引用本文： 汪翊, 冷琦, 黃子星, 宋彬. 三種CT評分與急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分評估重癥急性胰腺炎的相關性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1520-1524. doi: 10.7507/1007-9424.20150396 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的危險的臨床急腹癥，病情兇險、發展迅速，易合并多器官功能障礙或局部并發癥，病死率高達15%～30% [1]。準確、客觀地評估SAP嚴重程度對于治療和降低其病死率十分重要。20多年來，通過國內外大量學者的研究，對SAP的嚴重程度評估有了很大進展，其發展歷史可大致總結為3個階段：全身評分系統的研究、局部評分系統的研究及多器官功能障礙評分系統的研究。目前常規的影像學評分系統包括CT嚴重指數（computed tomography severity index，CTSI）評分、修正CT嚴重指數（modified computed tomography severity index，MCTSI）評分和胰腺外炎癥CT評分（extra-pancreatic inflammation on CT，EPIC）。最新的臨床評分系統是由2008年Wu等[2]提出的預后評估系統即急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（bedside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）評分標準。關于以上4種評分系統在急性胰腺炎中價值的研究已經較多[3-5]，但關于MCTSI、CTSI及EPIC評分與BISAP評分之間的關系的研究鮮有報道，因此本研究擬對CTSI、MCTSI和EPIC分別與BISAP的相關性做初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2015年7～11月期間入住四川大學華西醫院中西醫結合科確診為急性胰腺炎的患者145例，納入其中被確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料且符合納入和排除標準的患者45例。納入標準：所有病例均符合新亞特蘭大標準中SAP的診斷標準[6]：在急性胰腺炎的基礎上合并有持續性（> 48 h）器官衰竭者。排除標準：慢性胰腺炎、腫瘤性胰腺炎、創傷性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發作和臨床資料不完整的患者。
1.2 檢查技術
所有患者采用西門子Somatom Definition Flash CT機行全腹部平掃及動脈期和門脈期增強掃描，掃描范圍自膈頂至胰腺鉤突下緣十二指腸水平段或至盆腔。掃描參數：管電壓120 kV，參考管電流210 mAs，準直器層厚128×0.6 mm，螺距0.7。所有掃描序列均開啟實時動態曝光劑量調節技術（CARE Dose 4D），根據患者體厚和密度實時調節管電流量，球管旋轉1周的時間為0.5 s，層厚為2 mm，層間距為2 mm。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（300 g/L），劑量為1.5 mL/kg，由高壓注射器以3.0 mL/s的注射流率經前臂靜脈團注，分別于注射對比劑之后30 s和80 s采集動脈期和門靜脈期圖像。觀察所用的窗寬窗位，根據所觀察的層面及組織強化程度而作適當調整，以求能清晰顯示胰腺組織、胰周脂肪、筋膜、韌帶等結構。
1.3 數據收集和分析
1.3.1 BISAP評分
收集納入研究的患者入院24 h及48 h的臨床數據、實驗室數據，根據BISAP評分標準[2]（表 1）計算評分以評估病情嚴重程度。BISAP評分分為3級，Ⅰ級：< 2分；Ⅱ級：2分；Ⅲ級：≥3分。BISAP≥3分[7]時，提示為SAP。
表1
BISAP評分標準[2]
1.3.2 CT評分
所有患者CT圖片由兩名具有3年以上工作經驗的放射科診斷醫師在不知道臨床評分結果的前提下獨立審片，若診斷結果出現分歧，則請更高年資的影像科診斷醫師進行判定。通過分析患者的MDCT表現，根據CTSI [8-9]、MCTSI [4]、EPIC [10]的各項標準（表 2～4）對每位患者進行各項影像學評分。①CTSI分為3級，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：7～10分。②MCTSI分為3級，Ⅰ級：0～2分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：8～10分。③EPIC分為3級，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～5分；Ⅲ級：6～7分。
表2
CTSI評分標準
表3
MCTSI評分標準
表4
EPIC評分標準
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0（SPSS Inc，Chicago，Illinois）軟件進行統計分析。計量資料數據以
2 結果
2.1 一般資料
納入確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料的患者45例，其中男22例，女23例。發病年齡21～73歲，（44.02±12.6）歲。其中膽源性18例，乙醇性8例，妊娠性3例，高脂血癥性9例，無明顯誘因性7例。胰腺壞死26例，因局部并發癥進行了外科手術7例，轉入ICU 4例，胰腺感染或胰腺外壞死8例，沒有患者死亡。
2.2 BISAP、CTSI、MCTSI、EPIC評分結果
2.2.1 BISAP評分結果
Ⅰ級者4例，Ⅱ級者22例，Ⅲ級者19例。總評分為（2.41±0.82）分。
2.2.2 CTSI評分結果
Ⅰ級者6例，Ⅱ級者22例，Ⅲ級者17例。總評分為（6.02±1.96）分。兩位觀察者間一致性好（Kappa=0.748，95% CI為0.000～0.076，P < 0.01）。
2.2.3 MCTSI評分結果
Ⅰ級者1例，Ⅱ級者13例，Ⅲ級者31例。總評分為（7.91±2.11）分。兩位觀察者間一致性好（Kappa=0.788，95% CI為0.000～0.076，P < 0.01）。
2.2.4 EPIC評分結果
Ⅰ級者6例，Ⅱ級者11例，Ⅲ級者28例。總評分為（5.57±1.52）分。兩位觀察者間一致性好（Kappa=0.768，95% CI為0.000～0.076，P < 0.01）。
2.3 CTSI、MCTSI、EPIC與BISAP相關性分析結果
計量資料按等級劃分，結果采用等級資料的相關性分析，Spearman等級相關分析結果顯示三種CT評分與BISAP均存在正相關關系（P < 0.05）。CTSI、MCISI、EPIC評分與BISAP評分的相關系數分別為：rs=0.439，P=0.003；rs=0.640，P=0.000；rs=0.503，P=0.001。MCTSI和EPIC與BISAP相關性較好，且MCTSI比EPIC與BISAP更具相關性；CTSI與BISAP相關性較弱。
3 討論
SAP病死率高，早期評估胰腺炎的嚴重程度對指導臨床正確且及時地進行干預從而改善SAP患者預后及挽救其生命具有重要意義。SAP的臨床表現包括全身反應和局部病變兩個方面，兩者在程度上不一定一致，但相互之間有密切聯系，局部病變是根本，全身反應是局部病變的結果，但全身反應的程度個體差異又很大[11]。SAP時，隨著胰腺局部壞死程度的增加、周圍滲出范圍的擴展，可能會加重對患者全身各器官系統的影響，進而導致呼吸、腎、心、腦等系統功能障礙。
CT掃描和動態增強掃描對照是診斷SAP的金標準[7]，其可對疾病做出正確診斷、判斷炎癥反應分期及發現并發癥，特別是能發現胰腺實質和胰腺周圍壞死，并對其進行定性和定量分析。CT對比增強掃描不僅能區分水腫和出血性胰腺炎，為臨床提供合理的治療方案，甚至還可以發現病因、判斷預后。作為一種非侵入性的檢查方法，CT對比增強掃描是目前公認的最有價值的影像學檢查手段。
CTSI [8-9]和MCTSI [4]評分是目前影像學檢查常用的評分方法。而MCTSI評分是在CTSI的基礎上修正了CTSI評分中的一些潛在限制因素[12]，如簡化了胰腺壞死范圍的評分標準和胰周積液量的分類，并加入了對胰腺外并發癥的評估。有研究[13]認為，MCTSI比CTSI能更加準確地反映病情嚴重程度。EPIC評分是De Waele等[10]在2007年提出的，可早期觀察急性胰腺炎患者的CT表現（胸膜滲出、腹水及后腹膜炎癥）、評估病情嚴重程度及預后。De Waele等[10]認為，EPIC評分在預測急性胰腺炎嚴重程度方面優于CTSI，當EPIC評分≥4分時，對急性胰腺炎嚴重性預測的敏感性為100%，特異性為70.8%；同時，此評價方法不需增強CT，能在病程早期應用，有利于更早期進行疾病嚴重程度評價；但是EPIC評分側重于急性胰腺炎患者胰腺外的炎癥而沒有關注胰腺本身改變，如胰腺的壞死。
Wu等[2]在2008年提出的BISAP的評分系統，包括了血尿素氮、意識障礙、系統性炎癥反應綜合征、年齡、胸膜滲出五個方面，較現在臨床常用的急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）、Ranson等臨床評分粗略，但該評分系統所需參數均來自入院常規檢查項目，入院24 h內即可評分，能在一定程度上反映胰腺炎患者的全身狀態，并且關注了胰腺外局部并發癥，評價相對較為全面，是目前臨床使用的一個簡單易行、準確度較高的急性胰腺炎評估標準[14]。2015年Gao等[15]對BISAP評分預測SAP預后進行了系統評價，結果表明，BISAP對預測急性胰腺炎患者的嚴重程度和死亡率具有較好的特異性和敏感性。Chen等[16]針對中國人的一項497例的大樣本研究證實BISAP評分在預測胰腺炎的嚴重程度和SAP的預后方面有較好的優勢。Sharma等[17] 2015年的研究發現，BISAP的評分系統對預測SAP持續器官功能衰竭及死亡方面具有較強的優勢。故本研究將此評分體統作為臨床評分標準。
目前，臨床上以上四種方法均得到廣泛應用，但針對每例患者四種評分系統同時應用，可行性差。哪種影像學評分與臨床評分關系密切，是臨床醫生和放射科醫生共同關注的問題。同時由于SAP的局部病變與全身狀態之間有著密切的聯系，這為CT評分與BISAP評分存在一定相關性的關系提供了理論依據。
由于各CT評分系統各有優勢，我們前期就CTSI、MCTSI與BISAP的相關性做了小樣本研究發現，CTSI評分和MCTSI評分與BISAP均趨于正相關，但是相關性都較弱。由于MCTSI評分較多文獻證實其較CTSI評分在準確反映SAP病情嚴重程度方面更具有特點[13]，為何我們前期的研究這兩者與BISAP的相關性無明顯差異？為回答以上疑問，同時，鑒于EPIC評分在預測急性胰腺炎嚴重程度[18]及急性腎損傷方面的優勢[19]，本研究擴大了樣本量，從CTSI、MCTSI及EPIC與BISAP的相關性分析角度入手進行了一個前瞻性研究，結果顯示，CTSI、MCTSI及EPIC三種CT評分與BISAP的相關系數分別為rs=0.439（P=0.003）、rs=0.640（P=0.000）及rs=0.503（P=0.001），表明上述三種CT評分與BISAP評分兩者間既相互聯系，又有區別，并且發現MCTSI和EPIC與BISAP相關性較好，且MCTSI與BISAP較EPIC與BISAP的相關性更好。究其原因，可能MCTSI評分既關注了胰腺本身的問題，也關注了胰腺外的病變，故與臨床評分有更好的一致性；EPIC評分重點關注了胰腺外炎癥的情況，也能側面部分反映全身炎癥的一個狀態，故也有較好的相關性。Sharma等[17]的研究發現，臨床評分系統中BISAP評分對預測SAP持續器官衰竭及死亡方面具有較強的優勢[13]，在CT評分系統里EPIC評分在預測持續器官衰竭、需要干預、死亡等結局具有更好價值，而MCTSI并沒有顯示更好的優勢，這與本研究的結果有一些不同，其原因可能與該研究為回顧性研究有關。
總之，從本研究的初步研究結果來看，胰腺炎三種CT評分與BISAP評分均呈正相關，MCTSI和EPIC與BISAP相關性較好，且MCTSI與BISAP較EPIC與BISAP的相關性更好。今后臨床是否建議聯合MCTSI與BISAP評分對SAP病變程度進行評價還需要大樣本的進一步研究。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的危險的臨床急腹癥，病情兇險、發展迅速，易合并多器官功能障礙或局部并發癥，病死率高達15%～30% [1]。準確、客觀地評估SAP嚴重程度對于治療和降低其病死率十分重要。20多年來，通過國內外大量學者的研究，對SAP的嚴重程度評估有了很大進展，其發展歷史可大致總結為3個階段：全身評分系統的研究、局部評分系統的研究及多器官功能障礙評分系統的研究。目前常規的影像學評分系統包括CT嚴重指數（computed tomography severity index，CTSI）評分、修正CT嚴重指數（modified computed tomography severity index，MCTSI）評分和胰腺外炎癥CT評分（extra-pancreatic inflammation on CT，EPIC）。最新的臨床評分系統是由2008年Wu等[2]提出的預后評估系統即急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（bedside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）評分標準。關于以上4種評分系統在急性胰腺炎中價值的研究已經較多[3-5]，但關于MCTSI、CTSI及EPIC評分與BISAP評分之間的關系的研究鮮有報道，因此本研究擬對CTSI、MCTSI和EPIC分別與BISAP的相關性做初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2015年7～11月期間入住四川大學華西醫院中西醫結合科確診為急性胰腺炎的患者145例，納入其中被確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料且符合納入和排除標準的患者45例。納入標準：所有病例均符合新亞特蘭大標準中SAP的診斷標準[6]：在急性胰腺炎的基礎上合并有持續性（> 48 h）器官衰竭者。排除標準：慢性胰腺炎、腫瘤性胰腺炎、創傷性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發作和臨床資料不完整的患者。
1.2 檢查技術
所有患者采用西門子Somatom Definition Flash CT機行全腹部平掃及動脈期和門脈期增強掃描，掃描范圍自膈頂至胰腺鉤突下緣十二指腸水平段或至盆腔。掃描參數：管電壓120 kV，參考管電流210 mAs，準直器層厚128×0.6 mm，螺距0.7。所有掃描序列均開啟實時動態曝光劑量調節技術（CARE Dose 4D），根據患者體厚和密度實時調節管電流量，球管旋轉1周的時間為0.5 s，層厚為2 mm，層間距為2 mm。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（300 g/L），劑量為1.5 mL/kg，由高壓注射器以3.0 mL/s的注射流率經前臂靜脈團注，分別于注射對比劑之后30 s和80 s采集動脈期和門靜脈期圖像。觀察所用的窗寬窗位，根據所觀察的層面及組織強化程度而作適當調整，以求能清晰顯示胰腺組織、胰周脂肪、筋膜、韌帶等結構。
1.3 數據收集和分析
1.3.1 BISAP評分
收集納入研究的患者入院24 h及48 h的臨床數據、實驗室數據，根據BISAP評分標準[2]（表 1）計算評分以評估病情嚴重程度。BISAP評分分為3級，Ⅰ級：< 2分；Ⅱ級：2分；Ⅲ級：≥3分。BISAP≥3分[7]時，提示為SAP。
表1
BISAP評分標準[2]
1.3.2 CT評分
所有患者CT圖片由兩名具有3年以上工作經驗的放射科診斷醫師在不知道臨床評分結果的前提下獨立審片，若診斷結果出現分歧，則請更高年資的影像科診斷醫師進行判定。通過分析患者的MDCT表現，根據CTSI [8-9]、MCTSI [4]、EPIC [10]的各項標準（表 2～4）對每位患者進行各項影像學評分。①CTSI分為3級，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：7～10分。②MCTSI分為3級，Ⅰ級：0～2分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：8～10分。③EPIC分為3級，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～5分；Ⅲ級：6～7分。
表2
CTSI評分標準
表3
MCTSI評分標準
表4
EPIC評分標準
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0（SPSS Inc，Chicago，Illinois）軟件進行統計分析。計量資料數據以
2 結果
2.1 一般資料
納入確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料的患者45例，其中男22例，女23例。發病年齡21～73歲，（44.02±12.6）歲。其中膽源性18例，乙醇性8例，妊娠性3例，高脂血癥性9例，無明顯誘因性7例。胰腺壞死26例，因局部并發癥進行了外科手術7例，轉入ICU 4例，胰腺感染或胰腺外壞死8例，沒有患者死亡。
2.2 BISAP、CTSI、MCTSI、EPIC評分結果
2.2.1 BISAP評分結果
Ⅰ級者4例，Ⅱ級者22例，Ⅲ級者19例。總評分為（2.41±0.82）分。
2.2.2 CTSI評分結果
Ⅰ級者6例，Ⅱ級者22例，Ⅲ級者17例。總評分為（6.02±1.96）分。兩位觀察者間一致性好（Kappa=0.748，95% CI為0.000～0.076，P < 0.01）。
2.2.3 MCTSI評分結果
Ⅰ級者1例，Ⅱ級者13例，Ⅲ級者31例。總評分為（7.91±2.11）分。兩位觀察者間一致性好（Kappa=0.788，95% CI為0.000～0.076，P < 0.01）。
2.2.4 EPIC評分結果
Ⅰ級者6例，Ⅱ級者11例，Ⅲ級者28例。總評分為（5.57±1.52）分。兩位觀察者間一致性好（Kappa=0.768，95% CI為0.000～0.076，P < 0.01）。
2.3 CTSI、MCTSI、EPIC與BISAP相關性分析結果
計量資料按等級劃分，結果采用等級資料的相關性分析，Spearman等級相關分析結果顯示三種CT評分與BISAP均存在正相關關系（P < 0.05）。CTSI、MCISI、EPIC評分與BISAP評分的相關系數分別為：rs=0.439，P=0.003；rs=0.640，P=0.000；rs=0.503，P=0.001。MCTSI和EPIC與BISAP相關性較好，且MCTSI比EPIC與BISAP更具相關性；CTSI與BISAP相關性較弱。
3 討論
SAP病死率高，早期評估胰腺炎的嚴重程度對指導臨床正確且及時地進行干預從而改善SAP患者預后及挽救其生命具有重要意義。SAP的臨床表現包括全身反應和局部病變兩個方面，兩者在程度上不一定一致，但相互之間有密切聯系，局部病變是根本，全身反應是局部病變的結果，但全身反應的程度個體差異又很大[11]。SAP時，隨著胰腺局部壞死程度的增加、周圍滲出范圍的擴展，可能會加重對患者全身各器官系統的影響，進而導致呼吸、腎、心、腦等系統功能障礙。
CT掃描和動態增強掃描對照是診斷SAP的金標準[7]，其可對疾病做出正確診斷、判斷炎癥反應分期及發現并發癥，特別是能發現胰腺實質和胰腺周圍壞死，并對其進行定性和定量分析。CT對比增強掃描不僅能區分水腫和出血性胰腺炎，為臨床提供合理的治療方案，甚至還可以發現病因、判斷預后。作為一種非侵入性的檢查方法，CT對比增強掃描是目前公認的最有價值的影像學檢查手段。
CTSI [8-9]和MCTSI [4]評分是目前影像學檢查常用的評分方法。而MCTSI評分是在CTSI的基礎上修正了CTSI評分中的一些潛在限制因素[12]，如簡化了胰腺壞死范圍的評分標準和胰周積液量的分類，并加入了對胰腺外并發癥的評估。有研究[13]認為，MCTSI比CTSI能更加準確地反映病情嚴重程度。EPIC評分是De Waele等[10]在2007年提出的，可早期觀察急性胰腺炎患者的CT表現（胸膜滲出、腹水及后腹膜炎癥）、評估病情嚴重程度及預后。De Waele等[10]認為，EPIC評分在預測急性胰腺炎嚴重程度方面優于CTSI，當EPIC評分≥4分時，對急性胰腺炎嚴重性預測的敏感性為100%，特異性為70.8%；同時，此評價方法不需增強CT，能在病程早期應用，有利于更早期進行疾病嚴重程度評價；但是EPIC評分側重于急性胰腺炎患者胰腺外的炎癥而沒有關注胰腺本身改變，如胰腺的壞死。
Wu等[2]在2008年提出的BISAP的評分系統，包括了血尿素氮、意識障礙、系統性炎癥反應綜合征、年齡、胸膜滲出五個方面，較現在臨床常用的急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）、Ranson等臨床評分粗略，但該評分系統所需參數均來自入院常規檢查項目，入院24 h內即可評分，能在一定程度上反映胰腺炎患者的全身狀態，并且關注了胰腺外局部并發癥，評價相對較為全面，是目前臨床使用的一個簡單易行、準確度較高的急性胰腺炎評估標準[14]。2015年Gao等[15]對BISAP評分預測SAP預后進行了系統評價，結果表明，BISAP對預測急性胰腺炎患者的嚴重程度和死亡率具有較好的特異性和敏感性。Chen等[16]針對中國人的一項497例的大樣本研究證實BISAP評分在預測胰腺炎的嚴重程度和SAP的預后方面有較好的優勢。Sharma等[17] 2015年的研究發現，BISAP的評分系統對預測SAP持續器官功能衰竭及死亡方面具有較強的優勢。故本研究將此評分體統作為臨床評分標準。
目前，臨床上以上四種方法均得到廣泛應用，但針對每例患者四種評分系統同時應用，可行性差。哪種影像學評分與臨床評分關系密切，是臨床醫生和放射科醫生共同關注的問題。同時由于SAP的局部病變與全身狀態之間有著密切的聯系，這為CT評分與BISAP評分存在一定相關性的關系提供了理論依據。
由于各CT評分系統各有優勢，我們前期就CTSI、MCTSI與BISAP的相關性做了小樣本研究發現，CTSI評分和MCTSI評分與BISAP均趨于正相關，但是相關性都較弱。由于MCTSI評分較多文獻證實其較CTSI評分在準確反映SAP病情嚴重程度方面更具有特點[13]，為何我們前期的研究這兩者與BISAP的相關性無明顯差異？為回答以上疑問，同時，鑒于EPIC評分在預測急性胰腺炎嚴重程度[18]及急性腎損傷方面的優勢[19]，本研究擴大了樣本量，從CTSI、MCTSI及EPIC與BISAP的相關性分析角度入手進行了一個前瞻性研究，結果顯示，CTSI、MCTSI及EPIC三種CT評分與BISAP的相關系數分別為rs=0.439（P=0.003）、rs=0.640（P=0.000）及rs=0.503（P=0.001），表明上述三種CT評分與BISAP評分兩者間既相互聯系，又有區別，并且發現MCTSI和EPIC與BISAP相關性較好，且MCTSI與BISAP較EPIC與BISAP的相關性更好。究其原因，可能MCTSI評分既關注了胰腺本身的問題，也關注了胰腺外的病變，故與臨床評分有更好的一致性；EPIC評分重點關注了胰腺外炎癥的情況，也能側面部分反映全身炎癥的一個狀態，故也有較好的相關性。Sharma等[17]的研究發現，臨床評分系統中BISAP評分對預測SAP持續器官衰竭及死亡方面具有較強的優勢[13]，在CT評分系統里EPIC評分在預測持續器官衰竭、需要干預、死亡等結局具有更好價值，而MCTSI并沒有顯示更好的優勢，這與本研究的結果有一些不同，其原因可能與該研究為回顧性研究有關。
總之，從本研究的初步研究結果來看，胰腺炎三種CT評分與BISAP評分均呈正相關，MCTSI和EPIC與BISAP相關性較好，且MCTSI與BISAP較EPIC與BISAP的相關性更好。今后臨床是否建議聯合MCTSI與BISAP評分對SAP病變程度進行評價還需要大樣本的進一步研究。
