引用本文： 蔡圣彬, 張宏, 叢進春, 凌云志, 劉鼎盛, 崔明明, 陳春生. 中心靜脈導管膀胱穿刺引流在中低位直腸癌手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1471-1476. doi: 10.7507/1007-9424.20150384 復制
隨著我國經濟發展和城市化進程加快、居民飲食結構和生活習慣的改變，直腸癌發病率和死亡率逐年上升，以中低位直腸癌多見，占全部直腸癌的70%～80% [1]。手術是中低位直腸癌的主要治療方法，但術后患者多伴有不同程度的排尿困難及尿潴留，若處理不當不僅給患者造成很大的痛苦，而且直接影響病情的恢復，因此圍手術期需常規留置尿管，以便于檢測尿量并預防術后尿潴留的發生。但留置尿管不僅增加患者的不適感，而且還增加尿路感染的可能性。McPhail等[2]報道，恥骨上膀胱穿刺引流（suprapubic catheterization，SPC）較常規經尿道留置尿管（transurethral catheterization，TUC）不僅能減少菌尿的發生率，而且還能減輕患者的痛苦。但是傳統穿刺套管針行SPC需要一定的臨床經驗和操作技術水準，且器械較粗大，故切口及創傷也較大，因此直腸癌手術中很少被應用。現有文獻報道稱應用中心靜脈導管（CVC）行恥骨上膀胱穿刺引流（CVC行SPC）優于常規TUC。我科2012年4月至2015年1月期間對141例中低位直腸癌手術患者分別應用CVC行SPC和常規TUC，并進行臨床對比分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①中低位直腸癌手術治療患者。
1.1.2 排除標準
①年齡< 18歲；②腫瘤下緣距齒狀線10 cm以上；③術前已存在尿失禁；④術前尿細菌培養提示中段尿中細菌菌落數大于105/mL。
1.2 一般資料
搜集我科2012年4月至2015年1月期間141例中低位直腸癌行手術治療患者的臨床資料，根據引流方法將本組患者分為CVC-SPC組和常規TUC組，CVC-SPC組共65例，常規TUC組共76例。手術均獲得入選患者的同意，同時得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.3 方法
1.3.1 儀器
16 F雙腔氣囊乳膠導尿管，湛江事達實業有限公司；一次性雙腔CVC包（7 Fr×20 cm，帶藍空針），美國Arrow公司。
1.3.2 操作方法
①CVC-SPC組：術中，進腹探查決定行直腸切除術后，取CVC包中的穿刺針，在恥骨上兩橫指處垂直于腹壁緩慢進針，有明顯落空感后回抽，見尿液確定入膀胱腔，由穿刺針孔插入金屬導絲，按腹部厚度估計進入膀胱腔后，拔出穿刺針，順導絲緩慢插入擴張器，見少量尿液流出后再拔出擴張器，順導絲置入CVC，膀胱內保留長度約5～8 cm，觀察尿液的性狀及是否引流通暢，并用導管包中的縫合針線將CVC固定在腹壁上，最后在導管外端接一次性引流袋。術后第5 d開始囑患者夾閉CVC，觀察患者自主排尿情況，若6 h內能自主排尿，且殘余尿量< 100 mL時給予患者拔除尿管。②常規TUC組：麻醉誘導后，行消毒、鋪巾，以石蠟油為潤滑劑行常規TUC。術后第5 d拔除尿管，觀察患者自主排尿情況。
1.4 觀察指標
1.4.1 菌尿
所有患者于術前、拔除尿管和CVC之前及拔除引流管2 d后完善尿細菌培養。若術后懷疑尿路感染也給予患者完善尿細菌培養。菌尿的定義為引流管中尿細菌菌落數大于104/mL，中段尿中尿細菌菌落數大于105/mL。術后只給常規抗生素，不常規加用針對泌尿系感染的抗生素。
1.4.2 尿潴留
拔除尿管或夾閉CVC后6 h內不能自主排尿或自覺下腹部明顯不適，伴下腹部膨脹、隆起，恥骨上叩診明顯濁音區則診斷為尿潴留。診斷尿潴留后給予患者下腹部熱敷、聽流水聲等，若仍不能自主排尿則給予患者再次導尿。CVC-SPC組中6 h內能自主排尿，但殘余尿量> 100 mL也歸于尿潴留。尿潴留患者于再次導尿3 d后重新嘗試拔除尿管或夾閉CVC。
1.4.3 疼痛評分
采用視覺模擬評分法（VAS法）[3]評估患者的疼痛程度，即使用一條長約10 cm的游動標尺，其中一面標有11個等距刻度，兩端分別為0分端和10分端，“0分”代表無痛，“10分”代表最劇烈的疼痛。術后12 h讓患者在標尺上標出能代表尿管或CVC相關性疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置為其評出分數。
1.5 統計學方法
所有數據分析采用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 菌尿
CVC-SPC組術后出現菌尿17例（26.15%），常規TUC組術后出現菌尿39例（51.32%），CVC-SPC組菌尿發生率明顯低于常規TUC組（P=0.002）。并且女性（P=0.006）、年齡≥60歲（P=0.001）、低位直腸癌（P=0.003）、開腹手術（P=0.018）、行Miles術（P=0.016）和行Dixon術（P=0.032）患者的菌尿發生率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組，男性（P=0.104）、年齡< 60歲（P=0.467）、中位直腸癌（P=0.310）和腹腔鏡手術（P=0.054）患者的菌尿發生率在2組間比較差異無統計學意義。見表 2。
表2
臨床病理因素對2組菌尿發病率的影響〔例（%）〕
2.2 尿潴留
CVC-SPC組術后出現尿潴留9例（13.85%），常規TUC組術后出現尿潴留14例（18.42%），2組間比較差異無統計學意義（P=0.464）。性別、年齡、腫瘤位置、手術方式和手術術式對尿潴留的發生率在2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 3。
表3
臨床病理因素對2組尿潴留發生率的影響〔例（%）〕
2.3 再次導尿
CVC-SPC組患者中僅1例（1.54%）患者因拔除CVC后未能正常排尿而需再次導尿，常規TUC組有14例（18.42%）患者需要再次導尿，CVC-SPC組再次導尿率明顯低于常規TUC組（P=0.001）。男性（P=0.016）、年齡≥60歲（P=0.008）、低位直腸癌（P=0.019）、行腹腔鏡手術（P=0.013）和行Miles術（P=0.037）患者的再次導尿率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組，女性（P=0.058）、年齡< 60歲（P=0.118）、中位直腸癌（P=0.112）、行開腹手術（P=0.108）及行Dixon術（P=0.058）患者的再次導尿率在2組間比較差異無統計學意義。見表 4。
表4
臨床病理因素對2組再次導尿率的影響〔例（%）〕
2.4 尿管或CVC相關性疼痛
CVC-SPC組和常規TUC組術后疼痛評分分別為（2.42±1.48）分和（3.76±1.92）分，CVC-SPC組疼痛評分明顯低于常規TUC組（P=0.001）。無論男性（P=0.005）還是女性（P=0.010）、年齡< 60歲（P=0.034）還是≥60歲（P=0.023）、屬于中位直腸癌（P=0.017）還是低位直腸癌（P=0.046）、開腹（P=0.033）還是腹腔鏡（P=0.021）、行Dixon術（P=0.019）還是Miles術（P=0.035），CVC-SPC組疼痛評分均明顯低于常規TUC組。見表 5。
表5
臨床病理因素對2組導管相關性疼痛的影響（分，x±s）
2.5 置管時間及其他并發癥
CVC-SPC組和常規TUC組置管時間分別為（5.60±1.66）d和（5.90±2.31）d，2組間比較差異無統計學意義（P=0.597）。治療中有1例患者曾出現CVC堵塞，經及時用滅菌生理鹽水沖洗后即恢復通暢。
3 討論
3.1 術后尿潴留的原因及SPC
3.1.1 術后尿潴留的原因
中低位直腸癌術后患者多伴有不同程度的排尿困難及尿潴留，文獻[4-9]報道其發生率為4.5%～22.3%。中低位直腸癌術后出現尿潴留的主要原因在于：①器械或局部疼痛對肛管的刺激激活α-腎上腺素能系統，它不僅能導致膀胱頸部的內部尿道括約肌收縮，而且在術后早期抑制膀胱逼尿肌的收縮[10]。②全直腸系膜切除或淋巴結清掃時導致的盆腔自主神經的短暫或永久性損傷[7, 11]，尤其是對于男性患者，狹窄的骨盆增加了切除直腸系膜的困難，導致男性的盆腔自主神經更容易被損傷[12-13]。③膀胱移位、術后盆腔水腫、炎癥反應等圍手術期改變[8]。④術后膀胱膨脹或麻醉性鎮痛藥的使用也會影響排尿功能[14]。⑤前列腺肥大也會導致術后排尿功能障礙，年齡較大的男性患者多伴有不同程度的前列腺肥大。有些患者可能術前已有不同程度的排尿障礙，只是癥狀未必明顯，而由于術后膀胱位置的改變、肌肉或神經受損以及后尿道創傷引起水腫，均可使原來較隱匿的排尿困難顯示出來, 引起尿潴留，且這種尿潴留一般恢復較遲。為了預防術后尿潴留的發生，術前需給予患者留置尿管。但是留置尿管不僅增加患者的疼痛，而且還可能導致尿路感染、膀胱結石、肉眼血尿、尿道狹窄、尿道及膀胱頸損傷等并發癥[15-17]。
3.1.2 SPC
應用SPC代替常規TUC始于婦科盆腔手術，SPC在降低菌尿的發生率[2, 18-22]、減少疼痛[2, 18-19, 22]、減少再次導尿[22]、縮短住院時間[23]等方面優于常規TUC。但是傳統穿刺套管針行SPC造瘺需要一定的臨床經驗和操作技術水準，且器械較粗大，因此切口及創傷也較大，有可能出現尿漏、腸穿孔、膀胱損傷等嚴重并發癥[16, 24-25]。現有文獻[26]報道，與常規TUC相比，應用CVC行SPC更具優勢：①CVC固定牢固，在導尿過程中不會因膀胱體積逐漸縮小而脫出，且CVC管壁是非剛性結果，不會因移位而損傷直腸、膀胱、前列腺等；②CVC材質柔軟，組織相容性好，對膀胱壁幾乎無損傷，刺激小，不易引起疼痛及變態反應，且局部滲漏少，拔管后穿刺通道愈合快，不遺留明顯瘢痕；③CVC柔韌性好，不易折斷或壓扁，因此不易阻塞，引流尿液更充分。趙偉等[27]的研究表明，應用CVC行SPC不僅操作簡單，又可明顯降低會陰部疼痛、膀胱刺激癥、血尿等并發癥的發生率（P < 0.05），是一種安全性更高、效果更佳的微創技術。對于既往下腹部手術導致膀胱異位或變形的患者也可以多次穿刺定位，且由于穿刺針很細，不必擔心損傷腹壁大血管而造成繼發性出血和血腫，因此對凝血機制障礙的患者也適用。
3.2 應用CVC行SPC
雖然應用CVC行SPC較常規留置尿管有不少優點，但是在直腸癌手術中應用該方法的報道很少。本研究對此進行了研究，結果顯示，在中低位直腸癌手術中，與常規TUC比較，應用CVC行SPC也較常規TUC在多方面有一定優勢，雖然應用CVC的SPC未能降低術后尿潴留的發生率（P=0.464），但是能顯著降低尿潴留導致的再次導尿率（P=0.001），而且還能顯著降低術后菌尿的發生率（P=0.002）及減輕導管相關性疼痛（P=0.001）。CVC-SPC組對尿潴留患者的處理較為簡單，僅需重新打開CVC管即可。因此，應用CVC行SPC能大大減少再次導尿的幾率（P=0.001），其中男性（P=0.016）、年齡≥60歲（P=0.008）、低位直腸癌（P=0.019）、行Miles術（P=0.037）患者的再次導尿率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組。相對于常規TUC組，CVC-SPC組患者在嘗試自主排尿時無需擔心再次導尿，故患者能更早、更積極地嘗試自主排尿，盡可能減少留置尿管的時間[22]，且測量殘余尿量也相對簡單，僅需在患者自主排尿后打開CVC便可測量殘余尿量，這也是應用CVC行SPC的優點之一。
SPC的另外一個優點是能降低菌尿的發生率。Wald等[28]回顧了2008年美國2 965家急救醫院的35 904例行大手術的患者，86%的患者在圍手術期留置尿管，其中50%的患者留置尿管時間大于2 d，這些患者發生尿路感染的發病率是留置時間短于2 d患者的2倍。Tan等[29]研究表明，43.8%的女性患者和52.9%的男性患者留置尿管后出現尿路感染的癥狀。也有文獻[30]報道，約90%的尿路感染患者可無明顯癥狀，也就是說留置尿管后的尿路感染發生率可能更高。中低位直腸癌手術時需常規留置尿管數天，將尿管長期置于尿道內使尿道的正常生理環境及膀胱對細菌的機械性防御能力被破壞，削弱了尿道對細菌的抵抗力，致使細菌容易逆行至泌尿系而引起感染。留置尿管并發尿路感染是最常見的醫療設備所導致的院內感染之一[31]，不僅給患者帶來痛苦，也會占用更多的醫療資源，如增加住院時間和費用。由于行SPC時尿道關閉機制仍然是完整的，故不僅不會導致尿道狹窄，而且還能降低菌尿的發生率[29]。本研究顯示，CVC-SPC組菌尿的發生率明顯低于常規TUC組（P=0.002）。其中，女性（P=0.006）、年齡≥60歲（P=0.001）、低位直腸癌（P=0.003）、行Miles術（P=0.016）和行Dixon術（P=0.032）患者的菌尿發生率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組。Branagan等[18]也有類似的報道，稱SPC能顯著降低術后菌尿的發生率，尤其是對于女性患者。雖然尿路感染的治療很簡單，但是這個問題不應被輕視，它不僅增加住院時間和治療費用，而且還導致發燒、寒戰等不適癥狀，有時尿路感染還能導致感染性休克而危及生命[32]。一項以1 458例留置尿管患者為研究對象的前瞻性研究[32]表明，那些伴有顯著菌尿患者的死亡率是沒有菌尿患者的3倍。以535例≥70歲的老年患者為研究對象的文獻[33]報道，留置尿管患者的死亡率明顯高于未留置尿管的患者。
疼痛是伴隨留置尿管的常見癥狀之一，尤其是男性患者，由于泌尿系復雜、生理解剖及易發生病理改變的特點，留置尿管時疼痛的發生率更高。本研究的數據顯示，CVC-SPC組疼痛評分明顯低于常規TUC組（P < 0.05），并且無論男性（P=0.005）還是女性（P=0.010），CVC-SPC組疼痛評分均明顯低于常規TUC組。本研究CVC-SPC組中有1例患者曾經歷過常規TUC，該患者認為應用CVC行SPC能明顯減輕疼痛，這種顯著的區別可能歸因于留置尿管時尿管對于尿道的激惹和損傷[20]。膀胱頸部及膀胱三角區神經豐富，黏膜對刺激非常敏感，任何異物的刺激都可引起下腹部及會陰部不適。本研究中，1例常規TUC組患者在送到麻醉蘇醒室后強烈要求拔除尿管，且伴有煩躁不安、激烈掙扎，心率、血壓升高等表現。相對于尿管，CVC因材質較柔軟，組織相容性也好，故對膀胱壁的損傷小，刺激小，不易引起疼痛。
在置管時間上，CVC-SPC組與常規TUC組比較差異無統計學意義（P=0.597），這有可能與2組間不同的拔管標準有關。CVC-SPC組需在術后第5 d待患者自主排尿后測量殘余尿量且殘余尿量少于100 mL才拔除CVC，但常規TUC組所有患者在術后第5 d均拔除尿管，因此常規TUC組可能存在已經拔除尿管，但是殘余尿量仍大于100 mL的患者。
由于本研究病例數較少，所以未對不同腫瘤分期的結果進行分別比較，且由于常規TUC組在拔除尿管后未測量殘余尿量，因此拔除尿管后自行排尿，有可能殘余尿量大于100 mL的患者未被診斷為尿潴留，從而可能影響研究結果。基于目前的研究結果，行中低位直腸癌手術時，與常規TUC相比，應用CVC行SPC是既安全有效又易被患者所接受的導尿方法，尤其是對于年齡≥60歲的低位直腸癌患者。應用CVC行SPC能使患者在拔管之前嘗試自主排尿，從而顯著降低再次導尿的可能性[34]，并且還能明顯減輕患者的疼痛，不僅如此，應用CVC行SPC更不會導致尿道狹窄等留置尿管相關性并發癥[29]。綜合而言，應用CVC行SPC主要有兩大優點[18]：可降低菌尿及尿路感染的發生率，特別是對于女性患者；加強了嘗試正常排尿的能力，尤其是對于男性患者。因此，相對于常規TUC，應用CVC行SPC是一種安全性更高、效果更佳的微創技術。
隨著我國經濟發展和城市化進程加快、居民飲食結構和生活習慣的改變，直腸癌發病率和死亡率逐年上升，以中低位直腸癌多見，占全部直腸癌的70%～80% [1]。手術是中低位直腸癌的主要治療方法，但術后患者多伴有不同程度的排尿困難及尿潴留，若處理不當不僅給患者造成很大的痛苦，而且直接影響病情的恢復，因此圍手術期需常規留置尿管，以便于檢測尿量并預防術后尿潴留的發生。但留置尿管不僅增加患者的不適感，而且還增加尿路感染的可能性。McPhail等[2]報道，恥骨上膀胱穿刺引流（suprapubic catheterization，SPC）較常規經尿道留置尿管（transurethral catheterization，TUC）不僅能減少菌尿的發生率，而且還能減輕患者的痛苦。但是傳統穿刺套管針行SPC需要一定的臨床經驗和操作技術水準，且器械較粗大，故切口及創傷也較大，因此直腸癌手術中很少被應用。現有文獻報道稱應用中心靜脈導管（CVC）行恥骨上膀胱穿刺引流（CVC行SPC）優于常規TUC。我科2012年4月至2015年1月期間對141例中低位直腸癌手術患者分別應用CVC行SPC和常規TUC，并進行臨床對比分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
①中低位直腸癌手術治療患者。
1.1.2 排除標準
①年齡< 18歲；②腫瘤下緣距齒狀線10 cm以上；③術前已存在尿失禁；④術前尿細菌培養提示中段尿中細菌菌落數大于105/mL。
1.2 一般資料
搜集我科2012年4月至2015年1月期間141例中低位直腸癌行手術治療患者的臨床資料，根據引流方法將本組患者分為CVC-SPC組和常規TUC組，CVC-SPC組共65例，常規TUC組共76例。手術均獲得入選患者的同意，同時得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的認可。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.3 方法
1.3.1 儀器
16 F雙腔氣囊乳膠導尿管，湛江事達實業有限公司；一次性雙腔CVC包（7 Fr×20 cm，帶藍空針），美國Arrow公司。
1.3.2 操作方法
①CVC-SPC組：術中，進腹探查決定行直腸切除術后，取CVC包中的穿刺針，在恥骨上兩橫指處垂直于腹壁緩慢進針，有明顯落空感后回抽，見尿液確定入膀胱腔，由穿刺針孔插入金屬導絲，按腹部厚度估計進入膀胱腔后，拔出穿刺針，順導絲緩慢插入擴張器，見少量尿液流出后再拔出擴張器，順導絲置入CVC，膀胱內保留長度約5～8 cm，觀察尿液的性狀及是否引流通暢，并用導管包中的縫合針線將CVC固定在腹壁上，最后在導管外端接一次性引流袋。術后第5 d開始囑患者夾閉CVC，觀察患者自主排尿情況，若6 h內能自主排尿，且殘余尿量< 100 mL時給予患者拔除尿管。②常規TUC組：麻醉誘導后，行消毒、鋪巾，以石蠟油為潤滑劑行常規TUC。術后第5 d拔除尿管，觀察患者自主排尿情況。
1.4 觀察指標
1.4.1 菌尿
所有患者于術前、拔除尿管和CVC之前及拔除引流管2 d后完善尿細菌培養。若術后懷疑尿路感染也給予患者完善尿細菌培養。菌尿的定義為引流管中尿細菌菌落數大于104/mL，中段尿中尿細菌菌落數大于105/mL。術后只給常規抗生素，不常規加用針對泌尿系感染的抗生素。
1.4.2 尿潴留
拔除尿管或夾閉CVC后6 h內不能自主排尿或自覺下腹部明顯不適，伴下腹部膨脹、隆起，恥骨上叩診明顯濁音區則診斷為尿潴留。診斷尿潴留后給予患者下腹部熱敷、聽流水聲等，若仍不能自主排尿則給予患者再次導尿。CVC-SPC組中6 h內能自主排尿，但殘余尿量> 100 mL也歸于尿潴留。尿潴留患者于再次導尿3 d后重新嘗試拔除尿管或夾閉CVC。
1.4.3 疼痛評分
采用視覺模擬評分法（VAS法）[3]評估患者的疼痛程度，即使用一條長約10 cm的游動標尺，其中一面標有11個等距刻度，兩端分別為0分端和10分端，“0分”代表無痛，“10分”代表最劇烈的疼痛。術后12 h讓患者在標尺上標出能代表尿管或CVC相關性疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置為其評出分數。
1.5 統計學方法
所有數據分析采用SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 菌尿
CVC-SPC組術后出現菌尿17例（26.15%），常規TUC組術后出現菌尿39例（51.32%），CVC-SPC組菌尿發生率明顯低于常規TUC組（P=0.002）。并且女性（P=0.006）、年齡≥60歲（P=0.001）、低位直腸癌（P=0.003）、開腹手術（P=0.018）、行Miles術（P=0.016）和行Dixon術（P=0.032）患者的菌尿發生率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組，男性（P=0.104）、年齡< 60歲（P=0.467）、中位直腸癌（P=0.310）和腹腔鏡手術（P=0.054）患者的菌尿發生率在2組間比較差異無統計學意義。見表 2。
表2
臨床病理因素對2組菌尿發病率的影響〔例（%）〕
2.2 尿潴留
CVC-SPC組術后出現尿潴留9例（13.85%），常規TUC組術后出現尿潴留14例（18.42%），2組間比較差異無統計學意義（P=0.464）。性別、年齡、腫瘤位置、手術方式和手術術式對尿潴留的發生率在2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 3。
表3
臨床病理因素對2組尿潴留發生率的影響〔例（%）〕
2.3 再次導尿
CVC-SPC組患者中僅1例（1.54%）患者因拔除CVC后未能正常排尿而需再次導尿，常規TUC組有14例（18.42%）患者需要再次導尿，CVC-SPC組再次導尿率明顯低于常規TUC組（P=0.001）。男性（P=0.016）、年齡≥60歲（P=0.008）、低位直腸癌（P=0.019）、行腹腔鏡手術（P=0.013）和行Miles術（P=0.037）患者的再次導尿率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組，女性（P=0.058）、年齡< 60歲（P=0.118）、中位直腸癌（P=0.112）、行開腹手術（P=0.108）及行Dixon術（P=0.058）患者的再次導尿率在2組間比較差異無統計學意義。見表 4。
表4
臨床病理因素對2組再次導尿率的影響〔例（%）〕
2.4 尿管或CVC相關性疼痛
CVC-SPC組和常規TUC組術后疼痛評分分別為（2.42±1.48）分和（3.76±1.92）分，CVC-SPC組疼痛評分明顯低于常規TUC組（P=0.001）。無論男性（P=0.005）還是女性（P=0.010）、年齡< 60歲（P=0.034）還是≥60歲（P=0.023）、屬于中位直腸癌（P=0.017）還是低位直腸癌（P=0.046）、開腹（P=0.033）還是腹腔鏡（P=0.021）、行Dixon術（P=0.019）還是Miles術（P=0.035），CVC-SPC組疼痛評分均明顯低于常規TUC組。見表 5。
表5
臨床病理因素對2組導管相關性疼痛的影響（分，x±s）
2.5 置管時間及其他并發癥
CVC-SPC組和常規TUC組置管時間分別為（5.60±1.66）d和（5.90±2.31）d，2組間比較差異無統計學意義（P=0.597）。治療中有1例患者曾出現CVC堵塞，經及時用滅菌生理鹽水沖洗后即恢復通暢。
3 討論
3.1 術后尿潴留的原因及SPC
3.1.1 術后尿潴留的原因
中低位直腸癌術后患者多伴有不同程度的排尿困難及尿潴留，文獻[4-9]報道其發生率為4.5%～22.3%。中低位直腸癌術后出現尿潴留的主要原因在于：①器械或局部疼痛對肛管的刺激激活α-腎上腺素能系統，它不僅能導致膀胱頸部的內部尿道括約肌收縮，而且在術后早期抑制膀胱逼尿肌的收縮[10]。②全直腸系膜切除或淋巴結清掃時導致的盆腔自主神經的短暫或永久性損傷[7, 11]，尤其是對于男性患者，狹窄的骨盆增加了切除直腸系膜的困難，導致男性的盆腔自主神經更容易被損傷[12-13]。③膀胱移位、術后盆腔水腫、炎癥反應等圍手術期改變[8]。④術后膀胱膨脹或麻醉性鎮痛藥的使用也會影響排尿功能[14]。⑤前列腺肥大也會導致術后排尿功能障礙，年齡較大的男性患者多伴有不同程度的前列腺肥大。有些患者可能術前已有不同程度的排尿障礙，只是癥狀未必明顯，而由于術后膀胱位置的改變、肌肉或神經受損以及后尿道創傷引起水腫，均可使原來較隱匿的排尿困難顯示出來, 引起尿潴留，且這種尿潴留一般恢復較遲。為了預防術后尿潴留的發生，術前需給予患者留置尿管。但是留置尿管不僅增加患者的疼痛，而且還可能導致尿路感染、膀胱結石、肉眼血尿、尿道狹窄、尿道及膀胱頸損傷等并發癥[15-17]。
3.1.2 SPC
應用SPC代替常規TUC始于婦科盆腔手術，SPC在降低菌尿的發生率[2, 18-22]、減少疼痛[2, 18-19, 22]、減少再次導尿[22]、縮短住院時間[23]等方面優于常規TUC。但是傳統穿刺套管針行SPC造瘺需要一定的臨床經驗和操作技術水準，且器械較粗大，因此切口及創傷也較大，有可能出現尿漏、腸穿孔、膀胱損傷等嚴重并發癥[16, 24-25]。現有文獻[26]報道，與常規TUC相比，應用CVC行SPC更具優勢：①CVC固定牢固，在導尿過程中不會因膀胱體積逐漸縮小而脫出，且CVC管壁是非剛性結果，不會因移位而損傷直腸、膀胱、前列腺等；②CVC材質柔軟，組織相容性好，對膀胱壁幾乎無損傷，刺激小，不易引起疼痛及變態反應，且局部滲漏少，拔管后穿刺通道愈合快，不遺留明顯瘢痕；③CVC柔韌性好，不易折斷或壓扁，因此不易阻塞，引流尿液更充分。趙偉等[27]的研究表明，應用CVC行SPC不僅操作簡單，又可明顯降低會陰部疼痛、膀胱刺激癥、血尿等并發癥的發生率（P < 0.05），是一種安全性更高、效果更佳的微創技術。對于既往下腹部手術導致膀胱異位或變形的患者也可以多次穿刺定位，且由于穿刺針很細，不必擔心損傷腹壁大血管而造成繼發性出血和血腫，因此對凝血機制障礙的患者也適用。
3.2 應用CVC行SPC
雖然應用CVC行SPC較常規留置尿管有不少優點，但是在直腸癌手術中應用該方法的報道很少。本研究對此進行了研究，結果顯示，在中低位直腸癌手術中，與常規TUC比較，應用CVC行SPC也較常規TUC在多方面有一定優勢，雖然應用CVC的SPC未能降低術后尿潴留的發生率（P=0.464），但是能顯著降低尿潴留導致的再次導尿率（P=0.001），而且還能顯著降低術后菌尿的發生率（P=0.002）及減輕導管相關性疼痛（P=0.001）。CVC-SPC組對尿潴留患者的處理較為簡單，僅需重新打開CVC管即可。因此，應用CVC行SPC能大大減少再次導尿的幾率（P=0.001），其中男性（P=0.016）、年齡≥60歲（P=0.008）、低位直腸癌（P=0.019）、行Miles術（P=0.037）患者的再次導尿率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組。相對于常規TUC組，CVC-SPC組患者在嘗試自主排尿時無需擔心再次導尿，故患者能更早、更積極地嘗試自主排尿，盡可能減少留置尿管的時間[22]，且測量殘余尿量也相對簡單，僅需在患者自主排尿后打開CVC便可測量殘余尿量，這也是應用CVC行SPC的優點之一。
SPC的另外一個優點是能降低菌尿的發生率。Wald等[28]回顧了2008年美國2 965家急救醫院的35 904例行大手術的患者，86%的患者在圍手術期留置尿管，其中50%的患者留置尿管時間大于2 d，這些患者發生尿路感染的發病率是留置時間短于2 d患者的2倍。Tan等[29]研究表明，43.8%的女性患者和52.9%的男性患者留置尿管后出現尿路感染的癥狀。也有文獻[30]報道，約90%的尿路感染患者可無明顯癥狀，也就是說留置尿管后的尿路感染發生率可能更高。中低位直腸癌手術時需常規留置尿管數天，將尿管長期置于尿道內使尿道的正常生理環境及膀胱對細菌的機械性防御能力被破壞，削弱了尿道對細菌的抵抗力，致使細菌容易逆行至泌尿系而引起感染。留置尿管并發尿路感染是最常見的醫療設備所導致的院內感染之一[31]，不僅給患者帶來痛苦，也會占用更多的醫療資源，如增加住院時間和費用。由于行SPC時尿道關閉機制仍然是完整的，故不僅不會導致尿道狹窄，而且還能降低菌尿的發生率[29]。本研究顯示，CVC-SPC組菌尿的發生率明顯低于常規TUC組（P=0.002）。其中，女性（P=0.006）、年齡≥60歲（P=0.001）、低位直腸癌（P=0.003）、行Miles術（P=0.016）和行Dixon術（P=0.032）患者的菌尿發生率在CVC-SPC組均明顯低于常規TUC組。Branagan等[18]也有類似的報道，稱SPC能顯著降低術后菌尿的發生率，尤其是對于女性患者。雖然尿路感染的治療很簡單，但是這個問題不應被輕視，它不僅增加住院時間和治療費用，而且還導致發燒、寒戰等不適癥狀，有時尿路感染還能導致感染性休克而危及生命[32]。一項以1 458例留置尿管患者為研究對象的前瞻性研究[32]表明，那些伴有顯著菌尿患者的死亡率是沒有菌尿患者的3倍。以535例≥70歲的老年患者為研究對象的文獻[33]報道，留置尿管患者的死亡率明顯高于未留置尿管的患者。
疼痛是伴隨留置尿管的常見癥狀之一，尤其是男性患者，由于泌尿系復雜、生理解剖及易發生病理改變的特點，留置尿管時疼痛的發生率更高。本研究的數據顯示，CVC-SPC組疼痛評分明顯低于常規TUC組（P < 0.05），并且無論男性（P=0.005）還是女性（P=0.010），CVC-SPC組疼痛評分均明顯低于常規TUC組。本研究CVC-SPC組中有1例患者曾經歷過常規TUC，該患者認為應用CVC行SPC能明顯減輕疼痛，這種顯著的區別可能歸因于留置尿管時尿管對于尿道的激惹和損傷[20]。膀胱頸部及膀胱三角區神經豐富，黏膜對刺激非常敏感，任何異物的刺激都可引起下腹部及會陰部不適。本研究中，1例常規TUC組患者在送到麻醉蘇醒室后強烈要求拔除尿管，且伴有煩躁不安、激烈掙扎，心率、血壓升高等表現。相對于尿管，CVC因材質較柔軟，組織相容性也好，故對膀胱壁的損傷小，刺激小，不易引起疼痛。
在置管時間上，CVC-SPC組與常規TUC組比較差異無統計學意義（P=0.597），這有可能與2組間不同的拔管標準有關。CVC-SPC組需在術后第5 d待患者自主排尿后測量殘余尿量且殘余尿量少于100 mL才拔除CVC，但常規TUC組所有患者在術后第5 d均拔除尿管，因此常規TUC組可能存在已經拔除尿管，但是殘余尿量仍大于100 mL的患者。
由于本研究病例數較少，所以未對不同腫瘤分期的結果進行分別比較，且由于常規TUC組在拔除尿管后未測量殘余尿量，因此拔除尿管后自行排尿，有可能殘余尿量大于100 mL的患者未被診斷為尿潴留，從而可能影響研究結果。基于目前的研究結果，行中低位直腸癌手術時，與常規TUC相比，應用CVC行SPC是既安全有效又易被患者所接受的導尿方法，尤其是對于年齡≥60歲的低位直腸癌患者。應用CVC行SPC能使患者在拔管之前嘗試自主排尿，從而顯著降低再次導尿的可能性[34]，并且還能明顯減輕患者的疼痛，不僅如此，應用CVC行SPC更不會導致尿道狹窄等留置尿管相關性并發癥[29]。綜合而言，應用CVC行SPC主要有兩大優點[18]：可降低菌尿及尿路感染的發生率，特別是對于女性患者；加強了嘗試正常排尿的能力，尤其是對于男性患者。因此，相對于常規TUC，應用CVC行SPC是一種安全性更高、效果更佳的微創技術。
