引用本文： 王濤, 張立洪, 邱晶晶, 芮坤, 馮影, 顧繼禮, 李海濤, 余健. 甲狀旁腺全切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進12例分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1513-1514. doi: 10.7507/1007-9424.20150393 復制
繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是尿毒癥患者維持性血液透析常見且嚴重的并發癥之一，主要以甲狀旁腺激素（PTH）高水平、甲狀旁腺增生和鈣、磷代謝紊亂為特征，可導致骨痛、皮膚瘙癢、多發性骨折等，嚴重影響患者生存質量和生命。嚴重的SHPT，采用骨化三醇沖擊等內科治療無效，需選擇外科手術治療。2012年12月至2015年1月期間我院普外科、腎內科、麻醉科密切協作，對12例難治性（內科藥物治療無效）SHPT患者實施甲狀旁腺全切除且不移植手術，獲得滿意效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例SHPT患者中男4例，女8例；年齡35～68歲，平均53.5歲。血液透析11例，腹膜透析1例。透析時間為5～11年，平均8年。均為終末期腎病維持性透析而無條件行腎移植患者。所有患者均有明顯的全身皮膚瘙癢和骨痛，1例合并自發性股骨頸骨折，身高降低2例，6例有急躁、失眠表現。所有患者均經內科藥物治療，但癥狀無改善，PTH高于800 ng/L，血鈣、血磷值高于正常，彩超或99mTc-MIBI核素掃描示甲狀旁腺明顯異常增生，符合甲狀旁腺切除手術指征[1-2]。
1.2 治療方法
術前與患者充分溝通，完善常規及生化檢查，糾正貧血及電解質紊亂，評估心肺功能；行甲狀旁腺彩超及99mTc-MIBI檢查了解甲狀旁腺增生、異位情況。術前行充分無肝素血液透析1次，選擇全麻下行甲狀旁腺全切除且不移植。手術應用“精細被膜解剖技術”[3-4]，遵循“四從三仔細”原則[5]。術后觀察療效并及時處理并發癥。
1.3 臨床觀察指標
觀察患者術后癥狀改善情況；檢測術后第1、7 d及第6個月時的血鈣、血磷、PTH及堿性磷酸酶（AKP）水平。我院檢測指標參考值：血PTH 15.00～65.00 ng/L、血鈣2.02～2.60 mmol/L、血磷0.90～1.34 mmol/L、AKP 35～138 U/L。
1.4 結果
12例患者手術經過順利，未輸血，無圍手術期死亡病例，術后患者皮膚瘙癢及骨痛癥狀明顯緩解。手術前后血鈣、磷、AKP及PTH水平見表 1，與術前比較均明顯降低（其中血PTH及血磷水平在術后6個月基本恢復正常），差異有統計學意義（P < 0.05）。12例患者術后1～3 d出現不同程度的口周麻木，其中2例發生低鈣抽搐，經靜脈補鈣好轉。無聲音嘶啞、切口出血、感染等并發癥發生。10例隨訪1～2年，未出現復發。1例患者于術后4個月死于腦血管意外。
表1
手術前后PTH、血鈣、血磷及AKP水平變化（n=12，2 討論
近年來，SHPT的患病率不斷升高，盡管藥物治療不斷進步，但部分患者仍需外科手術。由于尿毒癥患者常合并貧血、凝血功能異常、水電解質紊亂等狀況，圍手術期處理困難，加之甲狀旁腺解剖多變、毗鄰喉返神經等結構，術中尋找甲狀旁腺困難、有損傷神經等風險，故開展SHPT手術治療的縣市級醫院并不多。目前SHPT的外科手術方式主要有3種：①甲狀旁腺次全切除術；②甲狀旁腺全切除加前臂移植術；③甲狀旁腺全切除且不移植術[6-9]。前兩種術式存在較高術后復發率，再次手術處理困難[10-11]。近年的臨床實踐[12-13]顯示，甲狀旁腺全切除且不移植術后絕大多數患者也可測量出PTH，且在長期隨訪后并無骨和礦物質代謝問題發生，復發率低。
如何安全開展甲狀旁腺全切除且不移植并及時處理術后并發癥，我們有以下體會：①發揮普外科、腎內科及麻醉科多學科協作優勢，建立固定的治療團隊；加強對尿毒癥患者PTH、血鈣及血磷篩查，及早發現SHPT患者；對于需手術治療的SHPT患者，通過團隊協商制定個體化圍手術期方案。②甲狀旁腺全切除且不移植的關鍵是找到并切除全部甲狀旁腺，故手術醫師要具備熟練的甲狀腺手術技能，掌握甲狀旁腺解剖知識。術前行甲狀旁腺彩超及99mTc-MIBI檢查可了解患者甲狀旁腺增生及異位情況，減少手術時間[14-15]。采用精細被膜解剖技術可有效減少出血及副損傷。探查甲狀旁腺遵循從甲狀腺前方到后方、外側到內側、上方到下方；手術從易到難，仔細辨認、解剖、摘除病變甲狀旁腺并送快速冰凍，能有效降低術后復發率。③低鈣血癥是術后最常見并發癥（本組發生率達到100%），因此要特別重視低鈣血癥處理。我們采用密切監測血鈣，術后即時靜脈補鈣，必要時采用高鈣透析（透析液鈣濃度為1.75 mmol/L），以達到充分補鈣，減少大量靜脈補鈣引起的局部疼痛及靜脈炎。維持血鈣在1.7～2.1 mmol/L，并逐步過渡到口服補鈣，同時加用活性維生素D口服。持續時間一般4～6周。
從本組資料看，甲狀旁腺全切除且不移植術后癥狀改善明顯，但1例患者術后4個月死于腦血管意外，說明SHPT手術預后主要取決于終末期腎病本身情況。本組均為終末期腎病維持性透析而無條件行腎移植患者，行甲狀旁腺全切除且不移植術近期效果理想，無明顯嚴重并發癥發生，未出現復發病例，說明其對該類患者安全、可行。對于有機會行腎移植的SHPT患者，甲狀旁腺全切除且不移植術后可能會導致嚴重的低鈣血癥，故行該術式應慎重。由于我院開展該項手術時間短，病例數量少，隨訪時間短，尚需在今后的工作中繼續隨訪、總結。
繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是尿毒癥患者維持性血液透析常見且嚴重的并發癥之一，主要以甲狀旁腺激素（PTH）高水平、甲狀旁腺增生和鈣、磷代謝紊亂為特征，可導致骨痛、皮膚瘙癢、多發性骨折等，嚴重影響患者生存質量和生命。嚴重的SHPT，采用骨化三醇沖擊等內科治療無效，需選擇外科手術治療。2012年12月至2015年1月期間我院普外科、腎內科、麻醉科密切協作，對12例難治性（內科藥物治療無效）SHPT患者實施甲狀旁腺全切除且不移植手術，獲得滿意效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例SHPT患者中男4例，女8例；年齡35～68歲，平均53.5歲。血液透析11例，腹膜透析1例。透析時間為5～11年，平均8年。均為終末期腎病維持性透析而無條件行腎移植患者。所有患者均有明顯的全身皮膚瘙癢和骨痛，1例合并自發性股骨頸骨折，身高降低2例，6例有急躁、失眠表現。所有患者均經內科藥物治療，但癥狀無改善，PTH高于800 ng/L，血鈣、血磷值高于正常，彩超或99mTc-MIBI核素掃描示甲狀旁腺明顯異常增生，符合甲狀旁腺切除手術指征[1-2]。
1.2 治療方法
術前與患者充分溝通，完善常規及生化檢查，糾正貧血及電解質紊亂，評估心肺功能；行甲狀旁腺彩超及99mTc-MIBI檢查了解甲狀旁腺增生、異位情況。術前行充分無肝素血液透析1次，選擇全麻下行甲狀旁腺全切除且不移植。手術應用“精細被膜解剖技術”[3-4]，遵循“四從三仔細”原則[5]。術后觀察療效并及時處理并發癥。
1.3 臨床觀察指標
觀察患者術后癥狀改善情況；檢測術后第1、7 d及第6個月時的血鈣、血磷、PTH及堿性磷酸酶（AKP）水平。我院檢測指標參考值：血PTH 15.00～65.00 ng/L、血鈣2.02～2.60 mmol/L、血磷0.90～1.34 mmol/L、AKP 35～138 U/L。
1.4 結果
12例患者手術經過順利，未輸血，無圍手術期死亡病例，術后患者皮膚瘙癢及骨痛癥狀明顯緩解。手術前后血鈣、磷、AKP及PTH水平見表 1，與術前比較均明顯降低（其中血PTH及血磷水平在術后6個月基本恢復正常），差異有統計學意義（P < 0.05）。12例患者術后1～3 d出現不同程度的口周麻木，其中2例發生低鈣抽搐，經靜脈補鈣好轉。無聲音嘶啞、切口出血、感染等并發癥發生。10例隨訪1～2年，未出現復發。1例患者于術后4個月死于腦血管意外。
表1
手術前后PTH、血鈣、血磷及AKP水平變化（n=12，2 討論
近年來，SHPT的患病率不斷升高，盡管藥物治療不斷進步，但部分患者仍需外科手術。由于尿毒癥患者常合并貧血、凝血功能異常、水電解質紊亂等狀況，圍手術期處理困難，加之甲狀旁腺解剖多變、毗鄰喉返神經等結構，術中尋找甲狀旁腺困難、有損傷神經等風險，故開展SHPT手術治療的縣市級醫院并不多。目前SHPT的外科手術方式主要有3種：①甲狀旁腺次全切除術；②甲狀旁腺全切除加前臂移植術；③甲狀旁腺全切除且不移植術[6-9]。前兩種術式存在較高術后復發率，再次手術處理困難[10-11]。近年的臨床實踐[12-13]顯示，甲狀旁腺全切除且不移植術后絕大多數患者也可測量出PTH，且在長期隨訪后并無骨和礦物質代謝問題發生，復發率低。
如何安全開展甲狀旁腺全切除且不移植并及時處理術后并發癥，我們有以下體會：①發揮普外科、腎內科及麻醉科多學科協作優勢，建立固定的治療團隊；加強對尿毒癥患者PTH、血鈣及血磷篩查，及早發現SHPT患者；對于需手術治療的SHPT患者，通過團隊協商制定個體化圍手術期方案。②甲狀旁腺全切除且不移植的關鍵是找到并切除全部甲狀旁腺，故手術醫師要具備熟練的甲狀腺手術技能，掌握甲狀旁腺解剖知識。術前行甲狀旁腺彩超及99mTc-MIBI檢查可了解患者甲狀旁腺增生及異位情況，減少手術時間[14-15]。采用精細被膜解剖技術可有效減少出血及副損傷。探查甲狀旁腺遵循從甲狀腺前方到后方、外側到內側、上方到下方；手術從易到難，仔細辨認、解剖、摘除病變甲狀旁腺并送快速冰凍，能有效降低術后復發率。③低鈣血癥是術后最常見并發癥（本組發生率達到100%），因此要特別重視低鈣血癥處理。我們采用密切監測血鈣，術后即時靜脈補鈣，必要時采用高鈣透析（透析液鈣濃度為1.75 mmol/L），以達到充分補鈣，減少大量靜脈補鈣引起的局部疼痛及靜脈炎。維持血鈣在1.7～2.1 mmol/L，并逐步過渡到口服補鈣，同時加用活性維生素D口服。持續時間一般4～6周。
從本組資料看，甲狀旁腺全切除且不移植術后癥狀改善明顯，但1例患者術后4個月死于腦血管意外，說明SHPT手術預后主要取決于終末期腎病本身情況。本組均為終末期腎病維持性透析而無條件行腎移植患者，行甲狀旁腺全切除且不移植術近期效果理想，無明顯嚴重并發癥發生，未出現復發病例，說明其對該類患者安全、可行。對于有機會行腎移植的SHPT患者，甲狀旁腺全切除且不移植術后可能會導致嚴重的低鈣血癥，故行該術式應慎重。由于我院開展該項手術時間短，病例數量少，隨訪時間短，尚需在今后的工作中繼續隨訪、總結。
