引用本文： 朱任重, 于宏. 腹腔鏡手術中胃食管結合部顯露技術的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1543-1547. doi: 10.7507/1007-9424.20150400 復制
隨著腹腔鏡技術的進展，越來越多的腹腔鏡上腹部手術已開展，如食管裂孔疝修補術[1]、胃底折疊術[2]、胃旁路手術[3]、胃良惡性腫瘤切除術[4-5]等。行腹腔鏡上腹部手術時，充分的術野暴露及足夠的手術操作空間是順利完成手術的基本條件。但由于肝臟左外葉的遮擋，常導致術野暴露不佳，手術操作空間狹窄，從而影響手術進程。腹腔鏡下如何更好地顯露胃食管結合部成為一熱點問題，國內外學者對此進行了探索和研究并取得了明顯進步。現就如何解決腹腔鏡下行上腹部手術中肝臟左外葉遮擋術野問題即胃食管結合部暴露問題進行文獻綜述。
1 拉鉤法
拉鉤法，即利用傳統的外科器械，手術時助手通過套管置入扇形拉鉤機械性牽拉肝臟，以達到暴露術野的目的。葉再元等[6]利用扇形拉鉤法已成功完成腹腔鏡下食管裂孔疝修補術37例，頑固性十二指腸球部潰瘍迷走神經切斷術26例，賁門失弛緩癥Heller肌層切開術4例，術中能夠充分暴露肝下部的重要解剖結構如肝胃韌帶、胃近端迷走神經及食管裂孔，術后未出現肝功能異常、出血等相關并發癥。蔡秀軍等[7]利用扇形拉鉤法對19例食管裂孔疝患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術，術中術區暴露良好，手術順利，無中轉開腹手術，術后隨訪患者恢復良好，無復發疝等并發癥。余佩武等[8]利用扇形拉鉤法協助完成71例腹腔鏡下胃癌根治術，其中包括行根治性全胃切除術8例，近端胃大部切除術16例，近端胃聯合脾臟切除術3例，遠端胃大部切除術44例，術中顯露良好，且未增加多余套管以協助暴露術野，術后未出現顯露相關并發癥。Shibao等[9]利用一個蛇狀牽引器和一個系在彈性帶上的硅盤即盤狀懸吊器取代扇形拉鉤，手術時，助手通過牽引孔將盤狀懸吊器置入腹腔中將肝臟牽拉起來，以達到顯露術野的目的，該方法可以減輕傳統扇形拉鉤法的持續牽拉對肝臟造成的損傷。
我們認為，利用拉鉤法通過牽拉肝臟來暴露肝下區從而協助術者順利完成手術總體來講是安全、有效的，但是其仍有自身的缺點：第一，拉鉤法需通過增加額外的戳孔來放置拉鉤以牽拉肝臟，這不僅加大了患者的創傷，而且增加了腹腔感染的可能性；第二，拉鉤法需要助手的一只手去操作拉鉤，以達到通過牽拉肝臟、充分暴露術野的目的，這極大程度上限制了助手操作的靈活性，同時由于助手需利用器械持續牽引肝臟，占用了有效的手術臺空間，可能會影響術者操作，從而影響手術進程；第三，拉鉤法主要是通過機械力量牽拉肝臟，因此如果用力過小，則不能有效地牽拉肝臟、暴露術野，反之用力過大，則會損傷肝臟，甚至導致肝臟裂傷或血腫的形成[10]。
近年來也有文獻報道在單孔腹腔鏡下行上腹部手術時也可以應用拉鉤法輔助肝臟的牽開及胃食管結合部位的顯露，一種情況是在上腹部額外增加一個戳孔[11]，另一種情況則是在單切口內再置入機械性拉鉤[12]。單孔腹腔鏡除了具有多孔腹腔鏡相同的缺點外，在單孔腹腔鏡下，額外增加的切口會增加患者術后疼痛，降低美容效果，使單孔手術的優越性大打折扣，在已經擁擠的臍部切口內再置入拉鉤，無疑會增加不同器械的相互干擾，從而增加手術難度，影響手術進程。
2 懸吊法
懸吊法，顧名思義即為將肝左外葉通過不同方法懸吊起來以充分暴露手術區域的方法，此法也是目前國內外學者在腹腔鏡下行上腹部手術時應用最多的方法。一般來說，懸吊法分為體內懸吊法和體外懸吊法，現分別對這兩種方法進行闡述。
2.1 體內懸吊法
體內懸吊法即利用縫線或某些特殊裝置將肝臟左外葉抬高懸吊并固定于腹壁內側或韌帶、膈肌腳等致密組織，從而達到暴露術野的目的，牽引裝置并不置于體外。de la Torre等[13]報道了一種在胃束帶調節術中應用的縫線提肝技術，即使用常規單孔腹腔鏡器械充分游離右膈腳，在食管平面上遠離食管處，利用縫針將0號絲線穿出右膈腳，絲線兩端分別固定于腹腔內，如此便使絲線兩端、右膈腳形成一個倒三角形，從而牽拉肝臟，取得比較滿意的暴露效果。Yilmaz等[14]通過折疊肝左葉顯露胃食管結合部位，完成了胃底折疊術，手術時充分游離肝三角韌帶及其周圍系膜組織，將肝側緣的系膜縫合后，縫線兩端固定于腹壁上，肝左葉便折疊于肝右葉上方，從而顯露術區。以上兩種方法操作簡單，學習曲線短，大多數臨床醫師易于掌握，且術后未出現肝功能損傷、血腫等并發癥，安全性高，但對于肥胖的患者，由于其肝左外葉的質量及體積均較大，在懸吊時，極有可能導致左膈腳撕裂或折疊后顯露不良，從而延緩手術進程。
Harari等[15]設計了一種可伸縮縫線且末端帶有彎鉤的牽引裝置，通過將縫線一端的彎鉤分別固定于左膈腳、鐮狀韌帶的左右側，另一端固定于腹壁內，從而牽拉肝臟，較之de la Torre等[13]的方法，該方法不僅可以達到同樣的顯露效果，而且其利用鐮狀韌帶和左膈腳作為牽拉的受力點，避免了單獨對左膈腳的牽拉，在顯露過程中，減少了對膈肌腳撕裂的可能性。
Huang等[16]利用硅膠引流管制成“V”形牽引器牽拉肝臟，完成了12例Roux-en-Y胃旁路術和2例胃袖狀切除術，術中游離胃食管周圍組織后，于腹腔內放入外科硅膠引流管，將硅膠引流管的中間部分應用腹腔鏡下切割閉合器釘合固定于肝鐮狀韌帶的致密部分，將引流管的左端跨過肝臟左外葉下緣固定于腹膜上，將引流管的右端于肝左外葉的中部外側緣固定于腹膜上，從而形成“V”形牽引器牽拉懸吊肝臟，取得了比較好的暴露效果；該組患者平均體質量指數（BMI）為40.3 kg/m2 (32～55.2 kg/m2），平均顯露時間為8 min 21 s（2 min～18 min 40 s）。Shimizu等[17]利用EndoliftTM完成了胃食管結合部的暴露，所謂EndoliftTM，即為可伸縮套管且套管兩端帶有可活動夾子的裝置，術中將EndoliftTM通過套管置入腹腔內，將左側端夾子夾在胃食管周圍的左側膈肌腳上，右側于肝鐮狀韌帶的下部跨過肝右葉置于右季肋區，待食管裂孔及膈肌腳充分顯露后，將右側端的夾子夾閉固定于右上方內側腹壁上，從而達到顯露肝下區的效果，其利用此法完成31例Roux-en-Y胃旁路術，患者平均BMI為45 kg/m2（33.6～56.1 kg/m2），顯露時間為1～3 min。以上兩種方法術中術野暴露良好，未利用其他器械協助暴露，術后未出現相關并發癥。
我們總結以上的方法主要有兩大優勢：一方面該方法將引流管或套管末端固定于腹腔內，術中未通過穿刺腹壁引出引流管或套管，減少了手術創傷，加速了術后愈合；另一方面該方法應用的患者BMI值均較大，且都取得了比較滿意的暴露效果，因此推測針對BMI值小的患者同樣適用，應用范圍較廣泛。但上述方法的不足在于：應用了腹腔鏡下切割閉合器或者特殊的裝置，增加了患者的住院費用；其次一旦形成固定，若術中因手術需要重新調整牽引器位置時，則會增加手術時間，影響手術進程。
體內懸吊法不僅可以應用在傳統腹腔鏡手術中，也可應用于單孔腹腔鏡手術中。Huang等[16]、Shimizu等[17]應用各自的方法完成了單孔腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術、胃袖狀切除術等手術，同樣也取得了較好的顯露效果，但單孔腹腔鏡下完成肝臟的懸吊相對更為復雜，所用時間也相應增加。
2.2 體外懸吊法
體外懸吊法即利用體內某些致密組織或某些組織的致密部分作為附著點，或使用自制的牽拉小工具，在體外利用外力的作用下將肝臟懸吊并顯露肝左外葉遮擋的解剖結構，從而達到暴露術野的目的。
Lee等[18]使用傳統腹腔鏡技術完成胃食管結合區的暴露，術中充分暴露右膈腳后，用縫線將鐮狀韌帶致密部分與右膈腳縫合起來，并將縫線的兩端引出腹腔并固定于皮膚表面，使其成為倒三角形而將肝臟左外葉懸吊于腹腔內，其用此方法協助完成的65例全腹腔鏡下遠端胃切除術、18例全腹腔鏡下全胃切除術和2例腹腔鏡輔助遠端胃切除術，患者平均BMI為24.5 kg/m2（16.7～32.0 kg/m2），平均顯露過程約為4 min。Shabbir等[19]提出了一種縫線上提方法，其主要將縫線從鐮狀韌帶致密部無血管區域穿出，于劍突下正中小切口引出縫線兩端并固定于皮膚表面，從而達到比較理想的顯露效果，利用此種方法完成55例腹腔鏡下全胃切除術，患者平均BMI為24 kg/m2（18.2～31.9 kg/m2），平均顯露時間約為4 min。上述兩種方法術中均顯露良好，術后通過臨床觀察及隨訪，均未發現肝功能異常、出血、肝臟血腫等其他懸吊相關并發癥的發生。Lee等[18]的方法同時將肝臟鐮狀韌帶及右膈腳用縫線縫合在一起，在行食管周圍手術時，固定的縫線可以擴大食管和右膈腳間距，在暴露肝下區域的同時，也能充分地顯露食管周圍的解剖結構，使得切除食管和賁門變得簡單，同時若術中需中轉開腹手術時，其依然可通過兩側的縫線牽拉組織協助暴露術野。但相比Lee等[18]的方法，Shabbir等[19]的方法主要有兩個優勢：其一，此種方法只通過牽拉肝鐮狀韌帶的致密部分，然后將縫線兩端固定于皮膚表面，如此足以承受肝左葉的質量而不至于撕裂右膈腳，以致導致顯露失敗；第二，此種方法可以同時將鐮狀韌帶和肝臟牽拉懸吊于腹腔中，盡可能最大程度地暴露術野。
Lee等[20]還利用穿刺針于距肝左葉外側緣1 cm處穿刺肝臟，同時將縫線纏繞于鐮狀韌帶后引出腹腔并固定于皮膚表面，為避免肝裂傷，在鐮狀韌帶處與肝臟之間放置無菌紗布保護肝臟，其利用此法完成5例胃遠端切除術及1例全胃切除術，術中術野暴露良好，術后未出現穿刺相關并發癥，但我們認為該方法主要通過穿刺肝臟完成顯露，仍有引起肝臟撕裂或肝臟血腫形成的可能。
Woo等[21]將兩塊4 cm×4 cm無菌紗布縱向間斷縫合后，縫線的一端利用外科夾固定于鐮狀韌帶的致密部，另一端引出腹腔外固定于皮膚表面，此種方法除可以達到相同的顯露效果外，最大的優點在于整個顯露過程未穿刺肝臟的任何部位，極大地降低了術后肝血腫、肝撕裂等相關并發癥的發生。
Sakaguchi等[22]報道了用Penrose吸引器和J形牽引器懸吊肝臟左外側葉，其主要利用常規腹腔鏡設備將Penrose吸引器和J形牽引器的中間部分固定于肝鐮狀韌帶的致密部，左側末端跨過肝臟左外葉的下緣與外腹壁固定，同樣將右側末端通過肝左葉中間部與外腹壁固定，這樣就將肝臟左外葉懸吊起來，以達到暴露術野的目的，雖然此法均能獲得比較滿意的暴露效果，但均需要其他醫療器械輔助，增加了患者的住院費用，除此之外，利用J形牽引器牽引時需要切開冠狀韌帶，延長了顯露時間及手術時間。
Takemura等[23]用硅盤作為輔助器械來暴露肝下區，所謂硅盤是指一個用硅膠膜和靈活的框架制成的葉形裝置，術中首先將硅盤通過套管放置于肝臟外側，利用外力的作用牽拉蛇形收縮器，肝臟及鐮狀韌帶便懸吊于腹腔內，達到暴露術野的目的，全部流程在3 min內完成，其報道的5例腹腔鏡下遠端胃切除術，5例腹腔鏡下全胃切除術，2例腹腔鏡下抗返流術及20例腹腔鏡下胃成形術，術區暴露較好，術后無其他懸吊相關并發癥發生，與其他技術相比較，該技術用時較短，安全簡單，不需要通過穿刺其他組織而達到懸吊目的，極大地減少了出血的發生，同時該技術利用硅盤的一個優勢在于可以透過透明硅膜觀察肝臟顏色來判斷肝臟血運情況，以便及時做出相應的處理。
Saeki等[24]利用硅盤制作成簡易的φ形牽引器，將φ形牽引器的一端固定于右膈腳，另一端固定于皮膚表面來牽引肝臟，除有與Takemura等[23]技術相似的優點外，該方法操作更簡單，無需其他額外的醫用耗材，降低了患者的住院費用。
近年來，許多學者[25-27]利用Nathanson肝臟牽引器協助暴露術野，雖然可以獲得比較滿意的暴露效果，但由于術后肝功能損傷或肝臟血腫的形成，影響了其臨床應用；也有學者[28]將雅克導管套在Nathanson肝臟牽引器的牽引桿上，以此減少在牽引過程中對肝臟的損傷，雖術后未出現肝功能異常，但遠期并發癥仍有待追蹤研究。
單孔腹腔鏡手術中也可應用體外懸吊法協助暴露術野，其主要于臍部做常規單孔腹腔鏡切口并進行手術操作，于兩側腹壁分別引出牽引器的兩端并固定，從而暴露術野。據黃致琨[29]報道，其利用肝臟懸吊帶技術成功完成5例單孔腹腔鏡下胃旁路術，術中將縫線從引流管的兩端引出并保留縫針，術者將引流管的一端利用縫針與鐮狀韌帶縫合并從腹壁中線引出，另一端縫針穿出肝左外葉后，于左肋骨下腹壁引出并固定于皮膚表面，在其報道的利用肝臟懸吊帶完成的5例單孔腹腔鏡下胃旁路術，均取得了較好的暴露效果，手術順利進行，且術后并未出現肝穿刺并發癥的發生，但該法在操作過程中涉及肝臟穿刺，仍有可能出現肝穿刺并發癥，如出血及肝臟血腫的發生。
3 黏貼法
在對拉鉤法及懸吊法進一步認識的基礎上，Wu等[30]首先提出應用生物黏合劑n-丁基-2-氰基丙烯酸酯類膠水將肝左外葉膈面黏附于膈肌上，從而達到肝臟牽引懸吊、顯露胃食管結合部的目的，其應用該法成功完成單孔腹腔鏡下胃部分切除術19例，胃遠端切除術和全胃切除術22例，賁門失弛緩癥Heller肌層切開術4例，食管裂孔疝5例；患者平均年齡56歲（23～73歲），平均BMI為23.8 kg/m2（18.7～31.4 kg/m2），術中手術區域顯露良好，所有手術均未應用其他器械及增加其他切口來輔助暴露，平均黏肝時間1.5 min（0.8～2.0 min），術后通過監測谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶發現，患者術后第1 d肝功能輕度受損，在應用相關護肝藥物治療后，術后7 d均能恢復正常，其他未見明顯相關并發癥的發生。我們認為，這種方法和已經存在的拉鉤法和懸吊法有著本質上的不同，是通過黏附懸吊而不是托舉牽引達到目的，其較之前介紹的幾種顯露方法相比，主要有兩大優勢：一方面該技術操作簡單，無需長期的學習曲線及復雜的暴露工具即可達到暴露術野的目的，易于開展使用，同時針對傳統的多孔法腹腔鏡手術亦可應用；另一方面，該技術只需要用生物膠水將肝臟黏貼于橫膈肌上就能完成肝臟下區的暴露，無需穿刺肝臟及其他組織，避免了肝臟穿刺相關并發癥的發生。當然，黏貼法的應有也有自身的局限性，第一，當患者肝臟表面或膈肌表面有如硬化結節、血管瘤等病變時，應用黏貼法易導致組織出血及肝功能損傷；第二，當患者BMI值較大時，肝臟體積及質量均較大，在應用黏貼法時可能導致暴露無效。
4 小結
腹腔鏡下上腹部手術中胃食管結合區的不同顯露方法各有優缺點，應用何種方法既要根據手術的情況如術式、手術時間、是否單孔等因素，又要參考患者的具體情況，如BMI、肝臟質地、肝功能情況等指標，還需要根據術者的手術習慣、經驗、喜好等加以選擇，同時還要對已有的方法通過更多的臨床對照研究和隨機對照試驗來進一步加以驗證，并最終找到最有效、安全、簡單的肝臟牽引顯露方法。
隨著腹腔鏡技術的進展，越來越多的腹腔鏡上腹部手術已開展，如食管裂孔疝修補術[1]、胃底折疊術[2]、胃旁路手術[3]、胃良惡性腫瘤切除術[4-5]等。行腹腔鏡上腹部手術時，充分的術野暴露及足夠的手術操作空間是順利完成手術的基本條件。但由于肝臟左外葉的遮擋，常導致術野暴露不佳，手術操作空間狹窄，從而影響手術進程。腹腔鏡下如何更好地顯露胃食管結合部成為一熱點問題，國內外學者對此進行了探索和研究并取得了明顯進步。現就如何解決腹腔鏡下行上腹部手術中肝臟左外葉遮擋術野問題即胃食管結合部暴露問題進行文獻綜述。
1 拉鉤法
拉鉤法，即利用傳統的外科器械，手術時助手通過套管置入扇形拉鉤機械性牽拉肝臟，以達到暴露術野的目的。葉再元等[6]利用扇形拉鉤法已成功完成腹腔鏡下食管裂孔疝修補術37例，頑固性十二指腸球部潰瘍迷走神經切斷術26例，賁門失弛緩癥Heller肌層切開術4例，術中能夠充分暴露肝下部的重要解剖結構如肝胃韌帶、胃近端迷走神經及食管裂孔，術后未出現肝功能異常、出血等相關并發癥。蔡秀軍等[7]利用扇形拉鉤法對19例食管裂孔疝患者行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術、胃底折疊術，術中術區暴露良好，手術順利，無中轉開腹手術，術后隨訪患者恢復良好，無復發疝等并發癥。余佩武等[8]利用扇形拉鉤法協助完成71例腹腔鏡下胃癌根治術，其中包括行根治性全胃切除術8例，近端胃大部切除術16例，近端胃聯合脾臟切除術3例，遠端胃大部切除術44例，術中顯露良好，且未增加多余套管以協助暴露術野，術后未出現顯露相關并發癥。Shibao等[9]利用一個蛇狀牽引器和一個系在彈性帶上的硅盤即盤狀懸吊器取代扇形拉鉤，手術時，助手通過牽引孔將盤狀懸吊器置入腹腔中將肝臟牽拉起來，以達到顯露術野的目的，該方法可以減輕傳統扇形拉鉤法的持續牽拉對肝臟造成的損傷。
我們認為，利用拉鉤法通過牽拉肝臟來暴露肝下區從而協助術者順利完成手術總體來講是安全、有效的，但是其仍有自身的缺點：第一，拉鉤法需通過增加額外的戳孔來放置拉鉤以牽拉肝臟，這不僅加大了患者的創傷，而且增加了腹腔感染的可能性；第二，拉鉤法需要助手的一只手去操作拉鉤，以達到通過牽拉肝臟、充分暴露術野的目的，這極大程度上限制了助手操作的靈活性，同時由于助手需利用器械持續牽引肝臟，占用了有效的手術臺空間，可能會影響術者操作，從而影響手術進程；第三，拉鉤法主要是通過機械力量牽拉肝臟，因此如果用力過小，則不能有效地牽拉肝臟、暴露術野，反之用力過大，則會損傷肝臟，甚至導致肝臟裂傷或血腫的形成[10]。
近年來也有文獻報道在單孔腹腔鏡下行上腹部手術時也可以應用拉鉤法輔助肝臟的牽開及胃食管結合部位的顯露，一種情況是在上腹部額外增加一個戳孔[11]，另一種情況則是在單切口內再置入機械性拉鉤[12]。單孔腹腔鏡除了具有多孔腹腔鏡相同的缺點外，在單孔腹腔鏡下，額外增加的切口會增加患者術后疼痛，降低美容效果，使單孔手術的優越性大打折扣，在已經擁擠的臍部切口內再置入拉鉤，無疑會增加不同器械的相互干擾，從而增加手術難度，影響手術進程。
2 懸吊法
懸吊法，顧名思義即為將肝左外葉通過不同方法懸吊起來以充分暴露手術區域的方法，此法也是目前國內外學者在腹腔鏡下行上腹部手術時應用最多的方法。一般來說，懸吊法分為體內懸吊法和體外懸吊法，現分別對這兩種方法進行闡述。
2.1 體內懸吊法
體內懸吊法即利用縫線或某些特殊裝置將肝臟左外葉抬高懸吊并固定于腹壁內側或韌帶、膈肌腳等致密組織，從而達到暴露術野的目的，牽引裝置并不置于體外。de la Torre等[13]報道了一種在胃束帶調節術中應用的縫線提肝技術，即使用常規單孔腹腔鏡器械充分游離右膈腳，在食管平面上遠離食管處，利用縫針將0號絲線穿出右膈腳，絲線兩端分別固定于腹腔內，如此便使絲線兩端、右膈腳形成一個倒三角形，從而牽拉肝臟，取得比較滿意的暴露效果。Yilmaz等[14]通過折疊肝左葉顯露胃食管結合部位，完成了胃底折疊術，手術時充分游離肝三角韌帶及其周圍系膜組織，將肝側緣的系膜縫合后，縫線兩端固定于腹壁上，肝左葉便折疊于肝右葉上方，從而顯露術區。以上兩種方法操作簡單，學習曲線短，大多數臨床醫師易于掌握，且術后未出現肝功能損傷、血腫等并發癥，安全性高，但對于肥胖的患者，由于其肝左外葉的質量及體積均較大，在懸吊時，極有可能導致左膈腳撕裂或折疊后顯露不良，從而延緩手術進程。
Harari等[15]設計了一種可伸縮縫線且末端帶有彎鉤的牽引裝置，通過將縫線一端的彎鉤分別固定于左膈腳、鐮狀韌帶的左右側，另一端固定于腹壁內，從而牽拉肝臟，較之de la Torre等[13]的方法，該方法不僅可以達到同樣的顯露效果，而且其利用鐮狀韌帶和左膈腳作為牽拉的受力點，避免了單獨對左膈腳的牽拉，在顯露過程中，減少了對膈肌腳撕裂的可能性。
Huang等[16]利用硅膠引流管制成“V”形牽引器牽拉肝臟，完成了12例Roux-en-Y胃旁路術和2例胃袖狀切除術，術中游離胃食管周圍組織后，于腹腔內放入外科硅膠引流管，將硅膠引流管的中間部分應用腹腔鏡下切割閉合器釘合固定于肝鐮狀韌帶的致密部分，將引流管的左端跨過肝臟左外葉下緣固定于腹膜上，將引流管的右端于肝左外葉的中部外側緣固定于腹膜上，從而形成“V”形牽引器牽拉懸吊肝臟，取得了比較好的暴露效果；該組患者平均體質量指數（BMI）為40.3 kg/m2 (32～55.2 kg/m2），平均顯露時間為8 min 21 s（2 min～18 min 40 s）。Shimizu等[17]利用EndoliftTM完成了胃食管結合部的暴露，所謂EndoliftTM，即為可伸縮套管且套管兩端帶有可活動夾子的裝置，術中將EndoliftTM通過套管置入腹腔內，將左側端夾子夾在胃食管周圍的左側膈肌腳上，右側于肝鐮狀韌帶的下部跨過肝右葉置于右季肋區，待食管裂孔及膈肌腳充分顯露后，將右側端的夾子夾閉固定于右上方內側腹壁上，從而達到顯露肝下區的效果，其利用此法完成31例Roux-en-Y胃旁路術，患者平均BMI為45 kg/m2（33.6～56.1 kg/m2），顯露時間為1～3 min。以上兩種方法術中術野暴露良好，未利用其他器械協助暴露，術后未出現相關并發癥。
我們總結以上的方法主要有兩大優勢：一方面該方法將引流管或套管末端固定于腹腔內，術中未通過穿刺腹壁引出引流管或套管，減少了手術創傷，加速了術后愈合；另一方面該方法應用的患者BMI值均較大，且都取得了比較滿意的暴露效果，因此推測針對BMI值小的患者同樣適用，應用范圍較廣泛。但上述方法的不足在于：應用了腹腔鏡下切割閉合器或者特殊的裝置，增加了患者的住院費用；其次一旦形成固定，若術中因手術需要重新調整牽引器位置時，則會增加手術時間，影響手術進程。
體內懸吊法不僅可以應用在傳統腹腔鏡手術中，也可應用于單孔腹腔鏡手術中。Huang等[16]、Shimizu等[17]應用各自的方法完成了單孔腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術、胃袖狀切除術等手術，同樣也取得了較好的顯露效果，但單孔腹腔鏡下完成肝臟的懸吊相對更為復雜，所用時間也相應增加。
2.2 體外懸吊法
體外懸吊法即利用體內某些致密組織或某些組織的致密部分作為附著點，或使用自制的牽拉小工具，在體外利用外力的作用下將肝臟懸吊并顯露肝左外葉遮擋的解剖結構，從而達到暴露術野的目的。
Lee等[18]使用傳統腹腔鏡技術完成胃食管結合區的暴露，術中充分暴露右膈腳后，用縫線將鐮狀韌帶致密部分與右膈腳縫合起來，并將縫線的兩端引出腹腔并固定于皮膚表面，使其成為倒三角形而將肝臟左外葉懸吊于腹腔內，其用此方法協助完成的65例全腹腔鏡下遠端胃切除術、18例全腹腔鏡下全胃切除術和2例腹腔鏡輔助遠端胃切除術，患者平均BMI為24.5 kg/m2（16.7～32.0 kg/m2），平均顯露過程約為4 min。Shabbir等[19]提出了一種縫線上提方法，其主要將縫線從鐮狀韌帶致密部無血管區域穿出，于劍突下正中小切口引出縫線兩端并固定于皮膚表面，從而達到比較理想的顯露效果，利用此種方法完成55例腹腔鏡下全胃切除術，患者平均BMI為24 kg/m2（18.2～31.9 kg/m2），平均顯露時間約為4 min。上述兩種方法術中均顯露良好，術后通過臨床觀察及隨訪，均未發現肝功能異常、出血、肝臟血腫等其他懸吊相關并發癥的發生。Lee等[18]的方法同時將肝臟鐮狀韌帶及右膈腳用縫線縫合在一起，在行食管周圍手術時，固定的縫線可以擴大食管和右膈腳間距，在暴露肝下區域的同時，也能充分地顯露食管周圍的解剖結構，使得切除食管和賁門變得簡單，同時若術中需中轉開腹手術時，其依然可通過兩側的縫線牽拉組織協助暴露術野。但相比Lee等[18]的方法，Shabbir等[19]的方法主要有兩個優勢：其一，此種方法只通過牽拉肝鐮狀韌帶的致密部分，然后將縫線兩端固定于皮膚表面，如此足以承受肝左葉的質量而不至于撕裂右膈腳，以致導致顯露失敗；第二，此種方法可以同時將鐮狀韌帶和肝臟牽拉懸吊于腹腔中，盡可能最大程度地暴露術野。
Lee等[20]還利用穿刺針于距肝左葉外側緣1 cm處穿刺肝臟，同時將縫線纏繞于鐮狀韌帶后引出腹腔并固定于皮膚表面，為避免肝裂傷，在鐮狀韌帶處與肝臟之間放置無菌紗布保護肝臟，其利用此法完成5例胃遠端切除術及1例全胃切除術，術中術野暴露良好，術后未出現穿刺相關并發癥，但我們認為該方法主要通過穿刺肝臟完成顯露，仍有引起肝臟撕裂或肝臟血腫形成的可能。
Woo等[21]將兩塊4 cm×4 cm無菌紗布縱向間斷縫合后，縫線的一端利用外科夾固定于鐮狀韌帶的致密部，另一端引出腹腔外固定于皮膚表面，此種方法除可以達到相同的顯露效果外，最大的優點在于整個顯露過程未穿刺肝臟的任何部位，極大地降低了術后肝血腫、肝撕裂等相關并發癥的發生。
Sakaguchi等[22]報道了用Penrose吸引器和J形牽引器懸吊肝臟左外側葉，其主要利用常規腹腔鏡設備將Penrose吸引器和J形牽引器的中間部分固定于肝鐮狀韌帶的致密部，左側末端跨過肝臟左外葉的下緣與外腹壁固定，同樣將右側末端通過肝左葉中間部與外腹壁固定，這樣就將肝臟左外葉懸吊起來，以達到暴露術野的目的，雖然此法均能獲得比較滿意的暴露效果，但均需要其他醫療器械輔助，增加了患者的住院費用，除此之外，利用J形牽引器牽引時需要切開冠狀韌帶，延長了顯露時間及手術時間。
Takemura等[23]用硅盤作為輔助器械來暴露肝下區，所謂硅盤是指一個用硅膠膜和靈活的框架制成的葉形裝置，術中首先將硅盤通過套管放置于肝臟外側，利用外力的作用牽拉蛇形收縮器，肝臟及鐮狀韌帶便懸吊于腹腔內，達到暴露術野的目的，全部流程在3 min內完成，其報道的5例腹腔鏡下遠端胃切除術，5例腹腔鏡下全胃切除術，2例腹腔鏡下抗返流術及20例腹腔鏡下胃成形術，術區暴露較好，術后無其他懸吊相關并發癥發生，與其他技術相比較，該技術用時較短，安全簡單，不需要通過穿刺其他組織而達到懸吊目的，極大地減少了出血的發生，同時該技術利用硅盤的一個優勢在于可以透過透明硅膜觀察肝臟顏色來判斷肝臟血運情況，以便及時做出相應的處理。
Saeki等[24]利用硅盤制作成簡易的φ形牽引器，將φ形牽引器的一端固定于右膈腳，另一端固定于皮膚表面來牽引肝臟，除有與Takemura等[23]技術相似的優點外，該方法操作更簡單，無需其他額外的醫用耗材，降低了患者的住院費用。
近年來，許多學者[25-27]利用Nathanson肝臟牽引器協助暴露術野，雖然可以獲得比較滿意的暴露效果，但由于術后肝功能損傷或肝臟血腫的形成，影響了其臨床應用；也有學者[28]將雅克導管套在Nathanson肝臟牽引器的牽引桿上，以此減少在牽引過程中對肝臟的損傷，雖術后未出現肝功能異常，但遠期并發癥仍有待追蹤研究。
單孔腹腔鏡手術中也可應用體外懸吊法協助暴露術野，其主要于臍部做常規單孔腹腔鏡切口并進行手術操作，于兩側腹壁分別引出牽引器的兩端并固定，從而暴露術野。據黃致琨[29]報道，其利用肝臟懸吊帶技術成功完成5例單孔腹腔鏡下胃旁路術，術中將縫線從引流管的兩端引出并保留縫針，術者將引流管的一端利用縫針與鐮狀韌帶縫合并從腹壁中線引出，另一端縫針穿出肝左外葉后，于左肋骨下腹壁引出并固定于皮膚表面，在其報道的利用肝臟懸吊帶完成的5例單孔腹腔鏡下胃旁路術，均取得了較好的暴露效果，手術順利進行，且術后并未出現肝穿刺并發癥的發生，但該法在操作過程中涉及肝臟穿刺，仍有可能出現肝穿刺并發癥，如出血及肝臟血腫的發生。
3 黏貼法
在對拉鉤法及懸吊法進一步認識的基礎上，Wu等[30]首先提出應用生物黏合劑n-丁基-2-氰基丙烯酸酯類膠水將肝左外葉膈面黏附于膈肌上，從而達到肝臟牽引懸吊、顯露胃食管結合部的目的，其應用該法成功完成單孔腹腔鏡下胃部分切除術19例，胃遠端切除術和全胃切除術22例，賁門失弛緩癥Heller肌層切開術4例，食管裂孔疝5例；患者平均年齡56歲（23～73歲），平均BMI為23.8 kg/m2（18.7～31.4 kg/m2），術中手術區域顯露良好，所有手術均未應用其他器械及增加其他切口來輔助暴露，平均黏肝時間1.5 min（0.8～2.0 min），術后通過監測谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶發現，患者術后第1 d肝功能輕度受損，在應用相關護肝藥物治療后，術后7 d均能恢復正常，其他未見明顯相關并發癥的發生。我們認為，這種方法和已經存在的拉鉤法和懸吊法有著本質上的不同，是通過黏附懸吊而不是托舉牽引達到目的，其較之前介紹的幾種顯露方法相比，主要有兩大優勢：一方面該技術操作簡單，無需長期的學習曲線及復雜的暴露工具即可達到暴露術野的目的，易于開展使用，同時針對傳統的多孔法腹腔鏡手術亦可應用；另一方面，該技術只需要用生物膠水將肝臟黏貼于橫膈肌上就能完成肝臟下區的暴露，無需穿刺肝臟及其他組織，避免了肝臟穿刺相關并發癥的發生。當然，黏貼法的應有也有自身的局限性，第一，當患者肝臟表面或膈肌表面有如硬化結節、血管瘤等病變時，應用黏貼法易導致組織出血及肝功能損傷；第二，當患者BMI值較大時，肝臟體積及質量均較大，在應用黏貼法時可能導致暴露無效。
4 小結
腹腔鏡下上腹部手術中胃食管結合區的不同顯露方法各有優缺點，應用何種方法既要根據手術的情況如術式、手術時間、是否單孔等因素，又要參考患者的具體情況，如BMI、肝臟質地、肝功能情況等指標，還需要根據術者的手術習慣、經驗、喜好等加以選擇，同時還要對已有的方法通過更多的臨床對照研究和隨機對照試驗來進一步加以驗證，并最終找到最有效、安全、簡單的肝臟牽引顯露方法。