引用本文： 馮磊, 徐明清. 胰腎聯合移植治療糖尿病的歷史、現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1535-1542. doi: 10.7507/1007-9424.20150399 復制
糖尿病是世界上最常見的慢性疾病之一，持續的高血糖狀態導致了各類遠期并發癥，包括多種微血管病變（如視網膜病變、神經性病變、糖尿病腎病等）及大血管病變（如腦血管病變、冠狀動脈疾病、外周血管性疾病等）[1]。糖尿病所致終末期腎病為其最嚴重的遠期并發癥[2]。自1966年第1例胰腎聯合移植成功以來[3]，胰腎聯合移植已逐漸被人們接受成為治療1型糖尿病合并終末期腎病的有效方法，接受胰腎聯合移植的1型糖尿病患者10年存活率明顯高于單純接受腎移植的患者[4-5]，糖尿病所導致的慢性并發癥如神經性病變等也有不同程度恢復，患者的生活質量亦得到顯著改善[6]。本綜述將從受者預后、生活質量、并發癥的改善方面對胰腎聯合移植做一簡要介紹及展望。
1 胰腎聯合移植的歷史
全球首例胰腎聯合移植在1966年由明尼蘇達大學的Kelly等[3]完成，患者術后成功脫離了外源性胰島素，并存活2個月。此后盡管已經有更微創的治療方案如胰島細胞移植存在，胰腎聯合移植仍迅速成為糖尿病伴終末期腎病治療的首選手段。但由于胰腺外分泌處理和移植胰腺排斥反應難以及時診斷的特殊性，盡管移植技術難度不高，胰腺移植在器官移植總數和移植效果上曾遠遠落后于腎、心臟、肝臟等器官。隨著新型強效免疫抑制劑的臨床應用、器官保存技術的改進和移植手術方式的日趨成熟，胰腺移植物的1年存活率在20世紀80年代超過了70% [7]，移植胰腺的1年和5年存活率亦可與上述器官相媲美[8]。截至2010年12月，全世界已有超過35 000例患者接受了胰腺移植治療，其中胰腎聯合移植約占75%，腎移植后胰腺移植占18%，單純胰腺移植占7%，相較于腎移植后胰腺移植及單純胰腺移植，胰腎聯合移植在患者預后和并發癥控制方面均具有顯著優勢[9]。
2 胰腎聯合移植的適應證
Sollinger教授于1999年對胰腎聯合移植提出以下適應證：①腎功能衰竭（進展期糖尿病伴終末期腎病或依賴于透析治療，血肌酐>265μmol/L）；②血清C肽水平陰性；③較低的心血管意外風險（沒有或僅輕微冠心病）；④無糖尿病相關血管并發癥，如壞疽等；⑤對胰腎聯合移植術有良好的心理順應性及對移植術后治療方案良好的依從性，能完全理解胰腎聯合移植的復雜性、危險性。年齡因素已經不再作為胰腺移植的主要參考指標，且老年受體排斥反應的發生率較年輕人為低，但年齡>50歲時，術后出現并發癥的幾率較高[10]，所以，對于高齡患者要綜合評估風險及其所獲益處[11-12]。以往1型糖尿病合并終末期腎病是胰腎聯合移植的標準手術適應證[13]，約占全部移植病例的94%，2型糖尿病患者是否需接受胰腎聯合移植存在較大爭議[14-15]。由于2型糖尿病同時存在胰島素抵抗和胰島素相對不足，理論上，功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰島素抵抗，因此，2001年以后，2型糖尿病伴腎功能衰竭亦被供體器官聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）納入胰腎聯合移植術的適應證范圍。
3 胰腎聯合移植的外科技術進展
3.1 供體選擇
理想的供體為年齡4～55歲、無肥胖、沒有明顯的腹主動脈和髂動脈粥樣硬化的非糖尿病患者[16]。來自過小供體（體質量25～50 kg）的胰腺因為有較高的移植物血栓形成率（18%）和較低的1年存活率（72%）而很少被采用[17]。亦有采用高糖血癥患者胰腺行胰腎聯合移植術者，但結果顯示其與遠期移植物喪失功能有關[18]。來自肥胖供體和（或）高齡供體的胰腺往往與圍手術期腹腔內感染和移植術后血糖控制不理想密切相關[19]，實際上，當體質量指數（BMI）高于35 kg/m2時基本上不會再被考慮作為供體。
3.2 供受體匹配
不同于肝臟移植、心臟移植等，擬行胰腎聯合移植術供受體之間血型是否匹配并不會影響移植效果，甚至已經有血型不同供受體之間移植成功的先例[20]。與此同時，胰腎聯合移植和腎移植后胰腺移植對人組織相容性抗原（HLA）相容性的要求較單純胰腺移植更低[21]，這也提示兩種及其以上的器官同時或序貫移植可降低排斥反應，提高移植物存活率，其具體機制有待闡明。
3.3 移植胰腺外分泌引流
Kelly等[3]于1966年進行的全球首例胰腎聯合移植采用的是胰腺空腸引流，術后因嚴重的排斥反應及手術并發癥，患者僅存活2個月。此后胰腺外分泌引流經歷了諸如胰管腹腔內曠置術、胰液胃引流術、胰液輸尿管引流術、胰管堵塞等術式，但效果均不甚理想。20世紀80年代初，Sollinger等[22]首次提出了將節段胰腺或帶有部分十二指腸的全胰腺直接與膀胱吻合的外分泌引流術式，這一術式的優點在于可以通過適時監測尿淀粉酶的變化早期診斷排斥反應，大大降低了移植胰腺排斥反應發生率和手術相關的外科并發癥，尤其是腹腔內化膿性感染，顯著提高了胰腎聯合移植的存活率，因此，很快被全球各大移植中心所采納。但是胰液長期經尿道排出，引起出血性膀胱炎、慢性尿道感染等并發癥的幾率相應增高。特別是移植前已有尿流動力學異常的受者，尿道并發癥的發生率可高達79% [23]，約24%的病例因遠期尿道并發癥需再次手術轉換為胰液空腸引流[24]，并導致移植物被廢而喪失功能[25]，轉換手術本身也易引起相應外科并發癥，甚至死亡[23]。進入20世紀90年代，經腸道引流的手術方法重新受到重視。Pirsch等[26]報道經膀胱途徑與經腸道途徑胰瘺的發生率分別為12%和5%（P=0.06），機會性感染的幾率分別為12%和31%（P=0.02），巨細胞病毒感染發生率分別為21%和8%，真菌感染發生率分別為17%和4%，尿路感染發生率分別為63%和20%。Sollinger等[24]總結了其中心1985～1997年期間的500例胰腎聯合移植的病例，其中經膀胱途徑388例，經腸道途徑112例，術后因胰瘺、尿路感染、尿外滲及血尿而需將經膀胱引流改為經腸道途徑者占24%。但近10年來，隨著嗎替麥考酚酯、他克莫司等強效免疫抑制劑的應用，空腸引流和膀胱引流兩種術式的排斥反應發生率已無明顯差異[23]。此外，隨著移植外科技術的不斷成熟，空腸引流術和膀胱引流術的手術成功率已非常接近，分別為90%和92% [11]。因胰液空腸引流更符合生理，目前絕大多數移植中心均將胰液空腸引流術式作為首選術式。
3.4 移植胰腺內分泌引流
移植胰腺內分泌回流方式包括體循環靜脈回流和門靜脈回流兩種。理論上，經腸道途徑聯合門靜脈回流是最理想的術式，門靜脈回流不僅可以避免胰島素直接進入體循環導致的脂質代謝紊亂及由此引起的動脈硬化，還可以使胰島素直接進入肝臟，更有利于胰島素發揮作用，降低胰島素抵抗，同時移植相關抗原等在肝臟內得到處理，有利于減少排斥反應的發生。馬里蘭大學醫學院外科學系Philosophe等[27]回顧性分析了該中心117例胰腎聯合移植患者兩種靜脈回流方式的療效，54例采用門靜脈回流，63例采用體循環靜脈回流，2組患者術后移植胰腺3年存活率非常接近，分別為74%和76%，但門靜脈回流組移植胰腺排斥反應的發生率為9%，遠低于體循環靜脈回流的45%；同時，比較移植腎臟術后排斥反應的發生率，門靜脈回流組為26%，亦遠低于體循環靜脈回流組的43%；門靜脈回流組發生排斥反應的程度亦明顯輕于體循環靜脈回流組（P=0.017）。李永勝等[28]回顧性分析了兩種靜脈回流方式的療效，該中心將3個RCT共計401例胰腎聯合移植患者納入評價，結果顯示，胰腺移植內分泌引流的兩種術式之間，僅1個研究（共82例）報道門靜脈回流術式的3年和5年移植胰腺存活率優于體循環靜脈回流術式（P=0.03，P=0.05），但所有研究的移植胰腺、移植腎臟及受者的各時間點存活率和各種并發癥如排斥反應、移植物血栓形成、感染等發生率比較差異無統計學意義。到目前為止，仍無大宗病例資料證明胰腺內分泌的門靜脈回流方式相較于體循環靜脈回流具有降低移植物排斥反應的免疫學優勢，高胰島素血癥對移植患者代謝途徑的影響仍不清楚。因此，有關移植胰腺靜脈回流方式對免疫排斥反應、代謝以及移植物長期存活率的影響仍需進行大樣本前瞻性、隨機性、標準化研究才能定論。
4 胰腎聯合移植的免疫抑制方案
由于胰腺是高免疫原性器官，即便是同卵雙生的供受體之間依然需要免疫抑制劑來防止自體免疫的發生[29]，早期胰腎聯合移植正是受制于此。環孢素A的臨床應用使胰腺與胰腎聯合移植走出了徘徊不前的局面，尤其20世紀80年代中晚期，幾乎所有胰腺與胰腎聯合移植患者均應用環孢素A。但事實上，采用以明尼蘇達抗母淋巴細胞球蛋白14 d長程免疫誘導、環孢素A為基礎輔以硫唑嘌呤、醋酸潑尼松的四聯用藥方案，其排斥反應發生率仍可達60%～80%，術后第1年因排斥反應導致移植物功能喪失約占全部病例的1/3左右[24, 30]。自1991年以后，明尼蘇達抗母淋巴細胞球蛋白的應用開始減少，轉而由抗人成熟T細胞共同分化抗原CD3的單克隆抗體（OKT3）和（或）多克隆抗體替代，并廣泛用于胰腎聯合移植術后的早期誘導治療。1995年，商品化的他克莫司開始替代環孢素A，嗎替麥考酚酯替代硫唑嘌呤，誘導治療的比例隨之下降至70% [31]左右。1998年，更安全的抗CD25抗體（健尼哌）問世后，抗體誘導治療的比例又回升至93%以上[31]。誘導療法降低了移植排斥反應發生的頻度和嚴重程度，但不能改善患者術后生存率及移植物存活率[32-33]。另一方面，在選擇誘導藥物方面，各中心亦未達成共識。在一項單中心、非隨機的回顧性研究中，Kaufman等[34]將胰腎聯合移植患者分別分入阿倫單抗組（n=50）和抗母淋巴細胞球蛋白組（n=38），2組患者均同時使用他克莫司或西羅莫司，均沒有使用糖皮質激素，結果顯示，2組患者的長期生存率及移植物的長期存活率差異均無統計學意義，移植物第1年和第2年的排斥反應發生率也幾乎完全相等，但阿倫單抗組患者的病毒感染率更低。另外來自Stratta等[35]的回顧性隨機對照研究數據亦支持這一結論。考慮到阿倫單抗更為低廉的價格、更小的用藥劑量、不需要中心靜脈給藥等優勢，其發展前景無疑更為廣闊。目前絕大多數移植中心均使用包括抗人胸腺細胞免疫球蛋白、阿倫單抗或巴利昔單抗的免疫誘導方案[36-37]。
嗎替麥考酚酯的應用使胰腺移植后免疫抑制治療更進一步，威斯康辛大學Sollinger等[24]回顧性研究了其中心胰腎聯合移植患者共358例，其中109例應用嗎替麥考酚酯方案，249例應用硫唑嘌呤方案，兩者均同時應用環孢素A和醋酸潑尼松，結果顯示，應用嗎替麥考酚酯組病例其術后第1年排斥反應發生率要明顯低于硫唑嘌呤組（P=0.02），并且移植物的2年存活率也要明顯好于硫唑嘌呤組（P=0.04）。
鈣調神經磷酸酶抑制劑近年來的應用越來越受到爭議，因其所具有的細胞毒性及腎毒性可對移植腎造成不可逆損傷[38-39]。正因為如此，近年來的胰腎聯合移植術后用藥方案一直在試圖降低對鈣調神經磷酸酶抑制劑的依賴，貝拉西普為這一問題的解決帶來了曙光[40]，該藥對腎臟無明顯損傷，且不會引起糖耐量異常和累積性T細胞毒性。一組來自Mulgaonkar等[41]的數據顯示，胰腎聯合移植術后應用貝拉西普在移植腎的保存及移植胰腺的功能恢復方面較鈣調神經磷酸酶抑制劑優勢明顯，不管其是作為一線用藥還是用于患者不能耐受鈣調神經磷酸酶抑制劑時的補救治療。
在使用上最難把握、最有爭議的莫過于糖皮質激素。長期使用激素引起的高血脂、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等副作用是影響移植物長期存活的危險因素之一[42]。胰腎聯合移植術后早期減少激素的用量或停用激素尤為重要，不少研究試圖通過緩慢停用降低移植術后長期應用激素引起的相應并發癥，但早期的研究[43-44]認為，在應用以環孢素A+硫唑嘌呤為基礎的免疫抑制方案時，停用激素有增加排斥反應發生率和移植物喪失功能發生率的危險。來自Kaufman等[45]的研究撼動了這一立場，其在40例胰腎聯合移植術后早期采用抗母淋巴細胞球蛋白誘導（研究組），隔天1次，共使用7次，激素用量由500 mg/d遞減至20 mg/d，至第7 d時則完全停用，隨后用嗎替麥考酚酯+他克莫司長程維持治療，結果發現，患者、移植胰腺、移植腎1年存活率均為100%，對照組則采用嗎替麥考酚酯+他克莫司+醋酸潑尼松維持治療，這一數據分別為96.5%、93.0%和91.0%；研究組1年內僅1例（2.5%）于術后1個月內發生排斥，遠期無一例發生排斥反應，而對照組1年排斥反應發生率為19.8%，表明術后早期停用激素并選用有效的免疫抑制方案完全是安全、可行的。而新近的一項包含了3個RCT共144例研究對象的薈萃分析[46]中，研究者評估了不用或術后早期或晚期糖皮質激素撤除在胰腺移植中的應用效果，結果并不支持術后停用激素方案。同時來自腎移植的數據[47]則表明，晚期停用糖皮質激素只有在非常嚴格的條件下才可以嘗試。故此，目前各中心在術后糖皮質激素的應用上并未達成一致。我中心傾向于術后長期口服糖皮質激素，并適時檢測血藥濃度，根據檢測結果調整用量。
隨著強效新型免疫抑制劑的不斷開發與應用，胰腎聯合移植的總體療效已甚為可靠。現已知他克莫司用于胰腎聯合移植具有明顯的優勢，尤其是與嗎替麥考酚酯聯合應用時能顯著降低排斥反應發生率，使胰腎聯合移植術后早期不用抗T細胞制劑誘導及遠期停用激素成為可能，是目前最受青睞的免疫抑制方案[8-9]。由于胰腺移植在所有實體器官移植中只占很小一部分，其較小的樣本量也導致了探索出符合胰腺移植的特異性免疫抑制方案遠較其他器官移植為難。
5 胰腎聯合移植的術后排斥及其檢測
胰腎聯合移植術后排斥反應發生率約為5%～25%[48]，早期排斥與移植物喪失功能關系密切，約20%的移植物在診斷早期排斥后1年內喪失功能[49]。早期診斷是治療的關鍵。目前組織病理學檢查仍然是診斷排斥反應的最常用方法。以往胰腎聯合移植中常通過腎臟的活檢來推測移植胰腺的排斥反應，胰腺活檢因有導致胰瘺的風險而并未被廣泛采納，并且二者發生排斥反應并非同步，移植胰腺和腎臟亦可表現出不同的排斥類型和程度，單純依靠腎臟組織活檢來評估胰腺的排斥反應情況并不完全準確[50]。鑒于目前的胰腺移植多采用胰腺和全十二指腸同時移植，亦有學者提出通過十二指腸活檢來確定胰腺的排斥反應，但并未得到相關研究的證實，并且確定十二指腸是否存在排斥反應本身就缺乏可信的客觀指標。
當前最常用的活檢方式是超聲引導下經皮胰腺穿刺活檢術，該方式不受移植術式的限制，且相關并發癥的發生率很低。來自Wisconsin大學移植中心的數據[51]顯示，該中心自1994年以來已經為422例胰腎聯合移植患者進行了此項檢查，至今未發生1例因活檢導致的移植物喪失功能。
影像學檢查雖缺乏特異性，但其操作簡單且可反復檢查，亦可作為排斥反應的早期篩選手段[52-53]。
新生供體特異性HLA抗體近年來極受重視，其在腎移植[54-57]、心臟移植[58-59]、肝移植[60-61]等實體器官移植中與移植物喪失功能關系密切。新近一項由牛津大學移植中心主導的研究[62]更是證實，胰腎聯合移植后檢測出新生供體特異性HLA抗體的受體，其移植物1年和3年存活率要顯著低于未檢測出該抗體的受體，且這一現象在單純胰腺移植中更為明顯。
6 胰腎聯合移植治療2型糖尿病
胰腎聯合移植最初主要用來治療1型糖尿病，2型糖尿病患者是否應該接受此治療在學術界一直存在爭議[14-15]。從理論上講，所有1型糖尿病伴終末期腎病患者均適宜于胰腎聯合移植術，但對于大多數1型糖尿病患者來說，胰島素的療效是確切的，患者可在相當長的時間內通過注射胰島素來控制其病情的進展。相比之下，接受胰腺移植的患者需要承擔相應手術風險、巨額的手術費用、終身服用免疫抑制劑可能帶來的毒副作用等。而2型糖尿病患者由于存在胰島素抵抗，以往認為其對胰腎聯合移植效果較差[63]。Light等[64]在分析了135例（28%為2型糖尿病患者）接受胰腎聯合移植患者的數據后得出，二者術后移植胰腺和受體的存活率相似；而另一項來自他的實驗[65]亦證實，二者術后20年的長期生存率亦無明顯差異。
此外，盡管有關1型或2型糖尿病已有明確的診斷標準，臨床上鑒別二者并非易事。C肽水平測定為以往常用指標，甚至有移植中心將其作為篩選胰腎聯合移植患者的主要指標之一[66]，但由于空腹C肽水平在終末期腎病及部分胃癱患者中存在異常升高的情況[66]，且并非所有2型糖尿病患者C肽均呈陽性，使得C肽的臨床效用值得懷疑[64-65]。鑒于此，盡管已有相當數量的2型糖尿病患者從胰腎聯合移植術中獲益，其篩選標準在各個移植中心之間亦不完全相同[67]。
進入21世紀以來，糖尿病越來越呈現出全球蔓延的趨勢，其中約95%的糖尿病患者為2型糖尿病[68]，其龐大的疾病人群亦促使人們不得不重新思考是否應將胰腎聯合移植的適應證擴大至2型糖尿病。令人欣慰的是，自從2001年2型糖尿病被納入胰腎聯合移植適應證范圍后，2型糖尿病接受胰腎聯合移植的比例呈增多趨勢。據UNOS資料[9, 15]顯示，近年來接受胰腎聯合移植的2型糖尿病患者已上升至接近8%的水平。
7 胰腎聯合移植術后的預后情況
自20世紀90年代中期以來，胰腎聯合移植的受者及移植物存活率穩步提高，已逐漸接近腎移植和肝移植，患者5、10和15年生存率分別達到了87%、70%和56% [69]，較長期透析和等待移植的患者均有顯著提高[70]。與此同時，移植胰腺的1、10及15年存活率也達到了86%、53%和36%，移植腎臟分別達到了>95%、60%和40%[69, 71]。移植胰腺存活低于1年的情況往往繼發于早期并發癥，如血栓、胰瘺、感染等[69, 71]，而10年后的移植物喪失功能則最多見于移植受體的死亡（53%）和慢性排斥反應（33%）[10]。
7.1 生活質量
移植術后患者可自由選擇飲食，不用適時監測血糖，不再需要依賴胰島素和透析機，且其社會活動能力增加所帶來的便利更是不言而喻[72-73]。有研究[52]發現，1型糖尿病患者胰腎聯合移植術后患者的生活質量及存活率均高于進行血液透析的患者；另有研究[74-75]證明，接受胰腎聯合移植患者的生活質量及存活率優于單純胰腺移植患者，可使患者的死亡率降低50%～60%。與此同時，來自Rayhill等[76]的數據證實，取自活體的移植物在移植給受體后，其預后要好于接受了死亡供體移植物的患者。長期生存的病例均獲得了良好的生活質量[77]。
7.2 血糖控制
絕大多數的患者在接受了胰腎聯合移植后完全擺脫了對胰島素的依賴，血糖控制遠遠優于通過長期注射胰島素和胰島細胞移植者[78]。一組來自于1型糖尿病胰腺移植后患者的數據[79]證實，即使在移植術后10年，移植胰腺仍可保持糖化血紅蛋白水平在正常范圍之內。胰腺移植相較于胰島細胞移植亦具備了后者所不具備的胰高血糖素的分泌功能[80-82]，這一方面提高了機體對于低糖血癥的反饋調節能力[83]（雖然不能完全消除[84]），另一方面它可維持機體肝糖原儲備在正常水平[85]，同時它亦提升了血脂水平[86]以及與胰島素介導的相關蛋白質的合成[87]。
7.3 大血管病變
大血管機能的減退及病變對于正常人來說是一個隨著年齡的增長自然發展的進程，但是在糖尿病患者中，這種改變更為常見且進展迅速。有學者[88]認為，胰腎聯合移植術可以減緩大血管病變在此高危人群中的進展，但不能逆轉受體業已形成的大血管病變；亦有研究[89]證實，在胰腎聯合移植術后，得益于良好的血糖控制，患者的微血管灌注情況得到了明顯的改善。但另一方面，胰腎聯合移植術后的免疫抑制治療本身亦可導致大血管損傷，有關胰腎聯合移植對于改善大血管病變是否有效的客觀評價仍需要更多的數據來證實。
7.4 腦血管及周圍血管病變
Nankivell等[90]在一項研究中發現，盡管在糖化血紅蛋白及腎功能均逐漸恢復正常的前提下[89]，頸動脈內膜在胰腎聯合移植術后仍有增厚趨勢，與此同時，有實驗亦觀察到外周血管病變在移植術后呈持續加重狀態[91]，提示腦血管及周圍血管病變在移植術后并未能得到良好的控制[92-93]。
7.5 周圍神經病變
糖尿病患者均有不同程度的周圍神經和自主神經病變，表現為麻木、麻痹、肌肉無力及胃腸道功能、性功能和心血管功能障礙，移植術后早期臨床癥狀很快得到改善，周圍神經傳導速度、感覺神經元和運動神經元動作電位幅度均有顯著提高[94]，這些結果亦獲得了Martinenghi等[95]的支持，后者還發現了持續穩定的血糖正常狀態可以提升神經系統的功能，即使其多發性神經性病變已經是晚期。
7.6 慢性腎臟病變
大多數1型糖尿病伴終末期腎病患者接受了胰腎聯合移植來改善其腎功能。Fioretto等[96]指出，胰腎聯合移植術后10年，腎小管和腎小球的損傷得到了顯著改善，腎小球基底膜和系膜基質的厚度亦明顯降低，并且尿白蛋白的排泄率降低（20 mg/d比103 mg/d）亦提示了腎臟功能的明顯改善。然而，仍有至少約35%的患者因生存期不到10年而無法得到這一益處[11]。
7.7 視網膜病變
糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的微小血管性并發癥，至少有75%的患者在10年內罹患視網膜疾病，并且有40%的患者會在發病3年內失明[97]。胰腎聯合移植術對視網膜疾患是否有改善作用現在尚無定論，許多研究報道了相互矛盾的結論，在少數病例，如白內障患者，會因為免疫抑制劑以及糖皮質激素的使用而導致癥狀加重[98]，并且胰腺移植不能逆轉業已形成的視覺喪失[99]。
8 小結
胰腎聯合移植是1型糖尿病和終末期腎病患者最有效的治療方式，它為胰島素穩定的分泌提供了一種可行的、更合乎生理的途徑。盡管移植涉及到很大的外科手術并且有不小的風險，但是胰腎聯合移植還是顯著提高了患者的生存率，改善了患者的生活質量，并且減少了糖尿病相關并發癥的發生。隨著近年來2型糖尿病患者接受胰腎聯合移植的比例越來越高，胰腎聯合移植在改善糖尿病癥狀和控制并發癥進展方面必將發揮越來越大的作用。
糖尿病是世界上最常見的慢性疾病之一，持續的高血糖狀態導致了各類遠期并發癥，包括多種微血管病變（如視網膜病變、神經性病變、糖尿病腎病等）及大血管病變（如腦血管病變、冠狀動脈疾病、外周血管性疾病等）[1]。糖尿病所致終末期腎病為其最嚴重的遠期并發癥[2]。自1966年第1例胰腎聯合移植成功以來[3]，胰腎聯合移植已逐漸被人們接受成為治療1型糖尿病合并終末期腎病的有效方法，接受胰腎聯合移植的1型糖尿病患者10年存活率明顯高于單純接受腎移植的患者[4-5]，糖尿病所導致的慢性并發癥如神經性病變等也有不同程度恢復，患者的生活質量亦得到顯著改善[6]。本綜述將從受者預后、生活質量、并發癥的改善方面對胰腎聯合移植做一簡要介紹及展望。
1 胰腎聯合移植的歷史
全球首例胰腎聯合移植在1966年由明尼蘇達大學的Kelly等[3]完成，患者術后成功脫離了外源性胰島素，并存活2個月。此后盡管已經有更微創的治療方案如胰島細胞移植存在，胰腎聯合移植仍迅速成為糖尿病伴終末期腎病治療的首選手段。但由于胰腺外分泌處理和移植胰腺排斥反應難以及時診斷的特殊性，盡管移植技術難度不高，胰腺移植在器官移植總數和移植效果上曾遠遠落后于腎、心臟、肝臟等器官。隨著新型強效免疫抑制劑的臨床應用、器官保存技術的改進和移植手術方式的日趨成熟，胰腺移植物的1年存活率在20世紀80年代超過了70% [7]，移植胰腺的1年和5年存活率亦可與上述器官相媲美[8]。截至2010年12月，全世界已有超過35 000例患者接受了胰腺移植治療，其中胰腎聯合移植約占75%，腎移植后胰腺移植占18%，單純胰腺移植占7%，相較于腎移植后胰腺移植及單純胰腺移植，胰腎聯合移植在患者預后和并發癥控制方面均具有顯著優勢[9]。
2 胰腎聯合移植的適應證
Sollinger教授于1999年對胰腎聯合移植提出以下適應證：①腎功能衰竭（進展期糖尿病伴終末期腎病或依賴于透析治療，血肌酐>265μmol/L）；②血清C肽水平陰性；③較低的心血管意外風險（沒有或僅輕微冠心病）；④無糖尿病相關血管并發癥，如壞疽等；⑤對胰腎聯合移植術有良好的心理順應性及對移植術后治療方案良好的依從性，能完全理解胰腎聯合移植的復雜性、危險性。年齡因素已經不再作為胰腺移植的主要參考指標，且老年受體排斥反應的發生率較年輕人為低，但年齡>50歲時，術后出現并發癥的幾率較高[10]，所以，對于高齡患者要綜合評估風險及其所獲益處[11-12]。以往1型糖尿病合并終末期腎病是胰腎聯合移植的標準手術適應證[13]，約占全部移植病例的94%，2型糖尿病患者是否需接受胰腎聯合移植存在較大爭議[14-15]。由于2型糖尿病同時存在胰島素抵抗和胰島素相對不足，理論上，功能完全正常的胰腺能克服2型糖尿病的胰島素抵抗，因此，2001年以后，2型糖尿病伴腎功能衰竭亦被供體器官聯合網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）納入胰腎聯合移植術的適應證范圍。
3 胰腎聯合移植的外科技術進展
3.1 供體選擇
理想的供體為年齡4～55歲、無肥胖、沒有明顯的腹主動脈和髂動脈粥樣硬化的非糖尿病患者[16]。來自過小供體（體質量25～50 kg）的胰腺因為有較高的移植物血栓形成率（18%）和較低的1年存活率（72%）而很少被采用[17]。亦有采用高糖血癥患者胰腺行胰腎聯合移植術者，但結果顯示其與遠期移植物喪失功能有關[18]。來自肥胖供體和（或）高齡供體的胰腺往往與圍手術期腹腔內感染和移植術后血糖控制不理想密切相關[19]，實際上，當體質量指數（BMI）高于35 kg/m2時基本上不會再被考慮作為供體。
3.2 供受體匹配
不同于肝臟移植、心臟移植等，擬行胰腎聯合移植術供受體之間血型是否匹配并不會影響移植效果，甚至已經有血型不同供受體之間移植成功的先例[20]。與此同時，胰腎聯合移植和腎移植后胰腺移植對人組織相容性抗原（HLA）相容性的要求較單純胰腺移植更低[21]，這也提示兩種及其以上的器官同時或序貫移植可降低排斥反應，提高移植物存活率，其具體機制有待闡明。
3.3 移植胰腺外分泌引流
Kelly等[3]于1966年進行的全球首例胰腎聯合移植采用的是胰腺空腸引流，術后因嚴重的排斥反應及手術并發癥，患者僅存活2個月。此后胰腺外分泌引流經歷了諸如胰管腹腔內曠置術、胰液胃引流術、胰液輸尿管引流術、胰管堵塞等術式，但效果均不甚理想。20世紀80年代初，Sollinger等[22]首次提出了將節段胰腺或帶有部分十二指腸的全胰腺直接與膀胱吻合的外分泌引流術式，這一術式的優點在于可以通過適時監測尿淀粉酶的變化早期診斷排斥反應，大大降低了移植胰腺排斥反應發生率和手術相關的外科并發癥，尤其是腹腔內化膿性感染，顯著提高了胰腎聯合移植的存活率，因此，很快被全球各大移植中心所采納。但是胰液長期經尿道排出，引起出血性膀胱炎、慢性尿道感染等并發癥的幾率相應增高。特別是移植前已有尿流動力學異常的受者，尿道并發癥的發生率可高達79% [23]，約24%的病例因遠期尿道并發癥需再次手術轉換為胰液空腸引流[24]，并導致移植物被廢而喪失功能[25]，轉換手術本身也易引起相應外科并發癥，甚至死亡[23]。進入20世紀90年代，經腸道引流的手術方法重新受到重視。Pirsch等[26]報道經膀胱途徑與經腸道途徑胰瘺的發生率分別為12%和5%（P=0.06），機會性感染的幾率分別為12%和31%（P=0.02），巨細胞病毒感染發生率分別為21%和8%，真菌感染發生率分別為17%和4%，尿路感染發生率分別為63%和20%。Sollinger等[24]總結了其中心1985～1997年期間的500例胰腎聯合移植的病例，其中經膀胱途徑388例，經腸道途徑112例，術后因胰瘺、尿路感染、尿外滲及血尿而需將經膀胱引流改為經腸道途徑者占24%。但近10年來，隨著嗎替麥考酚酯、他克莫司等強效免疫抑制劑的應用，空腸引流和膀胱引流兩種術式的排斥反應發生率已無明顯差異[23]。此外，隨著移植外科技術的不斷成熟，空腸引流術和膀胱引流術的手術成功率已非常接近，分別為90%和92% [11]。因胰液空腸引流更符合生理，目前絕大多數移植中心均將胰液空腸引流術式作為首選術式。
3.4 移植胰腺內分泌引流
移植胰腺內分泌回流方式包括體循環靜脈回流和門靜脈回流兩種。理論上，經腸道途徑聯合門靜脈回流是最理想的術式，門靜脈回流不僅可以避免胰島素直接進入體循環導致的脂質代謝紊亂及由此引起的動脈硬化，還可以使胰島素直接進入肝臟，更有利于胰島素發揮作用，降低胰島素抵抗，同時移植相關抗原等在肝臟內得到處理，有利于減少排斥反應的發生。馬里蘭大學醫學院外科學系Philosophe等[27]回顧性分析了該中心117例胰腎聯合移植患者兩種靜脈回流方式的療效，54例采用門靜脈回流，63例采用體循環靜脈回流，2組患者術后移植胰腺3年存活率非常接近，分別為74%和76%，但門靜脈回流組移植胰腺排斥反應的發生率為9%，遠低于體循環靜脈回流的45%；同時，比較移植腎臟術后排斥反應的發生率，門靜脈回流組為26%，亦遠低于體循環靜脈回流組的43%；門靜脈回流組發生排斥反應的程度亦明顯輕于體循環靜脈回流組（P=0.017）。李永勝等[28]回顧性分析了兩種靜脈回流方式的療效，該中心將3個RCT共計401例胰腎聯合移植患者納入評價，結果顯示，胰腺移植內分泌引流的兩種術式之間，僅1個研究（共82例）報道門靜脈回流術式的3年和5年移植胰腺存活率優于體循環靜脈回流術式（P=0.03，P=0.05），但所有研究的移植胰腺、移植腎臟及受者的各時間點存活率和各種并發癥如排斥反應、移植物血栓形成、感染等發生率比較差異無統計學意義。到目前為止，仍無大宗病例資料證明胰腺內分泌的門靜脈回流方式相較于體循環靜脈回流具有降低移植物排斥反應的免疫學優勢，高胰島素血癥對移植患者代謝途徑的影響仍不清楚。因此，有關移植胰腺靜脈回流方式對免疫排斥反應、代謝以及移植物長期存活率的影響仍需進行大樣本前瞻性、隨機性、標準化研究才能定論。
4 胰腎聯合移植的免疫抑制方案
由于胰腺是高免疫原性器官，即便是同卵雙生的供受體之間依然需要免疫抑制劑來防止自體免疫的發生[29]，早期胰腎聯合移植正是受制于此。環孢素A的臨床應用使胰腺與胰腎聯合移植走出了徘徊不前的局面，尤其20世紀80年代中晚期，幾乎所有胰腺與胰腎聯合移植患者均應用環孢素A。但事實上，采用以明尼蘇達抗母淋巴細胞球蛋白14 d長程免疫誘導、環孢素A為基礎輔以硫唑嘌呤、醋酸潑尼松的四聯用藥方案，其排斥反應發生率仍可達60%～80%，術后第1年因排斥反應導致移植物功能喪失約占全部病例的1/3左右[24, 30]。自1991年以后，明尼蘇達抗母淋巴細胞球蛋白的應用開始減少，轉而由抗人成熟T細胞共同分化抗原CD3的單克隆抗體（OKT3）和（或）多克隆抗體替代，并廣泛用于胰腎聯合移植術后的早期誘導治療。1995年，商品化的他克莫司開始替代環孢素A，嗎替麥考酚酯替代硫唑嘌呤，誘導治療的比例隨之下降至70% [31]左右。1998年，更安全的抗CD25抗體（健尼哌）問世后，抗體誘導治療的比例又回升至93%以上[31]。誘導療法降低了移植排斥反應發生的頻度和嚴重程度，但不能改善患者術后生存率及移植物存活率[32-33]。另一方面，在選擇誘導藥物方面，各中心亦未達成共識。在一項單中心、非隨機的回顧性研究中，Kaufman等[34]將胰腎聯合移植患者分別分入阿倫單抗組（n=50）和抗母淋巴細胞球蛋白組（n=38），2組患者均同時使用他克莫司或西羅莫司，均沒有使用糖皮質激素，結果顯示，2組患者的長期生存率及移植物的長期存活率差異均無統計學意義，移植物第1年和第2年的排斥反應發生率也幾乎完全相等，但阿倫單抗組患者的病毒感染率更低。另外來自Stratta等[35]的回顧性隨機對照研究數據亦支持這一結論。考慮到阿倫單抗更為低廉的價格、更小的用藥劑量、不需要中心靜脈給藥等優勢，其發展前景無疑更為廣闊。目前絕大多數移植中心均使用包括抗人胸腺細胞免疫球蛋白、阿倫單抗或巴利昔單抗的免疫誘導方案[36-37]。
嗎替麥考酚酯的應用使胰腺移植后免疫抑制治療更進一步，威斯康辛大學Sollinger等[24]回顧性研究了其中心胰腎聯合移植患者共358例，其中109例應用嗎替麥考酚酯方案，249例應用硫唑嘌呤方案，兩者均同時應用環孢素A和醋酸潑尼松，結果顯示，應用嗎替麥考酚酯組病例其術后第1年排斥反應發生率要明顯低于硫唑嘌呤組（P=0.02），并且移植物的2年存活率也要明顯好于硫唑嘌呤組（P=0.04）。
鈣調神經磷酸酶抑制劑近年來的應用越來越受到爭議，因其所具有的細胞毒性及腎毒性可對移植腎造成不可逆損傷[38-39]。正因為如此，近年來的胰腎聯合移植術后用藥方案一直在試圖降低對鈣調神經磷酸酶抑制劑的依賴，貝拉西普為這一問題的解決帶來了曙光[40]，該藥對腎臟無明顯損傷，且不會引起糖耐量異常和累積性T細胞毒性。一組來自Mulgaonkar等[41]的數據顯示，胰腎聯合移植術后應用貝拉西普在移植腎的保存及移植胰腺的功能恢復方面較鈣調神經磷酸酶抑制劑優勢明顯，不管其是作為一線用藥還是用于患者不能耐受鈣調神經磷酸酶抑制劑時的補救治療。
在使用上最難把握、最有爭議的莫過于糖皮質激素。長期使用激素引起的高血脂、高血壓、肥胖、胰島素抵抗等副作用是影響移植物長期存活的危險因素之一[42]。胰腎聯合移植術后早期減少激素的用量或停用激素尤為重要，不少研究試圖通過緩慢停用降低移植術后長期應用激素引起的相應并發癥，但早期的研究[43-44]認為，在應用以環孢素A+硫唑嘌呤為基礎的免疫抑制方案時，停用激素有增加排斥反應發生率和移植物喪失功能發生率的危險。來自Kaufman等[45]的研究撼動了這一立場，其在40例胰腎聯合移植術后早期采用抗母淋巴細胞球蛋白誘導（研究組），隔天1次，共使用7次，激素用量由500 mg/d遞減至20 mg/d，至第7 d時則完全停用，隨后用嗎替麥考酚酯+他克莫司長程維持治療，結果發現，患者、移植胰腺、移植腎1年存活率均為100%，對照組則采用嗎替麥考酚酯+他克莫司+醋酸潑尼松維持治療，這一數據分別為96.5%、93.0%和91.0%；研究組1年內僅1例（2.5%）于術后1個月內發生排斥，遠期無一例發生排斥反應，而對照組1年排斥反應發生率為19.8%，表明術后早期停用激素并選用有效的免疫抑制方案完全是安全、可行的。而新近的一項包含了3個RCT共144例研究對象的薈萃分析[46]中，研究者評估了不用或術后早期或晚期糖皮質激素撤除在胰腺移植中的應用效果，結果并不支持術后停用激素方案。同時來自腎移植的數據[47]則表明，晚期停用糖皮質激素只有在非常嚴格的條件下才可以嘗試。故此，目前各中心在術后糖皮質激素的應用上并未達成一致。我中心傾向于術后長期口服糖皮質激素，并適時檢測血藥濃度，根據檢測結果調整用量。
隨著強效新型免疫抑制劑的不斷開發與應用，胰腎聯合移植的總體療效已甚為可靠。現已知他克莫司用于胰腎聯合移植具有明顯的優勢，尤其是與嗎替麥考酚酯聯合應用時能顯著降低排斥反應發生率，使胰腎聯合移植術后早期不用抗T細胞制劑誘導及遠期停用激素成為可能，是目前最受青睞的免疫抑制方案[8-9]。由于胰腺移植在所有實體器官移植中只占很小一部分，其較小的樣本量也導致了探索出符合胰腺移植的特異性免疫抑制方案遠較其他器官移植為難。
5 胰腎聯合移植的術后排斥及其檢測
胰腎聯合移植術后排斥反應發生率約為5%～25%[48]，早期排斥與移植物喪失功能關系密切，約20%的移植物在診斷早期排斥后1年內喪失功能[49]。早期診斷是治療的關鍵。目前組織病理學檢查仍然是診斷排斥反應的最常用方法。以往胰腎聯合移植中常通過腎臟的活檢來推測移植胰腺的排斥反應，胰腺活檢因有導致胰瘺的風險而并未被廣泛采納，并且二者發生排斥反應并非同步，移植胰腺和腎臟亦可表現出不同的排斥類型和程度，單純依靠腎臟組織活檢來評估胰腺的排斥反應情況并不完全準確[50]。鑒于目前的胰腺移植多采用胰腺和全十二指腸同時移植，亦有學者提出通過十二指腸活檢來確定胰腺的排斥反應，但并未得到相關研究的證實，并且確定十二指腸是否存在排斥反應本身就缺乏可信的客觀指標。
當前最常用的活檢方式是超聲引導下經皮胰腺穿刺活檢術，該方式不受移植術式的限制，且相關并發癥的發生率很低。來自Wisconsin大學移植中心的數據[51]顯示，該中心自1994年以來已經為422例胰腎聯合移植患者進行了此項檢查，至今未發生1例因活檢導致的移植物喪失功能。
影像學檢查雖缺乏特異性，但其操作簡單且可反復檢查，亦可作為排斥反應的早期篩選手段[52-53]。
新生供體特異性HLA抗體近年來極受重視，其在腎移植[54-57]、心臟移植[58-59]、肝移植[60-61]等實體器官移植中與移植物喪失功能關系密切。新近一項由牛津大學移植中心主導的研究[62]更是證實，胰腎聯合移植后檢測出新生供體特異性HLA抗體的受體，其移植物1年和3年存活率要顯著低于未檢測出該抗體的受體，且這一現象在單純胰腺移植中更為明顯。
6 胰腎聯合移植治療2型糖尿病
胰腎聯合移植最初主要用來治療1型糖尿病，2型糖尿病患者是否應該接受此治療在學術界一直存在爭議[14-15]。從理論上講，所有1型糖尿病伴終末期腎病患者均適宜于胰腎聯合移植術，但對于大多數1型糖尿病患者來說，胰島素的療效是確切的，患者可在相當長的時間內通過注射胰島素來控制其病情的進展。相比之下，接受胰腺移植的患者需要承擔相應手術風險、巨額的手術費用、終身服用免疫抑制劑可能帶來的毒副作用等。而2型糖尿病患者由于存在胰島素抵抗，以往認為其對胰腎聯合移植效果較差[63]。Light等[64]在分析了135例（28%為2型糖尿病患者）接受胰腎聯合移植患者的數據后得出，二者術后移植胰腺和受體的存活率相似；而另一項來自他的實驗[65]亦證實，二者術后20年的長期生存率亦無明顯差異。
此外，盡管有關1型或2型糖尿病已有明確的診斷標準，臨床上鑒別二者并非易事。C肽水平測定為以往常用指標，甚至有移植中心將其作為篩選胰腎聯合移植患者的主要指標之一[66]，但由于空腹C肽水平在終末期腎病及部分胃癱患者中存在異常升高的情況[66]，且并非所有2型糖尿病患者C肽均呈陽性，使得C肽的臨床效用值得懷疑[64-65]。鑒于此，盡管已有相當數量的2型糖尿病患者從胰腎聯合移植術中獲益，其篩選標準在各個移植中心之間亦不完全相同[67]。
進入21世紀以來，糖尿病越來越呈現出全球蔓延的趨勢，其中約95%的糖尿病患者為2型糖尿病[68]，其龐大的疾病人群亦促使人們不得不重新思考是否應將胰腎聯合移植的適應證擴大至2型糖尿病。令人欣慰的是，自從2001年2型糖尿病被納入胰腎聯合移植適應證范圍后，2型糖尿病接受胰腎聯合移植的比例呈增多趨勢。據UNOS資料[9, 15]顯示，近年來接受胰腎聯合移植的2型糖尿病患者已上升至接近8%的水平。
7 胰腎聯合移植術后的預后情況
自20世紀90年代中期以來，胰腎聯合移植的受者及移植物存活率穩步提高，已逐漸接近腎移植和肝移植，患者5、10和15年生存率分別達到了87%、70%和56% [69]，較長期透析和等待移植的患者均有顯著提高[70]。與此同時，移植胰腺的1、10及15年存活率也達到了86%、53%和36%，移植腎臟分別達到了>95%、60%和40%[69, 71]。移植胰腺存活低于1年的情況往往繼發于早期并發癥，如血栓、胰瘺、感染等[69, 71]，而10年后的移植物喪失功能則最多見于移植受體的死亡（53%）和慢性排斥反應（33%）[10]。
7.1 生活質量
移植術后患者可自由選擇飲食，不用適時監測血糖，不再需要依賴胰島素和透析機，且其社會活動能力增加所帶來的便利更是不言而喻[72-73]。有研究[52]發現，1型糖尿病患者胰腎聯合移植術后患者的生活質量及存活率均高于進行血液透析的患者；另有研究[74-75]證明，接受胰腎聯合移植患者的生活質量及存活率優于單純胰腺移植患者，可使患者的死亡率降低50%～60%。與此同時，來自Rayhill等[76]的數據證實，取自活體的移植物在移植給受體后，其預后要好于接受了死亡供體移植物的患者。長期生存的病例均獲得了良好的生活質量[77]。
7.2 血糖控制
絕大多數的患者在接受了胰腎聯合移植后完全擺脫了對胰島素的依賴，血糖控制遠遠優于通過長期注射胰島素和胰島細胞移植者[78]。一組來自于1型糖尿病胰腺移植后患者的數據[79]證實，即使在移植術后10年，移植胰腺仍可保持糖化血紅蛋白水平在正常范圍之內。胰腺移植相較于胰島細胞移植亦具備了后者所不具備的胰高血糖素的分泌功能[80-82]，這一方面提高了機體對于低糖血癥的反饋調節能力[83]（雖然不能完全消除[84]），另一方面它可維持機體肝糖原儲備在正常水平[85]，同時它亦提升了血脂水平[86]以及與胰島素介導的相關蛋白質的合成[87]。
7.3 大血管病變
大血管機能的減退及病變對于正常人來說是一個隨著年齡的增長自然發展的進程，但是在糖尿病患者中，這種改變更為常見且進展迅速。有學者[88]認為，胰腎聯合移植術可以減緩大血管病變在此高危人群中的進展，但不能逆轉受體業已形成的大血管病變；亦有研究[89]證實，在胰腎聯合移植術后，得益于良好的血糖控制，患者的微血管灌注情況得到了明顯的改善。但另一方面，胰腎聯合移植術后的免疫抑制治療本身亦可導致大血管損傷，有關胰腎聯合移植對于改善大血管病變是否有效的客觀評價仍需要更多的數據來證實。
7.4 腦血管及周圍血管病變
Nankivell等[90]在一項研究中發現，盡管在糖化血紅蛋白及腎功能均逐漸恢復正常的前提下[89]，頸動脈內膜在胰腎聯合移植術后仍有增厚趨勢，與此同時，有實驗亦觀察到外周血管病變在移植術后呈持續加重狀態[91]，提示腦血管及周圍血管病變在移植術后并未能得到良好的控制[92-93]。
7.5 周圍神經病變
糖尿病患者均有不同程度的周圍神經和自主神經病變，表現為麻木、麻痹、肌肉無力及胃腸道功能、性功能和心血管功能障礙，移植術后早期臨床癥狀很快得到改善，周圍神經傳導速度、感覺神經元和運動神經元動作電位幅度均有顯著提高[94]，這些結果亦獲得了Martinenghi等[95]的支持，后者還發現了持續穩定的血糖正常狀態可以提升神經系統的功能，即使其多發性神經性病變已經是晚期。
7.6 慢性腎臟病變
大多數1型糖尿病伴終末期腎病患者接受了胰腎聯合移植來改善其腎功能。Fioretto等[96]指出，胰腎聯合移植術后10年，腎小管和腎小球的損傷得到了顯著改善，腎小球基底膜和系膜基質的厚度亦明顯降低，并且尿白蛋白的排泄率降低（20 mg/d比103 mg/d）亦提示了腎臟功能的明顯改善。然而，仍有至少約35%的患者因生存期不到10年而無法得到這一益處[11]。
7.7 視網膜病變
糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的微小血管性并發癥，至少有75%的患者在10年內罹患視網膜疾病，并且有40%的患者會在發病3年內失明[97]。胰腎聯合移植術對視網膜疾患是否有改善作用現在尚無定論，許多研究報道了相互矛盾的結論，在少數病例，如白內障患者，會因為免疫抑制劑以及糖皮質激素的使用而導致癥狀加重[98]，并且胰腺移植不能逆轉業已形成的視覺喪失[99]。
8 小結
胰腎聯合移植是1型糖尿病和終末期腎病患者最有效的治療方式，它為胰島素穩定的分泌提供了一種可行的、更合乎生理的途徑。盡管移植涉及到很大的外科手術并且有不小的風險，但是胰腎聯合移植還是顯著提高了患者的生存率，改善了患者的生活質量，并且減少了糖尿病相關并發癥的發生。隨著近年來2型糖尿病患者接受胰腎聯合移植的比例越來越高，胰腎聯合移植在改善糖尿病癥狀和控制并發癥進展方面必將發揮越來越大的作用。