引用本文： 戴朝六, 賈昌俊. 肝海綿狀血管瘤的診治現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(2): 129-133. doi: 10.7507/1007-9424.20160035 復制
肝血管瘤是肝臟最為常見的良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤4種病理類型，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見，其發病率為0.4%～20.0%，在尸檢病例中檢出率約為0.4%～7.3%，約占肝臟良性腫瘤的70%，好發于30～50歲女性，男女比例約為1:（4～5） [1-2]。肝海綿狀血管瘤多數為單發，但仍有約20%～30%的患者為多發。目前國內外對肝血管瘤大小的分類尚未統一，國外一般將瘤體直徑>4 cm者稱為巨大海綿狀血管瘤[3]，而國內則參考肝癌大小的分類方法，一般習慣上將瘤體直徑<5 cm者稱小海綿狀血管瘤，直徑5～10 cm者稱大海綿狀血管瘤，直徑>10 cm者則稱為巨大海綿狀血管瘤，還常常將>15 cm者稱為特大海綿狀血管瘤。由于血管瘤屬于良性腫瘤，可以在腹腔內幾乎不受限制地生長，有的甚至可增長至50 cm以上。血管瘤主要的癥狀是上腹部疼痛不適、腹脹以及周圍臟器壓迫癥狀，嚴重者甚至可發生自發破裂或其他嚴重并發癥，如Kasabach-Merritt綜合征、Budd-Chiari綜合征等。
肝海綿狀血管瘤并非真性腫瘤，無惡變傾向，其確切發病原因與發病機制目前尚不明確，多認為是肝臟末梢血管異常擴張所致的血管畸形病變，為先天性，可能與胚胎期血管發育異常或雌激素水平、血管內皮生長因子調節異常、甚至遺傳等因素有關[3-4]。近年來，隨著影像技術的發展，肝海綿狀血管瘤的檢出率有了較大幅度增加。然而不可否認的是，隨著外科手術技術的提高，尤其是微創外科以及其他相關專業的發展，在治療適應證的把握與治療方法的選擇方面的分歧并未縮小，臨床上因治療方法選擇不當或過度治療而危及患者身心健康甚至死亡的現象亦有所聞。因此，在提倡精準肝臟外科時代的今天，很有必要就肝海綿狀血管瘤的診治現狀做一歸納與總結，以澄清臨床上的一些模糊或錯誤認識，使患者獲益。
1 肝海綿狀血管瘤的診斷
隨著影像學技術的發展與普及，臨床上肝海綿狀血管瘤的診斷多不困難。B超因其無創、方便、經濟、可重復性，其常被作為首選的檢查方式，但由于其缺乏典型表現，尤其是不同患者、不同大小的血管瘤表現迥異，難以與其他肝臟良惡性腫瘤鑒別，其診斷的準確性在很大程度上取決于操作者的個人經驗與水平，受主觀影響較大，因此常需要進一步行增強CT和（或）磁共振成像（MRI）檢查。
近年來，超聲造影在肝臟腫瘤診斷中的價值越來越受到重視，動脈期腫瘤周邊的結節狀增強、伴有門靜脈期與延遲期腫瘤中心部的完全或不完全填充是肝海綿狀血管瘤的典型表現，其診斷準確率可達98% [5-6]。
增強CT在診斷肝海綿狀血管瘤方面有較為重要的價值，是常用的檢查方法之一，其平掃多表現為圓形、類圓形或橢圓形密度均勻的低密度區，增強后由周邊逐步向中心部填充的高密度圖像，延遲掃描瘤體可完全被造影劑填充，瘤體密度多稍高于或等于肝實質[6-7]。
MRI在診斷肝海綿狀血管瘤中具有極高的靈敏性和特異性，其典型表現為T1加權像表現為邊界清晰的類圓形低密度影，偶見等信號；在T2加權像時信號強度顯著升高，呈高信號表現即“燈泡征”。
增強MRI瘤體則可顯示與增強CT類似的造影劑填充過程，即所謂“早出晚歸”現象。如巨大血管瘤的瘤體內始終存在未增強區域，提示有血栓形成、機化、玻璃樣變、瘢痕樣結構形成、瘤內出血等[6-7]。
一般情況下應用超聲、CT和MRI 3種方法結合臨床表現與實驗室檢查肝海綿狀血管瘤即可明確診斷[7]。但在臨床實際工作中，由于肝海綿狀血管瘤的影像學表現不典型，誤診現象時有發生[8]，主要存在兩種情況：一種情況是將肝海綿狀血管瘤誤診為其他肝臟腫瘤如肝膽管細胞癌、肝細胞癌或轉移性肝癌等[8-9]，尤其是合并肝硬化與慢性肝病背景的患者更易將其海綿狀血管瘤誤診為肝細胞癌，多發血管瘤尤其是小血管瘤則易誤診為轉移性肝癌。筆者曾遇一慢性乙型肝炎的42歲女性患者，其肝多發巨大占位，經多家醫院B超、增強CT、MRI、PET-CT檢查，甚至做了超聲引導下肝穿刺活檢亦未能確診，不能除外轉移癌，患者與家屬不得已放棄治療（圖 1），但6年后病情未見明顯加重，故對既往診斷產生質疑，最后手術探查證實為肝海綿狀血管瘤。有文獻[10]報道，肝左外葉的血管瘤因壓迫胃壁，行胃鏡與增強CT檢查均誤診為胃間質瘤，最后行開腹手術方獲診斷。此類誤診，容易使患者產生不必要的恐慌與精神壓力，易步入過度治療的陷阱。另一種情況是將其他肝臟腫瘤誤診為血管瘤如血運豐富的小肝癌，小的肝內膽管細胞癌或轉移性肝癌，少見的肝臟肉瘤如軟骨肉瘤等很容易誤診為血管瘤[11]。該類誤診則易使患者放松警惕，耽誤惡性腫瘤的早期治療，產生嚴重后果，應盡力避免。
圖1
示一疑為肝轉移瘤患者的影像檢查圖像，均未能診斷為血管瘤。1A：超聲所見；1B：增強CT檢查；1C與1D：MRI檢查
各種影像學診斷技術在肝海綿狀血管瘤診斷中的價值見表 1，除99Tcm核素掃描檢查外，其他檢查方法的敏感性均在95%以上，而特異性則以超聲造影和99Tcm核素掃描最高，達到100%，MRI亦在85%以上[6]。但在臨床實際工作中，由于CT和（或）MRI能提供準確的定位診斷，是肝臟腫瘤診斷過程中必做的檢查。而99Tcm核素掃描則由于其診斷敏感性較低（取決于腫瘤大小）及定位不夠準確，臨床應用越來越少。PET-CT由于價格昂貴，僅用于肝轉移癌的鑒別診斷。至于肝動脈超聲造影檢查，因其屬于有創性，目前已很少將其作為肝海綿狀血管瘤的診斷與鑒別診斷手段，而常常作為治療手段如肝動脈栓塞（化療）等應用于不宜或不接受手術治療肝臟腫瘤（包括肝海綿狀血管瘤）的治療。至于超聲引導下行穿刺活檢對可疑肝海綿狀血管瘤的患者則不建議試行，對確有必要穿刺確診的肝臟腫瘤，在具體操作中仍需謹慎進行，尤其需要經過一段正常肝組織進行穿刺時，以免發生大出血。
表1
肝海綿狀血管瘤影像診斷價值
腹腔鏡探查僅適用于對個別確實依靠影像學檢查難以確診的患者，尤其難以除外惡性腫瘤者，個別硬化型血管瘤即使憑腹腔鏡檢查也難以明確診斷者，必須依賴組織學檢查確診。為盡量避免誤診，對初診可疑為肝海綿狀血管瘤尤其是小的血管瘤，亦應每隔3～6個月復查1次，直至明確診斷。
2 肝海綿狀血管瘤的治療
2.1 手術適應證的選擇
肝海綿狀血管瘤的手術適應證也經歷了歷史演變，過去曾經認為不管有無癥狀，只要是直徑大于4 cm或5 cm的血管瘤就應手術切除。而目前則認為，肝血管瘤的大小不應成為手術與否的選擇理由，而明確源自血管瘤的癥狀及其嚴重的并發癥（如破裂出血、Kasabach-Merritt綜合征等）是絕對的手術適應證；此外，腫瘤增長迅速，不能除外惡性，也是手術的適應證。
但在臨床實際工作中，有時候很難明確諸如上腹部疼痛不適、飯后飽脹感等癥狀是否確實源自血管瘤，抑或由膽囊炎、胃炎、十二指腸球炎、胃食管反流等周圍臟器疾病引起。文獻[11-14]報道約有25%的患者即使施行了血管瘤切除手術，其術后癥狀尚持續存在。因此，術前有必要完善相關檢查，結合血管瘤的部位、大小、瘤體特征、與周圍臟器的關系等認真進行癥狀的甄別。還有極少數患者在發現血管瘤前并無任何不適，但自從發現血管瘤后，因未能獲得正確的知識或認識偏差，陷入焦慮與恐懼之中。筆者曾遇一32歲男性患者，體檢發現肝尾狀葉有一直徑約5 cm的海綿狀血管瘤，并無任何不適，外院建議其隨診觀察，但該患者覺得自己年輕，未來時間很長，擔心由于腫瘤位置特殊，若待瘤體繼續增長再行手術會進一步增加風險，甚至擔心萬一發生破裂而危及生命，思想壓力巨大，陷入繼續觀察抑或手術治療的兩難選擇之中，最后辭去工作，嚴重影響了日常生活。可見做好與肝血管瘤患者的溝通，普及正確的知識，糾正認識誤區極為重要。
至于血管瘤的生長速度，每年增長1 cm以上應屬快速增長，但是否選擇手術治療則需要結合患者的年齡、血管瘤大小、位置等諸多因素綜合判定。如果診斷明確，又無癥狀，尤其是老年患者，即使肝海綿狀血管瘤增長較快，也未必需要采取手術治療，因為手術治療的風險要超過瘤體增大導致破裂出血的風險。必須強調的是，對所謂快速增長血管瘤最重要的是需要除外惡性腫瘤的可能，若影像學不能明確鑒別，則常需進行手術探查。
2.2 血管瘤切除術
目前臨床應用最多且療效最為確切的治療方法仍然是外科手術切除，包括血管瘤剝除術和肝切除術。至于是選擇剝除還是肝切除術則需要根據腫瘤的大小、位置以及外科醫生的技術特長來決定[15-17]。
理論上血管瘤剝除術更符合現代精準肝臟外科理念，因為血管瘤的生長屬于膨脹性生長，其與周圍肝實質之間存在一“間隙（或平面）”，只要準確找到該間隙，沿此間隙可以將瘤體完整剝除，方法簡單、安全，可以最大限度地保留肝實質，且術后并發癥少，恢復快[15-16]。但對于瘤體巨大占據整個肝葉或半肝，以及某些特殊部位的血管瘤如尾狀葉巨大血管瘤則多需要采取肝切除術，甚至為了便于術中腫瘤顯露與操作，也常常須附加肝切除如左外葉或左半肝的切除。有的血管瘤形態不規則，或跨越半肝，則往往需要剝除與肝切除相結合，立足于“剝”，適當輔以“切”。少數大血管瘤并無明確界限，或者多發血管瘤集中于半肝，則不宜進行剝除，應直接行肝切除術。此外，巨大血管瘤可以導致瘤所在側半肝實質的血管瘤樣改變（圖 2），原則上也應予以連同血管瘤一并切除。
圖2
示肝尾狀葉巨大血管瘤MRI圖像。2A：巨大血管瘤；2B：左半肝血管瘤樣變
血管瘤切除手術過程中尤其需要注意的是，開腹后應首先處理其滋養血管，結扎或阻斷肝動脈和（或）門靜脈，阻斷其血運，使瘤體變小、變軟、萎陷，然后再進行肝臟的游離與解剖，這樣可以避免游離過程中因不慎撕裂血管瘤包膜引起的大出血；其次，在剝除瘤體過程中，應緊貼瘤體外膜與肝實質間隙，可以用刀柄進行鈍性分離，仔細結扎出入瘤體的血管，尤其需注意保護瘤體周邊被其推擠的管道組織如肝靜脈與格林鞘結構；再次，緊鄰第一肝門區巨大血管瘤，應在肝門板外剝除，以避免主要管道尤其是膽管的損傷；最后，尾狀葉或肝中葉巨大血管瘤，不建議行肝臟劈開的血管瘤切除或剝除術，因瘤體兩側各有一個大的肝臟創面，手術過程中往往出血較多，極易陷入被動，此時不如聯合切除一側肝臟以減少創面出血。
近年來，隨著腹腔鏡技術的發展與機器人手術水平的提高，腹腔鏡下或機器人肝血管瘤切除手術越來越多，在手術切口的微創與康復方面可望使患者獲益,但這并不能顛覆或改變肝海綿狀血管瘤的手術適應證，僅可謂在其手術治療方面起到了錦上添花的效果[18-19]。
2.3 其他治療
肝血管瘤的其他治療方法包括肝動脈栓塞或結扎、射頻或微波消融、肝臟移植、放射治療、藥物治療等。
選擇性（或超選擇性）的肝動脈栓塞或肝動脈結扎可以使瘤體變小并減緩腫瘤的生長速度，對明確肝動脈供血的海綿狀血管瘤有效，但長期效果尚不確定，近期的文獻[6, 20-22]報道均缺乏長期隨訪資料。筆者曾遇多例血管瘤在行肝動脈栓塞或肝動脈結扎后瘤體暫時變小，但經過3～4年觀察又復增長（圖 3），提示肝海綿狀血管瘤能較快建立側支循環。肝動脈的栓塞或結扎主要適用于暫時需要控制腫瘤增長的患者，如擬近期妊娠但又擔心孕期血管瘤增大壓迫子宮而又不愿意冒手術切除風險者。亦有文獻[23]報道，血管瘤破裂患者急診肝動脈栓塞后再行手術切除，可降低手術風險。值得注意的是，肝動脈栓塞可能栓塞膽管血供，導致膽管的缺血性損傷、膽管壞死、肝膿腫等嚴重并發癥，需要引起高度重視[24]。
圖3
肝海綿狀血管瘤肝動脈栓塞后變化。3A：肝動脈栓塞治療前CT所見；3B：肝動脈栓塞治療動脈造影所見；3C：肝動脈栓塞治療1年后CT復查結果；3D：肝動脈栓塞治療8年后CT復查結果
肝癌經導管肝動脈化療栓塞治療的主要適應證是無法手術切除的中晚期患者，生存時間短，未等遠期相關并發癥出現患者多已死亡，而肝臟海綿狀血管瘤等良性腫瘤患者栓塞后，膽管缺血壞死所致的并發癥是災難性的，猶如硬化性膽管炎危害終身，最后甚至不得不接受肝臟移植治療[24-25]。
門靜脈栓塞或劈離式二步肝切除在肝海綿狀血管瘤的治療上意義不大，因為血管瘤患者的肝實質多無肝硬化等基礎疾病，肝功能通常較好，其肝實質僅僅是被推擠移位，有足夠的功能肝體積，腫瘤切除后肝臟功能可較快恢復，故無需采取計劃性促殘肝增長手術或操作。
肝巨大海綿狀血管瘤的消融治療，目前經驗還相當有限，在適應證的把握、操作的要領及風險的掌控與規避以及諸如因大量紅細胞加熱溶解后出現嚴重血紅蛋白尿導致腎功能衰竭等嚴重并發癥的預防等方面，均需要慎重對待，不宜貿然行事。
肝臟移植只適用于占據全肝的彌漫性血管瘤或者巨大血管瘤并有肝臟功能障礙無法手術切除者。目前僅有極少數的個案報道[22]。
至于放射與藥物（如靶向藥物）治療等目前尚屬于探索階段，療效有限，有待進一步研究與探討[6]。
3 存在的問題與展望
近20多年來，盡管在肝海綿狀血管瘤的診治方面積累了較多經驗，取得了越來越多的共識，但也面臨較多有待商榷與探討的問題，需要積極面對，建立共識：①肝血管瘤的確切病因以及影響其增長的因素還沒有明確，其發生、發展的具體機制有待深入探討。②在提倡精準肝臟外科的今天，如何根據腫瘤的大小與特點，更加科學、實用地進行分類，以指導臨床治療方法的選擇，亦有待研討。③一般認為，肝血管瘤的血供源自肝動脈，但在臨床實際工作中發現，只有肝動脈與門靜脈一同阻斷或結扎后，血管瘤方可明顯變軟、萎癟縮小；影像學檢查也提示，部分血管瘤存在肝動脈-門靜脈瘺和（或）肝動脈-肝靜脈瘺[26]。門靜脈與肝靜脈血流在血管瘤的發生、發展尤其在血管瘤的增長、機化及壞死過程中起多大作用?其血流的變化有何規律？目前還知之甚少。④肝血管瘤的癥狀缺乏特異性，常需要與周圍臟器并存疾病引起的癥狀做鑒別，如何做到能準確判斷，需要建立一套簡單可行的癥狀甄別流程。⑤肝血管瘤的診斷主要依靠影像學檢查，但誤診現象并不少見，如何進一步提高肝臟腫瘤的診斷準確率，減少誤診誤治，也有待做更多認真細致的研究與探討。⑥肝血管瘤的手術適應證，盡管走出了“腫瘤大小決定論”的誤區，但“癥狀決定論”是否又最為合適?實際上兩者均缺乏循證醫學的根據[27]。不可否認，對生長非常緩慢又無惡變可能的肝血管瘤根據大小選擇是否手術更多的是醫生意愿的體現，而依據患者有無癥狀選擇治療至少更多地考慮了減除患者病痛的主客觀現實，實踐證明有效，患者能夠獲益，無疑是重大的轉變。但是疾病是在不斷變化的，每個患者的病情也是千差萬別的，如對年齡較小、位置又比較特殊的無癥狀血管瘤，如尾狀葉血管瘤或緊鄰大血管（肝門區）的大血管瘤，因其隨著腫瘤的增大將增加手術的風險，是否一定要等待出現癥狀后處理?此外，沒有自覺癥狀而體檢時腹部可觸及腫塊的巨大血管瘤是否需要手術處理?此類特殊部位或狀況的血管瘤手術適應證的選擇問題還有較大的探討空間。肝血管瘤其他治療手段包括微波或射頻消融、肝動脈結扎和（或）栓塞、肝移植等適應證的選擇問題更需要深入研究與探討。⑦肝血管瘤外科治療的主要風險來自手術本身，關鍵是出血問題，制定一套行之有效的手術流程也是提高手術安全性的重要措施；同樣也需要確立、優化肝血管瘤行腹腔鏡或達芬奇機器人手術的操作方法與流程。⑧對多發血管瘤，將有癥狀的大血管瘤手術切除后，其他小的血管瘤是否需要一并處理?如何處理?腹部其他手術過程中偶然發現的血管瘤在什么情況下需要予以適當處理等諸多臨床問題也需要認真面對，制定切實可行的治療方案。
總之，肝海綿狀血管瘤非真性腫瘤，絕大多數生長非常緩慢，確診主要依靠影像學檢查，有癥狀或并發癥的大血管瘤（尤其瘤體直徑>10 cm者）是手術治療的主要適應證，誤診與不當治療可能是患者最主要的風險來源。因此，如何根據患者的具體情況來制定嚴密、科學、規范的診斷流程，嚴格掌握各種治療方法的適應證，是避免其過度治療、提高手術安全性最為重要的途徑。近年來，隨著精準肝臟外科理念與快速康復外科理念的確立，以及腹腔鏡與機器人肝臟外科手術經驗的積累與推廣，加上介入與微創技術的進一步拓展，必將對肝海綿狀血管瘤的治療理念與方法的選擇產生較為深遠的影響。
肝血管瘤是肝臟最為常見的良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤4種病理類型，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見，其發病率為0.4%～20.0%，在尸檢病例中檢出率約為0.4%～7.3%，約占肝臟良性腫瘤的70%，好發于30～50歲女性，男女比例約為1:（4～5） [1-2]。肝海綿狀血管瘤多數為單發，但仍有約20%～30%的患者為多發。目前國內外對肝血管瘤大小的分類尚未統一，國外一般將瘤體直徑>4 cm者稱為巨大海綿狀血管瘤[3]，而國內則參考肝癌大小的分類方法，一般習慣上將瘤體直徑<5 cm者稱小海綿狀血管瘤，直徑5～10 cm者稱大海綿狀血管瘤，直徑>10 cm者則稱為巨大海綿狀血管瘤，還常常將>15 cm者稱為特大海綿狀血管瘤。由于血管瘤屬于良性腫瘤，可以在腹腔內幾乎不受限制地生長，有的甚至可增長至50 cm以上。血管瘤主要的癥狀是上腹部疼痛不適、腹脹以及周圍臟器壓迫癥狀，嚴重者甚至可發生自發破裂或其他嚴重并發癥，如Kasabach-Merritt綜合征、Budd-Chiari綜合征等。
肝海綿狀血管瘤并非真性腫瘤，無惡變傾向，其確切發病原因與發病機制目前尚不明確，多認為是肝臟末梢血管異常擴張所致的血管畸形病變，為先天性，可能與胚胎期血管發育異常或雌激素水平、血管內皮生長因子調節異常、甚至遺傳等因素有關[3-4]。近年來，隨著影像技術的發展，肝海綿狀血管瘤的檢出率有了較大幅度增加。然而不可否認的是，隨著外科手術技術的提高，尤其是微創外科以及其他相關專業的發展，在治療適應證的把握與治療方法的選擇方面的分歧并未縮小，臨床上因治療方法選擇不當或過度治療而危及患者身心健康甚至死亡的現象亦有所聞。因此，在提倡精準肝臟外科時代的今天，很有必要就肝海綿狀血管瘤的診治現狀做一歸納與總結，以澄清臨床上的一些模糊或錯誤認識，使患者獲益。
1 肝海綿狀血管瘤的診斷
隨著影像學技術的發展與普及，臨床上肝海綿狀血管瘤的診斷多不困難。B超因其無創、方便、經濟、可重復性，其常被作為首選的檢查方式，但由于其缺乏典型表現，尤其是不同患者、不同大小的血管瘤表現迥異，難以與其他肝臟良惡性腫瘤鑒別，其診斷的準確性在很大程度上取決于操作者的個人經驗與水平，受主觀影響較大，因此常需要進一步行增強CT和（或）磁共振成像（MRI）檢查。
近年來，超聲造影在肝臟腫瘤診斷中的價值越來越受到重視，動脈期腫瘤周邊的結節狀增強、伴有門靜脈期與延遲期腫瘤中心部的完全或不完全填充是肝海綿狀血管瘤的典型表現，其診斷準確率可達98% [5-6]。
增強CT在診斷肝海綿狀血管瘤方面有較為重要的價值，是常用的檢查方法之一，其平掃多表現為圓形、類圓形或橢圓形密度均勻的低密度區，增強后由周邊逐步向中心部填充的高密度圖像，延遲掃描瘤體可完全被造影劑填充，瘤體密度多稍高于或等于肝實質[6-7]。
MRI在診斷肝海綿狀血管瘤中具有極高的靈敏性和特異性，其典型表現為T1加權像表現為邊界清晰的類圓形低密度影，偶見等信號；在T2加權像時信號強度顯著升高，呈高信號表現即“燈泡征”。
增強MRI瘤體則可顯示與增強CT類似的造影劑填充過程，即所謂“早出晚歸”現象。如巨大血管瘤的瘤體內始終存在未增強區域，提示有血栓形成、機化、玻璃樣變、瘢痕樣結構形成、瘤內出血等[6-7]。
一般情況下應用超聲、CT和MRI 3種方法結合臨床表現與實驗室檢查肝海綿狀血管瘤即可明確診斷[7]。但在臨床實際工作中，由于肝海綿狀血管瘤的影像學表現不典型，誤診現象時有發生[8]，主要存在兩種情況：一種情況是將肝海綿狀血管瘤誤診為其他肝臟腫瘤如肝膽管細胞癌、肝細胞癌或轉移性肝癌等[8-9]，尤其是合并肝硬化與慢性肝病背景的患者更易將其海綿狀血管瘤誤診為肝細胞癌，多發血管瘤尤其是小血管瘤則易誤診為轉移性肝癌。筆者曾遇一慢性乙型肝炎的42歲女性患者，其肝多發巨大占位，經多家醫院B超、增強CT、MRI、PET-CT檢查，甚至做了超聲引導下肝穿刺活檢亦未能確診，不能除外轉移癌，患者與家屬不得已放棄治療（圖 1），但6年后病情未見明顯加重，故對既往診斷產生質疑，最后手術探查證實為肝海綿狀血管瘤。有文獻[10]報道，肝左外葉的血管瘤因壓迫胃壁，行胃鏡與增強CT檢查均誤診為胃間質瘤，最后行開腹手術方獲診斷。此類誤診，容易使患者產生不必要的恐慌與精神壓力，易步入過度治療的陷阱。另一種情況是將其他肝臟腫瘤誤診為血管瘤如血運豐富的小肝癌，小的肝內膽管細胞癌或轉移性肝癌，少見的肝臟肉瘤如軟骨肉瘤等很容易誤診為血管瘤[11]。該類誤診則易使患者放松警惕，耽誤惡性腫瘤的早期治療，產生嚴重后果，應盡力避免。
圖1
示一疑為肝轉移瘤患者的影像檢查圖像，均未能診斷為血管瘤。1A：超聲所見；1B：增強CT檢查；1C與1D：MRI檢查
各種影像學診斷技術在肝海綿狀血管瘤診斷中的價值見表 1，除99Tcm核素掃描檢查外，其他檢查方法的敏感性均在95%以上，而特異性則以超聲造影和99Tcm核素掃描最高，達到100%，MRI亦在85%以上[6]。但在臨床實際工作中，由于CT和（或）MRI能提供準確的定位診斷，是肝臟腫瘤診斷過程中必做的檢查。而99Tcm核素掃描則由于其診斷敏感性較低（取決于腫瘤大小）及定位不夠準確，臨床應用越來越少。PET-CT由于價格昂貴，僅用于肝轉移癌的鑒別診斷。至于肝動脈超聲造影檢查，因其屬于有創性，目前已很少將其作為肝海綿狀血管瘤的診斷與鑒別診斷手段，而常常作為治療手段如肝動脈栓塞（化療）等應用于不宜或不接受手術治療肝臟腫瘤（包括肝海綿狀血管瘤）的治療。至于超聲引導下行穿刺活檢對可疑肝海綿狀血管瘤的患者則不建議試行，對確有必要穿刺確診的肝臟腫瘤，在具體操作中仍需謹慎進行，尤其需要經過一段正常肝組織進行穿刺時，以免發生大出血。
表1
肝海綿狀血管瘤影像診斷價值
腹腔鏡探查僅適用于對個別確實依靠影像學檢查難以確診的患者，尤其難以除外惡性腫瘤者，個別硬化型血管瘤即使憑腹腔鏡檢查也難以明確診斷者，必須依賴組織學檢查確診。為盡量避免誤診，對初診可疑為肝海綿狀血管瘤尤其是小的血管瘤，亦應每隔3～6個月復查1次，直至明確診斷。
2 肝海綿狀血管瘤的治療
2.1 手術適應證的選擇
肝海綿狀血管瘤的手術適應證也經歷了歷史演變，過去曾經認為不管有無癥狀，只要是直徑大于4 cm或5 cm的血管瘤就應手術切除。而目前則認為，肝血管瘤的大小不應成為手術與否的選擇理由，而明確源自血管瘤的癥狀及其嚴重的并發癥（如破裂出血、Kasabach-Merritt綜合征等）是絕對的手術適應證；此外，腫瘤增長迅速，不能除外惡性，也是手術的適應證。
但在臨床實際工作中，有時候很難明確諸如上腹部疼痛不適、飯后飽脹感等癥狀是否確實源自血管瘤，抑或由膽囊炎、胃炎、十二指腸球炎、胃食管反流等周圍臟器疾病引起。文獻[11-14]報道約有25%的患者即使施行了血管瘤切除手術，其術后癥狀尚持續存在。因此，術前有必要完善相關檢查，結合血管瘤的部位、大小、瘤體特征、與周圍臟器的關系等認真進行癥狀的甄別。還有極少數患者在發現血管瘤前并無任何不適，但自從發現血管瘤后，因未能獲得正確的知識或認識偏差，陷入焦慮與恐懼之中。筆者曾遇一32歲男性患者，體檢發現肝尾狀葉有一直徑約5 cm的海綿狀血管瘤，并無任何不適，外院建議其隨診觀察，但該患者覺得自己年輕，未來時間很長，擔心由于腫瘤位置特殊，若待瘤體繼續增長再行手術會進一步增加風險，甚至擔心萬一發生破裂而危及生命，思想壓力巨大，陷入繼續觀察抑或手術治療的兩難選擇之中，最后辭去工作，嚴重影響了日常生活。可見做好與肝血管瘤患者的溝通，普及正確的知識，糾正認識誤區極為重要。
至于血管瘤的生長速度，每年增長1 cm以上應屬快速增長，但是否選擇手術治療則需要結合患者的年齡、血管瘤大小、位置等諸多因素綜合判定。如果診斷明確，又無癥狀，尤其是老年患者，即使肝海綿狀血管瘤增長較快，也未必需要采取手術治療，因為手術治療的風險要超過瘤體增大導致破裂出血的風險。必須強調的是，對所謂快速增長血管瘤最重要的是需要除外惡性腫瘤的可能，若影像學不能明確鑒別，則常需進行手術探查。
2.2 血管瘤切除術
目前臨床應用最多且療效最為確切的治療方法仍然是外科手術切除，包括血管瘤剝除術和肝切除術。至于是選擇剝除還是肝切除術則需要根據腫瘤的大小、位置以及外科醫生的技術特長來決定[15-17]。
理論上血管瘤剝除術更符合現代精準肝臟外科理念，因為血管瘤的生長屬于膨脹性生長，其與周圍肝實質之間存在一“間隙（或平面）”，只要準確找到該間隙，沿此間隙可以將瘤體完整剝除，方法簡單、安全，可以最大限度地保留肝實質，且術后并發癥少，恢復快[15-16]。但對于瘤體巨大占據整個肝葉或半肝，以及某些特殊部位的血管瘤如尾狀葉巨大血管瘤則多需要采取肝切除術，甚至為了便于術中腫瘤顯露與操作，也常常須附加肝切除如左外葉或左半肝的切除。有的血管瘤形態不規則，或跨越半肝，則往往需要剝除與肝切除相結合，立足于“剝”，適當輔以“切”。少數大血管瘤并無明確界限，或者多發血管瘤集中于半肝，則不宜進行剝除，應直接行肝切除術。此外，巨大血管瘤可以導致瘤所在側半肝實質的血管瘤樣改變（圖 2），原則上也應予以連同血管瘤一并切除。
圖2
示肝尾狀葉巨大血管瘤MRI圖像。2A：巨大血管瘤；2B：左半肝血管瘤樣變
血管瘤切除手術過程中尤其需要注意的是，開腹后應首先處理其滋養血管，結扎或阻斷肝動脈和（或）門靜脈，阻斷其血運，使瘤體變小、變軟、萎陷，然后再進行肝臟的游離與解剖，這樣可以避免游離過程中因不慎撕裂血管瘤包膜引起的大出血；其次，在剝除瘤體過程中，應緊貼瘤體外膜與肝實質間隙，可以用刀柄進行鈍性分離，仔細結扎出入瘤體的血管，尤其需注意保護瘤體周邊被其推擠的管道組織如肝靜脈與格林鞘結構；再次，緊鄰第一肝門區巨大血管瘤，應在肝門板外剝除，以避免主要管道尤其是膽管的損傷；最后，尾狀葉或肝中葉巨大血管瘤，不建議行肝臟劈開的血管瘤切除或剝除術，因瘤體兩側各有一個大的肝臟創面，手術過程中往往出血較多，極易陷入被動，此時不如聯合切除一側肝臟以減少創面出血。
近年來，隨著腹腔鏡技術的發展與機器人手術水平的提高，腹腔鏡下或機器人肝血管瘤切除手術越來越多，在手術切口的微創與康復方面可望使患者獲益,但這并不能顛覆或改變肝海綿狀血管瘤的手術適應證，僅可謂在其手術治療方面起到了錦上添花的效果[18-19]。
2.3 其他治療
肝血管瘤的其他治療方法包括肝動脈栓塞或結扎、射頻或微波消融、肝臟移植、放射治療、藥物治療等。
選擇性（或超選擇性）的肝動脈栓塞或肝動脈結扎可以使瘤體變小并減緩腫瘤的生長速度，對明確肝動脈供血的海綿狀血管瘤有效，但長期效果尚不確定，近期的文獻[6, 20-22]報道均缺乏長期隨訪資料。筆者曾遇多例血管瘤在行肝動脈栓塞或肝動脈結扎后瘤體暫時變小，但經過3～4年觀察又復增長（圖 3），提示肝海綿狀血管瘤能較快建立側支循環。肝動脈的栓塞或結扎主要適用于暫時需要控制腫瘤增長的患者，如擬近期妊娠但又擔心孕期血管瘤增大壓迫子宮而又不愿意冒手術切除風險者。亦有文獻[23]報道，血管瘤破裂患者急診肝動脈栓塞后再行手術切除，可降低手術風險。值得注意的是，肝動脈栓塞可能栓塞膽管血供，導致膽管的缺血性損傷、膽管壞死、肝膿腫等嚴重并發癥，需要引起高度重視[24]。
圖3
肝海綿狀血管瘤肝動脈栓塞后變化。3A：肝動脈栓塞治療前CT所見；3B：肝動脈栓塞治療動脈造影所見；3C：肝動脈栓塞治療1年后CT復查結果；3D：肝動脈栓塞治療8年后CT復查結果
肝癌經導管肝動脈化療栓塞治療的主要適應證是無法手術切除的中晚期患者，生存時間短，未等遠期相關并發癥出現患者多已死亡，而肝臟海綿狀血管瘤等良性腫瘤患者栓塞后，膽管缺血壞死所致的并發癥是災難性的，猶如硬化性膽管炎危害終身，最后甚至不得不接受肝臟移植治療[24-25]。
門靜脈栓塞或劈離式二步肝切除在肝海綿狀血管瘤的治療上意義不大，因為血管瘤患者的肝實質多無肝硬化等基礎疾病，肝功能通常較好，其肝實質僅僅是被推擠移位，有足夠的功能肝體積，腫瘤切除后肝臟功能可較快恢復，故無需采取計劃性促殘肝增長手術或操作。
肝巨大海綿狀血管瘤的消融治療，目前經驗還相當有限，在適應證的把握、操作的要領及風險的掌控與規避以及諸如因大量紅細胞加熱溶解后出現嚴重血紅蛋白尿導致腎功能衰竭等嚴重并發癥的預防等方面，均需要慎重對待，不宜貿然行事。
肝臟移植只適用于占據全肝的彌漫性血管瘤或者巨大血管瘤并有肝臟功能障礙無法手術切除者。目前僅有極少數的個案報道[22]。
至于放射與藥物（如靶向藥物）治療等目前尚屬于探索階段，療效有限，有待進一步研究與探討[6]。
3 存在的問題與展望
近20多年來，盡管在肝海綿狀血管瘤的診治方面積累了較多經驗，取得了越來越多的共識，但也面臨較多有待商榷與探討的問題，需要積極面對，建立共識：①肝血管瘤的確切病因以及影響其增長的因素還沒有明確，其發生、發展的具體機制有待深入探討。②在提倡精準肝臟外科的今天，如何根據腫瘤的大小與特點，更加科學、實用地進行分類，以指導臨床治療方法的選擇，亦有待研討。③一般認為，肝血管瘤的血供源自肝動脈，但在臨床實際工作中發現，只有肝動脈與門靜脈一同阻斷或結扎后，血管瘤方可明顯變軟、萎癟縮小；影像學檢查也提示，部分血管瘤存在肝動脈-門靜脈瘺和（或）肝動脈-肝靜脈瘺[26]。門靜脈與肝靜脈血流在血管瘤的發生、發展尤其在血管瘤的增長、機化及壞死過程中起多大作用?其血流的變化有何規律？目前還知之甚少。④肝血管瘤的癥狀缺乏特異性，常需要與周圍臟器并存疾病引起的癥狀做鑒別，如何做到能準確判斷，需要建立一套簡單可行的癥狀甄別流程。⑤肝血管瘤的診斷主要依靠影像學檢查，但誤診現象并不少見，如何進一步提高肝臟腫瘤的診斷準確率，減少誤診誤治，也有待做更多認真細致的研究與探討。⑥肝血管瘤的手術適應證，盡管走出了“腫瘤大小決定論”的誤區，但“癥狀決定論”是否又最為合適?實際上兩者均缺乏循證醫學的根據[27]。不可否認，對生長非常緩慢又無惡變可能的肝血管瘤根據大小選擇是否手術更多的是醫生意愿的體現，而依據患者有無癥狀選擇治療至少更多地考慮了減除患者病痛的主客觀現實，實踐證明有效，患者能夠獲益，無疑是重大的轉變。但是疾病是在不斷變化的，每個患者的病情也是千差萬別的，如對年齡較小、位置又比較特殊的無癥狀血管瘤，如尾狀葉血管瘤或緊鄰大血管（肝門區）的大血管瘤，因其隨著腫瘤的增大將增加手術的風險，是否一定要等待出現癥狀后處理?此外，沒有自覺癥狀而體檢時腹部可觸及腫塊的巨大血管瘤是否需要手術處理?此類特殊部位或狀況的血管瘤手術適應證的選擇問題還有較大的探討空間。肝血管瘤其他治療手段包括微波或射頻消融、肝動脈結扎和（或）栓塞、肝移植等適應證的選擇問題更需要深入研究與探討。⑦肝血管瘤外科治療的主要風險來自手術本身，關鍵是出血問題，制定一套行之有效的手術流程也是提高手術安全性的重要措施；同樣也需要確立、優化肝血管瘤行腹腔鏡或達芬奇機器人手術的操作方法與流程。⑧對多發血管瘤，將有癥狀的大血管瘤手術切除后，其他小的血管瘤是否需要一并處理?如何處理?腹部其他手術過程中偶然發現的血管瘤在什么情況下需要予以適當處理等諸多臨床問題也需要認真面對，制定切實可行的治療方案。
總之，肝海綿狀血管瘤非真性腫瘤，絕大多數生長非常緩慢，確診主要依靠影像學檢查，有癥狀或并發癥的大血管瘤（尤其瘤體直徑>10 cm者）是手術治療的主要適應證，誤診與不當治療可能是患者最主要的風險來源。因此，如何根據患者的具體情況來制定嚴密、科學、規范的診斷流程，嚴格掌握各種治療方法的適應證，是避免其過度治療、提高手術安全性最為重要的途徑。近年來，隨著精準肝臟外科理念與快速康復外科理念的確立，以及腹腔鏡與機器人肝臟外科手術經驗的積累與推廣，加上介入與微創技術的進一步拓展，必將對肝海綿狀血管瘤的治療理念與方法的選擇產生較為深遠的影響。
