引用本文： 劉巍, 劉錦紛, 徐志偉, 張海波, 鄭景浩, 祝忠群, 嚴勤, 王順民, 仇黎生, 朱宏斌, 魯亞南, 陳會文. 單中心116例一期全腔靜脈肺動脈連接術的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 142-146. doi: 10.7507/1007-4848.20160032 復制
全腔靜脈肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC，簡稱“全腔肺連接術”）作為早期Fontan術的改良，用于功能性單心室的生理糾治、改善復雜畸形患者青紫癥狀和減輕單心泵負擔已廣泛使用數十年[1]。目前隨著手術技術的不斷提高，手術適應證已不再局限于十大經典標準。盡管分期手術仍然是主流觀點，但鑒于國內部分患者就診年齡較大，首次手術前沒有完成雙向Glenn手術或僅完成先期的TCPC準備手術（如B-T分流術）后未經過正規的分期手術鍛煉，故存在采用單期全腔肺連接（一期Fontan）術的可行性。本文現就我院心臟中心近年來所施行的一期全腔肺連接術進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2008年1月至2013年9月上海兒童醫學中心心胸外科所有行一期全腔肺連接術患者共116例的臨床資料，其中男77例、女39例，手術年齡6.27（3.15～17.47）歲，體重17.5（10.0～80.0）kg，體表面積0.74（0.49～1.69）m2。患者涵蓋的病種見表 1，所有臨床診斷均經過心臟增強CT或磁共振成像（MRI）以明確病理解剖特征，同期進行心導管檢查測定肺動脈壓力、肺體循環血流量比等數據。
表1
主要心血管畸形（n=116）
術前心功能指數見表 2。雙期手術策略（先期行Hemi-Fontan和雙向Glenn術，并于術后12～36個月內再行Fontan術）的患者將不納入此組統計中。符合手術基本條件包括年齡 > 3周歲以上，體重 > 15 kg，肺動脈壓力 < 15 mm Hg，全肺阻力 < 4 Wood·單位，單心室射血分數 > 55%，肺動脈指數 > 250 mm2/m2，無主要體肺循環側枝動脈等。對于部分患者存在房室瓣修補或肺動脈補片擴大手術指征的情況予以術中同時操作。
表2
術前數據（n=116）
1.2 手術方法
單期手術方法包括心房內管道（或心房內/外管道）法17例（圖 1箭頭所示）、心房內側隧道法31例（圖 2箭頭所示）、心外管道法55例（圖 3A箭頭所示）和自體肺動脈下拉法13例（圖 3B箭頭所示）。8例患者術前已先行B-T分流術、肺動脈瓣成形術或肺動脈環縮術。
圖1
心房內管道CT影像
圖2
心房內側隧道法術后MRI和DSA影像
注：A為MRI；B為DSA
圖3
磁共振成像
注：A為心外管道法；B為自體肺動脈下拉法
1.3 結局指標
術后主要并發癥包括胸腔引流時間較長（胸腔引流管留置時間 > 2周）、術后肝功能異常（術后谷丙轉氨酶 > 200 IU/L）、低心排血量綜合征[術后24 h腎上腺素使用 > 0.1 μg/（kg·min）]、腎功能不全（使用間歇性腹膜透析）和惡性心律失常（需要起搏器或抗心律失常藥介入）。
1.4 統計學分析
SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
術中除1例手術外均采用體外循環手術，體外循環時間124（61～256）min，包括常溫循環17例，淺低溫63例和中低溫35例；106例患者行主動脈阻斷下手術，主動脈阻斷時間60（19～152）min，10例患者在平行循環下行心臟不停跳手術。術中同時予以處理的措施包括：房間隔擴大28例，房室瓣修補6例，B-T管道拆除5例，肺動脈補片擴大3例，完全性肺靜脈異位引流糾治3例和三尖瓣關閉1例；管道（或板障）開窗術適用于93例患者。
術后死亡6例（5.1%），包括內臟不定位合并復雜心臟畸形3例（左心房異構2例，右心房異構1例）、右心室雙出口1例、糾正性大動脈轉位1例，死亡原因主要包括心泵衰竭和多器官功能衰竭；另有室間隔完整型肺動脈閉鎖患者1例，行Fontan術后因肺動脈高壓危象予以管道拆除，再次術后第2 d死亡。
圍手術期并發癥主要包括低心排血量綜合征9例，肝功能異常30例，腎功能異常行間歇性腹膜透析30例；發生心律失常（室上性心動過速、房室傳導阻滯）29例，其中19需要藥物或起搏器介入治療。
術后患者常規強心藥使用如下：多巴胺[5.0～10.0 μg/（kg·min）] 116例，米力農90例[0.25～1.0 μg/（kg·min）]，腎上腺素44例[0.01～0.15μg/（kg·min）]；11例患者行右心房置管鈣劑持續泵入；9例患者術中予以置入臨時起搏導線，2例患者術后采用臨時起搏器輔助措施。
住監護室時間為4（1～17）d，其中超過1周住院時間患者14例；呼吸機輔助循環7.3（1.0～181.0）h；患者出院前動脈血氧飽和度90.00%±4.68%，胸腔引流時間10（4～45）d，總住院時間14（2～48）d。
2.2 并發癥分析
多因素logistic分析提示：內臟不定位或內臟反位是術后腎功能不全（OR=5.351，95% CI 1.506～19.014）的唯一危險因素；術中主動脈阻斷（OR=26.184，95% CI 1.712～400.451）、術前竇性心律異常（OR=6.777，95% CI 1.495～30.721）和主動脈阻斷時間 > 60 min（OR=1.036，95% CI 1.002～1.076）是術后胸腔引流的主要危險因素。內臟不定位或內臟反位是術后監護室住院時間 > 7 d（OR=8.968，95% CI 1.559～51.600）的危險因素；手術方式、患者年齡等其它因素均不是術后并發癥發生的危險因素（P > 0.05）。
2.3 隨訪結果
術后隨訪110例患者，隨訪時間17（8～47）個月，2例患者術后因循環功能衰竭晚期死亡。1例患者發生心外管道血栓形成，予以強化抗凝治療未行手術治療；7例患者發生術后胸膜腔積液或心包積液，需再次手術植入引流管；1例患者出院后2周發生頑固性室上型心動過速，再次入院予以藥物治療后緩解；無患者需再次手術或進行Fontan管道更換術。
3 討論
全腔肺連接術治療功能性單心室的手術策略問題一直是爭論的主要話題之一，目前主張分期手術的目的在于先期雙向腔肺連接術或半Fontan術作為Fontan先期常規，擁有減少容量負荷、改善紫紺癥狀[2]，尤其對于有Fontan手術高危因素的患者，雙向Glenn術或半Fontan術的療效明顯。但對于年齡較大，尤其是超過3歲的患者，上腔靜脈所占回心血量的比重逐步下降，而下腔靜脈血流所占的回心血流量逐步增加至全身回心血量的75%以上[3]，此時單純行雙向Glenn術或半Fontan術的分流作用已明顯下降，改善心肌重構效果不顯著，紫紺改善的臨床效果亦不理想。
目前國內患者存在就診時間較晚，相當一部分患者已錯過分期手術的最佳時間，診療過程中往往未予以嚴格的分期治療策略。就我院收治的患者中，超過25%的診療患者就屬于這種情況，分期手術策略不僅不能緩解紫紺癥狀，還造成二期手術中的胸腔粘連等困難，增加預后風險和經濟負擔。盡管也有文獻報道指出，采用分期策略術后的患者在運動耐量的測定上較單期策略較好[4]，但多數報道均證實雙期策略和單期策略行Fontan術的圍手術生存率在統計學上沒有任何差別[5-7]。
我中心診療經驗表明，對于年齡較大（一般年齡超過3歲[8]、體重超過15 kg）的患者，未行先期雙向腔肺連接術或半Fontan術患者，或僅在新生兒期施行如B-T分流術等在內的Fontan先期手術，術后未進行正規雙期手術的患者；排除心室射血分數低于55%、伴有主要體肺循環側枝動脈和房室瓣明顯反流等危險因素都可以考慮采用單期策略手術。如術前經心導管可施行體肺側枝動脈封堵術[9]，術中施行房室瓣修補術、肺動脈補片擴大術或肺靜脈異位引流等其它畸形根治術的患者，也可適當放寬分期策略而選用單期Fontan術。
盡管手術技術的提高已經使Fontan手術的死亡率大幅降低，但肺動脈高壓和肺血管嚴重發育不良仍然是Fontan手術的重要禁忌證[10]，必須先期進行B-T分流或肺動脈環縮術后待時機成熟再評估Fontan手術的指征。考慮到先期雙向Glenn手術的缺失，單期策略手術的患者大部分沒有對肺循環阻力進行系統性管理，故本組患者常規采用的管道（或板障）開窗術較利于提高圍手術期的生存率。對于術前肺阻力要求是否比分期手術策略更高，尚未就這一觀點形成一致結論。
內臟不定位或內臟反位合并心臟畸形的患者（亦有“內臟異位綜合征”或“心房異構”或“心脾綜合征”等定義）病理解剖復雜，其包含雙側心房相同結構、功能性單心室、共同房室瓣和腔靜脈異位引流等多重復雜畸形，預后較差[11-13]。本研究證實了此類患者早期死亡率占整體死亡的60%，多因素分析同時證實了術后腎功能異常等并發癥的發生率與該類病種呈正相關。胸腔引流時間過長是Fontan術后常見的并發癥之一[14]，引流時間客觀上反映了患者對Fontan循環相對較高的腔靜脈壓力的適應過程。因此，內臟不定位或反位患者相對較長的胸腔引流時間提示該類患者以分期策略Fontan手術更為適宜，雙向Glenn手術或半Fontan手術作為過渡階段對術后并發癥和圍手術期死亡的降低存在重要意義[15]，即便患者年齡大于3歲也應充當評估直接行一期Fontan手術的危險性。
除內臟不定位或反位外，術中體外循環時間較長[16-17]以及使用主動脈阻斷下心臟手術[18-19]均已證實是胸腔引流時間較長的危險因素。該組患者行Fontan手術時的年齡普遍較大，術后適應新循環時間相對延長，因此，在采用非阻斷手術包括外管道法和自體肺動脈下拉法對術后減少胸腔引流滲出具有積極影響。
多因素分析證實了手術方法對圍手術期死亡沒有影響，心外管道法仍然是目前首選手術方式[20]。手術方法中自體動脈下拉法采用下腔靜脈-肺動脈的直接連接，既保留了潛在的管道生長潛力，又能避免持續抗凝的副作用[17]。部分患者主肺動脈的發育程度達到了下腔靜脈能延伸至與肺動脈連接而形成TCPC的程度，避免了下拉過程中肺動脈分支發生扭曲梗阻的可能性。因此，在可選擇的手術方式中，心外管道法和自體肺動脈法都有其各自優勢。
手術技術的改良使Fontan類手術不再局限于分期操作，經過篩選的患者能取得良好的臨床療效，同時也減輕了患者多次手術帶來的創傷和經濟負擔。但我們仍然提倡“早發現、早診斷、早治療”的診療原則，避免錯過診療介入的最佳時機。綜上所述，一期全腔靜脈肺動脈連接術治療功能性單心室患者的臨床療效滿意，現有的分期策略對年齡較大的患者可適當放寬。
全腔靜脈肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC，簡稱“全腔肺連接術”）作為早期Fontan術的改良，用于功能性單心室的生理糾治、改善復雜畸形患者青紫癥狀和減輕單心泵負擔已廣泛使用數十年[1]。目前隨著手術技術的不斷提高，手術適應證已不再局限于十大經典標準。盡管分期手術仍然是主流觀點，但鑒于國內部分患者就診年齡較大，首次手術前沒有完成雙向Glenn手術或僅完成先期的TCPC準備手術（如B-T分流術）后未經過正規的分期手術鍛煉，故存在采用單期全腔肺連接（一期Fontan）術的可行性。本文現就我院心臟中心近年來所施行的一期全腔肺連接術進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2008年1月至2013年9月上海兒童醫學中心心胸外科所有行一期全腔肺連接術患者共116例的臨床資料，其中男77例、女39例，手術年齡6.27（3.15～17.47）歲，體重17.5（10.0～80.0）kg，體表面積0.74（0.49～1.69）m2。患者涵蓋的病種見表 1，所有臨床診斷均經過心臟增強CT或磁共振成像（MRI）以明確病理解剖特征，同期進行心導管檢查測定肺動脈壓力、肺體循環血流量比等數據。
表1
主要心血管畸形（n=116）
術前心功能指數見表 2。雙期手術策略（先期行Hemi-Fontan和雙向Glenn術，并于術后12～36個月內再行Fontan術）的患者將不納入此組統計中。符合手術基本條件包括年齡 > 3周歲以上，體重 > 15 kg，肺動脈壓力 < 15 mm Hg，全肺阻力 < 4 Wood·單位，單心室射血分數 > 55%，肺動脈指數 > 250 mm2/m2，無主要體肺循環側枝動脈等。對于部分患者存在房室瓣修補或肺動脈補片擴大手術指征的情況予以術中同時操作。
表2
術前數據（n=116）
1.2 手術方法
單期手術方法包括心房內管道（或心房內/外管道）法17例（圖 1箭頭所示）、心房內側隧道法31例（圖 2箭頭所示）、心外管道法55例（圖 3A箭頭所示）和自體肺動脈下拉法13例（圖 3B箭頭所示）。8例患者術前已先行B-T分流術、肺動脈瓣成形術或肺動脈環縮術。
圖1
心房內管道CT影像
圖2
心房內側隧道法術后MRI和DSA影像
注：A為MRI；B為DSA
圖3
磁共振成像
注：A為心外管道法；B為自體肺動脈下拉法
1.3 結局指標
術后主要并發癥包括胸腔引流時間較長（胸腔引流管留置時間 > 2周）、術后肝功能異常（術后谷丙轉氨酶 > 200 IU/L）、低心排血量綜合征[術后24 h腎上腺素使用 > 0.1 μg/（kg·min）]、腎功能不全（使用間歇性腹膜透析）和惡性心律失常（需要起搏器或抗心律失常藥介入）。
1.4 統計學分析
SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
術中除1例手術外均采用體外循環手術，體外循環時間124（61～256）min，包括常溫循環17例，淺低溫63例和中低溫35例；106例患者行主動脈阻斷下手術，主動脈阻斷時間60（19～152）min，10例患者在平行循環下行心臟不停跳手術。術中同時予以處理的措施包括：房間隔擴大28例，房室瓣修補6例，B-T管道拆除5例，肺動脈補片擴大3例，完全性肺靜脈異位引流糾治3例和三尖瓣關閉1例；管道（或板障）開窗術適用于93例患者。
術后死亡6例（5.1%），包括內臟不定位合并復雜心臟畸形3例（左心房異構2例，右心房異構1例）、右心室雙出口1例、糾正性大動脈轉位1例，死亡原因主要包括心泵衰竭和多器官功能衰竭；另有室間隔完整型肺動脈閉鎖患者1例，行Fontan術后因肺動脈高壓危象予以管道拆除，再次術后第2 d死亡。
圍手術期并發癥主要包括低心排血量綜合征9例，肝功能異常30例，腎功能異常行間歇性腹膜透析30例；發生心律失常（室上性心動過速、房室傳導阻滯）29例，其中19需要藥物或起搏器介入治療。
術后患者常規強心藥使用如下：多巴胺[5.0～10.0 μg/（kg·min）] 116例，米力農90例[0.25～1.0 μg/（kg·min）]，腎上腺素44例[0.01～0.15μg/（kg·min）]；11例患者行右心房置管鈣劑持續泵入；9例患者術中予以置入臨時起搏導線，2例患者術后采用臨時起搏器輔助措施。
住監護室時間為4（1～17）d，其中超過1周住院時間患者14例；呼吸機輔助循環7.3（1.0～181.0）h；患者出院前動脈血氧飽和度90.00%±4.68%，胸腔引流時間10（4～45）d，總住院時間14（2～48）d。
2.2 并發癥分析
多因素logistic分析提示：內臟不定位或內臟反位是術后腎功能不全（OR=5.351，95% CI 1.506～19.014）的唯一危險因素；術中主動脈阻斷（OR=26.184，95% CI 1.712～400.451）、術前竇性心律異常（OR=6.777，95% CI 1.495～30.721）和主動脈阻斷時間 > 60 min（OR=1.036，95% CI 1.002～1.076）是術后胸腔引流的主要危險因素。內臟不定位或內臟反位是術后監護室住院時間 > 7 d（OR=8.968，95% CI 1.559～51.600）的危險因素；手術方式、患者年齡等其它因素均不是術后并發癥發生的危險因素（P > 0.05）。
2.3 隨訪結果
術后隨訪110例患者，隨訪時間17（8～47）個月，2例患者術后因循環功能衰竭晚期死亡。1例患者發生心外管道血栓形成，予以強化抗凝治療未行手術治療；7例患者發生術后胸膜腔積液或心包積液，需再次手術植入引流管；1例患者出院后2周發生頑固性室上型心動過速，再次入院予以藥物治療后緩解；無患者需再次手術或進行Fontan管道更換術。
3 討論
全腔肺連接術治療功能性單心室的手術策略問題一直是爭論的主要話題之一，目前主張分期手術的目的在于先期雙向腔肺連接術或半Fontan術作為Fontan先期常規，擁有減少容量負荷、改善紫紺癥狀[2]，尤其對于有Fontan手術高危因素的患者，雙向Glenn術或半Fontan術的療效明顯。但對于年齡較大，尤其是超過3歲的患者，上腔靜脈所占回心血量的比重逐步下降，而下腔靜脈血流所占的回心血流量逐步增加至全身回心血量的75%以上[3]，此時單純行雙向Glenn術或半Fontan術的分流作用已明顯下降，改善心肌重構效果不顯著，紫紺改善的臨床效果亦不理想。
目前國內患者存在就診時間較晚，相當一部分患者已錯過分期手術的最佳時間，診療過程中往往未予以嚴格的分期治療策略。就我院收治的患者中，超過25%的診療患者就屬于這種情況，分期手術策略不僅不能緩解紫紺癥狀，還造成二期手術中的胸腔粘連等困難，增加預后風險和經濟負擔。盡管也有文獻報道指出，采用分期策略術后的患者在運動耐量的測定上較單期策略較好[4]，但多數報道均證實雙期策略和單期策略行Fontan術的圍手術生存率在統計學上沒有任何差別[5-7]。
我中心診療經驗表明，對于年齡較大（一般年齡超過3歲[8]、體重超過15 kg）的患者，未行先期雙向腔肺連接術或半Fontan術患者，或僅在新生兒期施行如B-T分流術等在內的Fontan先期手術，術后未進行正規雙期手術的患者；排除心室射血分數低于55%、伴有主要體肺循環側枝動脈和房室瓣明顯反流等危險因素都可以考慮采用單期策略手術。如術前經心導管可施行體肺側枝動脈封堵術[9]，術中施行房室瓣修補術、肺動脈補片擴大術或肺靜脈異位引流等其它畸形根治術的患者，也可適當放寬分期策略而選用單期Fontan術。
盡管手術技術的提高已經使Fontan手術的死亡率大幅降低，但肺動脈高壓和肺血管嚴重發育不良仍然是Fontan手術的重要禁忌證[10]，必須先期進行B-T分流或肺動脈環縮術后待時機成熟再評估Fontan手術的指征。考慮到先期雙向Glenn手術的缺失，單期策略手術的患者大部分沒有對肺循環阻力進行系統性管理，故本組患者常規采用的管道（或板障）開窗術較利于提高圍手術期的生存率。對于術前肺阻力要求是否比分期手術策略更高，尚未就這一觀點形成一致結論。
內臟不定位或內臟反位合并心臟畸形的患者（亦有“內臟異位綜合征”或“心房異構”或“心脾綜合征”等定義）病理解剖復雜，其包含雙側心房相同結構、功能性單心室、共同房室瓣和腔靜脈異位引流等多重復雜畸形，預后較差[11-13]。本研究證實了此類患者早期死亡率占整體死亡的60%，多因素分析同時證實了術后腎功能異常等并發癥的發生率與該類病種呈正相關。胸腔引流時間過長是Fontan術后常見的并發癥之一[14]，引流時間客觀上反映了患者對Fontan循環相對較高的腔靜脈壓力的適應過程。因此，內臟不定位或反位患者相對較長的胸腔引流時間提示該類患者以分期策略Fontan手術更為適宜，雙向Glenn手術或半Fontan手術作為過渡階段對術后并發癥和圍手術期死亡的降低存在重要意義[15]，即便患者年齡大于3歲也應充當評估直接行一期Fontan手術的危險性。
除內臟不定位或反位外，術中體外循環時間較長[16-17]以及使用主動脈阻斷下心臟手術[18-19]均已證實是胸腔引流時間較長的危險因素。該組患者行Fontan手術時的年齡普遍較大，術后適應新循環時間相對延長，因此，在采用非阻斷手術包括外管道法和自體肺動脈下拉法對術后減少胸腔引流滲出具有積極影響。
多因素分析證實了手術方法對圍手術期死亡沒有影響，心外管道法仍然是目前首選手術方式[20]。手術方法中自體動脈下拉法采用下腔靜脈-肺動脈的直接連接，既保留了潛在的管道生長潛力，又能避免持續抗凝的副作用[17]。部分患者主肺動脈的發育程度達到了下腔靜脈能延伸至與肺動脈連接而形成TCPC的程度，避免了下拉過程中肺動脈分支發生扭曲梗阻的可能性。因此，在可選擇的手術方式中，心外管道法和自體肺動脈法都有其各自優勢。
手術技術的改良使Fontan類手術不再局限于分期操作，經過篩選的患者能取得良好的臨床療效，同時也減輕了患者多次手術帶來的創傷和經濟負擔。但我們仍然提倡“早發現、早診斷、早治療”的診療原則，避免錯過診療介入的最佳時機。綜上所述，一期全腔靜脈肺動脈連接術治療功能性單心室患者的臨床療效滿意，現有的分期策略對年齡較大的患者可適當放寬。
