引用本文： 劉洋, 馬洪升, 李志超, 王小成. 5520例日間手術的安全和質量評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1477-1481. doi: 10.7507/1007-9424.20150385 復制
日間手術是一種按計劃住院、手術，經過短暫的康復后于24 h內出院的一種手術模式[1]，該模式在國外已經有一百多年的歷史，最早是由蘇格蘭的小兒外科醫生Nicoll [2]于1909年報道。近二三十年在歐美國家得到了迅猛發展，日間手術量占其擇期手術的比例由20%提升至80%以上[3]。國內近幾年在上海、武漢、四川、北京等地大幅開展，如四川大學華西醫院、上海仁濟醫院的日間手術量亦達到其擇期手術的22%左右[4]。通過實踐證明，日間手術模式具有使患者、醫院和國家均受益的特點。在我國制約日間手術發展的主要原因是社保報銷和日間手術的安全性。本研究擬通過對我院日間手術中心的住院患者的相關質量和安全指標監測結果進行總結分析，以探討日間手術模式的安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集我院日間手術中心2014年3～12月期間行日間手術的5 520例患者的臨床資料，其中男2 716例，女2 804例；年齡3個月～69歲，（40.9±9.5）歲。其中腹腔鏡膽囊切除術（LC）519例，腹股溝疝修補術465例，聲帶息肉切除術336例，乳腺微創手術（MMT）907例，大隱靜脈曲張手術146例，膽道鏡取石術573例，內鏡下胃腸息肉切除術1 474例，其他1 100例（包括小兒外科手術、眼科手術等患者）。所有患者均接受隨訪，無失訪患者。
1.2 日間手術的定義
美國外科醫師學會[5]將日間手術定義為：在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，患者一般術后6 h內出院。而英國衛生行政部門出臺的日間手術指南[6]對日間手術的定義：日間手術患者在有完備設施的手術室或（和）全麻下實施手術，但不包括門診手術或內鏡檢查。2011年5月在丹麥召開的國際日間手術協會（IAAS）第9屆國際日間手術學術會議上[7]，丹麥、挪威、西班牙、荷蘭、印度、芬蘭、比利時、澳大利亞等國家達成共識，對日間手術的理解和實施原則上除外不符合離院標準、缺乏家庭支持條件或距離較遠患者于醫院過夜，其他患者當天離院；在范疇上，多排除了門診手術，但需要麻醉醫師參與的內鏡檢查多納入在日間手術范疇內。結合我國國情及實際醫療環境，國內大部分醫院對日間手術的定義是：手術患者在入院前完成術前檢查及麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院、當日手術、24 h內出院的一種手術模式，但除外診所手術和醫院的門診手術[1]。
1.3 日間手術的準入標準
IAAS對日間手術準入標準[8]：只有術后癥狀可以滿意控制、在手術完成后的合理時間內患者能恢復進食、進飲能力的手術才能作為日間手術，如患者術后的疼痛、惡心和嘔吐癥狀必須控制。日間手術類型選擇的基本原則是：必須是已證明具有醫療質量和患者安全性的手術病種，日間手術原則上限制在美國麻醉師協會（ASA）分類Ⅰ～Ⅱ級的患者。常見病種為耳鼻喉科、普外科（腹股溝疝、LC等）、甲狀腺乳腺外科手術（MMT等）、血管外科（下肢靜脈曲張等）、婦科手術（異位妊娠、卵巢小囊腫切除、子宮肌瘤切除等）、眼科（白內障、青光眼等）、骨科（膝關節鏡手術、內固定取出術等）、小兒外科（腹股溝疝、睪丸固定、精索鞘膜積液等）、整形外科（眼瞼成型、隆胸等）、泌尿外科（包皮環切、經尿道膀胱腫瘤切除）等中小型手術。一般而言，日間手術病種類型的準入應遵循以下幾個原則：①手術風險小，術后并發癥發生幾率小；②術后氣道損傷風險小；③能快速恢復進飲進食能力；④術后疼痛可用口服藥緩解；⑤不需要特殊術后護理；⑥手術時間不超過2 h；⑦術后24 h內可離院。
1.4 隨訪及觀察指標
對所有患者出院后第1、2、3和30 d進行電話隨訪。統計患者術后并發癥、死亡率、非計劃再手術、延遲出院、非計劃再住院及患者滿意度指標。
1.4.1 并發癥
手術后發生的與手術或麻醉相關的不適或誘發的其他疾病。
1.4.2 死亡
由于手術或麻醉原因導致患者死亡。
1.4.3 非計劃再手術
指在住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。
1.4.4 延遲出院
由于術后并發癥或出院評估不能達到出院標準而導致患者延遲出院。出院標準：根據全麻術后評分表[9]（因簡單便于操作，可應用于不同種類的日間手術，被世界上多數國家采用）進行評分，項目包括：①基本生命體征；②活動能力；③術后惡心嘔吐；④切口出血；⑤疼痛（VAS疼痛評分標準：輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），見表 1。出院總評分≥9分，有成年家屬陪同即可出院；行腹股溝疝修補術的患者，需待其可自主排小便后方可出院；出院總評分≤8分，視患者病情轉專科病房或轉社區繼續觀察治療。
表1
日間手術患者術后出院評估表
1.4.5 非計劃再住院
出院后30 d內因與手術相關的因素再次住院。
1.4.6 滿意度
患者出院后對手術效果的滿意情況，對日間手術模式的滿意程度，對服務過程的滿意程度。
2 結果
2.1 術后并發癥
5 520例患者術后有2 258例患者發生各種不適癥狀，總的并發癥發生率為40.91%（2 258/5 520）。其中術后傷口疼痛2 205例，發生率為39.95%（2 205/5 520），2 188例患者為輕度疼痛，VAS評分為0～3分，僅17例患者VAS評分大于4分；術后惡心嘔吐28例，發生率為0.51%（28/5 520）；術后尿潴留5例，發生率為0.09%（5/5 520）；胃腸息肉切除術后疑似出血7例，發生率為0.13%（7/5 520）；術后發熱8例，發生率為0.14%（8/5 520）；LC術后繼發膽總管結石2例、繼發胰腺炎1例，發生率0.05%（3/5 520）；切口感染2例，發生率0.04%（2/5 520）。
2.2 延遲出院
本組延遲出院患者共34例，延遲出院率為0.62%（34/5 520），其中轉專科病房6例，轉社區醫療服務中心28例。LC術后延遲出院10例，延遲出院率為0.18%（10/5 520），其中手術中轉開腹2例，術中發現腹腔炎癥嚴重術后放置腹腔血漿引流管8例；下肢靜脈曲張術后延遲出院7例，延遲出院率為0.13%（7/5 520），其中5例患者術后行走疼痛不能按時出院，2例患者術后尿潴留而留置尿管；胃腸息肉切除術后延遲出院9例，延遲出院率為0.16%（9/5 520），原因為術中發現息肉較大術后需禁食補液而致延遲出院；腹股溝疝修補術后5例患者因切口疼痛導致延遲出院，延遲出院率為0.09%（5/5 520）；聲帶息肉切除術2例患者咽喉腫痛導致延遲出院，延遲出院率為0.04%（2/5 520）；還有1例患者為腎積水術后拔除雙“J”管，術后高熱（39.1℃），考慮尿路感染轉回小兒外科專科病房繼續治療。延遲出院的主要手術類型是LC術和胃腸息肉切除術。
2.3 出院后非計劃再住院
出院后30 d內隨訪患者5 520例，非計劃再住院共27例，非計劃再住院率為0.49%（27/5 520）。519例LC手術者中非計劃再住院3例（0.58%），其原因為LC術后繼發膽總管結石2例，繼發胰腺炎1例；146例下肢靜脈曲張手術者中非計劃再住院1例（0.68%），其原因為下肢劇烈疼痛；1 474例內鏡下胃腸息肉切除術者中非計劃再住院7例（0.47%），其原因為術后疑似出血；465例腹股溝疝修補術者中非計劃再住院1例（0.22%），其原因為術后切口感染；336例聲帶息肉切除術者中非計劃再住院2例（0.59%），其原因為術后出現聲嘶；907例MMT者中無非計劃再住院患者；573例膽道鏡取石術者中非計劃再住院7例（1.22%），其原因為術后寒顫、高熱，考慮膽道感染；其他如食管支架置入術后出現肺部感染、肝血管瘤介入栓塞術后腹痛等導致非計劃再住院6例。
2.4 滿意度調查結果
出院后30 d隨訪結果顯示，5 520例日間手術患者，不滿意有56例，滿意5 464例，對日間手術的總體滿意度為98.99%。519例LC手術者的滿意度為99.42%（516/519），146例下肢靜脈曲張手術者滿意度為96.58%（141/146），1 474例內鏡下胃腸息肉切除術者的滿意度為98.64%（1 454/1 474），465例腹股溝疝修補術者的滿意度為98.49%（458/465），336例聲帶息肉切除術者的滿意度為99.70%（335/336），907例MMT者的滿意度為99.78%（905/907），573例膽道鏡取石術者的滿意度為98.95%（567/573）。患者不滿意原因主要是繳費及辦理出入院程序復雜、術后找主刀醫師門診復查掛號困難等問題。
2.5 死亡率和非計劃再手術率
本組病例均無死亡和非計劃再手術患者。
3 討論
所謂的醫療安全是指患者在醫院診療過程中不允許發生范圍以外的身心障礙、缺陷或死亡；反之，患者在醫院醫療過程中，凡是由于醫療系統的低能狀態、醫療管理過失或醫務人員醫療不當等原因而給患者造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，則屬醫療不安全的范疇[10]。一百多年前Nicoll就開始嘗試日間手術模式，但直到20世紀70年代才在歐美國家開始大力開展，其中最重要的原因就是對日間手術患者出院后安全的擔憂。20世紀90年代日間手術一直發展緩慢，其原因是圍手術期質量安全受到醫學界質疑[11]。
近年，日間手術在國內北京、成都、武漢等許多大城市快速發展[12-13]，開展的醫院雖然多，但是許多醫務人員仍對日間手術模式不理解，對醫療指標及質量控制不完善，且許多患者對日間手術24 h之內出院的這種手術模式接受程度不高，這些都是發生醫療風險的潛在隱患。日間手術模式在我國尚屬于一個新生事物，雖然很多醫院開展日間手術取得了一些成績[14]，但目前國家尚未有相應的日間手術政策或界定，這給日間手術的質量和管理帶來諸多困難，保證日間手術的安全和質量是日間手術工作者和管理者的重中之重，也是日間手術能否健康發展的重要基石。
日間手術是當日住院、當日手術，經過短暫的康復后于24 h內出院的一種手術模式，其術后的康復一般是在家庭或者社區，故術前病種及患者的選擇、術后患者的癥狀控制、出院后隨訪措施等尤為重要。日間手術的質量與安全控制要求較傳統手術模式更高[15]。因此，在開展日間手術之前必須要建立保障日間手術安全和質量的措施，并有相應的監測評估制度。IAAS制定的安全和質量監測指標包括[16]：非計劃延遲住院率、非計劃再手術率、7 d內非計劃再住院率、30 d再住院率、術后30 d內死亡率、患者滿意度等指標；IAAS報道的各項指標的監測結果為：普通并發癥發生率如疼痛為11%～50%，手術后惡心嘔吐發生率為30%，延遲出院率為0.28%～14%，出院后30 d再住院率為0.28%～1.5%，術后30 d死亡率為1.6/10萬。
本研究結果顯示，我院監測指標明顯優于IAAS監測的結果，尤其是手術后惡心嘔吐發生率（0.51%）明顯低于IAAS監測的結果，這可能與以下因素有關：（1）病種選擇不同。我們開展日間手術僅有5年多的時間，尚屬積累經驗階段，很多難度較大的手術尚未納入，而在歐美國家已將部分體外循環等高難度高風險手術納入。（2）患者準入標準的差異。我院對患者有較為嚴格的準入標準，ASA評級小于Ⅲ級才能納入，對年齡、體質量指數等也有一定限制，而在國外已經放寬準入指征。（3）出院后完善的隨訪措施。我院針對不同手術制定了不同的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪次數、隨訪內容等，每例患者不少于3次，出院后30 d均做隨訪，除了電話隨訪，我院還與周邊社區衛生服務中心合作，由社區醫務人員對日間手術出院患者做延伸服務，進一步保障患者的安全，如果發生緊急情況我們有相應的應急預案[17-18]。（4）預防術后惡心嘔吐措施健全。術前評估手術后惡心嘔吐的風險，術中強化預防嘔吐治療，對普通患者誘導后予以5～10 mg地塞米松靜脈推注，手術結束前30 min 5-羥色胺3受體拮抗劑（鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg或格拉斯瓊3 mg或托烷司瓊5 mg）靜脈推注[19-20]。（5）快速康復外科理念的應用初見成效。①充分術前宣教：充分的手術和麻醉術前教育可以使患者更好地理解手術的意義及圍術期的注意事項，從而減少患者的恐懼和焦慮心理、減少并發癥的發生、縮短住院時間，進而促進術后快速康復[21]。②縮短術前禁食時間：有效的術前禁食，可以減少患者麻醉誘導及蘇醒期拔管后返流誤吸的發生率，進而降低術后吸入性肺炎的發生可能。傳統的術前禁食時間一般12 h、禁飲4 h，有文獻[22-23]報道將禁食、禁飲時間修正為術前8 h和2 h，術前飲用果汁、糖水等減少患者饑餓感，可增加患者對手術的耐受性，降低術后不良反應發生率。③術中管理：術中選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物，可促進患者術后復蘇室快速復蘇，可減少術后麻醉不良反應的發生[24]。一項在《Anesthesia & Analgesia》雜志發表的臨床隨機對照試驗[25]，對比丙泊酚、地氟烷、異氟烷用于麻醉維持發現，短效麻醉藥物地氟烷可加速老年患者的術后恢復，甚至不必在術后恢復室進行術后復蘇，縮短了患者術后恢復時間而并不增加不良反應發生率。隨著外科手術技術的進步和腹腔鏡技術的發展，手術的微創化也加速了患者術后的康復過程[26]。④術后管理：術后多模式鎮痛及預防術后惡心嘔吐，降低患者術后麻醉不良反應的發生率，加速了患者術后康復過程[27]。國內有研究[28]證明，加強日間手術患者術后疼痛管理，可有效降低患者術后的疼痛程度，降低日間手術術后疼痛因素導致的延遲出院率，保證患者術后快速康復。有文獻[27]報道針對有術后惡心嘔吐及暈動病史的患者，建議多種藥物聯合使用（包括擬膽堿類藥、5-羥色胺能藥、多巴胺能藥、組胺類藥以及地塞米松）以預防術后惡心嘔吐。國外研究[29]發現，患者術后早期下床活動，早期進飲進食可減少術后并發癥的發生，減少生理應激，縮短住院時間，促進患者術后快速康復。將快速康復外科理念融入日間手術整個過程，降低了延遲出院率、術后并發癥發生率等質控指標，重要的是保證了日間手術患者的圍手術期醫療質量安全。
由于我國日間手術尚處于起步階段，應該循序漸進，在保障患者的安全與質量的前提下逐步擴大日間手術的范圍，成熟一個開展一個。我院的實踐經驗證明，只要按照標準化日間手術管理規范運行，建立健全保障日間手術醫療質量和安全的措施，將快速康復外科理念融入到日間手術中，日間手術是一種安全、有效的手術管理模式，必將造福于廣大人民群眾，造福于社會。
日間手術是一種按計劃住院、手術，經過短暫的康復后于24 h內出院的一種手術模式[1]，該模式在國外已經有一百多年的歷史，最早是由蘇格蘭的小兒外科醫生Nicoll [2]于1909年報道。近二三十年在歐美國家得到了迅猛發展，日間手術量占其擇期手術的比例由20%提升至80%以上[3]。國內近幾年在上海、武漢、四川、北京等地大幅開展，如四川大學華西醫院、上海仁濟醫院的日間手術量亦達到其擇期手術的22%左右[4]。通過實踐證明，日間手術模式具有使患者、醫院和國家均受益的特點。在我國制約日間手術發展的主要原因是社保報銷和日間手術的安全性。本研究擬通過對我院日間手術中心的住院患者的相關質量和安全指標監測結果進行總結分析，以探討日間手術模式的安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集我院日間手術中心2014年3～12月期間行日間手術的5 520例患者的臨床資料，其中男2 716例，女2 804例；年齡3個月～69歲，（40.9±9.5）歲。其中腹腔鏡膽囊切除術（LC）519例，腹股溝疝修補術465例，聲帶息肉切除術336例，乳腺微創手術（MMT）907例，大隱靜脈曲張手術146例，膽道鏡取石術573例，內鏡下胃腸息肉切除術1 474例，其他1 100例（包括小兒外科手術、眼科手術等患者）。所有患者均接受隨訪，無失訪患者。
1.2 日間手術的定義
美國外科醫師學會[5]將日間手術定義為：在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，患者一般術后6 h內出院。而英國衛生行政部門出臺的日間手術指南[6]對日間手術的定義：日間手術患者在有完備設施的手術室或（和）全麻下實施手術，但不包括門診手術或內鏡檢查。2011年5月在丹麥召開的國際日間手術協會（IAAS）第9屆國際日間手術學術會議上[7]，丹麥、挪威、西班牙、荷蘭、印度、芬蘭、比利時、澳大利亞等國家達成共識，對日間手術的理解和實施原則上除外不符合離院標準、缺乏家庭支持條件或距離較遠患者于醫院過夜，其他患者當天離院；在范疇上，多排除了門診手術，但需要麻醉醫師參與的內鏡檢查多納入在日間手術范疇內。結合我國國情及實際醫療環境，國內大部分醫院對日間手術的定義是：手術患者在入院前完成術前檢查及麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院、當日手術、24 h內出院的一種手術模式，但除外診所手術和醫院的門診手術[1]。
1.3 日間手術的準入標準
IAAS對日間手術準入標準[8]：只有術后癥狀可以滿意控制、在手術完成后的合理時間內患者能恢復進食、進飲能力的手術才能作為日間手術，如患者術后的疼痛、惡心和嘔吐癥狀必須控制。日間手術類型選擇的基本原則是：必須是已證明具有醫療質量和患者安全性的手術病種，日間手術原則上限制在美國麻醉師協會（ASA）分類Ⅰ～Ⅱ級的患者。常見病種為耳鼻喉科、普外科（腹股溝疝、LC等）、甲狀腺乳腺外科手術（MMT等）、血管外科（下肢靜脈曲張等）、婦科手術（異位妊娠、卵巢小囊腫切除、子宮肌瘤切除等）、眼科（白內障、青光眼等）、骨科（膝關節鏡手術、內固定取出術等）、小兒外科（腹股溝疝、睪丸固定、精索鞘膜積液等）、整形外科（眼瞼成型、隆胸等）、泌尿外科（包皮環切、經尿道膀胱腫瘤切除）等中小型手術。一般而言，日間手術病種類型的準入應遵循以下幾個原則：①手術風險小，術后并發癥發生幾率小；②術后氣道損傷風險小；③能快速恢復進飲進食能力；④術后疼痛可用口服藥緩解；⑤不需要特殊術后護理；⑥手術時間不超過2 h；⑦術后24 h內可離院。
1.4 隨訪及觀察指標
對所有患者出院后第1、2、3和30 d進行電話隨訪。統計患者術后并發癥、死亡率、非計劃再手術、延遲出院、非計劃再住院及患者滿意度指標。
1.4.1 并發癥
手術后發生的與手術或麻醉相關的不適或誘發的其他疾病。
1.4.2 死亡
由于手術或麻醉原因導致患者死亡。
1.4.3 非計劃再手術
指在住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。
1.4.4 延遲出院
由于術后并發癥或出院評估不能達到出院標準而導致患者延遲出院。出院標準：根據全麻術后評分表[9]（因簡單便于操作，可應用于不同種類的日間手術，被世界上多數國家采用）進行評分，項目包括：①基本生命體征；②活動能力；③術后惡心嘔吐；④切口出血；⑤疼痛（VAS疼痛評分標準：輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），見表 1。出院總評分≥9分，有成年家屬陪同即可出院；行腹股溝疝修補術的患者，需待其可自主排小便后方可出院；出院總評分≤8分，視患者病情轉專科病房或轉社區繼續觀察治療。
表1
日間手術患者術后出院評估表
1.4.5 非計劃再住院
出院后30 d內因與手術相關的因素再次住院。
1.4.6 滿意度
患者出院后對手術效果的滿意情況，對日間手術模式的滿意程度，對服務過程的滿意程度。
2 結果
2.1 術后并發癥
5 520例患者術后有2 258例患者發生各種不適癥狀，總的并發癥發生率為40.91%（2 258/5 520）。其中術后傷口疼痛2 205例，發生率為39.95%（2 205/5 520），2 188例患者為輕度疼痛，VAS評分為0～3分，僅17例患者VAS評分大于4分；術后惡心嘔吐28例，發生率為0.51%（28/5 520）；術后尿潴留5例，發生率為0.09%（5/5 520）；胃腸息肉切除術后疑似出血7例，發生率為0.13%（7/5 520）；術后發熱8例，發生率為0.14%（8/5 520）；LC術后繼發膽總管結石2例、繼發胰腺炎1例，發生率0.05%（3/5 520）；切口感染2例，發生率0.04%（2/5 520）。
2.2 延遲出院
本組延遲出院患者共34例，延遲出院率為0.62%（34/5 520），其中轉專科病房6例，轉社區醫療服務中心28例。LC術后延遲出院10例，延遲出院率為0.18%（10/5 520），其中手術中轉開腹2例，術中發現腹腔炎癥嚴重術后放置腹腔血漿引流管8例；下肢靜脈曲張術后延遲出院7例，延遲出院率為0.13%（7/5 520），其中5例患者術后行走疼痛不能按時出院，2例患者術后尿潴留而留置尿管；胃腸息肉切除術后延遲出院9例，延遲出院率為0.16%（9/5 520），原因為術中發現息肉較大術后需禁食補液而致延遲出院；腹股溝疝修補術后5例患者因切口疼痛導致延遲出院，延遲出院率為0.09%（5/5 520）；聲帶息肉切除術2例患者咽喉腫痛導致延遲出院，延遲出院率為0.04%（2/5 520）；還有1例患者為腎積水術后拔除雙“J”管，術后高熱（39.1℃），考慮尿路感染轉回小兒外科專科病房繼續治療。延遲出院的主要手術類型是LC術和胃腸息肉切除術。
2.3 出院后非計劃再住院
出院后30 d內隨訪患者5 520例，非計劃再住院共27例，非計劃再住院率為0.49%（27/5 520）。519例LC手術者中非計劃再住院3例（0.58%），其原因為LC術后繼發膽總管結石2例，繼發胰腺炎1例；146例下肢靜脈曲張手術者中非計劃再住院1例（0.68%），其原因為下肢劇烈疼痛；1 474例內鏡下胃腸息肉切除術者中非計劃再住院7例（0.47%），其原因為術后疑似出血；465例腹股溝疝修補術者中非計劃再住院1例（0.22%），其原因為術后切口感染；336例聲帶息肉切除術者中非計劃再住院2例（0.59%），其原因為術后出現聲嘶；907例MMT者中無非計劃再住院患者；573例膽道鏡取石術者中非計劃再住院7例（1.22%），其原因為術后寒顫、高熱，考慮膽道感染；其他如食管支架置入術后出現肺部感染、肝血管瘤介入栓塞術后腹痛等導致非計劃再住院6例。
2.4 滿意度調查結果
出院后30 d隨訪結果顯示，5 520例日間手術患者，不滿意有56例，滿意5 464例，對日間手術的總體滿意度為98.99%。519例LC手術者的滿意度為99.42%（516/519），146例下肢靜脈曲張手術者滿意度為96.58%（141/146），1 474例內鏡下胃腸息肉切除術者的滿意度為98.64%（1 454/1 474），465例腹股溝疝修補術者的滿意度為98.49%（458/465），336例聲帶息肉切除術者的滿意度為99.70%（335/336），907例MMT者的滿意度為99.78%（905/907），573例膽道鏡取石術者的滿意度為98.95%（567/573）。患者不滿意原因主要是繳費及辦理出入院程序復雜、術后找主刀醫師門診復查掛號困難等問題。
2.5 死亡率和非計劃再手術率
本組病例均無死亡和非計劃再手術患者。
3 討論
所謂的醫療安全是指患者在醫院診療過程中不允許發生范圍以外的身心障礙、缺陷或死亡；反之，患者在醫院醫療過程中，凡是由于醫療系統的低能狀態、醫療管理過失或醫務人員醫療不當等原因而給患者造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，則屬醫療不安全的范疇[10]。一百多年前Nicoll就開始嘗試日間手術模式，但直到20世紀70年代才在歐美國家開始大力開展，其中最重要的原因就是對日間手術患者出院后安全的擔憂。20世紀90年代日間手術一直發展緩慢，其原因是圍手術期質量安全受到醫學界質疑[11]。
近年，日間手術在國內北京、成都、武漢等許多大城市快速發展[12-13]，開展的醫院雖然多，但是許多醫務人員仍對日間手術模式不理解，對醫療指標及質量控制不完善，且許多患者對日間手術24 h之內出院的這種手術模式接受程度不高，這些都是發生醫療風險的潛在隱患。日間手術模式在我國尚屬于一個新生事物，雖然很多醫院開展日間手術取得了一些成績[14]，但目前國家尚未有相應的日間手術政策或界定，這給日間手術的質量和管理帶來諸多困難，保證日間手術的安全和質量是日間手術工作者和管理者的重中之重，也是日間手術能否健康發展的重要基石。
日間手術是當日住院、當日手術，經過短暫的康復后于24 h內出院的一種手術模式，其術后的康復一般是在家庭或者社區，故術前病種及患者的選擇、術后患者的癥狀控制、出院后隨訪措施等尤為重要。日間手術的質量與安全控制要求較傳統手術模式更高[15]。因此，在開展日間手術之前必須要建立保障日間手術安全和質量的措施，并有相應的監測評估制度。IAAS制定的安全和質量監測指標包括[16]：非計劃延遲住院率、非計劃再手術率、7 d內非計劃再住院率、30 d再住院率、術后30 d內死亡率、患者滿意度等指標；IAAS報道的各項指標的監測結果為：普通并發癥發生率如疼痛為11%～50%，手術后惡心嘔吐發生率為30%，延遲出院率為0.28%～14%，出院后30 d再住院率為0.28%～1.5%，術后30 d死亡率為1.6/10萬。
本研究結果顯示，我院監測指標明顯優于IAAS監測的結果，尤其是手術后惡心嘔吐發生率（0.51%）明顯低于IAAS監測的結果，這可能與以下因素有關：（1）病種選擇不同。我們開展日間手術僅有5年多的時間，尚屬積累經驗階段，很多難度較大的手術尚未納入，而在歐美國家已將部分體外循環等高難度高風險手術納入。（2）患者準入標準的差異。我院對患者有較為嚴格的準入標準，ASA評級小于Ⅲ級才能納入，對年齡、體質量指數等也有一定限制，而在國外已經放寬準入指征。（3）出院后完善的隨訪措施。我院針對不同手術制定了不同的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪次數、隨訪內容等，每例患者不少于3次，出院后30 d均做隨訪，除了電話隨訪，我院還與周邊社區衛生服務中心合作，由社區醫務人員對日間手術出院患者做延伸服務，進一步保障患者的安全，如果發生緊急情況我們有相應的應急預案[17-18]。（4）預防術后惡心嘔吐措施健全。術前評估手術后惡心嘔吐的風險，術中強化預防嘔吐治療，對普通患者誘導后予以5～10 mg地塞米松靜脈推注，手術結束前30 min 5-羥色胺3受體拮抗劑（鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg或格拉斯瓊3 mg或托烷司瓊5 mg）靜脈推注[19-20]。（5）快速康復外科理念的應用初見成效。①充分術前宣教：充分的手術和麻醉術前教育可以使患者更好地理解手術的意義及圍術期的注意事項，從而減少患者的恐懼和焦慮心理、減少并發癥的發生、縮短住院時間，進而促進術后快速康復[21]。②縮短術前禁食時間：有效的術前禁食，可以減少患者麻醉誘導及蘇醒期拔管后返流誤吸的發生率，進而降低術后吸入性肺炎的發生可能。傳統的術前禁食時間一般12 h、禁飲4 h，有文獻[22-23]報道將禁食、禁飲時間修正為術前8 h和2 h，術前飲用果汁、糖水等減少患者饑餓感，可增加患者對手術的耐受性，降低術后不良反應發生率。③術中管理：術中選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物，可促進患者術后復蘇室快速復蘇，可減少術后麻醉不良反應的發生[24]。一項在《Anesthesia & Analgesia》雜志發表的臨床隨機對照試驗[25]，對比丙泊酚、地氟烷、異氟烷用于麻醉維持發現，短效麻醉藥物地氟烷可加速老年患者的術后恢復，甚至不必在術后恢復室進行術后復蘇，縮短了患者術后恢復時間而并不增加不良反應發生率。隨著外科手術技術的進步和腹腔鏡技術的發展，手術的微創化也加速了患者術后的康復過程[26]。④術后管理：術后多模式鎮痛及預防術后惡心嘔吐，降低患者術后麻醉不良反應的發生率，加速了患者術后康復過程[27]。國內有研究[28]證明，加強日間手術患者術后疼痛管理，可有效降低患者術后的疼痛程度，降低日間手術術后疼痛因素導致的延遲出院率，保證患者術后快速康復。有文獻[27]報道針對有術后惡心嘔吐及暈動病史的患者，建議多種藥物聯合使用（包括擬膽堿類藥、5-羥色胺能藥、多巴胺能藥、組胺類藥以及地塞米松）以預防術后惡心嘔吐。國外研究[29]發現，患者術后早期下床活動，早期進飲進食可減少術后并發癥的發生，減少生理應激，縮短住院時間，促進患者術后快速康復。將快速康復外科理念融入日間手術整個過程，降低了延遲出院率、術后并發癥發生率等質控指標，重要的是保證了日間手術患者的圍手術期醫療質量安全。
由于我國日間手術尚處于起步階段，應該循序漸進，在保障患者的安全與質量的前提下逐步擴大日間手術的范圍，成熟一個開展一個。我院的實踐經驗證明，只要按照標準化日間手術管理規范運行，建立健全保障日間手術醫療質量和安全的措施，將快速康復外科理念融入到日間手術中，日間手術是一種安全、有效的手術管理模式，必將造福于廣大人民群眾，造福于社會。
