引用本文： 張江洲, 龍志雄. 肝癌立體定向精確放療的臨床應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 119-122. doi: 10.7507/1007-9424.20160033 復制
肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，全球發病率每年100萬例左右，男女之比約4 : 1。目前，在世界范圍內，原發性肝細胞癌在癌癥相關性死亡中位居第3，占癌癥診斷的6% [1-5]。在我國腫瘤相關性死亡的第2大因素就是肝癌。外科治療仍是肝癌首選的治療方法之一，但不超過30%的患者有手術機會，并且手術治療也有一定的局限性：無法發現及切除侵犯肝靜脈和門靜脈的腫瘤，手術的出血和擠壓可能造成癌細胞的局部種植以及循血管、淋巴管到達身體遠處，形成轉移。肝動脈化療栓塞治療（hepatic artery chemoherapy embolization，TACE）是不能手術切除的中晚期肝癌的首選療法，對于小肝癌也可選用，但其也存在局限性：大多數腫瘤壞死不完全，需要多次治療，且隨著治療次數的增多，效果逐漸下降。經皮無水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）對于肝癌病灶直徑較大或毗鄰大血管時治療后較易再發。肝癌的化療效果也未令人滿意。靶向治療給肝癌患者帶來曙光，但如單獨使用也難以治愈。因此，放射治療尤其是立體定向精確放療肝癌的作用越來越受到重視。
1 肝臟的放射生物學
肝細胞癌放射敏感性接近于低分化鱗癌，肝細胞癌的α/β值為11 Gy。肝臟是放射敏感器官，其α/β值只有1～2 Gy，屬于晚反應組織。單次大劑量聚焦照射，具有較大優勢。肝臟是并行器官，未受照射的正常肝細胞具有較強的再生能力，肝臟的耐受性與未照射的肝組織體積呈正相關。經典的正常肝放射耐受劑量：全肝照射為30 Gy，2/3肝受照射為45 Gy，1/3肝受照射為55 Gy。Kim等[6]認為，當V30（30 Gy照射劑量的體積）≤全肝體積的60%時，可防止2級或更嚴重的放射性肝損傷。放射性肝損傷一般發生在肝臟放療后2周～4個月，它是以無黃疸性肝腫大、腹水和轉氨酶升高為特征的綜合征。是否伴有肝硬變是決定肝放射耐受性的一個關鍵因素，Child-Pugh A級的患者，正常肝的平均耐受劑量（MDTNL）為23 Gy；Child-Pugh B級患者能耐受的MDTNL可能不到10 Gy；Child-Pugh C最好不做立體定向精確放射治療。
2 肝癌的放射物理學
肝癌靶區勾畫需考慮的不確定性因素包括：①CT、MRI的圖像分辨率、清晰度原因及模擬定位機上決定靶區時的誤差。②器官移動：呼吸運動、心臟搏動所致器官運動。③系統誤差。Shimizu等[7]采用高速MRI對50例肝癌患者靶區進行勾畫比較，結果提示肝癌實際靶區與按MRI勾畫的靶區在不同的方向上有差別，其中最大值分別為：頭尾方向（C-C）3.9 cm，前后方向（A-P）2.3 cm，左右方向（L-R）3.1 cm；平均值分別為：C-C方向2.1 cm，A-P方向0.8 cm，L-R方向0.9 cm。通過呼吸門控技術的應用可以減少器官活動的影響，達到減少正常肝細胞照射劑量，提高靶區劑量。
3 肝癌靶區的勾畫
在CT模擬定位時，應行增強掃描，結合各時相影像學特點進行靶區勾畫。定位時，應采取與治療時相同的體位，對于大體腫瘤靶區（GTV）的勾畫，應融合不同時相的影像資料，以最大限度地保證靶區勾畫的準確性。通常情況下，肝細胞癌動脈期強化最為明顯，門靜脈期和延遲期呈低密度改變。當腫瘤侵入靜脈形成靜脈癌栓（如門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓）時，門靜脈期和延遲期顯像最好。對每個層面的GTV進行勾畫后，GTV外擴4～8 mm為臨床腫瘤靶區（CTV），具體外擴范圍應視不同單位具體情況而定。計劃靶區（PTV）應在CTV基礎上從三維方向進行外擴。
4 肝癌的放療指征
①術后放療：手術后有殘留病灶者。②根治性放療：一般情況較好，功能狀態評分標準（KPS）評分大于70分；肝內單發病灶且直徑在5 cm以下或一個大病灶和幾個小病灶局限在肝的1個葉，總體積不超過肝體積的30%；影像學檢查無明顯癌栓存在。③姑息性放療：肝內病灶直徑在5 cm以上，或多個病灶體積約占肝臟總體積的30%～60%；門靜脈主干或左右支內癌栓；病灶體積占肝臟總體積超過60%時應根據具體情況決定是否采用伽瑪刀治療；遠處轉移灶的放療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移及骨轉移時，可以起到姑息減癥、改善生活質量的作用。④肝臟局部腫瘤需要治療，否則會產生嚴重的并發癥，如肝門的梗阻, 門靜脈和肝靜脈的瘤栓。
5 肝癌立體定向精確放療療程及副反應監測
肝癌的立體定向精確放療分割方式多采用單次大分割（3～12.5 Gy）、照射次數少（3～13次）的治療方法，每周照射3～5次，總劑量20～48 Gy。制定每例肝癌患者放療療程時首先要計算不同劑量分割方式的生物等效劑量，可采用BED=nd [1+d/（α/β）]計算（BED是生物效應劑量，d是單次放療劑量，n是放療次數，α/β比值表示引起細胞殺傷中單擊和雙擊成分相等時的劑量，以吸收劑量單位Gy表示，其意義在于反映組織生物效應受分次劑量改變的影響程度）。早期肝癌生物等效劑量可達60～70 Gy。對于不能手術切除的大肝癌、伴有癌栓或淋巴結轉移的患者，不僅腫瘤大且多發、肝功能貯備不好，對這部分患者的放療目標，基本上是姑息性的，其放療劑量在40～60 Gy的生物等效劑量比較合理。原發性肝癌放療治療的并發癥主要是放射性肝病（radiation induced liver disease，RILD），RILD尚無特效的處理方法，主要治療方法為保肝、支持對癥治療及激素的應用。大多數患者能夠恢復，但嚴重的也可因RILD致死。RILD時常有堿性磷酸酶升高，伴有非腫瘤性腹腔積液，或表現為轉氨酶升高。因此，應對這些指標進行動態復查。
6 肝癌的立體定向放療
6.1 早期肝癌立體定向放療
對于早期肝癌患者，Méndez Romero等[8]報道的一項8例不適宜其他治療的臨床Ⅰ/Ⅱ期前瞻性研究，腫瘤直徑< 4 cm者給予37.5 Gy/3F，腫瘤直徑≥4 cm者給予25 Gy/5F；結果：2例接受25 Gy/5F照射的患者出現局部失敗，其后改為30 Gy/3F，未再見局部復發，其中有1例肝功能Child B級患者發生5級RILD，毒副反應可耐受。Price等[9]報道26例腫瘤直徑≤6 cm的Ⅰ/Ⅱ期前瞻性臨床研究，結果顯示1年局部控制率達97%，1年生存率為77%；17例肝功能Child B級患者有3例發生3度以上RILD，提示肝功能Child B級患者可分3～5次照射。目前進行中的Ⅱ期臨床研究[10]認為：對肝功能Child A級者給予48 Gy/3F，Child B級者給予40 Gy/5F。對早期肝癌的研究[10]顯示：分3～4次照射，有較高的局部控制率（72%～96%，1年）和總生存率（69%～93%，1年），3級以上的毒副反應率較低（0～6%）。綜上所述，立體定向放射治療（SBRT）是一種有效且毒性較低的治療，對于腫瘤距離胃腸空腔器官> 1 cm者可以優先考慮，被認為是不適合外科治療的一種替代性根治治療手段[10-19]。
6.2 微波消融聯合SBRT治療中晚期肝癌
SBRT是精確的三維適形放療的特殊表現類型，能提高腫瘤局部照射劑量并降低正常組織并發癥發生概率（normal tissue complication probability，NTCP）。SBRT能專門靶向殺滅腫瘤，從而能較好地保護正常組織，其具有40%～90%的腫瘤局控率，有10～25個月的中位存活時間。Xi等[20]使用SBRT治療晚期原發性肝癌患者，其中位隨訪時間達到10個月，未見SBRT引起的嚴重肝臟功能損害的病例。微波消融（microwave ablation，MWA）是一種較好的肝癌治療方法，對直徑< 5.0 cm的肝癌其療效較明確；單純MWA治療病灶直徑> 5 cm的肝癌療效受到限制。MWA使不能接受常規外科手術治療的老年、中晚期肝癌患者能耐受治療。臨床實踐表明，80%左右的肝癌患者都可以接受MWA等微創手術治療。MWA聯合SBRT治療中晚期肝癌能優勢互補，提高療效。有文獻[21-24]報道，綜合使用SBRT與MWA技術治療肝癌，其療效可靠，安全性較好，不良反應未見明顯增加。聯合使用立體定向放療與MWA技術選用的方式：先行立體定向放療，放療結束后即采用MWA治療，MWA治療1次，MWA每次治療時間為20～25 min。
6.3 TACE聯合立體定向適形放療治療不能手術原發性肝癌
TACE是將栓塞劑或抗癌藥物注入肝動脈內，阻斷病變局部的動脈血供，促進腫瘤細胞壞死、凋亡，且高濃度化療藥物聚集腫瘤病灶，進一步殺滅癌細胞，達到控制腫瘤的效果。TACE的優勢在于既能阻斷肝臟病變局部動脈血供、使化療藥物定向殺滅癌細胞、減少癌細胞遠處轉移的機會，又可以避免產生嚴重的全身化療反應。因此，TACE現已成為中晚期肝癌的標準治療[25-27]。但肝臟的雙重性供血、容易建立側支循環及栓塞后血管容易再通等特性，決定了單獨行TACE治療的療效并不理想。另外，單純行TACE治療，肝臟病灶仍會有許多殘留的癌細胞，以致影響患者的遠期生存率。單純使用TACE治療有效率有限，因此必須多次治療或與其他方法聯合進行綜合治療。李坤等[27]研究表明，TACE聯合三維適型放療治療不能手術的原發性肝癌，療效可以得到提高。其機理可能為：①栓塞化療使肝癌細胞放療敏感性增強，放化療同步，療效提高。②TACE可以有效縮小部分患者肝癌病灶放療靶區，放療劑量進一步提高，正常肝組織放射損傷能減輕。③經過TACE介入治療，碘油沉積在肝臟病灶內，使放療靶區更加精確。④三維適型放療可能會破壞腫瘤組織內門靜脈及其他側支循環血供，進一步阻斷腫瘤區域內循環血流。⑤TACE后運用三維適型放療，可以進一步殺滅殘留的癌細胞，加強腫瘤控制效果。近年來，肝細胞癌三維適形立體放療日益顯示出重要作用[28-29]。Zhong等[30]運用SBRT聯合TACE治療原發性巨塊肝癌，認為對于無法手術切除的原發性巨塊肝癌，TACE聯合立體定向適形放療是安全、有效的治療方法，總的1、3及5年累積生存率是38%、12%和3%。臨床上一般先做TACE 2～5次，休息1個月后再做放療。
6.4 肝細胞癌合并門靜脈癌栓的立體定向放療
肝癌門靜脈癌栓形成（PVTT）常見于晚期原發性肝細胞癌或肝膽系統惡性腫瘤。腫瘤與PVTT常與不良和浸潤性特征如肝內腫瘤播散、早期治療失敗、肝臟功能的惡化聯系在一起。因此，既往的肝癌伴PVTT治療結果往往令人沮喪。最近，外照射放療（EBRT）治療這種疾病顯示了較好的結果，因為非侵入性、高效性及放療技術的快速發展，外放療的使用將會變得更加普遍。個體化的治療方法必須考慮原發肝癌的情況、門靜脈癌栓的位置與大小。如腫瘤病灶直徑小于30～40 cm并距離門靜脈癌栓較近，可考慮使用高精度及高劑量的放療技術（如圖像引導的SBRT）[31-37]。
SBRT單獨或聯合MWA或TACE治療原發性肝癌是安全、有效的治療方法，但仍需進一步進行多中心隨機對照試驗來證實其應用的療效及安全性；肝癌的最佳劑量模式、肝癌的根治性劑量的高低都是需要進一步探索的課題。我們要加強放射生物學及放射物理學的研究來探討肝癌根治性放療劑量，含立體定向精確放療的綜合治療模式在肝癌治療中的地位將日益為人們所重視。
肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，全球發病率每年100萬例左右，男女之比約4 : 1。目前，在世界范圍內，原發性肝細胞癌在癌癥相關性死亡中位居第3，占癌癥診斷的6% [1-5]。在我國腫瘤相關性死亡的第2大因素就是肝癌。外科治療仍是肝癌首選的治療方法之一，但不超過30%的患者有手術機會，并且手術治療也有一定的局限性：無法發現及切除侵犯肝靜脈和門靜脈的腫瘤，手術的出血和擠壓可能造成癌細胞的局部種植以及循血管、淋巴管到達身體遠處，形成轉移。肝動脈化療栓塞治療（hepatic artery chemoherapy embolization，TACE）是不能手術切除的中晚期肝癌的首選療法，對于小肝癌也可選用，但其也存在局限性：大多數腫瘤壞死不完全，需要多次治療，且隨著治療次數的增多，效果逐漸下降。經皮無水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）和射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）對于肝癌病灶直徑較大或毗鄰大血管時治療后較易再發。肝癌的化療效果也未令人滿意。靶向治療給肝癌患者帶來曙光，但如單獨使用也難以治愈。因此，放射治療尤其是立體定向精確放療肝癌的作用越來越受到重視。
1 肝臟的放射生物學
肝細胞癌放射敏感性接近于低分化鱗癌，肝細胞癌的α/β值為11 Gy。肝臟是放射敏感器官，其α/β值只有1～2 Gy，屬于晚反應組織。單次大劑量聚焦照射，具有較大優勢。肝臟是并行器官，未受照射的正常肝細胞具有較強的再生能力，肝臟的耐受性與未照射的肝組織體積呈正相關。經典的正常肝放射耐受劑量：全肝照射為30 Gy，2/3肝受照射為45 Gy，1/3肝受照射為55 Gy。Kim等[6]認為，當V30（30 Gy照射劑量的體積）≤全肝體積的60%時，可防止2級或更嚴重的放射性肝損傷。放射性肝損傷一般發生在肝臟放療后2周～4個月，它是以無黃疸性肝腫大、腹水和轉氨酶升高為特征的綜合征。是否伴有肝硬變是決定肝放射耐受性的一個關鍵因素，Child-Pugh A級的患者，正常肝的平均耐受劑量（MDTNL）為23 Gy；Child-Pugh B級患者能耐受的MDTNL可能不到10 Gy；Child-Pugh C最好不做立體定向精確放射治療。
2 肝癌的放射物理學
肝癌靶區勾畫需考慮的不確定性因素包括：①CT、MRI的圖像分辨率、清晰度原因及模擬定位機上決定靶區時的誤差。②器官移動：呼吸運動、心臟搏動所致器官運動。③系統誤差。Shimizu等[7]采用高速MRI對50例肝癌患者靶區進行勾畫比較，結果提示肝癌實際靶區與按MRI勾畫的靶區在不同的方向上有差別，其中最大值分別為：頭尾方向（C-C）3.9 cm，前后方向（A-P）2.3 cm，左右方向（L-R）3.1 cm；平均值分別為：C-C方向2.1 cm，A-P方向0.8 cm，L-R方向0.9 cm。通過呼吸門控技術的應用可以減少器官活動的影響，達到減少正常肝細胞照射劑量，提高靶區劑量。
3 肝癌靶區的勾畫
在CT模擬定位時，應行增強掃描，結合各時相影像學特點進行靶區勾畫。定位時，應采取與治療時相同的體位，對于大體腫瘤靶區（GTV）的勾畫，應融合不同時相的影像資料，以最大限度地保證靶區勾畫的準確性。通常情況下，肝細胞癌動脈期強化最為明顯，門靜脈期和延遲期呈低密度改變。當腫瘤侵入靜脈形成靜脈癌栓（如門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓）時，門靜脈期和延遲期顯像最好。對每個層面的GTV進行勾畫后，GTV外擴4～8 mm為臨床腫瘤靶區（CTV），具體外擴范圍應視不同單位具體情況而定。計劃靶區（PTV）應在CTV基礎上從三維方向進行外擴。
4 肝癌的放療指征
①術后放療：手術后有殘留病灶者。②根治性放療：一般情況較好，功能狀態評分標準（KPS）評分大于70分；肝內單發病灶且直徑在5 cm以下或一個大病灶和幾個小病灶局限在肝的1個葉，總體積不超過肝體積的30%；影像學檢查無明顯癌栓存在。③姑息性放療：肝內病灶直徑在5 cm以上，或多個病灶體積約占肝臟總體積的30%～60%；門靜脈主干或左右支內癌栓；病灶體積占肝臟總體積超過60%時應根據具體情況決定是否采用伽瑪刀治療；遠處轉移灶的放療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移及骨轉移時，可以起到姑息減癥、改善生活質量的作用。④肝臟局部腫瘤需要治療，否則會產生嚴重的并發癥，如肝門的梗阻, 門靜脈和肝靜脈的瘤栓。
5 肝癌立體定向精確放療療程及副反應監測
肝癌的立體定向精確放療分割方式多采用單次大分割（3～12.5 Gy）、照射次數少（3～13次）的治療方法，每周照射3～5次，總劑量20～48 Gy。制定每例肝癌患者放療療程時首先要計算不同劑量分割方式的生物等效劑量，可采用BED=nd [1+d/（α/β）]計算（BED是生物效應劑量，d是單次放療劑量，n是放療次數，α/β比值表示引起細胞殺傷中單擊和雙擊成分相等時的劑量，以吸收劑量單位Gy表示，其意義在于反映組織生物效應受分次劑量改變的影響程度）。早期肝癌生物等效劑量可達60～70 Gy。對于不能手術切除的大肝癌、伴有癌栓或淋巴結轉移的患者，不僅腫瘤大且多發、肝功能貯備不好，對這部分患者的放療目標，基本上是姑息性的，其放療劑量在40～60 Gy的生物等效劑量比較合理。原發性肝癌放療治療的并發癥主要是放射性肝病（radiation induced liver disease，RILD），RILD尚無特效的處理方法，主要治療方法為保肝、支持對癥治療及激素的應用。大多數患者能夠恢復，但嚴重的也可因RILD致死。RILD時常有堿性磷酸酶升高，伴有非腫瘤性腹腔積液，或表現為轉氨酶升高。因此，應對這些指標進行動態復查。
6 肝癌的立體定向放療
6.1 早期肝癌立體定向放療
對于早期肝癌患者，Méndez Romero等[8]報道的一項8例不適宜其他治療的臨床Ⅰ/Ⅱ期前瞻性研究，腫瘤直徑< 4 cm者給予37.5 Gy/3F，腫瘤直徑≥4 cm者給予25 Gy/5F；結果：2例接受25 Gy/5F照射的患者出現局部失敗，其后改為30 Gy/3F，未再見局部復發，其中有1例肝功能Child B級患者發生5級RILD，毒副反應可耐受。Price等[9]報道26例腫瘤直徑≤6 cm的Ⅰ/Ⅱ期前瞻性臨床研究，結果顯示1年局部控制率達97%，1年生存率為77%；17例肝功能Child B級患者有3例發生3度以上RILD，提示肝功能Child B級患者可分3～5次照射。目前進行中的Ⅱ期臨床研究[10]認為：對肝功能Child A級者給予48 Gy/3F，Child B級者給予40 Gy/5F。對早期肝癌的研究[10]顯示：分3～4次照射，有較高的局部控制率（72%～96%，1年）和總生存率（69%～93%，1年），3級以上的毒副反應率較低（0～6%）。綜上所述，立體定向放射治療（SBRT）是一種有效且毒性較低的治療，對于腫瘤距離胃腸空腔器官> 1 cm者可以優先考慮，被認為是不適合外科治療的一種替代性根治治療手段[10-19]。
6.2 微波消融聯合SBRT治療中晚期肝癌
SBRT是精確的三維適形放療的特殊表現類型，能提高腫瘤局部照射劑量并降低正常組織并發癥發生概率（normal tissue complication probability，NTCP）。SBRT能專門靶向殺滅腫瘤，從而能較好地保護正常組織，其具有40%～90%的腫瘤局控率，有10～25個月的中位存活時間。Xi等[20]使用SBRT治療晚期原發性肝癌患者，其中位隨訪時間達到10個月，未見SBRT引起的嚴重肝臟功能損害的病例。微波消融（microwave ablation，MWA）是一種較好的肝癌治療方法，對直徑< 5.0 cm的肝癌其療效較明確；單純MWA治療病灶直徑> 5 cm的肝癌療效受到限制。MWA使不能接受常規外科手術治療的老年、中晚期肝癌患者能耐受治療。臨床實踐表明，80%左右的肝癌患者都可以接受MWA等微創手術治療。MWA聯合SBRT治療中晚期肝癌能優勢互補，提高療效。有文獻[21-24]報道，綜合使用SBRT與MWA技術治療肝癌，其療效可靠，安全性較好，不良反應未見明顯增加。聯合使用立體定向放療與MWA技術選用的方式：先行立體定向放療，放療結束后即采用MWA治療，MWA治療1次，MWA每次治療時間為20～25 min。
6.3 TACE聯合立體定向適形放療治療不能手術原發性肝癌
TACE是將栓塞劑或抗癌藥物注入肝動脈內，阻斷病變局部的動脈血供，促進腫瘤細胞壞死、凋亡，且高濃度化療藥物聚集腫瘤病灶，進一步殺滅癌細胞，達到控制腫瘤的效果。TACE的優勢在于既能阻斷肝臟病變局部動脈血供、使化療藥物定向殺滅癌細胞、減少癌細胞遠處轉移的機會，又可以避免產生嚴重的全身化療反應。因此，TACE現已成為中晚期肝癌的標準治療[25-27]。但肝臟的雙重性供血、容易建立側支循環及栓塞后血管容易再通等特性，決定了單獨行TACE治療的療效并不理想。另外，單純行TACE治療，肝臟病灶仍會有許多殘留的癌細胞，以致影響患者的遠期生存率。單純使用TACE治療有效率有限，因此必須多次治療或與其他方法聯合進行綜合治療。李坤等[27]研究表明，TACE聯合三維適型放療治療不能手術的原發性肝癌，療效可以得到提高。其機理可能為：①栓塞化療使肝癌細胞放療敏感性增強，放化療同步，療效提高。②TACE可以有效縮小部分患者肝癌病灶放療靶區，放療劑量進一步提高，正常肝組織放射損傷能減輕。③經過TACE介入治療，碘油沉積在肝臟病灶內，使放療靶區更加精確。④三維適型放療可能會破壞腫瘤組織內門靜脈及其他側支循環血供，進一步阻斷腫瘤區域內循環血流。⑤TACE后運用三維適型放療，可以進一步殺滅殘留的癌細胞，加強腫瘤控制效果。近年來，肝細胞癌三維適形立體放療日益顯示出重要作用[28-29]。Zhong等[30]運用SBRT聯合TACE治療原發性巨塊肝癌，認為對于無法手術切除的原發性巨塊肝癌，TACE聯合立體定向適形放療是安全、有效的治療方法，總的1、3及5年累積生存率是38%、12%和3%。臨床上一般先做TACE 2～5次，休息1個月后再做放療。
6.4 肝細胞癌合并門靜脈癌栓的立體定向放療
肝癌門靜脈癌栓形成（PVTT）常見于晚期原發性肝細胞癌或肝膽系統惡性腫瘤。腫瘤與PVTT常與不良和浸潤性特征如肝內腫瘤播散、早期治療失敗、肝臟功能的惡化聯系在一起。因此，既往的肝癌伴PVTT治療結果往往令人沮喪。最近，外照射放療（EBRT）治療這種疾病顯示了較好的結果，因為非侵入性、高效性及放療技術的快速發展，外放療的使用將會變得更加普遍。個體化的治療方法必須考慮原發肝癌的情況、門靜脈癌栓的位置與大小。如腫瘤病灶直徑小于30～40 cm并距離門靜脈癌栓較近，可考慮使用高精度及高劑量的放療技術（如圖像引導的SBRT）[31-37]。
SBRT單獨或聯合MWA或TACE治療原發性肝癌是安全、有效的治療方法，但仍需進一步進行多中心隨機對照試驗來證實其應用的療效及安全性；肝癌的最佳劑量模式、肝癌的根治性劑量的高低都是需要進一步探索的課題。我們要加強放射生物學及放射物理學的研究來探討肝癌根治性放療劑量，含立體定向精確放療的綜合治療模式在肝癌治療中的地位將日益為人們所重視。