引用本文： 李加涌, 桑劍鋒, 姚永忠, 王雪晨, 蘇磊. 雙極電凝鑷在開放性甲狀腺手術中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 75-78. doi: 10.7507/1007-9424.20160019 復制
甲狀腺疾病是臨床常見疾病，近年來，需要外科手術治療的甲狀腺疾病的發病率逐年升高[1]。甲狀腺是富血供的內分泌腺體，加之周圍是嬌嫩的甲狀旁腺和喉返神經，因此如何減少術中出血和保護周圍結構是甲狀腺手術的要點。伴隨著外科器械的發展，應用合適的手術器械安全有效地開展甲狀腺開放性手術是外科醫生的追求。本研究通過對南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2011年10月至2014年10月期間分別應用雙極電凝鑷和超聲刀開展的347例開放性甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討雙極電凝鑷在甲狀腺手術中應用的安全性和有效性，并對手術技巧予以相應的總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組347例開放性甲狀腺手術患者中180例應用雙極電凝鑷手術(雙極電凝鑷組)，167例則應用超聲刀手術(超聲刀組)。347例患者中男31例，女316例，男女比例為1：10.19；年齡(43.2±4.1)歲(18～84歲)；其中結節性甲狀腺腫78例，甲狀腺腺瘤101例，甲狀腺乳頭狀癌168例。手術方式：甲狀腺一葉腺體切除74例，甲狀腺全切除121例，甲狀腺全切除+一側中央區淋巴結清掃112例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃40例。所有患者術前均常規行甲狀腺超聲、頸部CT及甲狀腺功能檢查，甲狀腺癌患者經術前穿刺或者術中快速病理學檢查確診。2組患者的性別、年齡、病理類型、手術方式等基本資料差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性(表 1)。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 手術方法
2組患者均采用氣管插管全身麻醉，頸過伸位墊高肩部，于胸骨上切跡上方一橫指處沿皮紋作弧形切口，長約3～5 cm。于頸闊肌深部的疏松組織間隙用電刀進行分離，上至甲狀軟骨下緣，下達胸骨柄切跡；切開頸白線，尋及甲狀腺外科被膜，在真假被膜間隙充分游離甲狀腺一葉或者全葉。腺葉切除及淋巴結清掃采用強生公司生產的豪韻Focus超聲切割止血系統(刀頭寬度2 mm)或者采用延陵雙極電凝鑷(鑷尖直徑0.6 mm，長度16 cm)。對于甲狀腺上下極等主干血管及直徑大于3 mm的血管采用傳統結扎，其余細小血管應用超聲刀或者雙極電凝鑷凝閉。腺體的切除，采用緊貼甲狀腺被膜邊凝邊切配合直視下的精細分離的模式：離斷峽部，暴露氣管；緊貼腺體分別游離出甲狀腺下極血管及甲狀腺中靜脈，離斷結扎；銳性分離環甲間隙，緊貼腺體分離出甲狀腺上極血管離斷結扎；提起腺體下極，于背側被膜層面由下而上精細分離達上極，切除腺體。術中應注意保護喉返神經及保護甲狀旁腺的血供。中央區淋巴結清掃：超聲刀或者雙極電凝鑷沿環甲間隙及喉返神經入喉處向下游離神經，內側達氣管食管溝，外側達頸鞘，向下達胸骨上窩，移去淋巴脂肪組織，下位甲狀旁腺離體后再植于胸鎖乳突肌內。常規置入引流管后縫合各層。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件對所得的數據進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
所有病例切除標本都進行術中快速冰凍病理學檢查，若為惡性腫瘤則行甲狀腺全切除及中央區淋巴結清掃，頸側區有淋巴結轉移需要進行側區淋巴結清掃的排除入組。雙極電凝鑷組和超聲刀組2組病例的手術時間、術中出血量、術后引流量和術后住院時間的比較結果表 2，由表 2可見，上述指標2組間比較差異均無統計學意義(P > 0.05)。
表2
2組患者的手術情況比較(2.2 并發癥情況
甲狀腺手術術后常見的并發癥包括術后出血、喉上及喉返神經損傷、甲狀旁腺功能受損，具體結果見表 3。由表 3可見，2組患者術后各出現1例因出血導致的氣管壓迫，系術后血壓過高未及時控制導致的出血，予以急診清除血腫后順利恢復。喉返神經及甲狀旁腺損傷主要是暫時性的神經麻痹和暫時性的甲狀旁腺功能低下，其發生率超聲刀組高于雙極電凝鑷組(P < 0.05)，表現為術后2～3 d開始出現的聲音嘶啞及四肢麻木，但無永久性損傷。喉上神經麻痹導致的嗆咳2組的發生率差異無統計學意義(P > 0.05)。
表3
2組病例術后并發癥比較〔例(%)〕
2.3 隨訪結果
347例患者中325例獲得隨訪，隨訪時間為4～32個月，平均隨訪時間18個月。無永久性甲狀旁腺功能低下及永久性喉返神經麻痹的病例。暫時性甲狀旁腺功能不足在靜脈及口服補鈣治療2 d～2周后均得到緩解。暫時性喉返神經麻痹及喉上神經麻痹的病例在術后1～3個月均得以恢復。所有甲狀腺功能需要替代治療(170例)或抑制治療(155例)的隨訪患者經過藥物調整均能維持在正常范圍。
3 討論
甲狀腺外科經過幾十年的發展，伴隨著麻醉技術的改進和外科手術器械的不斷更新[2]，開放性甲狀腺手術越做越精細，對于專科醫師的要求越來越高。由于發病率的升高和疾病譜的變遷，甲狀腺一葉腺體切除和全切除的病例占了甲狀腺手術方式的大部分[3-7]，因此如何保護喉返及喉上神經和甲狀旁腺是減少手術并發癥的關鍵[8]，尤其是甲狀旁腺的保護是手術的難點[9]。先進的外科手術器械既要能提高手術效率，又能降低并發癥的發生。本研究通過對比雙極電凝鑷和超聲刀在甲狀腺手術中的應用，發現了其各自的應用特點，尤其是雙極電凝鑷的應用，能降低并發癥的發生。
超聲刀系統已經廣泛應用于外科手術, 包括頭頸及乳腺外科[10]，通過金屬頭振動產生超聲波，使得組織細胞內水分汽化，蛋白凝固而封閉血管，達到止血的目的。因此超聲刀在切割組織的同時達到了止血目的，減少了血管的結扎[11]，可縮短手術時間[12]，這是其優點[13-17]。然而，通過本組病例的研究，筆者體會到超聲刀在擊發的過程中刀頭間及其周圍產生較強的熱量，對于嬌嫩的喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等有明顯的熱灼傷，甚至對于切口的皮膚也有熱灼傷，尤其是在早期認識不足的時候，因此術后暫時性喉返神經麻痹及甲狀旁腺功能不足的病例較多，這和國內外文獻[18-20]報道的發生率相似。雙極電凝鑷最常用于耳鼻喉科和神經外科的手術，是通過雙極電凝鑷及導線的2個尖端向病灶組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的[21-22]。由于它的作用范圍只限于鑷子兩端之間，因此對相鄰組織的損傷程度和影響范圍小，比較安全。
本研究筆者通過對2組病例的比較，對于雙極電凝鑷的使用有如下體會：①雙極電凝鑷的形狀類似于普通鑷子，可以當作普通鑷子一樣靈活地使用，同時還具有凝固小血管的功能，可以減少結扎，也有利于開展小切口下的手術。②與超聲刀相比，雙極電凝鑷的鑷尖只有0.6 mm，非常細小(圖 1)，可以進行非常精細的操作，比如喉返神經或者喉上神經周圍的細小血管出血時的止血，應用雙極電凝鑷可以準確有效地止血而對神經沒有熱灼傷。③雙極電凝鑷擊發后電流在2個鑷尖之間通過，且擊發時間短，因此僅對鑷持的少許組織起作用，鑷尖的溫度較超聲刀刀頭擊發后的溫度低很多，不會對周圍組織造成熱損傷，這是它的突出優點。本研究中雙極電凝鑷組術后暫時性喉返神經麻痹和暫時性甲狀旁腺功能不足并發癥的減少即是最好的佐證。④雙極電凝鑷的成本低廉，性價比較高，基層醫院也有這樣的設備，便于向基層推廣。
圖1
示超聲刀和雙極電凝鑷的比較
熟練的應用雙極電凝鑷得心應手地開展甲狀腺外科手術是甲狀腺專科醫生不懈的追求，這就需要掌握一定的手術技巧。首先，雖然雙極電凝鑷產生的組織熱灼傷比較小，但在手術過程中還是需要調節合適的擊發功率，功率過高仍有可能損傷一些嬌嫩的組織[23]。其次，在甲狀腺腺體切除過程中，“緊貼甲狀腺被膜的邊凝邊切配合直視下的精細分離”的模式能保持良好的手術視野，是減少并發癥的前提和關鍵，尤其是在喉返神經入喉處、上下位甲狀旁腺處以及環甲間隙的分離過程中，精確的止血可以明顯減少組織損傷[24]。再次，在中央區淋巴結清掃過程中，應用雙極電凝鑷凝閉喉返神經周圍的細小血管后再進行組織的銳性分離，可以徹底完整地清除氣管食管溝內的淋巴脂肪組織，也不影響術后的神經功能。最后，無論是超聲刀還是雙極電凝鑷，對直徑小于3 mm以下的動靜脈止血效果較好[25]。雖然超聲刀理論上可以凝閉直徑< 5 mm的動脈，但為了避免一些特殊情況下的出血，謹慎起見，對于稍大的搏動性血管，還是采用傳統結扎止血較為可靠。
綜上所述，甲狀腺外科手術日趨精細化、專科化和微創化，在徹底治療疾病的同時對美觀的要求也相應增高。應用雙極電凝鑷開展甲狀腺手術安全可行，可以使得小切口下甲狀腺切除變為了現實。具有扎實基本功的甲狀腺專科醫生掌握雙極電凝鑷的使用技巧，可以游刃有余地開展甲狀腺手術。雙極電凝鑷費用較低，降低手術費用，其普及度高，與超聲刀有類似的止血效果，但可以降低并發癥的發生，值得推廣。
甲狀腺疾病是臨床常見疾病，近年來，需要外科手術治療的甲狀腺疾病的發病率逐年升高[1]。甲狀腺是富血供的內分泌腺體，加之周圍是嬌嫩的甲狀旁腺和喉返神經，因此如何減少術中出血和保護周圍結構是甲狀腺手術的要點。伴隨著外科器械的發展，應用合適的手術器械安全有效地開展甲狀腺開放性手術是外科醫生的追求。本研究通過對南京大學醫學院附屬鼓樓醫院2011年10月至2014年10月期間分別應用雙極電凝鑷和超聲刀開展的347例開放性甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討雙極電凝鑷在甲狀腺手術中應用的安全性和有效性，并對手術技巧予以相應的總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組347例開放性甲狀腺手術患者中180例應用雙極電凝鑷手術(雙極電凝鑷組)，167例則應用超聲刀手術(超聲刀組)。347例患者中男31例，女316例，男女比例為1：10.19；年齡(43.2±4.1)歲(18～84歲)；其中結節性甲狀腺腫78例，甲狀腺腺瘤101例，甲狀腺乳頭狀癌168例。手術方式：甲狀腺一葉腺體切除74例，甲狀腺全切除121例，甲狀腺全切除+一側中央區淋巴結清掃112例，甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃40例。所有患者術前均常規行甲狀腺超聲、頸部CT及甲狀腺功能檢查，甲狀腺癌患者經術前穿刺或者術中快速病理學檢查確診。2組患者的性別、年齡、病理類型、手術方式等基本資料差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性(表 1)。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 手術方法
2組患者均采用氣管插管全身麻醉，頸過伸位墊高肩部，于胸骨上切跡上方一橫指處沿皮紋作弧形切口，長約3～5 cm。于頸闊肌深部的疏松組織間隙用電刀進行分離，上至甲狀軟骨下緣，下達胸骨柄切跡；切開頸白線，尋及甲狀腺外科被膜，在真假被膜間隙充分游離甲狀腺一葉或者全葉。腺葉切除及淋巴結清掃采用強生公司生產的豪韻Focus超聲切割止血系統(刀頭寬度2 mm)或者采用延陵雙極電凝鑷(鑷尖直徑0.6 mm，長度16 cm)。對于甲狀腺上下極等主干血管及直徑大于3 mm的血管采用傳統結扎，其余細小血管應用超聲刀或者雙極電凝鑷凝閉。腺體的切除，采用緊貼甲狀腺被膜邊凝邊切配合直視下的精細分離的模式：離斷峽部，暴露氣管；緊貼腺體分別游離出甲狀腺下極血管及甲狀腺中靜脈，離斷結扎；銳性分離環甲間隙，緊貼腺體分離出甲狀腺上極血管離斷結扎；提起腺體下極，于背側被膜層面由下而上精細分離達上極，切除腺體。術中應注意保護喉返神經及保護甲狀旁腺的血供。中央區淋巴結清掃：超聲刀或者雙極電凝鑷沿環甲間隙及喉返神經入喉處向下游離神經，內側達氣管食管溝，外側達頸鞘，向下達胸骨上窩，移去淋巴脂肪組織，下位甲狀旁腺離體后再植于胸鎖乳突肌內。常規置入引流管后縫合各層。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件對所得的數據進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
所有病例切除標本都進行術中快速冰凍病理學檢查，若為惡性腫瘤則行甲狀腺全切除及中央區淋巴結清掃，頸側區有淋巴結轉移需要進行側區淋巴結清掃的排除入組。雙極電凝鑷組和超聲刀組2組病例的手術時間、術中出血量、術后引流量和術后住院時間的比較結果表 2，由表 2可見，上述指標2組間比較差異均無統計學意義(P > 0.05)。
表2
2組患者的手術情況比較(2.2 并發癥情況
甲狀腺手術術后常見的并發癥包括術后出血、喉上及喉返神經損傷、甲狀旁腺功能受損，具體結果見表 3。由表 3可見，2組患者術后各出現1例因出血導致的氣管壓迫，系術后血壓過高未及時控制導致的出血，予以急診清除血腫后順利恢復。喉返神經及甲狀旁腺損傷主要是暫時性的神經麻痹和暫時性的甲狀旁腺功能低下，其發生率超聲刀組高于雙極電凝鑷組(P < 0.05)，表現為術后2～3 d開始出現的聲音嘶啞及四肢麻木，但無永久性損傷。喉上神經麻痹導致的嗆咳2組的發生率差異無統計學意義(P > 0.05)。
表3
2組病例術后并發癥比較〔例(%)〕
2.3 隨訪結果
347例患者中325例獲得隨訪，隨訪時間為4～32個月，平均隨訪時間18個月。無永久性甲狀旁腺功能低下及永久性喉返神經麻痹的病例。暫時性甲狀旁腺功能不足在靜脈及口服補鈣治療2 d～2周后均得到緩解。暫時性喉返神經麻痹及喉上神經麻痹的病例在術后1～3個月均得以恢復。所有甲狀腺功能需要替代治療(170例)或抑制治療(155例)的隨訪患者經過藥物調整均能維持在正常范圍。
3 討論
甲狀腺外科經過幾十年的發展，伴隨著麻醉技術的改進和外科手術器械的不斷更新[2]，開放性甲狀腺手術越做越精細，對于專科醫師的要求越來越高。由于發病率的升高和疾病譜的變遷，甲狀腺一葉腺體切除和全切除的病例占了甲狀腺手術方式的大部分[3-7]，因此如何保護喉返及喉上神經和甲狀旁腺是減少手術并發癥的關鍵[8]，尤其是甲狀旁腺的保護是手術的難點[9]。先進的外科手術器械既要能提高手術效率，又能降低并發癥的發生。本研究通過對比雙極電凝鑷和超聲刀在甲狀腺手術中的應用，發現了其各自的應用特點，尤其是雙極電凝鑷的應用，能降低并發癥的發生。
超聲刀系統已經廣泛應用于外科手術, 包括頭頸及乳腺外科[10]，通過金屬頭振動產生超聲波，使得組織細胞內水分汽化，蛋白凝固而封閉血管，達到止血的目的。因此超聲刀在切割組織的同時達到了止血目的，減少了血管的結扎[11]，可縮短手術時間[12]，這是其優點[13-17]。然而，通過本組病例的研究，筆者體會到超聲刀在擊發的過程中刀頭間及其周圍產生較強的熱量，對于嬌嫩的喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等有明顯的熱灼傷，甚至對于切口的皮膚也有熱灼傷，尤其是在早期認識不足的時候，因此術后暫時性喉返神經麻痹及甲狀旁腺功能不足的病例較多，這和國內外文獻[18-20]報道的發生率相似。雙極電凝鑷最常用于耳鼻喉科和神經外科的手術，是通過雙極電凝鑷及導線的2個尖端向病灶組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的[21-22]。由于它的作用范圍只限于鑷子兩端之間，因此對相鄰組織的損傷程度和影響范圍小，比較安全。
本研究筆者通過對2組病例的比較，對于雙極電凝鑷的使用有如下體會：①雙極電凝鑷的形狀類似于普通鑷子，可以當作普通鑷子一樣靈活地使用，同時還具有凝固小血管的功能，可以減少結扎，也有利于開展小切口下的手術。②與超聲刀相比，雙極電凝鑷的鑷尖只有0.6 mm，非常細小(圖 1)，可以進行非常精細的操作，比如喉返神經或者喉上神經周圍的細小血管出血時的止血，應用雙極電凝鑷可以準確有效地止血而對神經沒有熱灼傷。③雙極電凝鑷擊發后電流在2個鑷尖之間通過，且擊發時間短，因此僅對鑷持的少許組織起作用，鑷尖的溫度較超聲刀刀頭擊發后的溫度低很多，不會對周圍組織造成熱損傷，這是它的突出優點。本研究中雙極電凝鑷組術后暫時性喉返神經麻痹和暫時性甲狀旁腺功能不足并發癥的減少即是最好的佐證。④雙極電凝鑷的成本低廉，性價比較高，基層醫院也有這樣的設備，便于向基層推廣。
圖1
示超聲刀和雙極電凝鑷的比較
熟練的應用雙極電凝鑷得心應手地開展甲狀腺外科手術是甲狀腺專科醫生不懈的追求，這就需要掌握一定的手術技巧。首先，雖然雙極電凝鑷產生的組織熱灼傷比較小，但在手術過程中還是需要調節合適的擊發功率，功率過高仍有可能損傷一些嬌嫩的組織[23]。其次，在甲狀腺腺體切除過程中，“緊貼甲狀腺被膜的邊凝邊切配合直視下的精細分離”的模式能保持良好的手術視野，是減少并發癥的前提和關鍵，尤其是在喉返神經入喉處、上下位甲狀旁腺處以及環甲間隙的分離過程中，精確的止血可以明顯減少組織損傷[24]。再次，在中央區淋巴結清掃過程中，應用雙極電凝鑷凝閉喉返神經周圍的細小血管后再進行組織的銳性分離，可以徹底完整地清除氣管食管溝內的淋巴脂肪組織，也不影響術后的神經功能。最后，無論是超聲刀還是雙極電凝鑷，對直徑小于3 mm以下的動靜脈止血效果較好[25]。雖然超聲刀理論上可以凝閉直徑< 5 mm的動脈，但為了避免一些特殊情況下的出血，謹慎起見，對于稍大的搏動性血管，還是采用傳統結扎止血較為可靠。
綜上所述，甲狀腺外科手術日趨精細化、專科化和微創化，在徹底治療疾病的同時對美觀的要求也相應增高。應用雙極電凝鑷開展甲狀腺手術安全可行，可以使得小切口下甲狀腺切除變為了現實。具有扎實基本功的甲狀腺專科醫生掌握雙極電凝鑷的使用技巧，可以游刃有余地開展甲狀腺手術。雙極電凝鑷費用較低，降低手術費用，其普及度高，與超聲刀有類似的止血效果，但可以降低并發癥的發生，值得推廣。
