引用本文： 張昌偉, 李守軍, 張浩, 高華煒, 暢怡, 花中東, 馬凱. 左冠狀動脈起源于肺動脈小兒患者的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 21-24. doi: 10.7507/1007-4848.20160006 復制
左冠狀動脈起源于肺動脈是一種罕見的先天性心臟病，1歲以內患者自然死亡率高達90%[1]。外科手術是其唯一有效的治療方法，手術方法包括直接結扎異常起源的左冠狀動脈以及各種重建雙冠狀動脈灌注的手術方法，如直接結扎異常起源的左冠狀動脈聯合冠狀動脈旁路移植術、肺動脈內隧道（Takeuchi術）以及冠狀動脈再植術[2-3]。其中冠狀動脈再植術由于具有良好的近遠期結果逐步成為其標準治療方法[4-5]，但國內關于此類患者報道樣本量都較小[6-8]，本中心自采用冠狀動脈再植治療56例此類小兒患者，臨床效果不錯，現總結其技術要點，以提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2004年4月至2015年2月，我院小兒外科中心共采用冠狀動脈再植治療56例左冠狀動脈起源于肺動脈患者，其中男35例，女21例，平均年齡25.5 （7.3～60.0）個月，其中19例患者年齡小于1歲，平均體重11.8 （7.8～19.8）kg。所有患者均行彩色超聲心動圖檢查。全組患者術前平均左心室射血分數（LVEF）50.6%±18.7%，其中17例（30.5%）術前LVEF低于35%。19年齡小于1歲的患者中，11例患者LVEF低于35%；37例年齡大于1歲患者中6例患者LVEF低于35%，大于1歲和小于1歲患者LVEF低于35%的發生率差異有統計學意義（P < 0.001）。二尖瓣反流重度15例，中度14例，輕度13例，微量3例，其中15例重度反流患者同期行二尖瓣成形術。
1.2 手術方法
所有患者均采用全身體麻醉低溫體外循環下行冠狀動脈再植術。手術主要步驟包括橫行切斷主肺動脈、紐扣狀剪下左冠狀動脈開口及其周圍的肺動脈壁，充分游離左冠狀動脈至分支處，移植于主動脈后外側，用戊二醛處理的自體心包修補肺動脈壁。
1.3 監測指標
監測手術死亡率、并發癥發生率、心臟功能和大小變化趨勢。門診隨訪患兒心臟彩色超聲心動圖。
1.4 統計學分析
采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
術后1例因急性呼吸窘迫綜合征院內死亡，其余患者治愈出院。平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（131.8±61.2）min和（83.4±32.1）min，除1例患者呼吸機輔助時間為21 d和住ICU時間為30 d外，其余患者平均呼吸機輔助時間和住ICU時間分別為12.5 （6.5～43.8）h和49.0 （21.0～116.0）h，體外循環時間是呼吸機輔助時間延長（> 48 h）的獨立危險因素（P < 0.05）。3例患者行體外膜式氧合（ECMO）輔助，2例術后7 d脫機，1例術后4 d脫機。
術后超聲心動圖復查顯示再植的左冠狀動脈血流正常，LVEF （63.4%±15.8% vs. 50.6%±18.7%）和LVEDD [（36.4±32.5）mm vs. （42.3±7.4）mm，P < 0.05]與術前差異有統計學意義。15例行二尖瓣成形術的患者MR情況：中度2例，輕度8例，微量2例，其余3例無反流。其他41例未行二尖瓣成形術患者二尖瓣反流程度保持不變或改善。
所有存活患者均隨訪，平均隨訪時間（45.4±23.6）個月。1例患者死于非心源性原因，所有患者未再次手術或入院治療，心功能分級（NYHA）Ⅰ級或Ⅱ級。最近一次隨訪超聲心動圖示LVEF （68.2%±32.5%）與出院時的差異有統計學意義（P < 0.05），但4例患者LVEF仍低于50%。MR情況：中度6例，輕度24例，微量4例，21例患者無反流。
3 討論
左冠狀動脈起源于肺動脈是一種罕見的先天性心臟病，其發生率約為1/300, 000。其1歲內自然死亡率高達90%，外科手術是唯一有效的治療方法。患者心功能可在短時間內由于進行性的心肌缺血而急轉直下，因此手術必須限期完成，術前長期常規改善心功能的藥物治療不僅不能有效改善心功能，而且會延誤病情，耽誤手術時機[9]。手術方式主要有兩種：一是直接將異常起源于肺動脈的冠狀動脈移植到主動脈根部，二是應用肺動脈內隧道術（Takeuchi技術），即構建肺動脈內隧道將異常起源于肺動脈的冠狀動脈開口和主動脈連接。后者由于后期會出現肺動脈瓣上狹窄、冠狀動脈內通道梗阻等并發癥，目前在兒科應用較少[10-12]。隨著大動脈調轉術的普及和小兒冠狀動脈移植經驗的累積，冠狀動脈再植術即使對于異常起源于肺動脈前壁的患者同樣適用[13]，本中心目前對于任何位置起源的左冠狀動脈均能完成直接移植。該方法不僅技術上可行，而且其良好的近遠期臨床結果得到國際多中心較大樣本量數據證實，而我國目前對于該技術的報道幾乎為病案報道或數例患者的臨床經驗總結。我院小兒中心在2004年4月至2015年2月期間完成56例冠狀動脈再植術，結果顯示冠狀動脈再植術具有良好的近期和中期效果。
目前報道的左冠狀動脈起源于肺動脈的外科治療院內死亡率為0%～16%[14-15]。部分研究顯示死亡的主要危險因素包括術前左心功能受損程度和二尖瓣反流程度[16-17]，本研究院內死亡1例，死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征。由于死亡率低，無法統計其危險因素。在我們的研究中，有17例患者LVEF低于35%，15例患者重度二尖瓣反流，這些患者術后心功能都得到不同程度的改善。因此我們的研究顯示術前LVEF降低和二尖瓣重度反流不應該成為手術禁忌，對于心臟功能嚴重受損的患兒也應盡早手術，而不應該試圖通過藥物治療改善心功能而延誤手術時機。全組體外循環時間（131.8±61.2）min和主動脈阻斷時間（83.4±32.1）min與國外著名小兒心臟中心類似[18-19]，這可能受益于大動脈調轉術的普及和冠狀動脈移植經驗的積累。3例患者術后需要ECMO輔助并成功脫機，痊愈出院。本研究認為對于術后經大量血管活性藥物治療仍不能順利脫離體外循環的患兒，應果斷應用ECMO輔助，ECMO術后應組建專門管理團隊，避免出血等并發癥的發生。
與術前相比，術后LVEF和LVEDD都有顯著的改善，提示缺血心肌在雙灌注系統重建后能迅速獲得功能。隨訪期間，大部分患者LVEF進一步的得到改善，但仍有4例患者LVEF仍低于50%，這提示部分患者的心臟功能在術后仍無法恢復正常。部分長期隨訪研究顯示小部分患者在冠狀動脈再植術后仍因為心功能低下需要行心臟移植術[20]，因此，對于此類患者應該盡早行冠狀動脈再植術，避免加重心肌不可逆性缺血損害。
此類患者二尖瓣反流的處理仍有爭議。大部分心臟中心不建議同期處理二尖瓣反流，即使是重度反流[21-23]。其理論基礎是二尖瓣反流的病因包括左心室和二尖瓣的擴張、乳頭肌缺血在術后會自動逆轉。此外，對于嬰幼兒患者二尖瓣成形難度大、效果不確定、增加心肌缺血時間。對于殘留的嚴重二尖瓣反流，可在數年后行二期手術矯治，增加安全性。部分心臟中心認為同期行二尖瓣成形術能降低手術死亡率并改善術后心臟功能[24]。我們的策略是僅對于二尖瓣乳頭肌有不可逆缺血病變的患者同期行二尖瓣成形術。我們的研究結果顯示對于輕度和中度二尖瓣反流，僅行冠狀動脈再植術即可改善。對于15例行二尖瓣成形術的重度反流患者，術后早期和中期隨訪結果滿意。
綜上所述，冠狀動脈再植術治療左冠狀動脈起源于肺動脈的小兒患者具有滿意的近期和中期效果。大部分患者心臟功能和二尖瓣反流都會有不同程度的改善。對于有乳頭肌不可逆缺血病變的重度二尖瓣反流患者，同期行二尖瓣成形術具有良好的效果。
左冠狀動脈起源于肺動脈是一種罕見的先天性心臟病，1歲以內患者自然死亡率高達90%[1]。外科手術是其唯一有效的治療方法，手術方法包括直接結扎異常起源的左冠狀動脈以及各種重建雙冠狀動脈灌注的手術方法，如直接結扎異常起源的左冠狀動脈聯合冠狀動脈旁路移植術、肺動脈內隧道（Takeuchi術）以及冠狀動脈再植術[2-3]。其中冠狀動脈再植術由于具有良好的近遠期結果逐步成為其標準治療方法[4-5]，但國內關于此類患者報道樣本量都較小[6-8]，本中心自采用冠狀動脈再植治療56例此類小兒患者，臨床效果不錯，現總結其技術要點，以提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2004年4月至2015年2月，我院小兒外科中心共采用冠狀動脈再植治療56例左冠狀動脈起源于肺動脈患者，其中男35例，女21例，平均年齡25.5 （7.3～60.0）個月，其中19例患者年齡小于1歲，平均體重11.8 （7.8～19.8）kg。所有患者均行彩色超聲心動圖檢查。全組患者術前平均左心室射血分數（LVEF）50.6%±18.7%，其中17例（30.5%）術前LVEF低于35%。19年齡小于1歲的患者中，11例患者LVEF低于35%；37例年齡大于1歲患者中6例患者LVEF低于35%，大于1歲和小于1歲患者LVEF低于35%的發生率差異有統計學意義（P < 0.001）。二尖瓣反流重度15例，中度14例，輕度13例，微量3例，其中15例重度反流患者同期行二尖瓣成形術。
1.2 手術方法
所有患者均采用全身體麻醉低溫體外循環下行冠狀動脈再植術。手術主要步驟包括橫行切斷主肺動脈、紐扣狀剪下左冠狀動脈開口及其周圍的肺動脈壁，充分游離左冠狀動脈至分支處，移植于主動脈后外側，用戊二醛處理的自體心包修補肺動脈壁。
1.3 監測指標
監測手術死亡率、并發癥發生率、心臟功能和大小變化趨勢。門診隨訪患兒心臟彩色超聲心動圖。
1.4 統計學分析
采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
術后1例因急性呼吸窘迫綜合征院內死亡，其余患者治愈出院。平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（131.8±61.2）min和（83.4±32.1）min，除1例患者呼吸機輔助時間為21 d和住ICU時間為30 d外，其余患者平均呼吸機輔助時間和住ICU時間分別為12.5 （6.5～43.8）h和49.0 （21.0～116.0）h，體外循環時間是呼吸機輔助時間延長（> 48 h）的獨立危險因素（P < 0.05）。3例患者行體外膜式氧合（ECMO）輔助，2例術后7 d脫機，1例術后4 d脫機。
術后超聲心動圖復查顯示再植的左冠狀動脈血流正常，LVEF （63.4%±15.8% vs. 50.6%±18.7%）和LVEDD [（36.4±32.5）mm vs. （42.3±7.4）mm，P < 0.05]與術前差異有統計學意義。15例行二尖瓣成形術的患者MR情況：中度2例，輕度8例，微量2例，其余3例無反流。其他41例未行二尖瓣成形術患者二尖瓣反流程度保持不變或改善。
所有存活患者均隨訪，平均隨訪時間（45.4±23.6）個月。1例患者死于非心源性原因，所有患者未再次手術或入院治療，心功能分級（NYHA）Ⅰ級或Ⅱ級。最近一次隨訪超聲心動圖示LVEF （68.2%±32.5%）與出院時的差異有統計學意義（P < 0.05），但4例患者LVEF仍低于50%。MR情況：中度6例，輕度24例，微量4例，21例患者無反流。
3 討論
左冠狀動脈起源于肺動脈是一種罕見的先天性心臟病，其發生率約為1/300, 000。其1歲內自然死亡率高達90%，外科手術是唯一有效的治療方法。患者心功能可在短時間內由于進行性的心肌缺血而急轉直下，因此手術必須限期完成，術前長期常規改善心功能的藥物治療不僅不能有效改善心功能，而且會延誤病情，耽誤手術時機[9]。手術方式主要有兩種：一是直接將異常起源于肺動脈的冠狀動脈移植到主動脈根部，二是應用肺動脈內隧道術（Takeuchi技術），即構建肺動脈內隧道將異常起源于肺動脈的冠狀動脈開口和主動脈連接。后者由于后期會出現肺動脈瓣上狹窄、冠狀動脈內通道梗阻等并發癥，目前在兒科應用較少[10-12]。隨著大動脈調轉術的普及和小兒冠狀動脈移植經驗的累積，冠狀動脈再植術即使對于異常起源于肺動脈前壁的患者同樣適用[13]，本中心目前對于任何位置起源的左冠狀動脈均能完成直接移植。該方法不僅技術上可行，而且其良好的近遠期臨床結果得到國際多中心較大樣本量數據證實，而我國目前對于該技術的報道幾乎為病案報道或數例患者的臨床經驗總結。我院小兒中心在2004年4月至2015年2月期間完成56例冠狀動脈再植術，結果顯示冠狀動脈再植術具有良好的近期和中期效果。
目前報道的左冠狀動脈起源于肺動脈的外科治療院內死亡率為0%～16%[14-15]。部分研究顯示死亡的主要危險因素包括術前左心功能受損程度和二尖瓣反流程度[16-17]，本研究院內死亡1例，死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征。由于死亡率低，無法統計其危險因素。在我們的研究中，有17例患者LVEF低于35%，15例患者重度二尖瓣反流，這些患者術后心功能都得到不同程度的改善。因此我們的研究顯示術前LVEF降低和二尖瓣重度反流不應該成為手術禁忌，對于心臟功能嚴重受損的患兒也應盡早手術，而不應該試圖通過藥物治療改善心功能而延誤手術時機。全組體外循環時間（131.8±61.2）min和主動脈阻斷時間（83.4±32.1）min與國外著名小兒心臟中心類似[18-19]，這可能受益于大動脈調轉術的普及和冠狀動脈移植經驗的積累。3例患者術后需要ECMO輔助并成功脫機，痊愈出院。本研究認為對于術后經大量血管活性藥物治療仍不能順利脫離體外循環的患兒，應果斷應用ECMO輔助，ECMO術后應組建專門管理團隊，避免出血等并發癥的發生。
與術前相比，術后LVEF和LVEDD都有顯著的改善，提示缺血心肌在雙灌注系統重建后能迅速獲得功能。隨訪期間，大部分患者LVEF進一步的得到改善，但仍有4例患者LVEF仍低于50%，這提示部分患者的心臟功能在術后仍無法恢復正常。部分長期隨訪研究顯示小部分患者在冠狀動脈再植術后仍因為心功能低下需要行心臟移植術[20]，因此，對于此類患者應該盡早行冠狀動脈再植術，避免加重心肌不可逆性缺血損害。
此類患者二尖瓣反流的處理仍有爭議。大部分心臟中心不建議同期處理二尖瓣反流，即使是重度反流[21-23]。其理論基礎是二尖瓣反流的病因包括左心室和二尖瓣的擴張、乳頭肌缺血在術后會自動逆轉。此外，對于嬰幼兒患者二尖瓣成形難度大、效果不確定、增加心肌缺血時間。對于殘留的嚴重二尖瓣反流，可在數年后行二期手術矯治，增加安全性。部分心臟中心認為同期行二尖瓣成形術能降低手術死亡率并改善術后心臟功能[24]。我們的策略是僅對于二尖瓣乳頭肌有不可逆缺血病變的患者同期行二尖瓣成形術。我們的研究結果顯示對于輕度和中度二尖瓣反流，僅行冠狀動脈再植術即可改善。對于15例行二尖瓣成形術的重度反流患者，術后早期和中期隨訪結果滿意。
綜上所述，冠狀動脈再植術治療左冠狀動脈起源于肺動脈的小兒患者具有滿意的近期和中期效果。大部分患者心臟功能和二尖瓣反流都會有不同程度的改善。對于有乳頭肌不可逆缺血病變的重度二尖瓣反流患者，同期行二尖瓣成形術具有良好的效果。