引用本文： 李耀輝, 劉立川, 崔建輝. 改良膽腸吻合術修復膽總管探查T管引流術后膽管狹窄26例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1517-1518. doi: 10.7507/1007-9424.20150395 復制
膽總管探查T管引流術是膽道外科常規手術，隨著電刀、腹腔鏡下膽道探查等技術廣泛開展，膽管術后狹窄有增加趨勢[1-2]，若處理不當，患者可出現因反復膽管狹窄導致終生殘疾，甚至不治。對于膽總管探查T管引流術后狹窄目前使用最廣泛的手術方式為膽管空腸Roux-en-Y吻合術[3-8]，但仍會出現吻合口狹窄。筆者于1996年1月至2014年3月期間應用改良Roux-en-Y吻合術式治療膽總管探查T管引流術后狹窄26例，效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
26例患者中男10例，女16例；年齡24～71歲，平均65.4歲，中老年人居多。首次診斷均為膽囊結石、膽總管結石。首次手術方式：開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術9例，經腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引術17例。術后1～6 d出現不明原因膽汁漏3例，10 d內因T管意外脫落而出現膽汁漏2例。除T管意外脫落8例外，其余18例均于術后15 d～3個月經T管造影證實無異常后拔除T管。本次入院時出現黃疸22例，總膽紅素60.71～309.62 mmol/L，平均189.22 mmol/L。發熱18例，腹痛19例。肝功能Child A級18例，B級6例，C級2例。
1.2 膽管狹窄診斷及分型
首次手術后1～24個月（平均10.1個月）出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀，均行MRCP、B超、經皮經肝穿刺膽管造影術、逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查，以明確膽管狹窄部位、程度、范圍等膽系的病理變化。確診距首次手術時間1個月內1例，1～3個月5例，3～6個月12例，6～12個月6例，12～24個月2例。根據狹窄部位不同，對狹窄膽管采用Bismuth分型[9]：Ⅰ型（左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm）7例，Ⅱ型（左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度< 2 cm）13例，Ⅲ型（左右肝管匯合部完整，左右肝管系統相通）4例，Ⅳ型（左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統被隔離不相通）2例。
1.3 手術方法
26例確診后經抗感染、保肝、營養支持等治療后均擇期行改良Roux-en-Y吻合手術。距上次手術時間2～26個月，平均12.4個月，其中5例先行經皮經肝穿刺膽管引流術減輕黃疸及控制膽管感染（膽汁淤積性肝硬變伴腹水2例、嚴重梗阻性黃疸2例，嚴重膽管感染1例）。具體手術方法：①顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管，縱行剖開膽管狹窄段及上下正常膽管或肝管，狹窄段以下正常膽管開口大于2 cm，狹窄段以上膽管或肝管徹底縱行剖開，對Ⅱ～Ⅲ型則將左右肝管全長剖開，見圖 1。由圖 1可見，越過狹窄部段膽管上下切開的膽管剖面略呈“Y”形，作為膽腸側側吻合口的后壁，而其敞開的前壁邊緣則備與空腸吻合。本組有2例Ⅳ型狹窄患者，為方便顯露左右肝管，切除了部分肝方葉。②用5-0無創傷血管縫合線行膽腸側側吻合，采用連續縫合方式。狹窄部以上行空腸與膽管或肝管開口及狹窄部周邊Glison鞘吻合，狹窄部以下正常膽管與空腸行黏膜對黏膜吻合，吻合完成后膽汁不僅可經空腸袢引流，也可經膽總管進入十二指腸。本組膽管空腸Roux-en-Y吻合輸出腸袢長度大于45 cm。伴有肝內膽管結石3例，取出結石且放置皮下盲袢，便于術后取殘余或復發結石。
圖1
膽管狹窄部位切開示意圖
1.4 結果判斷標準
參照蘇茂生等[10]所提出的療效標準：①優，無發熱、黃疸等癥狀或偶有輕微不適，恢復正常工作；②良，有輕度膽管感染癥狀，保守治療能控制，不影響生活及工作；③差，有中重度膽管感染癥，影響生活及工作，需藥物治療或者再次手術。
1.5 結果
26例患者均順利出院，出院后定期隨訪，隨訪時間1～5年。療效優20例，良6例，無差及死亡病例，優良率為100%。術后并發切口感染2例，無腹腔感染、膽汁漏、腸瘺等并發癥。
2 討論
2.1 膽總管探查T管引流術后膽管狹窄的原因
膽總管探查T管引流術是肝膽外科的經典手術，但人們往往忽視其術后并發膽管狹窄的可能。Pérez等[11]總結在與T管放置和管理有關的病例中發生膽管并發癥者可高達30%。本組病例有以下特點：①26例首次診斷均為膽囊結石及單純膽總管結石。首次手術方式：常規開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術9例，經腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術17例。②術后不明原因膽汁漏3例，10 d內不慎拔除T管出現膽汁漏2例。③10 d內T管意外脫落8例，其余18例均術后15 d～3個月經T管造影證實無異常后拔除T管。④首次手術后1～24個月（平均10.1個月）出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀入院，經檢查確診為膽管狹窄。⑤本次手術中，證實狹窄部位多數以BismuthⅠ型和Ⅱ型為主（76.9%），且有更難處理的Ⅲ型和Ⅳ型（23.1%），與T管放置一致。故考慮膽管狹窄主要原因為：①因T管放置不當、意外脫落或異常膽管分支被疏漏未結扎，發生膽汁漏后發現不及時或處理不當。②術后T管放置及固定不當致膽總管牽拉、扭曲、成角。③T管過粗、膽總管切開及放置T管的位置過高（近端T管壁入左右肝管分叉處）。④術中膽管剝離過高或過度，破壞了膽管的血供[12]。⑤因腹腔鏡及開腹手術中電刀的廣泛使用，電刀切開膽總管或不慎損傷膽管多見。電刀有熱輻射，可引起膽管燒灼傷，酷似硬化性膽管炎，故即使有T管膽道支撐引流，拔管后照樣會狹窄。狹窄會導致反復發生的嚴重膽管感染、膽管結石，最終會出現敗血癥、肝膿腫、肝硬變、肝功能衰竭等嚴重并發癥。
2.2 膽管狹窄手術方式的選擇
手術是膽管狹窄唯一的確定治療手段[13-14]。膽總管探查術后的膽管狹窄一旦診斷明確，應及時考慮實施手術治療，以避免發展為膽汁淤積性肝硬變。本組有5例因膽汁淤積性肝硬變伴腹水、嚴重梗阻性黃疸及嚴重膽管感染而先行經皮經肝穿刺膽管引流術等治療后再擇期手術治療。在手術過程中需要注意，一定要顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管且縱行切開；膽腸吻合時，吻合口行側側吻合，狹窄部以上行空腸與膽管切口及狹窄部周邊Glison鞘吻合，狹窄部以下正常膽管可與空腸行黏膜對黏膜吻合，Roux-en-Y腸袢必需大于45 cm。本組根據療效判斷標準優良率為100%，證明該術式療效好，其原因在于：①吻合口足夠大，不用放置T管及支撐管；②吻合口處腸管可代替狹窄部膽管功能；③因吻合處空腸代替損傷部膽管，故不影響膽汁經膽總管進入十二指腸；④術中未游離及切除膽管狹窄部，不但減少手術的創傷，更重要的是減少了膽管血運的破壞機會，進而減少術后缺血再狹窄的機會。我院對于醫源性晚期高位膽管狹窄及膽管損傷患者行改良Roux-en-Y吻合手術，經隨訪根據療效判斷標準均優良。改良Roux-en-Y吻合術式治療膽總管探查T管引流術后狹窄唯一的不足因為是膽腸側側吻合，術后膽腸吻合口遠端膽總管易出現結石，若出現結石，可考慮經胃十二指腸鏡行十二指腸乳頭肌切開取石術治療。近年來隨著內鏡下介入治療的進展，有經內鏡介入治療膽管狹窄的報道[15]，給術后膽管狹窄的治療提供了新的方法。
總之，膽管狹窄的治療是一項復雜、系統的工作，仍需不斷努力和提高，一旦發生，及時處理，避免膽管再狹窄是改善治療效果、提高患者生存質量的關鍵。
膽總管探查T管引流術是膽道外科常規手術，隨著電刀、腹腔鏡下膽道探查等技術廣泛開展，膽管術后狹窄有增加趨勢[1-2]，若處理不當，患者可出現因反復膽管狹窄導致終生殘疾，甚至不治。對于膽總管探查T管引流術后狹窄目前使用最廣泛的手術方式為膽管空腸Roux-en-Y吻合術[3-8]，但仍會出現吻合口狹窄。筆者于1996年1月至2014年3月期間應用改良Roux-en-Y吻合術式治療膽總管探查T管引流術后狹窄26例，效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
26例患者中男10例，女16例；年齡24～71歲，平均65.4歲，中老年人居多。首次診斷均為膽囊結石、膽總管結石。首次手術方式：開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術9例，經腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引術17例。術后1～6 d出現不明原因膽汁漏3例，10 d內因T管意外脫落而出現膽汁漏2例。除T管意外脫落8例外，其余18例均于術后15 d～3個月經T管造影證實無異常后拔除T管。本次入院時出現黃疸22例，總膽紅素60.71～309.62 mmol/L，平均189.22 mmol/L。發熱18例，腹痛19例。肝功能Child A級18例，B級6例，C級2例。
1.2 膽管狹窄診斷及分型
首次手術后1～24個月（平均10.1個月）出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀，均行MRCP、B超、經皮經肝穿刺膽管造影術、逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查，以明確膽管狹窄部位、程度、范圍等膽系的病理變化。確診距首次手術時間1個月內1例，1～3個月5例，3～6個月12例，6～12個月6例，12～24個月2例。根據狹窄部位不同，對狹窄膽管采用Bismuth分型[9]：Ⅰ型（左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm）7例，Ⅱ型（左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度< 2 cm）13例，Ⅲ型（左右肝管匯合部完整，左右肝管系統相通）4例，Ⅳ型（左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統被隔離不相通）2例。
1.3 手術方法
26例確診后經抗感染、保肝、營養支持等治療后均擇期行改良Roux-en-Y吻合手術。距上次手術時間2～26個月，平均12.4個月，其中5例先行經皮經肝穿刺膽管引流術減輕黃疸及控制膽管感染（膽汁淤積性肝硬變伴腹水2例、嚴重梗阻性黃疸2例，嚴重膽管感染1例）。具體手術方法：①顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管，縱行剖開膽管狹窄段及上下正常膽管或肝管，狹窄段以下正常膽管開口大于2 cm，狹窄段以上膽管或肝管徹底縱行剖開，對Ⅱ～Ⅲ型則將左右肝管全長剖開，見圖 1。由圖 1可見，越過狹窄部段膽管上下切開的膽管剖面略呈“Y”形，作為膽腸側側吻合口的后壁，而其敞開的前壁邊緣則備與空腸吻合。本組有2例Ⅳ型狹窄患者，為方便顯露左右肝管，切除了部分肝方葉。②用5-0無創傷血管縫合線行膽腸側側吻合，采用連續縫合方式。狹窄部以上行空腸與膽管或肝管開口及狹窄部周邊Glison鞘吻合，狹窄部以下正常膽管與空腸行黏膜對黏膜吻合，吻合完成后膽汁不僅可經空腸袢引流，也可經膽總管進入十二指腸。本組膽管空腸Roux-en-Y吻合輸出腸袢長度大于45 cm。伴有肝內膽管結石3例，取出結石且放置皮下盲袢，便于術后取殘余或復發結石。
圖1
膽管狹窄部位切開示意圖
1.4 結果判斷標準
參照蘇茂生等[10]所提出的療效標準：①優，無發熱、黃疸等癥狀或偶有輕微不適，恢復正常工作；②良，有輕度膽管感染癥狀，保守治療能控制，不影響生活及工作；③差，有中重度膽管感染癥，影響生活及工作，需藥物治療或者再次手術。
1.5 結果
26例患者均順利出院，出院后定期隨訪，隨訪時間1～5年。療效優20例，良6例，無差及死亡病例，優良率為100%。術后并發切口感染2例，無腹腔感染、膽汁漏、腸瘺等并發癥。
2 討論
2.1 膽總管探查T管引流術后膽管狹窄的原因
膽總管探查T管引流術是肝膽外科的經典手術，但人們往往忽視其術后并發膽管狹窄的可能。Pérez等[11]總結在與T管放置和管理有關的病例中發生膽管并發癥者可高達30%。本組病例有以下特點：①26例首次診斷均為膽囊結石及單純膽總管結石。首次手術方式：常規開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術9例，經腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術17例。②術后不明原因膽汁漏3例，10 d內不慎拔除T管出現膽汁漏2例。③10 d內T管意外脫落8例，其余18例均術后15 d～3個月經T管造影證實無異常后拔除T管。④首次手術后1～24個月（平均10.1個月）出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀入院，經檢查確診為膽管狹窄。⑤本次手術中，證實狹窄部位多數以BismuthⅠ型和Ⅱ型為主（76.9%），且有更難處理的Ⅲ型和Ⅳ型（23.1%），與T管放置一致。故考慮膽管狹窄主要原因為：①因T管放置不當、意外脫落或異常膽管分支被疏漏未結扎，發生膽汁漏后發現不及時或處理不當。②術后T管放置及固定不當致膽總管牽拉、扭曲、成角。③T管過粗、膽總管切開及放置T管的位置過高（近端T管壁入左右肝管分叉處）。④術中膽管剝離過高或過度，破壞了膽管的血供[12]。⑤因腹腔鏡及開腹手術中電刀的廣泛使用，電刀切開膽總管或不慎損傷膽管多見。電刀有熱輻射，可引起膽管燒灼傷，酷似硬化性膽管炎，故即使有T管膽道支撐引流，拔管后照樣會狹窄。狹窄會導致反復發生的嚴重膽管感染、膽管結石，最終會出現敗血癥、肝膿腫、肝硬變、肝功能衰竭等嚴重并發癥。
2.2 膽管狹窄手術方式的選擇
手術是膽管狹窄唯一的確定治療手段[13-14]。膽總管探查術后的膽管狹窄一旦診斷明確，應及時考慮實施手術治療，以避免發展為膽汁淤積性肝硬變。本組有5例因膽汁淤積性肝硬變伴腹水、嚴重梗阻性黃疸及嚴重膽管感染而先行經皮經肝穿刺膽管引流術等治療后再擇期手術治療。在手術過程中需要注意，一定要顯露出狹窄段上下足夠長的正常膽管且縱行切開；膽腸吻合時，吻合口行側側吻合，狹窄部以上行空腸與膽管切口及狹窄部周邊Glison鞘吻合，狹窄部以下正常膽管可與空腸行黏膜對黏膜吻合，Roux-en-Y腸袢必需大于45 cm。本組根據療效判斷標準優良率為100%，證明該術式療效好，其原因在于：①吻合口足夠大，不用放置T管及支撐管；②吻合口處腸管可代替狹窄部膽管功能；③因吻合處空腸代替損傷部膽管，故不影響膽汁經膽總管進入十二指腸；④術中未游離及切除膽管狹窄部，不但減少手術的創傷，更重要的是減少了膽管血運的破壞機會，進而減少術后缺血再狹窄的機會。我院對于醫源性晚期高位膽管狹窄及膽管損傷患者行改良Roux-en-Y吻合手術，經隨訪根據療效判斷標準均優良。改良Roux-en-Y吻合術式治療膽總管探查T管引流術后狹窄唯一的不足因為是膽腸側側吻合，術后膽腸吻合口遠端膽總管易出現結石，若出現結石，可考慮經胃十二指腸鏡行十二指腸乳頭肌切開取石術治療。近年來隨著內鏡下介入治療的進展，有經內鏡介入治療膽管狹窄的報道[15]，給術后膽管狹窄的治療提供了新的方法。
總之，膽管狹窄的治療是一項復雜、系統的工作，仍需不斷努力和提高，一旦發生，及時處理，避免膽管再狹窄是改善治療效果、提高患者生存質量的關鍵。
