引用本文： 何勇, 周文策, 張輝. 胰十二指腸切除術后胰瘺預防的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1530-1534. doi: 10.7507/1007-9424.20150398 復制
胰腺癌、壺腹周圍癌等消化道腫瘤的發病率一直高居不下，胰十二指腸切除術是治療此類消化道腫瘤的經典手術方式[1]。由于胰十二指腸切除術中切除臟器多，手術時間長，并發癥多，嚴重影響著患者的生存及預后。近年來，隨著醫療技術的進步，胰十二指腸切除術后的死亡率已降低到5%以下，但其并發癥的發生率仍高達30%～50%，胰瘺作為胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，其發生率高達10%～15% [2]，而其他并發癥，如出血、腹腔感染、吻合口漏等與胰瘺密切相關，故胰瘺的預防對胰十二指腸切除術后的預后影響巨大[3]。現通過對近年來胰十二指腸切除術后胰瘺防治研究進展進行綜述，為以后胰瘺的預防提供一定參考。
1 影響胰十二指腸切除術后胰瘺的因素
了解胰瘺發生的危險因素，有利于我們更好地預防胰瘺。胰十二指腸切除術后胰瘺發生的危險因素主要可分為以下三類：①疾病因素，如胰腺質地、疾病類型、胰管直徑、胰液分泌量等；②手術因素，如術中失血量、手術經驗、器械應用、吻合方式的選擇、支架的放置等；③患者因素，如年齡、性別、合并癥、術前黃疸等[4-5]。
Bartoli等[6]通過對2 644例胰十二指腸切除術后患者的回顧性研究發現，胰瘺的發生與術后疾病類型相關，胰瘺發生率在慢性胰腺炎為5%，胰腺癌為12%，壺腹周圍癌為15%，膽管癌為33%。Yeo等[7]報道，胰十二指腸切除術后胰瘺的發生與胰腺組織的硬度相關，53例較硬胰腺組織患者中術后無一例發生胰瘺，而在75例軟胰腺組織患者中有19例(25%)術后發生了胰瘺。Mimatsu等[8]、Kawai等[9]及Casadei等[10]的研究也支持胰瘺的發生與胰腺組織的硬度相關。另有文獻[11]也報道，高胰腺外分泌是術后胰瘺發生的高危因素。除了胰腺組織和胰液分泌量之外，細小的胰管也被認為是胰瘺的因素之一[10, 12]。Yeh等[13]對131例胰十二指腸切除術后患者的分析結果表明，術前持續的黃疸、術中失血量等對術后胰瘺的發生同樣影響較大。此外，高齡（>70歲）等也被認為是危險因素之一[14]。
綜觀，胰十二指腸切除術后胰瘺發生的原因錯綜復雜，其主要與胰腺質地較軟、胰液分泌過高、胰管直徑細小、術中吻合方式、術前持續黃疸等有關。
2 胰瘺的預防
胰瘺的發生主要是由于胰液的高分泌等原因，導致胰蛋白酶原早期被堿性腸液激活，從而消化周圍組織及血管，進而流入腹腔，造成胰瘺等嚴重并發癥。因此，為了減少胰十二指腸切除術后胰瘺的發生，目前主要從以下方面來預防。
2.1 生長抑素及類似物
胰腺組織中胰液的高分泌量被認為是術后胰瘺發生的高危因素，術后用藥物抑制胰腺的外分泌被認為是有效措施之一[2, 15]。生長抑素是經典抑制胰液分泌的藥物，Klempa等[16]首先提出了圍手術期使用生長抑素降低胰瘺發生率的觀點。奧曲肽，是一種八肽生長抑素類似物，相對于生長抑素，有更強、更持久的抑制胰腺分泌的作用。Friess等[17] 1995年首次進行了對奧曲肽的多中心隨機對照研究，其結果表明，在胰腺及壺腹腫瘤的患者中，使用生長抑素類似物明顯減少了術后并發癥(包括胰瘺)的發生；Gouillat等[18]在2001年發表的關于生長抑素類似物對術后胰瘺的雙盲隨機對照研究中表明，生長抑素類似物減少了胰周引流液中胰酶的濃度和胰液量，也顯著降低了術后胰瘺發生率及縮短了住院時間；Allen等[19]通過隨機雙盲試驗認為，生長抑素類似物能有效地抑制胰腺外分泌，能有效地降低術后胰瘺的發生率；Gurusamy等[20]在他們的研究中也推崇術前使用生長抑素類似物，并且對降低術后胰瘺的發生有明顯療效。國內的研究[15, 21-22]也表明生長抑素及類似物能夠降低術后胰瘺的發生率。但是也有不同的觀點，來自Fernández-Cruz等[11]的一項前瞻性研究表明，生長抑素類似物對于胰腺外分泌的抑制效果不明顯，不推薦預期使用；同時McMillan等[23]也表明，生長抑素類似物似乎不能降低術后胰瘺的發生，甚至有加劇術后胰瘺發生的可能，不推薦預防使用；另外還有相關文獻[24-25]也有類似報道。不過支持后一種觀點的文獻并未區分術后胰瘺的原因是胰液的大量分泌還是吻合口漏，吻合口漏更易導致腹腔感染。
目前總的趨勢來看，預防性使用生長抑素及類似物對預防胰瘺還是有很大幫助的。隨著科學技術不斷發展，生長抑素及類似物的療效還有待大的臨床中心進行進一步的前瞻隨機對照研究。
2.2 術前減黃
壺腹部周圍癌都會不同程度地壓迫或堵塞膽管，從而造成黃疸，大部分患者就診時黃疸已較重。王長友等[26]、牟一平等[27]及董家鴻等[28]的研究表明，血清高膽紅素水平可導致肝細胞能量代謝障礙、氧自由基損傷、腸道內膽鹽等多種代謝紊亂及損傷，進而導致肝腎損傷、凝血功能障礙、腸道功能失調等全身損害，此類損害會使高膽紅素患者術后發生胰瘺等相關并發癥的幾率增加，同時高膽紅素對于患者手術難度的增加、術后并發癥的發生、術后恢復等方面有很大影響，因此降低術前膽紅素水平有利于患者體質的增強，術后的恢復，同時也減少術后并發癥的發生。早在Whipple等[29]手術實踐之初，術前減黃的雛形就已形成；經典的Whipple手術首先通過手術方式解除梗阻、充分引流膽汁，待患者肝腎功能、凝血功能等全身狀態逐漸恢復后再行根治性手術，這即為術前減黃的雛形。隨著科學技術的不斷發展，現在已形成了一套健全的術前減黃系統，主要包括內鏡下逆行胰膽管造影、經皮經肝穿刺引流等。雖然減黃技術發展日趨成熟，但對于是否行術前減黃及減黃的指標仍存在爭議。Van Der Gaag等[30]前瞻性隨機對照分析196例行胰十二指腸切除術的患者，其中96例患者直接接受了早期手術，100例接受了術前減黃，結果顯示，術后較嚴重并發癥的發生率早期手術組為39%（37例），術前減黃組為74%（75例），早期手術組明顯低于術前減黃組（相對風險為0.54，95%可信區間為0.41～0.71，P < 0.001）；手術相關并發癥的發生率早期手術組為37%（35例），術前減黃組為47%（48例），2組比較差異無統計學意義（相對風險為0.79，95%可信區間為0.57～1.11，P=0.14）。結論為術前膽管引流增加了術后并發癥的發生。Tsai等[31]、Tomazic等[32]及Bhati等[33]回顧性分析他們各自中心的病例，認為術前減黃對術后并發癥的發生無明顯影響，但目前不作常規推薦，建議直接一期手術治療。Arkadopoulos等[34]回顧性分析了該中心240例患者，認為即使嚴重黃疸患者，術前減黃仍然增加了手術時間及術后并發癥的發生率。Morris等[35]從經濟效益方面分析了術前減黃對患者的影響，認為術前減黃增加了患者的經濟負擔，降低了經濟效益。國內部分專家則保持積極的態度，田伏洲等[36]前瞻性分析了183例患者認為，對于術前膽紅素水平較高的老年患者，術前減黃是很有必要的，并且能增加腫瘤切除成功率，降低術后并發癥的發生率，并且總結出了術前減黃指征的量化指標，即將患者年齡的3倍與其總膽紅素值相加，若結果>380，則選擇行術前減黃。雖然目前大部分國外專家不推薦術前減黃，但從我們中心經驗來看，正如田伏洲等[36]報道，對于術前膽紅素水平較高的老年患者，術前減黃對于術中出血、手術時間的縮短、術后并發癥的發生等方面都有利，同時田伏洲等[36]也給了我們一個參考量化標準，能夠讓我們更好地把握術前減黃的指征，當然其還有待于未來更進一步的隨機對照觀察。
雖然目前國內外對于術前減黃持懷疑、爭論的態度，但是不可否認的是，對于術前高黃疸的患者，減黃對于術后并發癥的降低是很有幫助的。
2.3 術中選擇合適的吻合方式
2.3.1 胰腸吻合方式
胰瘺的發生主要有兩方面的原因，消化液導致胰酶的激活，從而腐蝕吻合口造成吻合口漏；另一方面則是吻合方式，技術的不成熟導致吻合口的裂開，因此術中選擇一種良好的吻合方式至關重要。隨著技術的不斷完善，目前胰腸吻合方式主要有胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側吻合、胰腺空腸導管對黏膜端側吻合、捆綁式胰腺空腸吻合、胰管空腸側側吻合[37-39]。目前認為，術中吻合方式的選擇主要參考胰腺殘余組織的軟硬度、纖維化及主胰管的粗細[40]。Peng等[41]于1996年首創了捆綁式胰腸吻合術，并用于105例病例，結果無一例胰瘺發生，隨后他們將其不斷完善，已成為一種安全有效的術中吻合方式。Berger等[42]通過前瞻性對照分析了197例患者，比較了胰腺空腸導管對黏膜吻合與胰腺空腸套入式吻合的優劣性，其胰瘺的發生導管對黏膜組23例（24%），套入式吻合組12例（12%），套入式吻合組術后胰瘺的發生率低于導管對黏膜組（P < 0.05）；在硬胰腺組織中僅8例（8%）發生了胰瘺，軟胰腺組織中27例（27%）發生了胰瘺，質地較硬的胰腺組織術后胰瘺的發生率低于質地較軟的胰腺組織（P < 0.05）；有2例患者死于圍手術期，主要原因為術后胰瘺引起的出血及敗血癥：其結論認為，胰腺空腸套入式吻合能有效降低術后胰瘺的發生，同時軟胰腺組織胰瘺的發生率高于硬胰腺組織。You等[43]回顧性分析他們中心近20年病例，對比了不同吻合方式對于術后并發癥的影響，認為選擇一種合適的吻合方式能有效地降低術后并發癥的發生。總之，選擇任何一種吻合方式都不僅僅是盲目的選擇，而是需要根據術者對吻合方式的熟悉程度和患者術中的實際情況來選擇。
2.3.2 胰胃吻合方式
近年來，胰胃吻合成為了除胰腸吻合外的另一選擇。盡管胰胃吻合于1946年就被首次提及[44]，但真正開始研究始于近20年，相對于胰腸吻合，其有獨特的優點：胃與胰腺相鄰，吻合張力小；胰酶在酸性的胃液中無法激活，甚至被滅活，避免吻合口自身消化的發生；胃壁血供豐富，可確保吻合口的愈合；胃壁比空腸壁厚，更保證確切的縫合而不易被切割；可以經胃管對胰腺殘端處有效減壓[4, 45]等。既然胰胃吻合是胰腸吻合之外的一種選擇，兩者之間的對比自然成了人們研究的重點內容。1990年Ramesh等[46]首次報道了關于胰腸吻合和胰胃吻合術后吻合口漏的對比研究，結論為胰胃吻合在術后并發癥的發生、術后死亡率等方面優于胰腸吻合，雖然該研究中病例較少，但是這開啟了討論的先河。Hallet等[47]系統回顧分析了4個隨機對照包括676例患者的研究，結果表明，無論發生胰瘺危險因素高低，相比于胰腸吻合，胰胃吻合降低了術后胰瘺的發生(P < 0.05)，因此認為胰胃吻合能有效降低術后胰瘺的發生，特別是在胰瘺發生高危人群中。其他中心[48-51]也不同程度地回顧了近年來相關隨機對照試驗，結論一致認為在術后胰瘺的發生方面，胰胃吻合優于胰腸吻合。雖然目前大部分學者認為胰胃吻合較好，但也有對立之聲。Grendar等[52]前瞻性隨機對照分析了他們中心98例行胰十二指腸切除術患者，其結果顯示，胰腸吻合組胰瘺發生率為18%，胰胃吻合組為25%（P=0.40）；術后并發癥發生率胰腸吻合組為48%，胰胃吻合組為58%，兩者比較差異無統計學意義（P=0.31）。雖然目前胰胃吻合一致叫好，但是它畢竟改變了人體的生理狀態，對于長期的并發癥仍需進一步研究，同時目前大部分研究均屬于回顧性分析，還有待進一步前瞻性研究的驗證。
2.4 胰管支架與引流
軟胰腺組織能夠導致胰十二指腸切除術后更高的胰瘺發生率，其主要原因可能在于術中吻合不能令人滿意，同時胰管較細不能很好地進行對和，而支架可以幫助吻合口避開胰腺分泌，同時也能夠幫助更加精確地縫合，從而減少胰管的損傷。一項狗的實驗[53]表明，支架內引流能夠降低吻合口漏。但近年來人們更加推崇的是胰管外引流，將分泌胰液完全引流至體外，防止胰酶被膽汁激活，從而降低吻合口漏。王剛等[54]前瞻性隨機對照分析了219例行胰十二指腸切除術的患者，結果表明，胰瘺發生率外引流組為13.6%，內引流組為22.6%（P < 0.05）；胃排空延遲發生率外引流組為10.0%，內引流組為27.5%（P < 0.05），認為外引流較內引流能更好地減少術后胰瘺及其他并發癥的發生。Pessaux等[55]進行的前瞻性隨機對照研究也得出了相似的結論，認為外引流降低了術后胰瘺并發癥的發生率，特別是在胰瘺高危人群中。
雖然外引流降低了術后胰瘺的發生率，但長時間外引流導致胰液的丟失，是否會造成患者機體血糖等變化，因此外引流對機體的利弊還有待于綜合性分析，同時拔出引流管的時機問題也值得很好地討論。
2.5 術后監測
術后監測引流液淀粉酶的變化是預防胰瘺的關鍵，早期發現胰瘺有利于更好地處理。國際胰腺外科學研究小組[2]認為，術后第3 d開始行引流液的淀粉酶測定有助于了解胰瘺的發生。但近年來，大部分專家推崇術后第1 d開始測定引流液淀粉酶值。Dugalic等[56]回顧性分析了382例患者，認為術后第1 d淀粉酶>1 200 U/L是一個很重要的胰瘺前哨因素；其他文獻[57-58]也證實術后第1 d引流液淀粉酶的價值；同時，部分專家[59-61]一直在探索多樣化的診療手段，認為術后行系統性的CT檢查能夠發現那些臨床癥狀隱秘、不能用生物學指標診斷的患者，提高胰瘺的診斷率，其成功率高達80%。影像學檢查能夠配合臨床癥狀、生化檢查，提高術后并發癥的診斷，進而達到術后的最優化治療。
3 小結
近年來，胰十二指腸切除術已經成為壺腹周圍癌、胰頭癌等消化道腫瘤的一種安全有效的手術治療方式，胰瘺的發生率雖有所下降，但仍然是術后的主要并發癥，甚至是死亡的主要因素。隨著醫療技術的發展成熟，術后胰瘺預防的研究有了一定發展及進步，但由于能力有限，未將其一一闡述。胰瘺的預防應該是一個綜合性過程，術前的預防性用藥、減黃、改善患者體質等，術中的精細操作、吻合方式的選擇、器械的選擇、豐富的經驗、術后早期的預防等同等重要，缺一不可，只有很好地做到專于術前、精于術中、勤于術后，貫穿整個圍手術期，才能更好地將胰瘺發生率降低甚至消滅，從而降低其他并發癥甚至死亡的發生。
胰腺癌、壺腹周圍癌等消化道腫瘤的發病率一直高居不下，胰十二指腸切除術是治療此類消化道腫瘤的經典手術方式[1]。由于胰十二指腸切除術中切除臟器多，手術時間長，并發癥多，嚴重影響著患者的生存及預后。近年來，隨著醫療技術的進步，胰十二指腸切除術后的死亡率已降低到5%以下，但其并發癥的發生率仍高達30%～50%，胰瘺作為胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，其發生率高達10%～15% [2]，而其他并發癥，如出血、腹腔感染、吻合口漏等與胰瘺密切相關，故胰瘺的預防對胰十二指腸切除術后的預后影響巨大[3]。現通過對近年來胰十二指腸切除術后胰瘺防治研究進展進行綜述，為以后胰瘺的預防提供一定參考。
1 影響胰十二指腸切除術后胰瘺的因素
了解胰瘺發生的危險因素，有利于我們更好地預防胰瘺。胰十二指腸切除術后胰瘺發生的危險因素主要可分為以下三類：①疾病因素，如胰腺質地、疾病類型、胰管直徑、胰液分泌量等；②手術因素，如術中失血量、手術經驗、器械應用、吻合方式的選擇、支架的放置等；③患者因素，如年齡、性別、合并癥、術前黃疸等[4-5]。
Bartoli等[6]通過對2 644例胰十二指腸切除術后患者的回顧性研究發現，胰瘺的發生與術后疾病類型相關，胰瘺發生率在慢性胰腺炎為5%，胰腺癌為12%，壺腹周圍癌為15%，膽管癌為33%。Yeo等[7]報道，胰十二指腸切除術后胰瘺的發生與胰腺組織的硬度相關，53例較硬胰腺組織患者中術后無一例發生胰瘺，而在75例軟胰腺組織患者中有19例(25%)術后發生了胰瘺。Mimatsu等[8]、Kawai等[9]及Casadei等[10]的研究也支持胰瘺的發生與胰腺組織的硬度相關。另有文獻[11]也報道，高胰腺外分泌是術后胰瘺發生的高危因素。除了胰腺組織和胰液分泌量之外，細小的胰管也被認為是胰瘺的因素之一[10, 12]。Yeh等[13]對131例胰十二指腸切除術后患者的分析結果表明，術前持續的黃疸、術中失血量等對術后胰瘺的發生同樣影響較大。此外，高齡（>70歲）等也被認為是危險因素之一[14]。
綜觀，胰十二指腸切除術后胰瘺發生的原因錯綜復雜，其主要與胰腺質地較軟、胰液分泌過高、胰管直徑細小、術中吻合方式、術前持續黃疸等有關。
2 胰瘺的預防
胰瘺的發生主要是由于胰液的高分泌等原因，導致胰蛋白酶原早期被堿性腸液激活，從而消化周圍組織及血管，進而流入腹腔，造成胰瘺等嚴重并發癥。因此，為了減少胰十二指腸切除術后胰瘺的發生，目前主要從以下方面來預防。
2.1 生長抑素及類似物
胰腺組織中胰液的高分泌量被認為是術后胰瘺發生的高危因素，術后用藥物抑制胰腺的外分泌被認為是有效措施之一[2, 15]。生長抑素是經典抑制胰液分泌的藥物，Klempa等[16]首先提出了圍手術期使用生長抑素降低胰瘺發生率的觀點。奧曲肽，是一種八肽生長抑素類似物，相對于生長抑素，有更強、更持久的抑制胰腺分泌的作用。Friess等[17] 1995年首次進行了對奧曲肽的多中心隨機對照研究，其結果表明，在胰腺及壺腹腫瘤的患者中，使用生長抑素類似物明顯減少了術后并發癥(包括胰瘺)的發生；Gouillat等[18]在2001年發表的關于生長抑素類似物對術后胰瘺的雙盲隨機對照研究中表明，生長抑素類似物減少了胰周引流液中胰酶的濃度和胰液量，也顯著降低了術后胰瘺發生率及縮短了住院時間；Allen等[19]通過隨機雙盲試驗認為，生長抑素類似物能有效地抑制胰腺外分泌，能有效地降低術后胰瘺的發生率；Gurusamy等[20]在他們的研究中也推崇術前使用生長抑素類似物，并且對降低術后胰瘺的發生有明顯療效。國內的研究[15, 21-22]也表明生長抑素及類似物能夠降低術后胰瘺的發生率。但是也有不同的觀點，來自Fernández-Cruz等[11]的一項前瞻性研究表明，生長抑素類似物對于胰腺外分泌的抑制效果不明顯，不推薦預期使用；同時McMillan等[23]也表明，生長抑素類似物似乎不能降低術后胰瘺的發生，甚至有加劇術后胰瘺發生的可能，不推薦預防使用；另外還有相關文獻[24-25]也有類似報道。不過支持后一種觀點的文獻并未區分術后胰瘺的原因是胰液的大量分泌還是吻合口漏，吻合口漏更易導致腹腔感染。
目前總的趨勢來看，預防性使用生長抑素及類似物對預防胰瘺還是有很大幫助的。隨著科學技術不斷發展，生長抑素及類似物的療效還有待大的臨床中心進行進一步的前瞻隨機對照研究。
2.2 術前減黃
壺腹部周圍癌都會不同程度地壓迫或堵塞膽管，從而造成黃疸，大部分患者就診時黃疸已較重。王長友等[26]、牟一平等[27]及董家鴻等[28]的研究表明，血清高膽紅素水平可導致肝細胞能量代謝障礙、氧自由基損傷、腸道內膽鹽等多種代謝紊亂及損傷，進而導致肝腎損傷、凝血功能障礙、腸道功能失調等全身損害，此類損害會使高膽紅素患者術后發生胰瘺等相關并發癥的幾率增加，同時高膽紅素對于患者手術難度的增加、術后并發癥的發生、術后恢復等方面有很大影響，因此降低術前膽紅素水平有利于患者體質的增強，術后的恢復，同時也減少術后并發癥的發生。早在Whipple等[29]手術實踐之初，術前減黃的雛形就已形成；經典的Whipple手術首先通過手術方式解除梗阻、充分引流膽汁，待患者肝腎功能、凝血功能等全身狀態逐漸恢復后再行根治性手術，這即為術前減黃的雛形。隨著科學技術的不斷發展，現在已形成了一套健全的術前減黃系統，主要包括內鏡下逆行胰膽管造影、經皮經肝穿刺引流等。雖然減黃技術發展日趨成熟，但對于是否行術前減黃及減黃的指標仍存在爭議。Van Der Gaag等[30]前瞻性隨機對照分析196例行胰十二指腸切除術的患者，其中96例患者直接接受了早期手術，100例接受了術前減黃，結果顯示，術后較嚴重并發癥的發生率早期手術組為39%（37例），術前減黃組為74%（75例），早期手術組明顯低于術前減黃組（相對風險為0.54，95%可信區間為0.41～0.71，P < 0.001）；手術相關并發癥的發生率早期手術組為37%（35例），術前減黃組為47%（48例），2組比較差異無統計學意義（相對風險為0.79，95%可信區間為0.57～1.11，P=0.14）。結論為術前膽管引流增加了術后并發癥的發生。Tsai等[31]、Tomazic等[32]及Bhati等[33]回顧性分析他們各自中心的病例，認為術前減黃對術后并發癥的發生無明顯影響，但目前不作常規推薦，建議直接一期手術治療。Arkadopoulos等[34]回顧性分析了該中心240例患者，認為即使嚴重黃疸患者，術前減黃仍然增加了手術時間及術后并發癥的發生率。Morris等[35]從經濟效益方面分析了術前減黃對患者的影響，認為術前減黃增加了患者的經濟負擔，降低了經濟效益。國內部分專家則保持積極的態度，田伏洲等[36]前瞻性分析了183例患者認為，對于術前膽紅素水平較高的老年患者，術前減黃是很有必要的，并且能增加腫瘤切除成功率，降低術后并發癥的發生率，并且總結出了術前減黃指征的量化指標，即將患者年齡的3倍與其總膽紅素值相加，若結果>380，則選擇行術前減黃。雖然目前大部分國外專家不推薦術前減黃，但從我們中心經驗來看，正如田伏洲等[36]報道，對于術前膽紅素水平較高的老年患者，術前減黃對于術中出血、手術時間的縮短、術后并發癥的發生等方面都有利，同時田伏洲等[36]也給了我們一個參考量化標準，能夠讓我們更好地把握術前減黃的指征，當然其還有待于未來更進一步的隨機對照觀察。
雖然目前國內外對于術前減黃持懷疑、爭論的態度，但是不可否認的是，對于術前高黃疸的患者，減黃對于術后并發癥的降低是很有幫助的。
2.3 術中選擇合適的吻合方式
2.3.1 胰腸吻合方式
胰瘺的發生主要有兩方面的原因，消化液導致胰酶的激活，從而腐蝕吻合口造成吻合口漏；另一方面則是吻合方式，技術的不成熟導致吻合口的裂開，因此術中選擇一種良好的吻合方式至關重要。隨著技術的不斷完善，目前胰腸吻合方式主要有胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側吻合、胰腺空腸導管對黏膜端側吻合、捆綁式胰腺空腸吻合、胰管空腸側側吻合[37-39]。目前認為，術中吻合方式的選擇主要參考胰腺殘余組織的軟硬度、纖維化及主胰管的粗細[40]。Peng等[41]于1996年首創了捆綁式胰腸吻合術，并用于105例病例，結果無一例胰瘺發生，隨后他們將其不斷完善，已成為一種安全有效的術中吻合方式。Berger等[42]通過前瞻性對照分析了197例患者，比較了胰腺空腸導管對黏膜吻合與胰腺空腸套入式吻合的優劣性，其胰瘺的發生導管對黏膜組23例（24%），套入式吻合組12例（12%），套入式吻合組術后胰瘺的發生率低于導管對黏膜組（P < 0.05）；在硬胰腺組織中僅8例（8%）發生了胰瘺，軟胰腺組織中27例（27%）發生了胰瘺，質地較硬的胰腺組織術后胰瘺的發生率低于質地較軟的胰腺組織（P < 0.05）；有2例患者死于圍手術期，主要原因為術后胰瘺引起的出血及敗血癥：其結論認為，胰腺空腸套入式吻合能有效降低術后胰瘺的發生，同時軟胰腺組織胰瘺的發生率高于硬胰腺組織。You等[43]回顧性分析他們中心近20年病例，對比了不同吻合方式對于術后并發癥的影響，認為選擇一種合適的吻合方式能有效地降低術后并發癥的發生。總之，選擇任何一種吻合方式都不僅僅是盲目的選擇，而是需要根據術者對吻合方式的熟悉程度和患者術中的實際情況來選擇。
2.3.2 胰胃吻合方式
近年來，胰胃吻合成為了除胰腸吻合外的另一選擇。盡管胰胃吻合于1946年就被首次提及[44]，但真正開始研究始于近20年，相對于胰腸吻合，其有獨特的優點：胃與胰腺相鄰，吻合張力小；胰酶在酸性的胃液中無法激活，甚至被滅活，避免吻合口自身消化的發生；胃壁血供豐富，可確保吻合口的愈合；胃壁比空腸壁厚，更保證確切的縫合而不易被切割；可以經胃管對胰腺殘端處有效減壓[4, 45]等。既然胰胃吻合是胰腸吻合之外的一種選擇，兩者之間的對比自然成了人們研究的重點內容。1990年Ramesh等[46]首次報道了關于胰腸吻合和胰胃吻合術后吻合口漏的對比研究，結論為胰胃吻合在術后并發癥的發生、術后死亡率等方面優于胰腸吻合，雖然該研究中病例較少，但是這開啟了討論的先河。Hallet等[47]系統回顧分析了4個隨機對照包括676例患者的研究，結果表明，無論發生胰瘺危險因素高低，相比于胰腸吻合，胰胃吻合降低了術后胰瘺的發生(P < 0.05)，因此認為胰胃吻合能有效降低術后胰瘺的發生，特別是在胰瘺發生高危人群中。其他中心[48-51]也不同程度地回顧了近年來相關隨機對照試驗，結論一致認為在術后胰瘺的發生方面，胰胃吻合優于胰腸吻合。雖然目前大部分學者認為胰胃吻合較好，但也有對立之聲。Grendar等[52]前瞻性隨機對照分析了他們中心98例行胰十二指腸切除術患者，其結果顯示，胰腸吻合組胰瘺發生率為18%，胰胃吻合組為25%（P=0.40）；術后并發癥發生率胰腸吻合組為48%，胰胃吻合組為58%，兩者比較差異無統計學意義（P=0.31）。雖然目前胰胃吻合一致叫好，但是它畢竟改變了人體的生理狀態，對于長期的并發癥仍需進一步研究，同時目前大部分研究均屬于回顧性分析，還有待進一步前瞻性研究的驗證。
2.4 胰管支架與引流
軟胰腺組織能夠導致胰十二指腸切除術后更高的胰瘺發生率，其主要原因可能在于術中吻合不能令人滿意，同時胰管較細不能很好地進行對和，而支架可以幫助吻合口避開胰腺分泌，同時也能夠幫助更加精確地縫合，從而減少胰管的損傷。一項狗的實驗[53]表明，支架內引流能夠降低吻合口漏。但近年來人們更加推崇的是胰管外引流，將分泌胰液完全引流至體外，防止胰酶被膽汁激活，從而降低吻合口漏。王剛等[54]前瞻性隨機對照分析了219例行胰十二指腸切除術的患者，結果表明，胰瘺發生率外引流組為13.6%，內引流組為22.6%（P < 0.05）；胃排空延遲發生率外引流組為10.0%，內引流組為27.5%（P < 0.05），認為外引流較內引流能更好地減少術后胰瘺及其他并發癥的發生。Pessaux等[55]進行的前瞻性隨機對照研究也得出了相似的結論，認為外引流降低了術后胰瘺并發癥的發生率，特別是在胰瘺高危人群中。
雖然外引流降低了術后胰瘺的發生率，但長時間外引流導致胰液的丟失，是否會造成患者機體血糖等變化，因此外引流對機體的利弊還有待于綜合性分析，同時拔出引流管的時機問題也值得很好地討論。
2.5 術后監測
術后監測引流液淀粉酶的變化是預防胰瘺的關鍵，早期發現胰瘺有利于更好地處理。國際胰腺外科學研究小組[2]認為，術后第3 d開始行引流液的淀粉酶測定有助于了解胰瘺的發生。但近年來，大部分專家推崇術后第1 d開始測定引流液淀粉酶值。Dugalic等[56]回顧性分析了382例患者，認為術后第1 d淀粉酶>1 200 U/L是一個很重要的胰瘺前哨因素；其他文獻[57-58]也證實術后第1 d引流液淀粉酶的價值；同時，部分專家[59-61]一直在探索多樣化的診療手段，認為術后行系統性的CT檢查能夠發現那些臨床癥狀隱秘、不能用生物學指標診斷的患者，提高胰瘺的診斷率，其成功率高達80%。影像學檢查能夠配合臨床癥狀、生化檢查，提高術后并發癥的診斷，進而達到術后的最優化治療。
3 小結
近年來，胰十二指腸切除術已經成為壺腹周圍癌、胰頭癌等消化道腫瘤的一種安全有效的手術治療方式，胰瘺的發生率雖有所下降，但仍然是術后的主要并發癥，甚至是死亡的主要因素。隨著醫療技術的發展成熟，術后胰瘺預防的研究有了一定發展及進步，但由于能力有限，未將其一一闡述。胰瘺的預防應該是一個綜合性過程，術前的預防性用藥、減黃、改善患者體質等，術中的精細操作、吻合方式的選擇、器械的選擇、豐富的經驗、術后早期的預防等同等重要，缺一不可，只有很好地做到專于術前、精于術中、勤于術后，貫穿整個圍手術期，才能更好地將胰瘺發生率降低甚至消滅，從而降低其他并發癥甚至死亡的發生。