引用本文： 蘇志雷, 珊巴嘎, 鐘翔宇, 王志東, 李春龍, 邰升, 崔云甫. 肝硬化肝癌患者行ALPPS的利弊分析（附3例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 18-21. doi: 10.7507/1007-9424.20160005 復制
我國是肝臟疾病高發區，每年有30多萬人病死于肝癌，目前手術切除是肝癌公認的根治方法[1-2]。但對于晚期肝癌患者，限制患者手術的最關鍵因素是癌腫切除后剩余肝臟體積[3]。為了提高術后患者的剩余肝臟體積，德國醫師Hans Schlitt于2012年提出聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[4-5]，即分兩期手術根治肝癌，在這兩次手術間期通對患側肝門靜脈分支的結扎及左右肝臟實質的離斷，使預留肝臟體積在短期內快速增生[6]，以保證第2次手術切除病肝后足以代償肝臟功能[7-8]。在我國絕大多數的肝癌是乙型肝炎感染后發展而來的，多伴有不同程度的肝硬化。肝硬化患者相較非肝硬化患者若施行手術需有更苛刻的條件[9-11]。現結合筆者收治的3例肝右葉巨大肝癌肝硬化患者的資料，以探討肝硬化肝癌行ALPPS的優勢和潛在的問題。
1資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫院2014年10～12月期間因肝硬化肝右葉巨大肝癌（平均腫瘤直徑12.6 cm）行ALPPS手術者3例，均為男性；年齡分別為41、41和46歲；均伴有乙型肝炎、肝硬化。術前檢查：CT均顯示巨大肝右葉占位，直徑約12.6 cm；2例伴門靜脈癌栓形成；腫瘤系列指標示1例CA19-9為154.92 U/mL，AFP為141.02 μg/L，其余2例AFP>2 000 μg/L。均診斷肝右葉巨大肝癌，擬行肝右三葉分階段切除術。
1.2 術前評估
包括患者肝功能、腎功能、凝血功能等，并結合影像學資料行肝臟肝功能Child分級和肝硬化終末期肝病模型（MELD）分級。
1.3 術中手術要點
1.3.1 第1次手術
常規采用右側肋緣下反L形切口約30 cm長，常規探查腹腔有無腹水、腫瘤是否破裂、有無腹膜轉移等。游離患側肝周韌帶。解剖第一肝門，于門靜脈主干分叉處結扎患側（3例均為右側）門靜脈分支，游離肝動脈右支及右肝管，以8#硅膠管標記以備第2次手術尋找。解剖第二肝門，分離肝右靜脈，同法標記。解剖第三肝門，結扎切斷患側肝短血管，并與下腔靜脈前方第一、二肝門間放置繞肝懸吊帶（協助控制出血及指示肝臟離斷的方向）。切除膽囊、經膽囊管插入導管，以后在肝臟離斷后術中膽道造影，檢查有無創面漏膽。分次阻斷肝門血流，將患側病肝與預留健肝離斷。檢查無出血及漏膽后，患側病肝用塑料袋包裹。放置膈下及溫氏孔引流管各1根。
1.3.2 第2次手術
經原手術切口進腹，取出塑料袋，尋找前次留置標記的右肝管、肝右動脈及肝右靜脈，分別以Hamlock結扎并切斷右肝管、肝右動脈及門靜脈右支，閉合器閉合并切斷肝右靜脈，移除病肝。
1.4 肝臟體積計算
2次術前均利用64排CT三維重建計算剩余肝臟體積以確定第2次手術時機。數據統計分析利用GraphPad Prism 5.01版本。
1.5 觀察指標
觀察患者術后并發癥情況（出血、漏膽、肺部感染、腹水感染、肝功能衰竭、肝性腦病、切口感染等）及生存期。
2 結果
2.1 肝臟功能評估情況
第1次手術前3例患者均為肝硬化代償期，肝功能均為Child-Pugh分級A級；第2次手術前，2例出現不同程度腹水，肝功能Child-Pugh分級為B級，另1例為A級；第2次手術后，1例出現肝性腦病，肝功能Child-Pugh分級為C級，另2例為B級。3例患者第2次手術前后MELD評分結果見圖 1。由圖 1可見，第2次術后1例患者的MELD評分明顯升高，術后第3天MELD評分為15.5分，術后第5天為18.8分，提示術后肝功能衰竭；另2例患者第2次術后第5天，MELD評分均小于9分。
圖1
示手術前后患者MELD評分結果。-1為第1次術前；1、5、10及15為第2次手術后時間 ??圖 2 示3例患者兩次手術術前肝臟體積比較結果
2.2 2次手術間隔時間及肝臟體積計算結果
2次手術間隔時間平均為11 d；肝臟體積平均增加225 mL，第2次手術前與第1次手術前相比，肝臟體積明顯增加，（701±44）mL比（482±25）mL，P=0.002）。具體見圖 2及表 1。
表1
3例患者剩余肝臟體積及殘肝體質量比
2.3 并發癥及生存期
3例患者術后均無出血及漏膽并發癥發生。其中1例，第2次術后因肝功能衰竭死亡；另2例術后1個月行介入治療，存活至今（已1年），無復發和轉移。
3 討論
在患者是否需要施行ALPPS及術后肝臟增生評估中，精確計算肝臟各葉、段的體積至關重要[12]。現代醫學影像學的CT三維重建技術不僅在外科手術中越來越普及，并且是規劃ALPPS手術入路、最大限度地減少組織損傷以及肝臟體積增生預測不可或缺的重要工具。CT三維重建技術可以幫助手術醫師確定腫瘤邊界，明確腫瘤與周圍主要管道的關系，確保增生潛力巨大的尾狀葉得以保留，選擇最安全有效的劈離肝臟手術路徑；而且可以便捷模擬計算手術切除肝臟體積和剩余肝臟體積。另外，術前膽道水成像（MRCP），可以幫助我們了解腫瘤與膽管系統的關系，對于術中評估膽管是否切除和重建有重要的指導意義。
剩余肝臟體積的增長無疑對于決定第2次手術時機有重要意義，肝硬化患者，肝臟的增長受到限制，同時其對于殘肝所占的比例要求增高。為了避免術后因剩余肝臟體積的不足而導致肝性腦病、小肝綜合征、肝功能衰竭甚至死亡[13]，蘇黎世大學標準[14]主張對肝臟功能良好、不伴門靜脈高壓及Child A級肝硬化患者術中預留肝臟體積不少于原肝體積的50%。也有文獻[15]報道指出，可以將預留肝臟體積控制在40%，依舊可以保持安全性。若剩余肝臟體積過小，切除病肝后預留肝臟無法維持肝臟正常生理功能，從而導致肝功能衰竭、凝血功能失常、嚴重感染、蛋白合成功能障礙等術后并發癥的出現[16-17]。本組3例患者，由于術前肝臟腫瘤巨大，殘肝所占比例平均僅為25%（22%～27%），筆者結合殘肝體質量比作為評估指標，以大于1.0%作為評價手術時機的指標。同時，結合術前MELD評分，盡可能避免術后肝功能衰竭的發生。但其中1例患者術后仍然出現肝功能衰竭、低蛋白、腹水、肝腎綜合征等，由于患者家庭經濟條件所限，無法繼續支持治療，最終放棄。因此，在目前醫療保險處于改革階段的情況下，患者的家庭經濟承受能力對于術后的恢復及預后仍是重要的影響因素之一。
肝臟外科手術中最為驚險的是不可控制的出血，術后最為后怕的是不明原因的膽瘺[18]。ALPPS的手術關鍵就在于控制出血和預防膽瘺。控制出血方面筆者所在的團隊使用選擇性肝門阻斷、肝臟懸吊技術和術中選擇性降低中心靜脈壓的措施，使得術中患者出血量得到較好的控制。在漏膽的預防方面，結合術前CT三維重建及MRCP，合理設計手術入路，盡量規避大的管道；在劈離肝臟的過程中，仔細尋找膽管，對于直徑大于1 mm的膽管進行縫扎，術中膽囊管斷端利用脂肪乳逆行造影，以檢測膽管結扎是否確切、有無遺漏。以上措施能最大程度地避免術后膽瘺的發生。
分階段肝切除手術創傷大，如何最大限度地減少手術應激是促進患者恢復和順利進行ALPPS第2步手術的必要基礎。精確的術前評估、優化手術技術和積極防治術后并發癥可以促進患者快速康復。精細化圍手術期管理，術前對患者宣教，縮短患者強制禁食時間，術中避免低體溫，有效鎮痛，盡早拔除患者尿管和胃管，鼓勵患者早期活動，術后早期進食，限制液體量，及時糾正體內酸堿失衡，預防惡心嘔吐等均對患者的康復有積極的作用[19-20]。
ALPPS打破了常規肝臟手術的禁忌證[21]，是對于晚期肝癌患者的挽救性手術[22-24]。但在當下應綜合考慮患者術前的肝臟儲備情況、肝硬化程度、手術難度、預計術后恢復情況及花費等經濟因素，決定是否實施ALPPS手術，使得患者能從中獲得更多的益處[25]。
我國是肝臟疾病高發區，每年有30多萬人病死于肝癌，目前手術切除是肝癌公認的根治方法[1-2]。但對于晚期肝癌患者，限制患者手術的最關鍵因素是癌腫切除后剩余肝臟體積[3]。為了提高術后患者的剩余肝臟體積，德國醫師Hans Schlitt于2012年提出聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[4-5]，即分兩期手術根治肝癌，在這兩次手術間期通對患側肝門靜脈分支的結扎及左右肝臟實質的離斷，使預留肝臟體積在短期內快速增生[6]，以保證第2次手術切除病肝后足以代償肝臟功能[7-8]。在我國絕大多數的肝癌是乙型肝炎感染后發展而來的，多伴有不同程度的肝硬化。肝硬化患者相較非肝硬化患者若施行手術需有更苛刻的條件[9-11]。現結合筆者收治的3例肝右葉巨大肝癌肝硬化患者的資料，以探討肝硬化肝癌行ALPPS的優勢和潛在的問題。
1資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫院2014年10～12月期間因肝硬化肝右葉巨大肝癌（平均腫瘤直徑12.6 cm）行ALPPS手術者3例，均為男性；年齡分別為41、41和46歲；均伴有乙型肝炎、肝硬化。術前檢查：CT均顯示巨大肝右葉占位，直徑約12.6 cm；2例伴門靜脈癌栓形成；腫瘤系列指標示1例CA19-9為154.92 U/mL，AFP為141.02 μg/L，其余2例AFP>2 000 μg/L。均診斷肝右葉巨大肝癌，擬行肝右三葉分階段切除術。
1.2 術前評估
包括患者肝功能、腎功能、凝血功能等，并結合影像學資料行肝臟肝功能Child分級和肝硬化終末期肝病模型（MELD）分級。
1.3 術中手術要點
1.3.1 第1次手術
常規采用右側肋緣下反L形切口約30 cm長，常規探查腹腔有無腹水、腫瘤是否破裂、有無腹膜轉移等。游離患側肝周韌帶。解剖第一肝門，于門靜脈主干分叉處結扎患側（3例均為右側）門靜脈分支，游離肝動脈右支及右肝管，以8#硅膠管標記以備第2次手術尋找。解剖第二肝門，分離肝右靜脈，同法標記。解剖第三肝門，結扎切斷患側肝短血管，并與下腔靜脈前方第一、二肝門間放置繞肝懸吊帶（協助控制出血及指示肝臟離斷的方向）。切除膽囊、經膽囊管插入導管，以后在肝臟離斷后術中膽道造影，檢查有無創面漏膽。分次阻斷肝門血流，將患側病肝與預留健肝離斷。檢查無出血及漏膽后，患側病肝用塑料袋包裹。放置膈下及溫氏孔引流管各1根。
1.3.2 第2次手術
經原手術切口進腹，取出塑料袋，尋找前次留置標記的右肝管、肝右動脈及肝右靜脈，分別以Hamlock結扎并切斷右肝管、肝右動脈及門靜脈右支，閉合器閉合并切斷肝右靜脈，移除病肝。
1.4 肝臟體積計算
2次術前均利用64排CT三維重建計算剩余肝臟體積以確定第2次手術時機。數據統計分析利用GraphPad Prism 5.01版本。
1.5 觀察指標
觀察患者術后并發癥情況（出血、漏膽、肺部感染、腹水感染、肝功能衰竭、肝性腦病、切口感染等）及生存期。
2 結果
2.1 肝臟功能評估情況
第1次手術前3例患者均為肝硬化代償期，肝功能均為Child-Pugh分級A級；第2次手術前，2例出現不同程度腹水，肝功能Child-Pugh分級為B級，另1例為A級；第2次手術后，1例出現肝性腦病，肝功能Child-Pugh分級為C級，另2例為B級。3例患者第2次手術前后MELD評分結果見圖 1。由圖 1可見，第2次術后1例患者的MELD評分明顯升高，術后第3天MELD評分為15.5分，術后第5天為18.8分，提示術后肝功能衰竭；另2例患者第2次術后第5天，MELD評分均小于9分。
圖1
示手術前后患者MELD評分結果。-1為第1次術前；1、5、10及15為第2次手術后時間 ??圖 2 示3例患者兩次手術術前肝臟體積比較結果
2.2 2次手術間隔時間及肝臟體積計算結果
2次手術間隔時間平均為11 d；肝臟體積平均增加225 mL，第2次手術前與第1次手術前相比，肝臟體積明顯增加，（701±44）mL比（482±25）mL，P=0.002）。具體見圖 2及表 1。
表1
3例患者剩余肝臟體積及殘肝體質量比
2.3 并發癥及生存期
3例患者術后均無出血及漏膽并發癥發生。其中1例，第2次術后因肝功能衰竭死亡；另2例術后1個月行介入治療，存活至今（已1年），無復發和轉移。
3 討論
在患者是否需要施行ALPPS及術后肝臟增生評估中，精確計算肝臟各葉、段的體積至關重要[12]。現代醫學影像學的CT三維重建技術不僅在外科手術中越來越普及，并且是規劃ALPPS手術入路、最大限度地減少組織損傷以及肝臟體積增生預測不可或缺的重要工具。CT三維重建技術可以幫助手術醫師確定腫瘤邊界，明確腫瘤與周圍主要管道的關系，確保增生潛力巨大的尾狀葉得以保留，選擇最安全有效的劈離肝臟手術路徑；而且可以便捷模擬計算手術切除肝臟體積和剩余肝臟體積。另外，術前膽道水成像（MRCP），可以幫助我們了解腫瘤與膽管系統的關系，對于術中評估膽管是否切除和重建有重要的指導意義。
剩余肝臟體積的增長無疑對于決定第2次手術時機有重要意義，肝硬化患者，肝臟的增長受到限制，同時其對于殘肝所占的比例要求增高。為了避免術后因剩余肝臟體積的不足而導致肝性腦病、小肝綜合征、肝功能衰竭甚至死亡[13]，蘇黎世大學標準[14]主張對肝臟功能良好、不伴門靜脈高壓及Child A級肝硬化患者術中預留肝臟體積不少于原肝體積的50%。也有文獻[15]報道指出，可以將預留肝臟體積控制在40%，依舊可以保持安全性。若剩余肝臟體積過小，切除病肝后預留肝臟無法維持肝臟正常生理功能，從而導致肝功能衰竭、凝血功能失常、嚴重感染、蛋白合成功能障礙等術后并發癥的出現[16-17]。本組3例患者，由于術前肝臟腫瘤巨大，殘肝所占比例平均僅為25%（22%～27%），筆者結合殘肝體質量比作為評估指標，以大于1.0%作為評價手術時機的指標。同時，結合術前MELD評分，盡可能避免術后肝功能衰竭的發生。但其中1例患者術后仍然出現肝功能衰竭、低蛋白、腹水、肝腎綜合征等，由于患者家庭經濟條件所限，無法繼續支持治療，最終放棄。因此，在目前醫療保險處于改革階段的情況下，患者的家庭經濟承受能力對于術后的恢復及預后仍是重要的影響因素之一。
肝臟外科手術中最為驚險的是不可控制的出血，術后最為后怕的是不明原因的膽瘺[18]。ALPPS的手術關鍵就在于控制出血和預防膽瘺。控制出血方面筆者所在的團隊使用選擇性肝門阻斷、肝臟懸吊技術和術中選擇性降低中心靜脈壓的措施，使得術中患者出血量得到較好的控制。在漏膽的預防方面，結合術前CT三維重建及MRCP，合理設計手術入路，盡量規避大的管道；在劈離肝臟的過程中，仔細尋找膽管，對于直徑大于1 mm的膽管進行縫扎，術中膽囊管斷端利用脂肪乳逆行造影，以檢測膽管結扎是否確切、有無遺漏。以上措施能最大程度地避免術后膽瘺的發生。
分階段肝切除手術創傷大，如何最大限度地減少手術應激是促進患者恢復和順利進行ALPPS第2步手術的必要基礎。精確的術前評估、優化手術技術和積極防治術后并發癥可以促進患者快速康復。精細化圍手術期管理，術前對患者宣教，縮短患者強制禁食時間，術中避免低體溫，有效鎮痛，盡早拔除患者尿管和胃管，鼓勵患者早期活動，術后早期進食，限制液體量，及時糾正體內酸堿失衡，預防惡心嘔吐等均對患者的康復有積極的作用[19-20]。
ALPPS打破了常規肝臟手術的禁忌證[21]，是對于晚期肝癌患者的挽救性手術[22-24]。但在當下應綜合考慮患者術前的肝臟儲備情況、肝硬化程度、手術難度、預計術后恢復情況及花費等經濟因素，決定是否實施ALPPS手術，使得患者能從中獲得更多的益處[25]。
