引用本文： 黃孝倫. ALPPS術式的演變、方法與爭議. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(1): 5-8. doi: 10.7507/1007-9424.20160002 復制
近30年來，如何提高肝臟巨大腫瘤的切除率和手術后的安全性一直是我們關注的熱點問題。完整地切除（R0）肝臟惡性腫瘤（原發性肝癌或轉移性肝癌）才有可能為患者提供治愈的機會，這已成為大家的共識。中國是乙型肝炎感染高發地區（10.8%），80%的原發性肝癌是由乙肝病毒感染所致，而且尚未建立規范的“肝癌篩查”制度；臨床發現時多為中、晚期肝癌患者，已完全不能切除或可切除的臨界狀態，從而失去了手術治愈的機會。2007年，德國Dr.Hans Schlitt首次提出了“兩步手術法”（two-step surgeris）來提高肝癌的可切除率和降低術后肝功能衰竭發生率的新理念受到了廣泛關注[1]。因此，有必要對此新技術作一簡要介紹，或作為開展臨床研究的參考。
所謂“兩步手術法”：第一步，聯合擬切除肝臟腫瘤斷面肝實質的離斷和對擬切除肝葉門靜脈分支的結扎，第二步，待1～2周后，再對肝臟腫瘤行R0切除，即聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）。ALPPS法使部分傳統觀念認為不能切除的肝癌患者獲得了手術治愈的機會。因此，ALPPS法被認為近年來肝臟外科最具創新突破性的技術手段[2]。
1 ALPPS術式的由來和機理
“兩步手術法”的發展歷程大致分為3個階段。最早使用“兩步手術法”應追溯到20世紀80年代，日本學者Makuuchi等[3]首先應用“門靜脈栓塞”（portal vein embolization，PVE）的方法來促進殘肝的增生，即右肝巨大腫瘤患者先行門靜脈右支的栓塞，促進左半肝的快速增生后，再行右半肝腫瘤的根治性切除。該方法提高了腫瘤切除率和降低了“小肝綜合征”（small for size syndrome）的發生率。其后，此方法得到了拓展。2000年，Adam等[4]首先采用二步肝切除的方法治療肝臟多發（肝左、肝右）腫瘤：先切除右肝的巨大腫瘤，聯合PVE，待肝左葉增生后，第二次手術切除肝左葉的腫瘤。2004年，法國Jaeck等[5]采用改良的二步肝切除術用于治療肝臟的多發腫瘤：首先切除左半肝的小腫瘤后結扎門靜脈右支，再行第二次右半肝切除術，術后患者痊愈。此與Makuuchi的方法不同的是術中結扎腫瘤側門靜脈分支，而不是術前行PVE, 使肝左葉及肝右葉多發腫瘤的不可切除性變成了可切除性[5-6]。Aussilhou等[7]認為，門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）比PVE能獲得更好的肝臟再生反應。PVE和PVL都是采取阻斷腫瘤側門靜脈血供的方法，再行第二步肝切除術。但隨觀察時間的延長其缺陷顯現：①兩次手術的間隔時間太長（平均等待2～4個月），因腫瘤增大而失去二次手術機會；②大部分病例肝臟增生的量有限（1個月內< 40%），難以滿足二次手術的條件。
2007年，德國Hans Schlitt在1例肝門膽管癌手術中偶然發現[1]：沿鐮狀韌帶離斷肝臟同時結扎門靜脈右支，8 d后CT發現Ⅱ-Ⅲ肝段顯著增生，立即行擴大右半肝切除（Ⅳ-Ⅷ+Ⅰ肝段），從而達到根治性手術的目的。隨后這種術式引起了廣泛的關注。2011年第九屆歐非肝膽胰會議上Baumgart等[8]首次報道了３例患者采用此種術式的療效；2012年Schnitzbauer等[1]報道了25例采用聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術患者的臨床資料，De Santiba?es等[2]在同期上作出點評，并命名此方法為“ALPPS”。
總之，ALPPS是基于PVE和PVL的方法發展而來，其原理基本相同，即阻斷腫瘤側的門靜脈血供，但ALPPS要離斷肝實質，以更快速地促進健側肝臟的增生。近3年來，ALPPS逐漸成為了國際肝臟外科界的關注熱點。根據ALPPS國際注冊（www.alpps.net）中心的資料，截止2015年8月，全球共注冊病例數已超過600例，其中近年來文獻大宗病例報道結果見
表1
近年ALPPS全球范圍內大宗病例報道結果（截止2015年8月）
2 ALPPS術式的適應證
目前認為ALPPS的主要適應證是：術前評估殘肝體積不足的肝臟原發或繼發惡性腫瘤以及部分肝門部膽管癌患者[19]。此外，需要聯合其他器官（如胰十二指腸、結直腸）的肝切除也可作為相對適應證[9]。禁忌證包括：①殘余肝臟腫瘤預計不可切除；②肝外原發腫瘤或轉移瘤不可切除；③有嚴重的肝硬變、脂肪肝及門靜脈高壓癥、腎功能損害；④預計二次手術無法根治性切除；⑤患者難以耐受兩次手術或麻醉的打擊。
3 ALPPS術式的實施方法
傳統的ALPPS手術方法為：患者進行腹部影像學檢查（CT或MRI）、ICG檢查后評估FLR體積。第1次手術開腹探查，使用術中超聲確定肝臟腫瘤的大小、位置。如果左肝有腫瘤先切除，然后結扎門靜脈右支，游離右半肝，分離第三肝門。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進行原位肝臟實質離斷直至下腔靜脈。通過膽囊管斷端注射染色劑（美藍或脂肪乳）以尋找肝臟斷面膽管漏膽情況并加以縫扎。手術中游離的右肝靜脈、右肝動脈和膽囊管分別留置黑色絲線圍繞標記，以便二次手術中辨認。以醫用無菌塑料膠袋包裹右肝防止術后膽汁滲漏而導致腹腔感染和廣泛粘連。分別在右膈下及塑料膠袋內肝臟斷面放置引流管，關腹。術后1周左右行腹部CT檢查計算FLR，如左肝無殘余腫瘤，且FLR/SLV達到安全界限，可行第二次手術。手術經原切口進腹，結扎并切斷右肝蒂，并經膽囊管斷端注入染色劑檢查斷面膽汁滲漏，最后置引流管后關腹。除傳統的ALPPS外，許多學者還報道一些ALPPS改良術式。Gauzolino等[20]采用3種改良的ALPPS術式均取得良好效果：①左側ALPPS，第一次手術切除右半肝腫瘤后結扎門靜脈左支，并將左、右半肝離斷，第二次手術切除左半肝。②拯救式ALPPS，在右半肝PVE術后發現保留側肝臟增生不理想，將左、右半肝完全離斷使術后保留側肝臟明顯增生而有希望行第二次半肝切除術。③右側ALPPS，第一次手術結扎肝臟門靜脈右后區（肝Ⅵ、Ⅶ段）分支，切除肝Ⅱ、Ⅲ段，并聯合楔形切除左內區（肝Ⅳ段）、右前區（肝Ⅴ、Ⅷ段）腫瘤，離斷右肝前區（肝Ⅴ、Ⅷ段）和右后區（肝Ⅵ、Ⅶ段）肝臟界面；第二次手術行肝臟右后區（肝Ⅵ、Ⅶ段）切除。上述報道中4例患者均為結直腸癌肝轉移病例，術后隨訪4個月均存活。Zhang等[21]采用全腹腔鏡下一期前入路經肝后隧道繞肝止血帶捆綁法替代肝實質離斷，該方法既可以促進FLR快速增生，也可以避免膽汁滲漏的發生。Xiao等[22]則認為，全腹腔鏡ALPPS治療肝硬化肝癌安全可行，腹腔鏡下的ALPPS腹腔炎癥反應輕、術后粘連少、并發癥少，更有利于第二次手術。Gall等[23]采用一期手術中結扎門靜脈右支后，以射頻消融在腫瘤與剩余肝臟組織間形成一條“消融帶”，獲得離斷肝臟實質相同的效果，其結果顯示，FLR增生率達62.3%，并發癥發生率為20%，死亡率為0，與Schnitzbauer等[1]報道的傳統ALPPS結果相似。Gringeri等[24]認為，采用微波固化進行ALPPS，降低了傳統ALPPS的手術風險，并且第二次手術在微波固化的缺血區域進行簡便安全。Torres等[9]報道ALPPS手術一期手術時同時行胰十二指腸切除術、橫結腸切除術各1例，二期手術時聯合乙狀結腸-直腸切除術1例，均獲得成功，證實ALPPS聯合行胰十二指腸切除、結直腸腫瘤等根治術均有可行性。上述都為小樣本報道，各有特點，孰優孰劣難以界定。
ALPPS與單門靜脈血流阻斷（PVE、PVL）法的主要區別是，第一步術中增加了肝臟實質的離斷，使保留側肝臟能迅速增生。就肝增生量（容積）、速度以及可切除率而言，ALPPS優于PVE和PVL，1周左右FLR增生可達40%～160%，第二步切除率達70%～100%，而PVE和PVL后2～8周，肝增生量為10%～46%，可切除率分別為65%和66%。ALPPS后肝增生的確切機理仍不清楚，可能與下列機理有關：①肝臟門靜脈右支結扎和實質離斷，使門靜脈血流完全流入剩余左側肝臟，門靜脈壓力增高及大量有益成分導致左側肝臟迅速增生；②門靜脈結扎及肝臟離斷手術的局部創傷所引起的炎癥反應如生長因子刺激剩余肝臟的增生；③第一次手術中保留右側肝臟動脈供應，使其成為一個臨時的“輔助性肝臟”，幫助剩余肝臟新陳代謝，安全度過門靜脈高壓期，最終加快其增生進程[2, 10, 25]。
4 ALPPS術式的爭議
毫無疑問，ALPPS作為當代肝臟外科一種新的手術方法，給部分肝巨大腫瘤患者帶來了新希望，但也存有不少的爭議。
4.1 ALPPS的并發癥和死亡率高
目前較大樣本的研究表明，ALPPS術后并發癥發生率和死亡率較PVE和PVL高：Nadalin等[12]報道ALPPS術后并發癥發生率為16%～64%，死亡率為12%～23%；Schnitzbauer等[1]報道的25例ALPPS手術后的總并發癥發生率為64%，其中感染發生率為20%，膽汁滲漏發生率為24%，死亡率為12%。ALPPS的術后并發癥主要包括膽汁滲漏、術后腹腔感染和廣泛粘連以及急性腎功能衰竭（8%），而死亡的主要原因是肝功能衰竭[10]。因此，術前應嚴格掌握該手術的適應證和禁忌證。尤其需要注意的是，國外ALPPS大宗病例多為轉移性肝癌和膽管癌，其肝臟無基礎疾病。然而，我國80%的肝癌患者合并有乙肝感染、肝硬化或脂肪肝，在肝硬化背景下術后殘余肝臟的再生能力顯著降低，儲備功能差，預留的FLR（40%）要高于正常肝臟（25%）。
4.2 ALPPS術式的設計缺陷
有學者[26-27]認為，ALPPS違背了腫瘤根治性手術“no touch”的基本原則，增加術中癌細胞擴散的風險。因此，需要多中心協作和長期的臨床隨機對照研究。Machado等[28]則指出塑料膠袋包裹右半肝來限制粘連的方法易引起腹腔感染，且患者一旦無法達到第二步手術標準時不得不再進行一次異物取出手術。Torres等[9]報道第一次手術中使用纖維蛋白黏合劑涂抹創面，效果滿意，可能可以避免上述問題。兩次手術間隔時間也是目前爭論的焦點之一。多數學者認為，以短期（7 d左右）為宜，可降低腹腔感染和廣泛粘連的發生率；但Machado等[28]認為間隔14 d實施第二步手術較為適宜，尤其是有肝硬變背景的肝癌在第一步手術后殘肝可能增生緩慢甚至無增生，因而無法獲得第二步肝切除的機會。此外，“兩步手術法”，患者不僅要經歷2次麻醉及2次手術的打擊，而且增加了“腫瘤細胞”向全身轉移的機會，以及醫療費用，因此“成本-效益比”低。總之，應針對不同病因、年齡（大于65歲增生能力差）、肝硬變的程度等充分評估，制定高度個體化的治療方案。
5 結語
總之，ALPPS是肝臟外科突破性的創新手術方式，雖然其不適合所有不可切除的肝癌患者，以及術后較高并發癥發生率和死亡率，但不可否認它也為部分傳統手術認為不可切除的肝臟腫瘤提供了新的思路。當然，目前ALPPS作為一種標準術式的循證醫學證據級別較低，其遠期療效仍需要大樣本、前瞻性以及隨機對照研究來證實。尤其對于中國大多數伴有乙肝肝硬變背景的肝癌患者，ALPPS目前仍不宜大范圍推廣使用。個人建議，開展ALPPS應獲得倫理委員會的批準，嚴格篩選患者，在經驗豐富的肝臟外科中心逐步開展，探索和建立適合我國國情的ALPPS技術標準和規范。
近30年來，如何提高肝臟巨大腫瘤的切除率和手術后的安全性一直是我們關注的熱點問題。完整地切除（R0）肝臟惡性腫瘤（原發性肝癌或轉移性肝癌）才有可能為患者提供治愈的機會，這已成為大家的共識。中國是乙型肝炎感染高發地區（10.8%），80%的原發性肝癌是由乙肝病毒感染所致，而且尚未建立規范的“肝癌篩查”制度；臨床發現時多為中、晚期肝癌患者，已完全不能切除或可切除的臨界狀態，從而失去了手術治愈的機會。2007年，德國Dr.Hans Schlitt首次提出了“兩步手術法”（two-step surgeris）來提高肝癌的可切除率和降低術后肝功能衰竭發生率的新理念受到了廣泛關注[1]。因此，有必要對此新技術作一簡要介紹，或作為開展臨床研究的參考。
所謂“兩步手術法”：第一步，聯合擬切除肝臟腫瘤斷面肝實質的離斷和對擬切除肝葉門靜脈分支的結扎，第二步，待1～2周后，再對肝臟腫瘤行R0切除，即聯合肝臟離斷和門靜脈結扎分期肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）。ALPPS法使部分傳統觀念認為不能切除的肝癌患者獲得了手術治愈的機會。因此，ALPPS法被認為近年來肝臟外科最具創新突破性的技術手段[2]。
1 ALPPS術式的由來和機理
“兩步手術法”的發展歷程大致分為3個階段。最早使用“兩步手術法”應追溯到20世紀80年代，日本學者Makuuchi等[3]首先應用“門靜脈栓塞”（portal vein embolization，PVE）的方法來促進殘肝的增生，即右肝巨大腫瘤患者先行門靜脈右支的栓塞，促進左半肝的快速增生后，再行右半肝腫瘤的根治性切除。該方法提高了腫瘤切除率和降低了“小肝綜合征”（small for size syndrome）的發生率。其后，此方法得到了拓展。2000年，Adam等[4]首先采用二步肝切除的方法治療肝臟多發（肝左、肝右）腫瘤：先切除右肝的巨大腫瘤，聯合PVE，待肝左葉增生后，第二次手術切除肝左葉的腫瘤。2004年，法國Jaeck等[5]采用改良的二步肝切除術用于治療肝臟的多發腫瘤：首先切除左半肝的小腫瘤后結扎門靜脈右支，再行第二次右半肝切除術，術后患者痊愈。此與Makuuchi的方法不同的是術中結扎腫瘤側門靜脈分支，而不是術前行PVE, 使肝左葉及肝右葉多發腫瘤的不可切除性變成了可切除性[5-6]。Aussilhou等[7]認為，門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）比PVE能獲得更好的肝臟再生反應。PVE和PVL都是采取阻斷腫瘤側門靜脈血供的方法，再行第二步肝切除術。但隨觀察時間的延長其缺陷顯現：①兩次手術的間隔時間太長（平均等待2～4個月），因腫瘤增大而失去二次手術機會；②大部分病例肝臟增生的量有限（1個月內< 40%），難以滿足二次手術的條件。
2007年，德國Hans Schlitt在1例肝門膽管癌手術中偶然發現[1]：沿鐮狀韌帶離斷肝臟同時結扎門靜脈右支，8 d后CT發現Ⅱ-Ⅲ肝段顯著增生，立即行擴大右半肝切除（Ⅳ-Ⅷ+Ⅰ肝段），從而達到根治性手術的目的。隨后這種術式引起了廣泛的關注。2011年第九屆歐非肝膽胰會議上Baumgart等[8]首次報道了３例患者采用此種術式的療效；2012年Schnitzbauer等[1]報道了25例采用聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術患者的臨床資料，De Santiba?es等[2]在同期上作出點評，并命名此方法為“ALPPS”。
總之，ALPPS是基于PVE和PVL的方法發展而來，其原理基本相同，即阻斷腫瘤側的門靜脈血供，但ALPPS要離斷肝實質，以更快速地促進健側肝臟的增生。近3年來，ALPPS逐漸成為了國際肝臟外科界的關注熱點。根據ALPPS國際注冊（www.alpps.net）中心的資料，截止2015年8月，全球共注冊病例數已超過600例，其中近年來文獻大宗病例報道結果見
表1
近年ALPPS全球范圍內大宗病例報道結果（截止2015年8月）
2 ALPPS術式的適應證
目前認為ALPPS的主要適應證是：術前評估殘肝體積不足的肝臟原發或繼發惡性腫瘤以及部分肝門部膽管癌患者[19]。此外，需要聯合其他器官（如胰十二指腸、結直腸）的肝切除也可作為相對適應證[9]。禁忌證包括：①殘余肝臟腫瘤預計不可切除；②肝外原發腫瘤或轉移瘤不可切除；③有嚴重的肝硬變、脂肪肝及門靜脈高壓癥、腎功能損害；④預計二次手術無法根治性切除；⑤患者難以耐受兩次手術或麻醉的打擊。
3 ALPPS術式的實施方法
傳統的ALPPS手術方法為：患者進行腹部影像學檢查（CT或MRI）、ICG檢查后評估FLR體積。第1次手術開腹探查，使用術中超聲確定肝臟腫瘤的大小、位置。如果左肝有腫瘤先切除，然后結扎門靜脈右支，游離右半肝，分離第三肝門。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進行原位肝臟實質離斷直至下腔靜脈。通過膽囊管斷端注射染色劑（美藍或脂肪乳）以尋找肝臟斷面膽管漏膽情況并加以縫扎。手術中游離的右肝靜脈、右肝動脈和膽囊管分別留置黑色絲線圍繞標記，以便二次手術中辨認。以醫用無菌塑料膠袋包裹右肝防止術后膽汁滲漏而導致腹腔感染和廣泛粘連。分別在右膈下及塑料膠袋內肝臟斷面放置引流管，關腹。術后1周左右行腹部CT檢查計算FLR，如左肝無殘余腫瘤，且FLR/SLV達到安全界限，可行第二次手術。手術經原切口進腹，結扎并切斷右肝蒂，并經膽囊管斷端注入染色劑檢查斷面膽汁滲漏，最后置引流管后關腹。除傳統的ALPPS外，許多學者還報道一些ALPPS改良術式。Gauzolino等[20]采用3種改良的ALPPS術式均取得良好效果：①左側ALPPS，第一次手術切除右半肝腫瘤后結扎門靜脈左支，并將左、右半肝離斷，第二次手術切除左半肝。②拯救式ALPPS，在右半肝PVE術后發現保留側肝臟增生不理想，將左、右半肝完全離斷使術后保留側肝臟明顯增生而有希望行第二次半肝切除術。③右側ALPPS，第一次手術結扎肝臟門靜脈右后區（肝Ⅵ、Ⅶ段）分支，切除肝Ⅱ、Ⅲ段，并聯合楔形切除左內區（肝Ⅳ段）、右前區（肝Ⅴ、Ⅷ段）腫瘤，離斷右肝前區（肝Ⅴ、Ⅷ段）和右后區（肝Ⅵ、Ⅶ段）肝臟界面；第二次手術行肝臟右后區（肝Ⅵ、Ⅶ段）切除。上述報道中4例患者均為結直腸癌肝轉移病例，術后隨訪4個月均存活。Zhang等[21]采用全腹腔鏡下一期前入路經肝后隧道繞肝止血帶捆綁法替代肝實質離斷，該方法既可以促進FLR快速增生，也可以避免膽汁滲漏的發生。Xiao等[22]則認為，全腹腔鏡ALPPS治療肝硬化肝癌安全可行，腹腔鏡下的ALPPS腹腔炎癥反應輕、術后粘連少、并發癥少，更有利于第二次手術。Gall等[23]采用一期手術中結扎門靜脈右支后，以射頻消融在腫瘤與剩余肝臟組織間形成一條“消融帶”，獲得離斷肝臟實質相同的效果，其結果顯示，FLR增生率達62.3%，并發癥發生率為20%，死亡率為0，與Schnitzbauer等[1]報道的傳統ALPPS結果相似。Gringeri等[24]認為，采用微波固化進行ALPPS，降低了傳統ALPPS的手術風險，并且第二次手術在微波固化的缺血區域進行簡便安全。Torres等[9]報道ALPPS手術一期手術時同時行胰十二指腸切除術、橫結腸切除術各1例，二期手術時聯合乙狀結腸-直腸切除術1例，均獲得成功，證實ALPPS聯合行胰十二指腸切除、結直腸腫瘤等根治術均有可行性。上述都為小樣本報道，各有特點，孰優孰劣難以界定。
ALPPS與單門靜脈血流阻斷（PVE、PVL）法的主要區別是，第一步術中增加了肝臟實質的離斷，使保留側肝臟能迅速增生。就肝增生量（容積）、速度以及可切除率而言，ALPPS優于PVE和PVL，1周左右FLR增生可達40%～160%，第二步切除率達70%～100%，而PVE和PVL后2～8周，肝增生量為10%～46%，可切除率分別為65%和66%。ALPPS后肝增生的確切機理仍不清楚，可能與下列機理有關：①肝臟門靜脈右支結扎和實質離斷，使門靜脈血流完全流入剩余左側肝臟，門靜脈壓力增高及大量有益成分導致左側肝臟迅速增生；②門靜脈結扎及肝臟離斷手術的局部創傷所引起的炎癥反應如生長因子刺激剩余肝臟的增生；③第一次手術中保留右側肝臟動脈供應，使其成為一個臨時的“輔助性肝臟”，幫助剩余肝臟新陳代謝，安全度過門靜脈高壓期，最終加快其增生進程[2, 10, 25]。
4 ALPPS術式的爭議
毫無疑問，ALPPS作為當代肝臟外科一種新的手術方法，給部分肝巨大腫瘤患者帶來了新希望，但也存有不少的爭議。
4.1 ALPPS的并發癥和死亡率高
目前較大樣本的研究表明，ALPPS術后并發癥發生率和死亡率較PVE和PVL高：Nadalin等[12]報道ALPPS術后并發癥發生率為16%～64%，死亡率為12%～23%；Schnitzbauer等[1]報道的25例ALPPS手術后的總并發癥發生率為64%，其中感染發生率為20%，膽汁滲漏發生率為24%，死亡率為12%。ALPPS的術后并發癥主要包括膽汁滲漏、術后腹腔感染和廣泛粘連以及急性腎功能衰竭（8%），而死亡的主要原因是肝功能衰竭[10]。因此，術前應嚴格掌握該手術的適應證和禁忌證。尤其需要注意的是，國外ALPPS大宗病例多為轉移性肝癌和膽管癌，其肝臟無基礎疾病。然而，我國80%的肝癌患者合并有乙肝感染、肝硬化或脂肪肝，在肝硬化背景下術后殘余肝臟的再生能力顯著降低，儲備功能差，預留的FLR（40%）要高于正常肝臟（25%）。
4.2 ALPPS術式的設計缺陷
有學者[26-27]認為，ALPPS違背了腫瘤根治性手術“no touch”的基本原則，增加術中癌細胞擴散的風險。因此，需要多中心協作和長期的臨床隨機對照研究。Machado等[28]則指出塑料膠袋包裹右半肝來限制粘連的方法易引起腹腔感染，且患者一旦無法達到第二步手術標準時不得不再進行一次異物取出手術。Torres等[9]報道第一次手術中使用纖維蛋白黏合劑涂抹創面，效果滿意，可能可以避免上述問題。兩次手術間隔時間也是目前爭論的焦點之一。多數學者認為，以短期（7 d左右）為宜，可降低腹腔感染和廣泛粘連的發生率；但Machado等[28]認為間隔14 d實施第二步手術較為適宜，尤其是有肝硬變背景的肝癌在第一步手術后殘肝可能增生緩慢甚至無增生，因而無法獲得第二步肝切除的機會。此外，“兩步手術法”，患者不僅要經歷2次麻醉及2次手術的打擊，而且增加了“腫瘤細胞”向全身轉移的機會，以及醫療費用，因此“成本-效益比”低。總之，應針對不同病因、年齡（大于65歲增生能力差）、肝硬變的程度等充分評估，制定高度個體化的治療方案。
5 結語
總之，ALPPS是肝臟外科突破性的創新手術方式，雖然其不適合所有不可切除的肝癌患者，以及術后較高并發癥發生率和死亡率，但不可否認它也為部分傳統手術認為不可切除的肝臟腫瘤提供了新的思路。當然，目前ALPPS作為一種標準術式的循證醫學證據級別較低，其遠期療效仍需要大樣本、前瞻性以及隨機對照研究來證實。尤其對于中國大多數伴有乙肝肝硬變背景的肝癌患者，ALPPS目前仍不宜大范圍推廣使用。個人建議，開展ALPPS應獲得倫理委員會的批準，嚴格篩選患者，在經驗豐富的肝臟外科中心逐步開展，探索和建立適合我國國情的ALPPS技術標準和規范。
