對門靜脈和肝靜脈主干的損傷，確保術中流入和流出道通暢。無論肝血管瘤剜除術或解剖性肝切除術，術中都應當常規使用自體血液回輸，以盡量減少患者的術中血液丟失。
2.3 腹腔鏡肝臟切除技術
近年來，隨著腹腔鏡肝臟切除技術的成熟，由于其創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，其迅速成為治療肝血管瘤的一種常用方法。但腹腔鏡肝切除術學習曲線較長，對醫生的技術要求較高，而且對特殊部位如尾狀葉、中肝葉和后葉上段的肝切除由于體位和腹腔鏡視角的原因，難度和風險仍較大，應當慎重選擇。
2.4 肝動脈介入栓塞
肝動脈介入栓塞可有效阻斷肝血管瘤的供血動脈，造成血管瘤內血栓形成并機化，導致血管瘤纖維化，瘤體縮小。但由于肝海綿狀血管瘤的血液供應復雜，有時通過肝動脈介入栓塞動脈血供，并不能完全阻斷肝血管瘤的血液供應，影響療效。肝動脈介入栓塞并非肝血管瘤的根治性治療手段，復發率高，同時容易引起肝膿腫、肝內膽管壞死、肝葉萎縮等嚴重并發癥[18]，因此較少單獨用于肝血管瘤的治療，主要用于肝血管瘤破裂出血時臨時急診止血，為下一步手術切除創造條件[19]。對特殊部位或肝血管瘤體積巨大直接手術切除有困難的患者，也可先行肝動脈介入栓塞治療，待瘤體縮小后再行手術切除[20]。近年來也有文獻[21]報道單獨使用肝動脈介入栓塞治療巨大肝血管瘤，療效顯著，可逐步縮小瘤體，緩解患者癥狀。
2.5 射頻或微波消融
射頻或微波消融主要通過高頻電流或超聲震動使局部產生熱效應，使肝血管瘤發生凝固性壞死，達到近似手術切除的根治效果。射頻或微波消融治療受肝血管瘤大小、部位和數量影響較大，有一定局限性，主要用于直徑<5 cm的肝血管瘤的治療，對于直徑>10 cm的巨大肝血管瘤行射頻或微波消融治療并不適合。
2.6 其他治療
放射治療主要用于合并Kasabach-Merritt綜合征的小兒肝血管瘤的治療，可以縮小肝血管瘤大小，有利于手術切除。藥物治療主要針對血管內皮增殖和抗新生血管形成方面，目前療效并不確切，臨床少用。
3 小結
總之，近年來對肝血管瘤的治療方法進展不大，仍然缺乏較為統一的診治指南，外科治療指征仍是爭論焦點，治療方法的選擇仍有較大爭議，目前國內對肝血管瘤的處理有過度治療之嫌。我們認為，對于直徑<5 cm的肝血管瘤應當進行觀察和隨訪，無需治療；對于直徑5～10 cm的無癥狀肝血管瘤也不主張手術治療，可密切隨訪；對直徑>10 cm的巨大肝血管瘤或存在相關并發癥的患者可以考慮手術治療。當然，對復雜的巨大肝血管瘤的處理可以聯合肝動脈介入栓塞、射頻或微波消融和手術切除等技術進行綜合治療，以提高巨大肝血管瘤的根治率，降低并發癥的發生率。
肝血管瘤是最常見的肝臟良性間葉性腫瘤，其發病率約為0.7%～1.5% [1-2]，尸檢時肝血管瘤的檢出率可高達20% [3]。肝血管瘤的發病機制仍不明確，多認為與肝內血管的發育畸形有關。肝血管瘤可發生于任何年齡，但好發于30～50歲女性，男女比例約為1:5。病理類型以海綿狀血管瘤最為多見，常為單發病灶，約40%的患者可多發。多數肝血管瘤直徑<5 cm且無臨床癥狀，常于常規體檢時發現，影像檢查明確血管瘤后無需特殊處理。對于直徑超過5 cm的肝血管瘤的臨床干預指征爭議很大，到底是隨訪觀察還是治療，仍然令人困惑。盡管有文獻報道肝血管瘤尤其是直徑超過5 cm的肝血管瘤可引起一些罕見的致命并發癥如自發性破裂等，但其確切發生率至今未明確。因此，現我們將著重探討直徑超過5 cm的肝血管瘤的臨床干預指征及各種治療手段的選擇。
1 肝血管瘤的外科治療指征
肝血管瘤是一種良性間葉性腫瘤，目前無確切證據表明其可能產生惡變，且多數肝血管瘤的生長速度緩慢。Giuliante等[4]對74例肝血管瘤患者進行平均63.2個月隨訪后發現，僅有18.9% （14例）的患者出現瘤體增大。直接由肝血管瘤導致的并發癥又較為少見，如肝血管瘤自發性破裂的發生率極其低下，自1898年Van Haefen報道第1例肝血管瘤自發性破裂患者以來，至今全世界報道的病例不足40例[5]。通過一些具有風險的有創治療手段來預防性阻斷罕見并發癥的發生似乎缺乏依據。Schnelldorfer等[6]回顧性分析并隨訪了289例直徑>4 cm的肝血管瘤患者，其中56例行手術治療而233例未做任何治療僅觀察和隨訪，經11年左右的隨訪結果發現，手術組圍手術期并發癥發生率為14%，其中7%為潛在致死并發癥，而觀察和隨訪組隨訪期間發生并發癥（舊有癥狀或新發癥狀）的比例為20%，其中2%潛在致死并發癥，隨訪期間2組的不良事件發生率、自覺健康狀況和生活質量相仿，觀察和隨訪組發生潛在致死并發癥率還低于手術組，而且不良事件的發生與肝血管瘤大小無關。因而認為對巨大肝血管瘤（直徑>4 cm）的患者首選定期觀察，除非患者出現嚴重的癥狀和肝血管瘤相關的并發癥才考慮手術等治療。
肝血管瘤的大小是否能作為手術等治療的依據，至今仍有爭議。目前對巨大肝血管瘤的定義國際上并不統一，國外多采用直徑4 cm作為巨大血管瘤的界線[7]，認為直徑>4 cm的肝血管瘤更容易出現癥狀[8]，而國內對肝血管瘤大小的分型以直徑5 cm、10 cm為界線，<5 cm為小血管瘤，5～10 cm為大血管瘤，>10 cm為巨大血管瘤。盡管許多作者不主張對無癥狀肝血管瘤進行外科干預，即使血管瘤直徑>10 cm，但是仍有文獻[4, 9-10]認為直徑>10 cm的巨大肝血管瘤較易出現瘤內出血、易于進一步增大或破裂，即使沒有癥狀也建議做預防性肝血管瘤切除術，而且因直徑>10 cm的巨大肝血管瘤而接受手術治療的文獻[6, 11-13]中顯示僅有16%～39.8%為無癥狀患者，多數患者有疼痛等癥狀或相關并發癥。2014年美國胃腸病學會（ACG）在肝臟局灶病變治療指南[14]中指出，對直徑>10 cm的肝血管瘤或有壓迫、疼痛癥狀的患者可以考慮外科治療。
盡管目前缺乏肝血管瘤外科治療指征共識，但我們認為總體上應當嚴格掌握肝血管瘤的手術適應證，綜合評價風險和效益比，避免過度治療。對于出現以下表現的患者可以考慮手術治療：①伴有肝血管瘤相關的嚴重臨床癥狀（壓迫和疼痛癥狀）；②不能明確肝血管瘤診斷或難以排除惡性病變；③出現肝血管瘤自發性或創傷性破裂、Kasabach-Merritt綜合征等嚴重并發癥；④直徑>10 cm的巨大肝血管瘤。
2 肝血管瘤的治療方法選擇
肝血管瘤的治療主要包括外科手術治療、肝動脈介入栓塞治療、局部物理治療（射頻或微波消融）等。盡管近年來肝動脈介入栓塞、射頻或微波消融等具有微創、術后恢復快、并發癥發生率低等優點而被不斷應用于肝血管瘤的臨床治療，但在治療指征和確切療效方面仍有較大爭議，因而手術切除仍然是目前治療肝血管瘤的首選方法。外科手術方法主要有肝動脈結扎術、肝血管瘤剜除術、肝切除術和肝移植術。目前，隨著外科技術和介入技術的進步，肝動脈結扎術在臨床基本不用。肝移植術主要適用于彌漫性或無法切除的巨大肝血管瘤且出現肝功能失代償者，臨床報道較少。目前臨床應用最為廣泛的外科手術切除主要包括肝血管瘤剜除術和解剖性肝切除術。
2.1 肝血管瘤剜除術
肝血管瘤剜除術是通過鈍性解剖的方法沿著肝血管瘤包膜外與正常肝組織間的間隙進行剝離，將肝血管瘤完整摘除。由于肝海綿狀血管瘤多呈膨脹性生長，對周圍肝組織、膽管和血管造成推擠并形成假包膜，肝血管瘤與周圍肝組織間往往界線清楚，血管穿支較少，為相對無血管區。術中若沿肝血管瘤包膜外間隙進行解剖，不僅可將血管瘤完整地剝除，最大程度地保存正常肝組織，而且可以減少術中出血量、縮短手術時間和降低術后并發癥發生率[15-17]。
2.2 解剖性肝切除術
對于肝血管瘤與正常肝組織界線不清、形態不規則、血管瘤累及肝內重要結構和不能排除惡變的患者，應當選擇行解剖性肝切除術。由于切肝器械的進步（如CUSA、超聲刀、水刀、射頻針等）、選擇性肝血管阻斷技術和中心靜脈壓控制技術的廣泛應用，解剖性肝切除對復雜肝血管瘤的處理顯得更為安全和高效。但畢竟解剖性肝切除會犧牲部分的正常肝組織，除常規評價肝功能以外，擬大量肝切除患者術前應當仔細評估剩余肝臟體積，行吲哚菁綠排泄試驗（ICG）了解肝臟儲備功能。對臨近第一、第二肝門的巨大肝血管瘤術前還應行三維肝血管重建來了解肝血管瘤與重要血管的關系，以避免對門靜脈和肝靜脈主干的損傷，確保術中流入和流出道通暢。無論肝血管瘤剜除術或解剖性肝切除術，術中都應當常規使用自體血液回輸，以盡量減少患者的術中血液丟失。
2.3 腹腔鏡肝臟切除技術
近年來，隨著腹腔鏡肝臟切除技術的成熟，由于其創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，其迅速成為治療肝血管瘤的一種常用方法。但腹腔鏡肝切除術學習曲線較長，對醫生的技術要求較高，而且對特殊部位如尾狀葉、中肝葉和后葉上段的肝切除由于體位和腹腔鏡視角的原因，難度和風險仍較大，應當慎重選擇。
2.4 肝動脈介入栓塞
肝動脈介入栓塞可有效阻斷肝血管瘤的供血動脈，造成血管瘤內血栓形成并機化，導致血管瘤纖維化，瘤體縮小。但由于肝海綿狀血管瘤的血液供應復雜，有時通過肝動脈介入栓塞動脈血供，并不能完全阻斷肝血管瘤的血液供應，影響療效。肝動脈介入栓塞并非肝血管瘤的根治性治療手段，復發率高，同時容易引起肝膿腫、肝內膽管壞死、肝葉萎縮等嚴重并發癥[18]，因此較少單獨用于肝血管瘤的治療，主要用于肝血管瘤破裂出血時臨時急診止血，為下一步手術切除創造條件[19]。對特殊部位或肝血管瘤體積巨大直接手術切除有困難的患者，也可先行肝動脈介入栓塞治療，待瘤體縮小后再行手術切除[20]。近年來也有文獻[21]報道單獨使用肝動脈介入栓塞治療巨大肝血管瘤，療效顯著，可逐步縮小瘤體，緩解患者癥狀。
2.5 射頻或微波消融
射頻或微波消融主要通過高頻電流或超聲震動使局部產生熱效應，使肝血管瘤發生凝固性壞死，達到近似手術切除的根治效果。射頻或微波消融治療受肝血管瘤大小、部位和數量影響較大，有一定局限性，主要用于直徑<5 cm的肝血管瘤的治療，對于直徑>10 cm的巨大肝血管瘤行射頻或微波消融治療并不適合。
2.6 其他治療
放射治療主要用于合并Kasabach-Merritt綜合征的小兒肝血管瘤的治療，可以縮小肝血管瘤大小，有利于手術切除。藥物治療主要針對血管內皮增殖和抗新生血管形成方面，目前療效并不確切，臨床少用。
3 小結
總之，近年來對肝血管瘤的治療方法進展不大，仍然缺乏較為統一的診治指南，外科治療指征仍是爭論焦點，治療方法的選擇仍有較大爭議，目前國內對肝血管瘤的處理有過度治療之嫌。我們認為，對于直徑<5 cm的肝血管瘤應當進行觀察和隨訪，無需治療；對于直徑5～10 cm的無癥狀肝血管瘤也不主張手術治療，可密切隨訪；對直徑>10 cm的巨大肝血管瘤或存在相關并發癥的患者可以考慮手術治療。當然，對復雜的巨大肝血管瘤的處理可以聯合肝動脈介入栓塞、射頻或微波消融和手術切除等技術進行綜合治療，以提高巨大肝血管瘤的根治率，降低并發癥的發生率。