引用本文： 許李力, 尤斌, 高峰, 李平, 徐屹, 劉碩. 非體外循環下微創直視冠狀動脈旁路移植術與傳統正中開胸手術：傾向性評分匹配對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 133-136. doi: 10.7507/1007-4848.20160030 復制
冠心病在中國的發病率和死亡率呈迅速上升趨勢：1998～2012年，中國男性冠心病發病率較前10年增加26.1%，女性增加19%。采用冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行血管再通，是臨床應對冠心病的一種重要治療手段。而直視微創心臟外科手術在過去10年中是心臟外科領域快速發展的一個領域[1]，所以微創搭橋是患者的需求，也是心臟外科的必然趨勢，這給冠心病的圍手術期護理帶來了新的問題和相應的處理辦法[2]。我們利用傾向性評分對比匹配法均衡微創直視與傳統正中開胸非體外循環冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療的混雜因素，評價直視傳統正中開胸和直視微創手術的效果差異
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2005年6月至2014年6月在我院行單純非體外循環下CABG患者276例，其中直視微創手術55例，傳統正中開胸手術221例，利用傾向性評分匹配對比研究的方法，找出與微創手術最匹配的55例患者（正中開胸組）進行對比研究。直視微創手術組共納入55例患者，其中男41例、女14例，年齡34～80（60.8±10.5）歲，身高145～177（165.6±8.6）cm，體重52～100（69.9.2±10.8）kg，心胸比率0.49±0.04，術前左心室射血分數（LVEF）值40%～78%（63.4%±8.1%），體重指數（BMI）19.7～29.4（25.3±2.7）kg/m2。術前患者均行股動靜脈，頸動靜脈，乳內動脈多普勒B超檢查，若有周圍血管病變，如股動脈，頸動脈斑塊，狹窄，乳內動脈流量低或狹窄的患者，將不能施行直視微創CABG。兩組患者的術前基本情況，以年齡、性別、術前LVEF值、身高、BMI等為參數。以微創手術組和正中開胸組為1/0二進制處理指標，以年齡、性別、身高、BMI、體表面積、術前LVEF值，術前肺動脈壓值，EuroScoreⅡ值作為協同變量[3-4]，卡鉗值選0.2，采用logistic回歸公式進行傾向性匹配評分[5-6]，配比度為1:1，計算出PS值以及PS權重，以評分相近的病歷匹配，在221例正中開胸手術中選取55例與微創組匹配的病例（正中開胸手術組），進行圍手術期數據對比，評價其手術效果[7-8]。術前患者資料見表 1。
表1
患者術前臨床資料[1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行，采用雙腔氣管內插管，常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側肩胛骨后方和左側腋前線第5肋間，將心臟包裹其中。
直視微創手術采用左胸部前外側切口，經第4或第5肋間進左側胸腔，應用微創專用乳內動脈開胸器牽開胸壁，在直視下游離左乳內動脈（LIMA），多支病變需同時游離大隱靜脈作移植材料[9-11]。肝素化后應用Medtronics心表固定器局部固定心表，行左乳內動脈到前降支（LAD）吻合[12]。作右胸骨旁第3肋間輔助切口，顯露升主動脈，完成大隱靜脈與主動脈吻合；或者游離左側腋動脈，行大隱靜脈與腋動脈吻合，后行大隱靜脈遠端與左旋支、對角支或后降支吻合[13-14]。
傳統正中開胸手術患者仰臥位，常規氣管內插管，正中劈開胸骨，取乳內動脈、大隱靜脈，根據患者病情需要，橋接于冠狀動脈靶血管[15]。
1.3 統計學分析
本研究數據分析應用IBM SPSS Statistics Version19，術前數據及術后數據符合正態分布的用均數±標準差（
2 結果
直視微創手術組中1例患者因肺血管畸形導致肺出血死亡，圍手術期二次開胸探查2例。傳統正中開胸手術組患者圍手術期死亡患者1例，圍術期二次開胸止血4例。兩組手術時間、住ICU時間，直視微創搭橋手術與傳統正中開胸手術差異無統計學意義。而兩組圍術期輸血量、切口長度、術后住院時間等方面差異有統計學意義，見表 2。
表2
兩組患者術后臨床資料比較[3 討論
微創在心臟外科領域的應用起始于20世紀90年代中期[16-18]，第5肋間胸骨旁入路微創搭橋由McGinn等[2]開始運用。本研究根據傾向性評分匹配方法，找出與直視微創組最相匹配的相近例數的正中開胸手術病例，可以得出近似于前瞻性對比研究的結果。避免有傾向性選取對比病例的不公正性，使研究結果不可信。利用此種方法在221例單純進行傳統正中開胸非心臟停跳搭橋手術的患者中選取在基本術前參數上無明顯差異的病例，并與直視微創組患者進行圍術期及手術后參數對比檢驗。
直視微創非體外循環搭橋手術，因為不必破壞胸骨結構，在患者的生活質量和手術傷口的美觀方面，比傳統正中開胸有很大的優勢。同時，因為傷口小，在圍手術期用血率和用血量也比正中開胸方式低。傷口感染幾率也低于正中開胸。這對于患者有很大的好處。患者因為不必經歷胸骨鋸開引起的呼吸功能減低和胸骨滲血，大大縮短了術后住院時間[8]。患者因為比正中開胸更低的用血率，可以減少因為輸血帶來的血行感染和不必要的過敏反應并節省用血量。
直視微創手術的手術入路相比傳統正中開胸手術對于外科醫生來說相對陌生，要在術前詳細了解患者基本情況和手術入路的局部解剖結構。如果有胸膜粘連，大動脈炎，動靜脈迂曲狹窄，肺功能差不能耐受單側肺痿陷等等，要果斷進行正中開胸手術。在手術進行中要盡量防止組織損傷，例如肺組織，膈神經等。一旦醫生間克服了這種手術技術的學習曲線，手術時間將大大減低[19-20]。
但因為直視微創手術所用手術器械特殊，對于剛進入這個領域的心外科醫生來說有適應過程，不但主刀醫生因為要適應窄小的術野，加長的手術器械。而且助手也要因為無法完全看到手術過程而配合不利。因為手術中搬動心臟情況少，給與循環的手術打擊小，微創非體外循環手術的心臟輔助設備使用率更低。微創直視手術在術前無法預測手術入路中可能遇到的器官血管組織關系，比如本組研究中因為肺血管畸形而出血死亡的病例，也無法精確定位最佳手術切口位置，這是未來一段時間應該解決的問題，有待于進一步研究。其中，乳內動脈因為術野不易清晰，學習曲線較長，也許未來腔鏡下超聲刀制備乳內動脈是較好的發展方向。
經我們的經驗積累說明，直視微創非體外循環CABG手術是安全，有效，痛苦小，令患者在生活質量和經濟上都受益的一種手術技術。但是，因為是一種新型技術，患者長期效果還需要進一步的多中心長期隨訪調查。在當微創技術日益成熟后，可以把直視微創，全胸腔鏡，機器人等術式根據患者需要和經濟技術諸多因素相權衡，給患者一個最佳的解決方案。
冠心病在中國的發病率和死亡率呈迅速上升趨勢：1998～2012年，中國男性冠心病發病率較前10年增加26.1%，女性增加19%。采用冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行血管再通，是臨床應對冠心病的一種重要治療手段。而直視微創心臟外科手術在過去10年中是心臟外科領域快速發展的一個領域[1]，所以微創搭橋是患者的需求，也是心臟外科的必然趨勢，這給冠心病的圍手術期護理帶來了新的問題和相應的處理辦法[2]。我們利用傾向性評分對比匹配法均衡微創直視與傳統正中開胸非體外循環冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療的混雜因素，評價直視傳統正中開胸和直視微創手術的效果差異
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2005年6月至2014年6月在我院行單純非體外循環下CABG患者276例，其中直視微創手術55例，傳統正中開胸手術221例，利用傾向性評分匹配對比研究的方法，找出與微創手術最匹配的55例患者（正中開胸組）進行對比研究。直視微創手術組共納入55例患者，其中男41例、女14例，年齡34～80（60.8±10.5）歲，身高145～177（165.6±8.6）cm，體重52～100（69.9.2±10.8）kg，心胸比率0.49±0.04，術前左心室射血分數（LVEF）值40%～78%（63.4%±8.1%），體重指數（BMI）19.7～29.4（25.3±2.7）kg/m2。術前患者均行股動靜脈，頸動靜脈，乳內動脈多普勒B超檢查，若有周圍血管病變，如股動脈，頸動脈斑塊，狹窄，乳內動脈流量低或狹窄的患者，將不能施行直視微創CABG。兩組患者的術前基本情況，以年齡、性別、術前LVEF值、身高、BMI等為參數。以微創手術組和正中開胸組為1/0二進制處理指標，以年齡、性別、身高、BMI、體表面積、術前LVEF值，術前肺動脈壓值，EuroScoreⅡ值作為協同變量[3-4]，卡鉗值選0.2，采用logistic回歸公式進行傾向性匹配評分[5-6]，配比度為1:1，計算出PS值以及PS權重，以評分相近的病歷匹配，在221例正中開胸手術中選取55例與微創組匹配的病例（正中開胸手術組），進行圍手術期數據對比，評價其手術效果[7-8]。術前患者資料見表 1。
表1
患者術前臨床資料[1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行，采用雙腔氣管內插管，常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側肩胛骨后方和左側腋前線第5肋間，將心臟包裹其中。
直視微創手術采用左胸部前外側切口，經第4或第5肋間進左側胸腔，應用微創專用乳內動脈開胸器牽開胸壁，在直視下游離左乳內動脈（LIMA），多支病變需同時游離大隱靜脈作移植材料[9-11]。肝素化后應用Medtronics心表固定器局部固定心表，行左乳內動脈到前降支（LAD）吻合[12]。作右胸骨旁第3肋間輔助切口，顯露升主動脈，完成大隱靜脈與主動脈吻合；或者游離左側腋動脈，行大隱靜脈與腋動脈吻合，后行大隱靜脈遠端與左旋支、對角支或后降支吻合[13-14]。
傳統正中開胸手術患者仰臥位，常規氣管內插管，正中劈開胸骨，取乳內動脈、大隱靜脈，根據患者病情需要，橋接于冠狀動脈靶血管[15]。
1.3 統計學分析
本研究數據分析應用IBM SPSS Statistics Version19，術前數據及術后數據符合正態分布的用均數±標準差（
2 結果
直視微創手術組中1例患者因肺血管畸形導致肺出血死亡，圍手術期二次開胸探查2例。傳統正中開胸手術組患者圍手術期死亡患者1例，圍術期二次開胸止血4例。兩組手術時間、住ICU時間，直視微創搭橋手術與傳統正中開胸手術差異無統計學意義。而兩組圍術期輸血量、切口長度、術后住院時間等方面差異有統計學意義，見表 2。
表2
兩組患者術后臨床資料比較[3 討論
微創在心臟外科領域的應用起始于20世紀90年代中期[16-18]，第5肋間胸骨旁入路微創搭橋由McGinn等[2]開始運用。本研究根據傾向性評分匹配方法，找出與直視微創組最相匹配的相近例數的正中開胸手術病例，可以得出近似于前瞻性對比研究的結果。避免有傾向性選取對比病例的不公正性，使研究結果不可信。利用此種方法在221例單純進行傳統正中開胸非心臟停跳搭橋手術的患者中選取在基本術前參數上無明顯差異的病例，并與直視微創組患者進行圍術期及手術后參數對比檢驗。
直視微創非體外循環搭橋手術，因為不必破壞胸骨結構，在患者的生活質量和手術傷口的美觀方面，比傳統正中開胸有很大的優勢。同時，因為傷口小，在圍手術期用血率和用血量也比正中開胸方式低。傷口感染幾率也低于正中開胸。這對于患者有很大的好處。患者因為不必經歷胸骨鋸開引起的呼吸功能減低和胸骨滲血，大大縮短了術后住院時間[8]。患者因為比正中開胸更低的用血率，可以減少因為輸血帶來的血行感染和不必要的過敏反應并節省用血量。
直視微創手術的手術入路相比傳統正中開胸手術對于外科醫生來說相對陌生，要在術前詳細了解患者基本情況和手術入路的局部解剖結構。如果有胸膜粘連，大動脈炎，動靜脈迂曲狹窄，肺功能差不能耐受單側肺痿陷等等，要果斷進行正中開胸手術。在手術進行中要盡量防止組織損傷，例如肺組織，膈神經等。一旦醫生間克服了這種手術技術的學習曲線，手術時間將大大減低[19-20]。
但因為直視微創手術所用手術器械特殊，對于剛進入這個領域的心外科醫生來說有適應過程，不但主刀醫生因為要適應窄小的術野，加長的手術器械。而且助手也要因為無法完全看到手術過程而配合不利。因為手術中搬動心臟情況少，給與循環的手術打擊小，微創非體外循環手術的心臟輔助設備使用率更低。微創直視手術在術前無法預測手術入路中可能遇到的器官血管組織關系，比如本組研究中因為肺血管畸形而出血死亡的病例，也無法精確定位最佳手術切口位置，這是未來一段時間應該解決的問題，有待于進一步研究。其中，乳內動脈因為術野不易清晰，學習曲線較長，也許未來腔鏡下超聲刀制備乳內動脈是較好的發展方向。
經我們的經驗積累說明，直視微創非體外循環CABG手術是安全，有效，痛苦小，令患者在生活質量和經濟上都受益的一種手術技術。但是，因為是一種新型技術，患者長期效果還需要進一步的多中心長期隨訪調查。在當微創技術日益成熟后，可以把直視微創，全胸腔鏡，機器人等術式根據患者需要和經濟技術諸多因素相權衡，給患者一個最佳的解決方案。
