引用本文： 方智, 賃可. 經胸骨旁小切口房間隔缺損的微創治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 17-20. doi: 10.7507/1007-4848.20160005 復制
房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，對于房間隔缺損的治療也已越來越向微創化的趨勢發展[1]。目前常見的房間隔缺損外科微創治療包括經食管超聲引導下經胸封堵術、胸腔鏡下房間隔缺損修補術和右外側小切口房間隔缺損修補術等。而胸骨旁小切口治療房間隔缺損，則是根據經胸封堵術的切口所提出的一種手術入路，通過胸骨旁的微小切口入胸進行手術操作。本文統計并隨訪了2010年11月至2014年3月四川大學華西醫院心臟大血管外科單個治療組中胸骨旁小切口和經胸骨正中切口開胸手術治療房間隔缺損的患者，評價他們之間的優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共55例，經臨床癥狀及心臟彩色超聲多普勒檢查確診為房間隔缺損。患者心臟聽診均可聞及胸骨左緣第2至第3肋間收縮期雜音。全組均在體外循環下行單純房間隔缺損修補術。根據手術入路不同將患者分為胸部正中切口組（開胸組，15例）和胸骨旁小切口組（小切口組，40例），其中小切口組包含4例術中封堵失敗轉體外循環手術的患者，2例封堵傘脫落的患者。
1.2 手術方法
所有患者均采取仰臥位，氣管內插管、靜脈復合全身麻醉，中度低溫體外循環下施行手術。開胸組采用胸骨正中切口開胸，常規建立體外循環，切開右心房后直視下使用4-0 Prolene線縫合牛心包補片修補房間隔缺損。修補完成后常規安置心包、縱隔引流管，止血關胸。小切口組則采用經股動、靜脈插管建立體外循環，取胸骨右側第4肋間小切口長約6 cm，逐層切開入胸，經切口置入上、下腔靜脈阻斷帶、主動脈灌注管及CO2氣源，經右腋下小切口約0.5 cm置入Chitwood鉗阻斷升主動脈。切開右心房后直視下同理修補房間隔缺損。修補完成后逐層關胸。根據術中創面滲血情況必要時可于右側腋前線第7肋間安置胸腔閉式引流管（小切口組共有21例患者未安置胸腔閉式引流管）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
小切口組包含4例術中封堵失敗轉體外循環手術的患者，2例封堵傘脫落的患者，兩組患者術前臨床資料差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。全組均順利完成體外循環下房間隔缺損修補術，術中經食管超聲心動圖均提示缺損修補良好，無殘余分流。全組無術后死亡病例。開胸組有1例因術后心功能差延長住院時間，小切口組1例因肺部感染延長住院時間。開胸組和小切口組兩組患者的手術時間分別為（157.00±50.35）min和（200.26±50.40）min，差異有統計學意義（P=0.007）；體外循環時間分別為（45.50±24.52）min和（86.47±33.79）min，差異有統計學意義（P < 0.001）；主動脈阻斷時間分別為（27.36±18.45）min和（30.26±17.794）min，差異無統計學意義（P=0.500），術中平均出血量分別為（356.67±86.33）ml和（117.75±37.24）ml，差異有統計學意義（P < 0.001）。術后第1 d胸腔總引流量分別為（356.67±86.33）ml和（117.75±37.24）ml，差異有統計學意義（P < 0.001），小切口組21例未安置引流管者未包含其中。術后第2 d視覺模擬疼痛（VAS）評分分別為（4.00±0.85）分和（1.75±0.72）分，差異有統計學意義（P < 0.001）。術后平均住院時間差異無統計學意義（P=0.290）。小切口組住院總費用增加約6 000元，兩組住院總費用差異有統計學意義（P=0.040）。
表1
兩組患者術前臨床資料（x±s /例）
我們觀察到，當小切口組手術進行20例后，患者手術時間、轉機時間明顯縮短。前20例患者和后20例患者平均手術時間分別為（234.75±41.41）min和（161.94±25.68）min，差異有統計學意義（P < 0.001）。而體外循環時間兩組分別為（103.55±36.56）min和（67.50±16.32）min，差異有統計學意義（P < 0.001）。考慮到術者學習曲線對手術時間的影響，我們將小切口組后20例患者的數據與開胸組比較，其手術時間和住院費用差異無統計學意義（P=0.275，P=0.188），而體外循環轉機時間差異有統計學意義（P=0.007）。
所有患者隨訪6個月以上，其中開胸組隨訪（6.90±0.87）個月，小切口組隨訪（7.00±0.96）個月，兩組隨訪時間差異無統計學意義（P=0.711），患者均恢復良好，無傷口并發癥。隨訪兩組平均心功能分級（NYHA）分別為開胸組（1.27±0.46）級，小切口組（1.28±0.45）級，差異無統計學意義（P=0.952）。復查心臟彩色超聲心動圖均未見殘余分流。術后21 d兩組患者中可從事非重體力活動開胸組和小切口組分別為2例（13%）和29例（72.5%），差異有統計學意義（P < 0.001）。
3 討論
房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其治療包括內科介入治療和外科手術[2-3]。常見的外科手術方式包括傳統開胸修補手術、微創體外循環下房間隔缺損修補術（經腋下切口和經右前外側切口）和房間隔缺損經胸封堵術。隨著房間隔缺損經胸封堵術的逐漸發展，加之其創傷小、恢復快、療效確切的優勢，目前已有越來越多的房間隔缺損采取封堵手術[4-5]。但是，對于一些缺損較大、邊緣較差的患者，封堵手術是否適用需要術前、術中運用經食管超聲心動圖進一步評估[6-8]，如何更為準確地評估缺損的情況也是封堵手術中一個難題。
為了讓更多患者能行房間隔封堵術，我們根據房間隔缺損經胸封堵術的手術切口設計了本手術流程。本手術實施時僅需將原有經胸封堵術的切口稍作延長而無需另做切口，能有效治療封堵失敗、封堵發生并發癥的患者而并不額外增加切口。基于此點，我們已經建立并使用了房間隔缺損患者的微創整體治療流程，即心臟內科評估無法行介入治療的患者，全身麻醉后使用經食管超聲心動圖再次評估。若無法經胸封堵或封堵失敗，可直接轉為微創體外循環手術。這樣不僅避免了使部分能夠行封堵手術的患者因評估不準確而轉為體外循環手術的情況，也為封堵失敗患者提供了一個最佳的手術方式，從而能讓更多患者通過微創整體治療流程得到更全面、更適合自己的最微創治療，為房間隔缺損的微創治療流程補充了重要一環。
再者，胸骨旁切口治療小切口治療房間隔缺損也是一種安全、有效、微創的手術。相比傳統胸骨正中開胸手術，其安全性無明顯差異，但切口小、美觀，不破壞胸廓的骨性結構，患者恢復快。術中避免切開胸骨，術中出血量隨之減少，也不存在胸骨愈合、雞胸的問題[9]。與常見右前外側切口入路手術相比，胸骨旁小切口總長度約為6 cm，與之總長度類似甚至更小[10-11]。而與胸腔鏡下房間隔缺損修補術相比較，本手術雖然在切口大小、美觀程度方面并無明顯優勢，但在學習曲線、實施難度方面的優勢明顯[1, 12]，患者術后的恢復速度（21 d能從事非重體力活動的比例）也較為類似[13]。此外，由于經本手術入路，切口下方即是心包，操作器械經過胸腔的距離小，且對右肺的影響較小，對于右側胸腔粘連的患者也能適用。這也是經右前外側切口房間隔缺損修補、胸腔鏡下房間隔缺損修補術的相對禁忌證[13-19]。相比前面提到的兩種微創體外循環手術而言，經胸骨旁小切口入路手術中除Chitwood鉗、胸骨自撐、加長型灌注管較為特殊外，其余器材均可使用傳統開胸器械，加之具體操作也與傳統手術類似，因此本手術的實施難度更小、學習曲線更短，我們可以看到僅需約20例手術即可熟練掌握，可作為心外科年輕醫生成長階段一個培訓環節，更方便基層醫院的實施。
此外，經此入路，我們可完成其他常見的右心手術，如三尖瓣成形術、部分性心內膜墊缺損矯治術、部分型肺靜脈異位引流矯治術等，但因數據分析對比性問題未將此類患者納入本研究。
當然，本研究仍有一些不足之處，首先是小切口組體外循環時間明顯增加，我們考慮這是因為小切口組我們采用微創處理流程，患者未使用雙腔氣管內插管，當體外循環建立后即開始轉機，隨后逐層開胸，因而增加了體外循環時間。因此，為了縮短這部分患者體外循環時間，是否需要對所有進入微創治療流程的患者實施雙腔氣管內插管需進一步研究。其次，本次納入的病例中小切口組有21例患者未安置胸腔閉式引流管，術后有2例患者出現胸腔積液而行胸腔穿刺，所占比例較高，術后是否安置引流管仍需進一步研究。
胸骨旁小切口治療房間隔缺損是一種安全、有效、微創的手術。本手術可有效治療房間隔缺損，創傷較小，易于開展，可成為房間隔缺損微創整體治療流程中的重要一環。
房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，對于房間隔缺損的治療也已越來越向微創化的趨勢發展[1]。目前常見的房間隔缺損外科微創治療包括經食管超聲引導下經胸封堵術、胸腔鏡下房間隔缺損修補術和右外側小切口房間隔缺損修補術等。而胸骨旁小切口治療房間隔缺損，則是根據經胸封堵術的切口所提出的一種手術入路，通過胸骨旁的微小切口入胸進行手術操作。本文統計并隨訪了2010年11月至2014年3月四川大學華西醫院心臟大血管外科單個治療組中胸骨旁小切口和經胸骨正中切口開胸手術治療房間隔缺損的患者，評價他們之間的優缺點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共55例，經臨床癥狀及心臟彩色超聲多普勒檢查確診為房間隔缺損。患者心臟聽診均可聞及胸骨左緣第2至第3肋間收縮期雜音。全組均在體外循環下行單純房間隔缺損修補術。根據手術入路不同將患者分為胸部正中切口組（開胸組，15例）和胸骨旁小切口組（小切口組，40例），其中小切口組包含4例術中封堵失敗轉體外循環手術的患者，2例封堵傘脫落的患者。
1.2 手術方法
所有患者均采取仰臥位，氣管內插管、靜脈復合全身麻醉，中度低溫體外循環下施行手術。開胸組采用胸骨正中切口開胸，常規建立體外循環，切開右心房后直視下使用4-0 Prolene線縫合牛心包補片修補房間隔缺損。修補完成后常規安置心包、縱隔引流管，止血關胸。小切口組則采用經股動、靜脈插管建立體外循環，取胸骨右側第4肋間小切口長約6 cm，逐層切開入胸，經切口置入上、下腔靜脈阻斷帶、主動脈灌注管及CO2氣源，經右腋下小切口約0.5 cm置入Chitwood鉗阻斷升主動脈。切開右心房后直視下同理修補房間隔缺損。修補完成后逐層關胸。根據術中創面滲血情況必要時可于右側腋前線第7肋間安置胸腔閉式引流管（小切口組共有21例患者未安置胸腔閉式引流管）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
小切口組包含4例術中封堵失敗轉體外循環手術的患者，2例封堵傘脫落的患者，兩組患者術前臨床資料差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。全組均順利完成體外循環下房間隔缺損修補術，術中經食管超聲心動圖均提示缺損修補良好，無殘余分流。全組無術后死亡病例。開胸組有1例因術后心功能差延長住院時間，小切口組1例因肺部感染延長住院時間。開胸組和小切口組兩組患者的手術時間分別為（157.00±50.35）min和（200.26±50.40）min，差異有統計學意義（P=0.007）；體外循環時間分別為（45.50±24.52）min和（86.47±33.79）min，差異有統計學意義（P < 0.001）；主動脈阻斷時間分別為（27.36±18.45）min和（30.26±17.794）min，差異無統計學意義（P=0.500），術中平均出血量分別為（356.67±86.33）ml和（117.75±37.24）ml，差異有統計學意義（P < 0.001）。術后第1 d胸腔總引流量分別為（356.67±86.33）ml和（117.75±37.24）ml，差異有統計學意義（P < 0.001），小切口組21例未安置引流管者未包含其中。術后第2 d視覺模擬疼痛（VAS）評分分別為（4.00±0.85）分和（1.75±0.72）分，差異有統計學意義（P < 0.001）。術后平均住院時間差異無統計學意義（P=0.290）。小切口組住院總費用增加約6 000元，兩組住院總費用差異有統計學意義（P=0.040）。
表1
兩組患者術前臨床資料（x±s /例）
我們觀察到，當小切口組手術進行20例后，患者手術時間、轉機時間明顯縮短。前20例患者和后20例患者平均手術時間分別為（234.75±41.41）min和（161.94±25.68）min，差異有統計學意義（P < 0.001）。而體外循環時間兩組分別為（103.55±36.56）min和（67.50±16.32）min，差異有統計學意義（P < 0.001）。考慮到術者學習曲線對手術時間的影響，我們將小切口組后20例患者的數據與開胸組比較，其手術時間和住院費用差異無統計學意義（P=0.275，P=0.188），而體外循環轉機時間差異有統計學意義（P=0.007）。
所有患者隨訪6個月以上，其中開胸組隨訪（6.90±0.87）個月，小切口組隨訪（7.00±0.96）個月，兩組隨訪時間差異無統計學意義（P=0.711），患者均恢復良好，無傷口并發癥。隨訪兩組平均心功能分級（NYHA）分別為開胸組（1.27±0.46）級，小切口組（1.28±0.45）級，差異無統計學意義（P=0.952）。復查心臟彩色超聲心動圖均未見殘余分流。術后21 d兩組患者中可從事非重體力活動開胸組和小切口組分別為2例（13%）和29例（72.5%），差異有統計學意義（P < 0.001）。
3 討論
房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其治療包括內科介入治療和外科手術[2-3]。常見的外科手術方式包括傳統開胸修補手術、微創體外循環下房間隔缺損修補術（經腋下切口和經右前外側切口）和房間隔缺損經胸封堵術。隨著房間隔缺損經胸封堵術的逐漸發展，加之其創傷小、恢復快、療效確切的優勢，目前已有越來越多的房間隔缺損采取封堵手術[4-5]。但是，對于一些缺損較大、邊緣較差的患者，封堵手術是否適用需要術前、術中運用經食管超聲心動圖進一步評估[6-8]，如何更為準確地評估缺損的情況也是封堵手術中一個難題。
為了讓更多患者能行房間隔封堵術，我們根據房間隔缺損經胸封堵術的手術切口設計了本手術流程。本手術實施時僅需將原有經胸封堵術的切口稍作延長而無需另做切口，能有效治療封堵失敗、封堵發生并發癥的患者而并不額外增加切口。基于此點，我們已經建立并使用了房間隔缺損患者的微創整體治療流程，即心臟內科評估無法行介入治療的患者，全身麻醉后使用經食管超聲心動圖再次評估。若無法經胸封堵或封堵失敗，可直接轉為微創體外循環手術。這樣不僅避免了使部分能夠行封堵手術的患者因評估不準確而轉為體外循環手術的情況，也為封堵失敗患者提供了一個最佳的手術方式，從而能讓更多患者通過微創整體治療流程得到更全面、更適合自己的最微創治療，為房間隔缺損的微創治療流程補充了重要一環。
再者，胸骨旁切口治療小切口治療房間隔缺損也是一種安全、有效、微創的手術。相比傳統胸骨正中開胸手術，其安全性無明顯差異，但切口小、美觀，不破壞胸廓的骨性結構，患者恢復快。術中避免切開胸骨，術中出血量隨之減少，也不存在胸骨愈合、雞胸的問題[9]。與常見右前外側切口入路手術相比，胸骨旁小切口總長度約為6 cm，與之總長度類似甚至更小[10-11]。而與胸腔鏡下房間隔缺損修補術相比較，本手術雖然在切口大小、美觀程度方面并無明顯優勢，但在學習曲線、實施難度方面的優勢明顯[1, 12]，患者術后的恢復速度（21 d能從事非重體力活動的比例）也較為類似[13]。此外，由于經本手術入路，切口下方即是心包，操作器械經過胸腔的距離小，且對右肺的影響較小，對于右側胸腔粘連的患者也能適用。這也是經右前外側切口房間隔缺損修補、胸腔鏡下房間隔缺損修補術的相對禁忌證[13-19]。相比前面提到的兩種微創體外循環手術而言，經胸骨旁小切口入路手術中除Chitwood鉗、胸骨自撐、加長型灌注管較為特殊外，其余器材均可使用傳統開胸器械，加之具體操作也與傳統手術類似，因此本手術的實施難度更小、學習曲線更短，我們可以看到僅需約20例手術即可熟練掌握，可作為心外科年輕醫生成長階段一個培訓環節，更方便基層醫院的實施。
此外，經此入路，我們可完成其他常見的右心手術，如三尖瓣成形術、部分性心內膜墊缺損矯治術、部分型肺靜脈異位引流矯治術等，但因數據分析對比性問題未將此類患者納入本研究。
當然，本研究仍有一些不足之處，首先是小切口組體外循環時間明顯增加，我們考慮這是因為小切口組我們采用微創處理流程，患者未使用雙腔氣管內插管，當體外循環建立后即開始轉機，隨后逐層開胸，因而增加了體外循環時間。因此，為了縮短這部分患者體外循環時間，是否需要對所有進入微創治療流程的患者實施雙腔氣管內插管需進一步研究。其次，本次納入的病例中小切口組有21例患者未安置胸腔閉式引流管，術后有2例患者出現胸腔積液而行胸腔穿刺，所占比例較高，術后是否安置引流管仍需進一步研究。
胸骨旁小切口治療房間隔缺損是一種安全、有效、微創的手術。本手術可有效治療房間隔缺損，創傷較小，易于開展，可成為房間隔缺損微創整體治療流程中的重要一環。
