引用本文： 明英姿, 郁孟, 佘興國, 牛英, 莊權, 劉洪. 肝移植術后移植物抗宿主病的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1447-1452. doi: 10.7507/1007-9424.20150380 復制
大約80%的患者在骨髓移植后會發生移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GvHD），而患者在輸注血液制品或實體器官移植（如胰-脾、心-肺、肝）后GvHD也偶有發生[1]。在現有的文獻[2-4]中報道的肝移植術后GvHD發生率并不一致，但對其低發生率和高死亡率是有共識的，認為其發生率為0.1%～2%，死亡率>75%。面對如此兇險的病癥，及時有效的診斷和治療顯得尤為重要。然而肝移植術后GvHD的診斷和治療卻相當困難：①至今尚未能闡述肝移植術后GvHD的確切發病機制，也無統一的診斷標準，更缺乏確切有效的治療方案；②臨床特征缺乏特異性，如藥物反應或病毒感染等均需要有效鑒別[3]；③發生率低，病例量少，難以展開大樣本量的研究，現有的多是各中心的病例報道及病例的回顧性分析；④許多移植醫生對此疾病尚存在認識不足等。近年來針對肝移植術后GvHD的研究報道也寥寥無幾，在這一條艱難的探索道路上，我們仍需不懈努力。
1 肝移植術后GvHD的發現
1966年，Billingham[5]首次提出了GvHD系供體免疫活性細胞與受體細胞抗原間的免疫反應所致，其同時提出GvHD的發生需要滿足3個前提條件：①有免疫活性細胞的來源；②供受體組織相容性抗原不同；③受者無力清除供體淋巴細胞。1984年，Starzl等[6]在1例胰-脾聯合移植術后的患者身上發現了GvHD，并首次報道并提出了實體器官移植后GvHD。到1988年，Burdick等[7]才首次報道并提出了肝移植術后GvHD。雖然目前肝移植術后GvHD發生的確切機制尚未闡明，但Billingham [5]所提出的3個前提條件還是適用于肝移植術后GvHD。
2 肝移植術后GvHD的發病機制
目前一般認為，肝移植術后GvHD是由于肝移植術后供肝內的免疫活性細胞（主要是T淋巴細胞）識別宿主體內主要組織相容性復合物（major histocompability complex，MHC）抗原后增殖分化，并攻擊宿主體內含有該MHC抗原的組織和器官（如皮膚、消化道、骨髓等），最終導致宿主發生嚴重的全身性疾病甚至死亡[4]。
早在1991年，Martin [8]就在關于骨髓移植后GvHD發生危險因素的報道中提出，在人類白細胞抗原（HLA）相符的移植中，GvHD的發生便與次要組織相容性抗原（minor histocompatibility antigen，mHA）的差異有重要關系，這或許也是肝移植中供受體HLA的匹配率越高越容易出現致死性的GvHD的原因之一。HLA匹配率低，容易導致宿主抗移植物反應，臨床上有較豐富的經驗及時應對，即使在治療排斥后發生GvHD，但宿主對供肝的免疫反應能力良好，通過適當的用藥調整當能起到較好的效果；而在HLA匹配率高的情況下，宿主對供肝的免疫反應低下，臨床上容易被忽視，待癥狀明顯時，經驗性的治療已經難以起到很好的效果。
現在的研究認為，在原位肝移植術中，大約109～1010數量的供體源性的白細胞（包括單核細胞、T淋巴細胞和自然殺傷細胞）會留存在肝門靜脈區和肝實質中同移植物一起被植入受體[9]，幾乎相當于一次標準的外周血干細胞輸注的量。供肝所帶來的免疫活性細胞和多能干細胞，對于使用了免疫抑制劑處于免疫抑制狀態的患者來說，相當于接受了一次造血干細胞移植[10]。
在大多數情況下，隨著供肝植入的造血干細胞數量并不足夠多，加上HLA的不匹配程度很高，使得其（供體細胞）移植入以及重建髓系和紅系都十分困難。隨著時間的推移，受者的免疫系統會排斥供體淋巴細胞并且最終重新建立完全的宿主嵌合體，因此很難發生GvHD。然而不幸發生GvHD的受者，在供肝中的淋巴細胞數量與外周血中不同，肝臟淋巴細胞存在CD4+與CD8+ T淋巴細胞比例倒置，且CD8+ T淋巴細胞和B淋巴細胞比重較高[11]。隨著供肝植入宿主的淋巴細胞通過攻擊和消滅宿主的造血干細胞可導致嚴重的全血細胞減少癥。此外，供肝內的多功能干細胞還可移行到宿主的骨髓、脾臟、淋巴結和肺并且增殖分化產生更多的供體源性造血譜系的成熟細胞[12]。患者會有不同程度的發熱、皮疹、腹瀉、血細胞減少等癥狀，這些臨床癥狀和體征與初次造血干細胞移植后的臨床癥狀和體征是相同的[10]。
簡言之，如果供肝與宿主之間的免疫系統平衡被打破并且供肝占優，那么供肝攜帶的淋巴細胞就會被激活，逐步導致GvHD。
3 肝移植術后GvHD的分類
在國內外文獻報道中，實體器官移植術后GvHD可分為體液性和細胞性兩類。①體液性GvHD又稱為移植物抗宿主溶血，通常發生在移植術后1～2周，病情較輕且多可自愈，偶有嚴重貧血患者可輸血治療。其主要表現為溶血、發熱。一般是ABO血型不相容所致，隨供肝植入的淋巴細胞產生抗宿主紅細胞抗體，進而使宿主發生溶血性貧血。②細胞性GvHD就是我們所重點討論的這一類，通常發生在移植術后2～6周，病情較重且死亡率高，目前尚無統一有效的治療方案。其主要表現為不同程度的發熱、皮疹、腹瀉、血細胞減少等。一般認為是供肝內的免疫活性細胞識別宿主體內MHC后增殖分化，并攻擊宿主體內含有該MHC的組織和器官（如皮膚、消化道、骨髓等），最終導致宿主發生嚴重的全身性疾病甚至死亡。一般文獻報道中所討論的肝移植術后GvHD均為細胞性GvHD。
此外，還有人將GvHD分為急性GvHD和慢性GvHD，急性與慢性以100 d為界。最近研究[13]對在造血細胞移植術后GvHD的研究認為，急性和慢性GvHD在病理生理學上是不同的，而且在發病時間線上可能存在重疊，因此相應地修訂了急性和慢性GvHD的分類標準，見表 1。在目前，肝移植術后急、慢性GvHD的研究方面較為匱乏，只能適當地借鑒造血細胞移植的經驗。不論如何，這也提醒我們，在臨床上只靠一般的發病時間和臨床特征來警惕GvHD是遠遠不夠的。
表1
急、慢性GvHD的分類
4 肝移植術后GvHD發生的危險因素
肝移植術后GvHD的原因尚未明確，但是有不少因素被認為是危險因素，包括HLA匹配率高、受者年齡大、供受者年齡差大、葡萄糖耐受不良、自身免疫性肝炎、乙醇性肝病、肝細胞癌、移植前輸血、移植前免疫抑制治療、排斥、再次移植以及多器官聯合移植[4, 14-17]。目前只有兩項關于危險因素的研究是有循證風險分析：Smith等[18]的研究表明，受者年齡≥65歲，供受體年齡差≥40歲以及供受體HLA型的近似匹配是危險因素；Chan等[16]的研究中，葡萄糖耐受不良、自身免疫性肝炎、乙醇性肝病、肝細胞癌以及它們的不同組合為危險因素。值得一提的是，Kamei等[19]研究表明，供體與受體的HLA匹配率越高；越容易發生GvHD，且發病的嚴重程度也越高。活體肝移植比尸體供肝更易出現HLA配型匹配，更容易發生GvHD [20]，這一點與移植醫生對于器官移植的常規認知是有出入的，當更加注意。
5 肝移植術后GvHD的臨床表現
肝移植術后GvHD發病通常是在肝移植術后第2～6周[14, 21-22]。常見臨床表現包括：發熱、皮疹、腹瀉和血細胞減少[3, 23-25]。在GvHD發病早期，移植肝的肝功能并不受影響[3, 24-26]，到GvHD發病后期常可因各種嚴重感染、多器官功能衰竭等導致肝功能出現損害。Akbulut等[2]研究表明，常見臨床表現的發生率皮疹為94.2%、發熱為66.6%、腹瀉為54%、各類血細胞減少為54%，其中各類血細胞減少和腹瀉兩項被認為與死亡率有重要相關性，累及腸道和骨髓會增加死亡風險；首發癥狀的發生時間是在肝移植術后（60.6±190.1）d（2~1 865 d），但在該研究中首發癥狀的發生時間并未列入危險因素，但依然認為術后1個月內發生GvHD的患者死亡率要高得多。
關于常見臨床表現的具體描述，不少病例報道中均有提及。然而肝移植術后GvHD的臨床表現并無特異性，文獻報道中的描述亦無大量病例作為支撐，故無法統一歸納。
6 肝移植術后GvHD的診斷標準與方法
GvHD尚無明確統一的診斷標準。眾多文獻報道所引用的是Triulzi等[1]提出的3點：①靶器官受累出現特征性臨床癥狀和體征，如皮疹、腹瀉、血細胞減少等；②受累器官的組織學檢查證據；③受累器官或外周血中存在供體淋巴細胞的HLA或DNA證據。
對于受累器官的組織學檢查通常包括皮膚、消化道以及骨髓的活檢。由于皮疹發生率高且早，適用于早期診斷，但是特異性低，常需要與藥疹、感染等相鑒別[27]。一般認為，若活檢中發現表皮基底層呈空泡樣改變、苔蘚樣淋巴細胞浸潤、角化不良、嗜酸粒細胞壞死等組織學特征時需高度懷疑GvHD。當發生嚴重的消化道反應（如嘔血、便血）時可行消化道活檢，若胃、十二指腸或結腸黏膜活檢提示黏膜細胞凋亡并發現供者淋巴細胞浸潤者則高度提示為GvHD [28]。
GvHD患者的骨髓分析通常會顯示顯著的骨髓增生不良而無骨髓發育障礙，流式細胞學檢查顯示重度骨髓抑制，骨髓嵌合體研究顯示供體細胞所占比例高而宿主細胞顯著減少，染色體核型分析與供體核型一致[10]。受累器官或外周血中是否有供體淋巴細胞的移入，可以通過嵌合體研究和受體骨髓或外周血PCR檢測供體HLA等位基因來確證。為了明確肝移植術后的同種異體細胞，需要一份供肝的DNA樣本，若所檢測T淋巴細胞數量中供體T淋巴細胞水平超過1%，可認為供體淋巴細胞移入；若外周血中供體CD8+ T淋巴細胞/自然殺傷細胞水平持續升高（>10%）則可能提示GvHD [10]。
Taylor等[29]曾對33例肝移植術后疑似GvHD受者（有皮疹、腹瀉、發熱、全血細胞減少癥等臨床表現）進行外周血供體淋巴細胞嵌合體研究（嵌合體一般出現在肝移植術后的最初幾周，尤其是第1周，到術后3～4周迅速下降[2]），在受者首次出現臨床癥狀時，他們從受者外周血中提取染色體DNA并用PCR法進行供體HLA等位基因檢測，對于有檢測到供體HLA等位基因者再行雙色流式細胞儀分析，確定其中供體T淋巴細胞比例，結果7例受者外周血中供體HLA等位基因PCR檢測陽性，都含有嵌合體且供體T淋巴細胞水平在4%～50%，這7例受者肝功能正常、有皮疹，并且在組織學上通過皮膚、腸道活檢佐證了其GvHD診斷；另外26例PCR檢測陰性的受者，其中23例最終明確為其他診斷，余下3例快速自發恢復。
Domiati-Saad等[30]的研究建議，應當反復多次對受者行HLA?Ⅰ類抗原分型（以純化的T淋巴細胞用血清學方法）和（或）HLA?Ⅱ類抗原分型（以序列特異性引物PCR法，即PCR-SSP法），如果檢測到供體HLA，應當用PCR擴增短片段串聯重復序列（short tandem repeats，STR）檢測行供體T淋巴細胞定量分析，當供體CD3 T淋巴細胞>20%則高度提示急性GvHD，低于20%者應當結合臨床分析并監測CD3 T淋巴細胞水平看其是否升高，之后每2周進行STR檢測CD3和（或）CD8 T淋巴細胞來監測患者對治療的反應，如果中性粒細胞計數恢復，那么檢測附加種群（尤其是CD15）可能對于辨別造血是宿主源性還是供體源性有所幫助。值得一提的是，PCR-SSP法在檢測供體細胞時更加靈敏，但可能對于正常水平的嵌合體太過靈敏了，血清學方法一般能檢測到10%以上的水平，而PCR-SSP法可檢測到1%左右的水平；另外作者還提出，行STR檢測時必須使用純化的細胞種群，因為大量的受者骨髓細胞可能稀釋供體T淋巴細胞，這會給人以供體細胞很少的假象。
Kanehira等[31]的研究提出，當供者與受者為異性時，可以利用性染色體熒光原位雜交分析確診GvHD，該法快速可靠但存在局限性。而Wu等[32]提出一種新的熒光原位雜交定量檢測方法似乎有所突破，在同性間肝移植也有效，一旦這種技術能夠在臨床上應用，對于動態監測肝移植后細胞嵌合的變化和快速診斷GvHD將大有幫助。
7 肝移植術后GvHD的治療
雖然有很多文獻關于造血干細胞移植或骨髓移植術后GvHD的治療方案，但是目前對于肝移植術后GvHD的治療在很大程度上都是經驗性的。在現有文獻[3, 33-35]中，肝移植術后GvHD最常見的用藥方案是：皮質類固醇治療，減量或停用或增量或更換免疫抑制劑，T淋巴細胞抗體、淋巴細胞表面各類受體的單克隆抗體、靜脈注射免疫球蛋白作為免疫支持治療，以及適當的抗生素治療抑制感染。但皮質類固醇的使用大多是基于其在同種異體骨髓干細胞移植術后GvHD中的運用，其有溶淋巴細胞和免疫抑制作用，也具有強大的抗炎能力，雖然大劑量激素治療亦會增加感染風險，但是一般認為聯合使用大劑量激素和免疫球蛋白是比較合理的方案。即使如此，Rogulj等[10]的研究結果顯示，該聯合用藥方案并不能改善預后，且可能增加感染風險。
對于有并發癥或治療效果不佳的患者大多數還會使用各種單抗或T淋巴細胞抗體，最常用的有達珠單抗（Zenapax）、巴利昔單抗（Simulect）、莫羅單抗（OKT3）、阿侖單抗（Campath-1H）、英夫利昔單抗（Remicade）、地尼白介素2（Ontak）、利妥昔單抗（Mab thera）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）以及抗淋巴細胞球蛋白。然而據Akbulut等[2]分析，以上這些用藥的療效差異并無統計學意義，且死亡率均相當高。從文獻報道看，有些患者對于免疫抑制劑減量療效良好[34, 36]，有些對于更換免疫抑制劑療效良好[36-37]，也有些對增加免疫抑制劑療效良好[33, 35]。但由于缺乏統一的監測方法和標準，各文獻報道的切實療效無從評判，更無法明確統一有效的治療方案。
除去常規的藥物治療手段，亦有一些團隊在其他方向做出了嘗試。Gregoire-Gauthier等[38]報道，可使用人類間充質干細胞治療難治性GvHD，其治療GvHD的作用機制尚不清楚，不過也為GvHD的治療指出了新的方向。
8 肝移植術后GvHD的預后
肝移植術后GvHD的預后相當差，文獻[2]中提到的死亡率高達75%～91.6%，幾乎所有患者都是死于多器官功能衰竭綜合征、敗血癥或者胃腸道出血。值得一提的是，對于判斷預后的因素方面也存在不少分歧。Taylor等[29]研究認為皮疹和發熱是影響死亡率的危險因素，而Akbulut等[2]的研究則認為骨髓（各系血細胞減少）和腸道受累（腹瀉）對死亡率有著重要的影響。
9 肝移植術后GvHD的預防
基于已知的GvHD病理生理機制，一般認為采用耗竭供肝中的T淋巴細胞的方案可行。對尸體供者使用抗淋巴細胞球蛋白，對供肝進行充分灌注，仔細地移除肝周淋巴結甚至離體進行放療照射，或者以直接針對淋巴細胞表面蛋白的細胞溶解酶單克隆抗體灌注供肝[20, 39]等。然而由于肝移植術后GvHD的發生率較低等原因，這些方案是否行之有效還并不能完全肯定，并且還可能增加其急性排斥的風險。
基于那些可能導致肝移植術后GvHD的危險因素考慮：①供受體HLA匹配率不宜過高，同時應盡量避免HLA純合子的供體給HLA雜合子的受體，以免HLA純合子的供體細胞能識別宿主抗原而攻擊，而HLA雜合子的宿主細胞不能識別供肝抗原致使自身免疫無法激活[20]。②供受體年齡差異不宜過大。③限制血液制品的應用，并使用洗滌紅細胞、白細胞或血小板可能有所益處。有些中心會在給肝移植術后患者輸血前常規對紅細胞懸浮液進行放射[2]。
10 小結
肝移植術后GvHD發生率低但死亡率極高，目前還多是依靠臨床表現來提示GvHD發病，以經驗性來治療。近年來，國內外對于肝移植術后GvHD的文獻報道并不多，自2012年以來幾乎更是停滯不前，這反映出了研究形勢的艱難，更阻礙了移植醫生對于該疾病的認知。我們認為，在現有條件下，一方面是要增強診斷意識，另一方面更要積極開展組織活檢、HLA分型、嵌合體研究等。妥善收集患者的外周血及骨髓標本，加強各中心之間的研究交流，分享討論診治經驗。希望在不遠的將來，對于肝移植術后GvHD的機制、診斷和治療均能有所突破。
大約80%的患者在骨髓移植后會發生移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GvHD），而患者在輸注血液制品或實體器官移植（如胰-脾、心-肺、肝）后GvHD也偶有發生[1]。在現有的文獻[2-4]中報道的肝移植術后GvHD發生率并不一致，但對其低發生率和高死亡率是有共識的，認為其發生率為0.1%～2%，死亡率>75%。面對如此兇險的病癥，及時有效的診斷和治療顯得尤為重要。然而肝移植術后GvHD的診斷和治療卻相當困難：①至今尚未能闡述肝移植術后GvHD的確切發病機制，也無統一的診斷標準，更缺乏確切有效的治療方案；②臨床特征缺乏特異性，如藥物反應或病毒感染等均需要有效鑒別[3]；③發生率低，病例量少，難以展開大樣本量的研究，現有的多是各中心的病例報道及病例的回顧性分析；④許多移植醫生對此疾病尚存在認識不足等。近年來針對肝移植術后GvHD的研究報道也寥寥無幾，在這一條艱難的探索道路上，我們仍需不懈努力。
1 肝移植術后GvHD的發現
1966年，Billingham[5]首次提出了GvHD系供體免疫活性細胞與受體細胞抗原間的免疫反應所致，其同時提出GvHD的發生需要滿足3個前提條件：①有免疫活性細胞的來源；②供受體組織相容性抗原不同；③受者無力清除供體淋巴細胞。1984年，Starzl等[6]在1例胰-脾聯合移植術后的患者身上發現了GvHD，并首次報道并提出了實體器官移植后GvHD。到1988年，Burdick等[7]才首次報道并提出了肝移植術后GvHD。雖然目前肝移植術后GvHD發生的確切機制尚未闡明，但Billingham [5]所提出的3個前提條件還是適用于肝移植術后GvHD。
2 肝移植術后GvHD的發病機制
目前一般認為，肝移植術后GvHD是由于肝移植術后供肝內的免疫活性細胞（主要是T淋巴細胞）識別宿主體內主要組織相容性復合物（major histocompability complex，MHC）抗原后增殖分化，并攻擊宿主體內含有該MHC抗原的組織和器官（如皮膚、消化道、骨髓等），最終導致宿主發生嚴重的全身性疾病甚至死亡[4]。
早在1991年，Martin [8]就在關于骨髓移植后GvHD發生危險因素的報道中提出，在人類白細胞抗原（HLA）相符的移植中，GvHD的發生便與次要組織相容性抗原（minor histocompatibility antigen，mHA）的差異有重要關系，這或許也是肝移植中供受體HLA的匹配率越高越容易出現致死性的GvHD的原因之一。HLA匹配率低，容易導致宿主抗移植物反應，臨床上有較豐富的經驗及時應對，即使在治療排斥后發生GvHD，但宿主對供肝的免疫反應能力良好，通過適當的用藥調整當能起到較好的效果；而在HLA匹配率高的情況下，宿主對供肝的免疫反應低下，臨床上容易被忽視，待癥狀明顯時，經驗性的治療已經難以起到很好的效果。
現在的研究認為，在原位肝移植術中，大約109～1010數量的供體源性的白細胞（包括單核細胞、T淋巴細胞和自然殺傷細胞）會留存在肝門靜脈區和肝實質中同移植物一起被植入受體[9]，幾乎相當于一次標準的外周血干細胞輸注的量。供肝所帶來的免疫活性細胞和多能干細胞，對于使用了免疫抑制劑處于免疫抑制狀態的患者來說，相當于接受了一次造血干細胞移植[10]。
在大多數情況下，隨著供肝植入的造血干細胞數量并不足夠多，加上HLA的不匹配程度很高，使得其（供體細胞）移植入以及重建髓系和紅系都十分困難。隨著時間的推移，受者的免疫系統會排斥供體淋巴細胞并且最終重新建立完全的宿主嵌合體，因此很難發生GvHD。然而不幸發生GvHD的受者，在供肝中的淋巴細胞數量與外周血中不同，肝臟淋巴細胞存在CD4+與CD8+ T淋巴細胞比例倒置，且CD8+ T淋巴細胞和B淋巴細胞比重較高[11]。隨著供肝植入宿主的淋巴細胞通過攻擊和消滅宿主的造血干細胞可導致嚴重的全血細胞減少癥。此外，供肝內的多功能干細胞還可移行到宿主的骨髓、脾臟、淋巴結和肺并且增殖分化產生更多的供體源性造血譜系的成熟細胞[12]。患者會有不同程度的發熱、皮疹、腹瀉、血細胞減少等癥狀，這些臨床癥狀和體征與初次造血干細胞移植后的臨床癥狀和體征是相同的[10]。
簡言之，如果供肝與宿主之間的免疫系統平衡被打破并且供肝占優，那么供肝攜帶的淋巴細胞就會被激活，逐步導致GvHD。
3 肝移植術后GvHD的分類
在國內外文獻報道中，實體器官移植術后GvHD可分為體液性和細胞性兩類。①體液性GvHD又稱為移植物抗宿主溶血，通常發生在移植術后1～2周，病情較輕且多可自愈，偶有嚴重貧血患者可輸血治療。其主要表現為溶血、發熱。一般是ABO血型不相容所致，隨供肝植入的淋巴細胞產生抗宿主紅細胞抗體，進而使宿主發生溶血性貧血。②細胞性GvHD就是我們所重點討論的這一類，通常發生在移植術后2～6周，病情較重且死亡率高，目前尚無統一有效的治療方案。其主要表現為不同程度的發熱、皮疹、腹瀉、血細胞減少等。一般認為是供肝內的免疫活性細胞識別宿主體內MHC后增殖分化，并攻擊宿主體內含有該MHC的組織和器官（如皮膚、消化道、骨髓等），最終導致宿主發生嚴重的全身性疾病甚至死亡。一般文獻報道中所討論的肝移植術后GvHD均為細胞性GvHD。
此外，還有人將GvHD分為急性GvHD和慢性GvHD，急性與慢性以100 d為界。最近研究[13]對在造血細胞移植術后GvHD的研究認為，急性和慢性GvHD在病理生理學上是不同的，而且在發病時間線上可能存在重疊，因此相應地修訂了急性和慢性GvHD的分類標準，見表 1。在目前，肝移植術后急、慢性GvHD的研究方面較為匱乏，只能適當地借鑒造血細胞移植的經驗。不論如何，這也提醒我們，在臨床上只靠一般的發病時間和臨床特征來警惕GvHD是遠遠不夠的。
表1
急、慢性GvHD的分類
4 肝移植術后GvHD發生的危險因素
肝移植術后GvHD的原因尚未明確，但是有不少因素被認為是危險因素，包括HLA匹配率高、受者年齡大、供受者年齡差大、葡萄糖耐受不良、自身免疫性肝炎、乙醇性肝病、肝細胞癌、移植前輸血、移植前免疫抑制治療、排斥、再次移植以及多器官聯合移植[4, 14-17]。目前只有兩項關于危險因素的研究是有循證風險分析：Smith等[18]的研究表明，受者年齡≥65歲，供受體年齡差≥40歲以及供受體HLA型的近似匹配是危險因素；Chan等[16]的研究中，葡萄糖耐受不良、自身免疫性肝炎、乙醇性肝病、肝細胞癌以及它們的不同組合為危險因素。值得一提的是，Kamei等[19]研究表明，供體與受體的HLA匹配率越高；越容易發生GvHD，且發病的嚴重程度也越高。活體肝移植比尸體供肝更易出現HLA配型匹配，更容易發生GvHD [20]，這一點與移植醫生對于器官移植的常規認知是有出入的，當更加注意。
5 肝移植術后GvHD的臨床表現
肝移植術后GvHD發病通常是在肝移植術后第2～6周[14, 21-22]。常見臨床表現包括：發熱、皮疹、腹瀉和血細胞減少[3, 23-25]。在GvHD發病早期，移植肝的肝功能并不受影響[3, 24-26]，到GvHD發病后期常可因各種嚴重感染、多器官功能衰竭等導致肝功能出現損害。Akbulut等[2]研究表明，常見臨床表現的發生率皮疹為94.2%、發熱為66.6%、腹瀉為54%、各類血細胞減少為54%，其中各類血細胞減少和腹瀉兩項被認為與死亡率有重要相關性，累及腸道和骨髓會增加死亡風險；首發癥狀的發生時間是在肝移植術后（60.6±190.1）d（2~1 865 d），但在該研究中首發癥狀的發生時間并未列入危險因素，但依然認為術后1個月內發生GvHD的患者死亡率要高得多。
關于常見臨床表現的具體描述，不少病例報道中均有提及。然而肝移植術后GvHD的臨床表現并無特異性，文獻報道中的描述亦無大量病例作為支撐，故無法統一歸納。
6 肝移植術后GvHD的診斷標準與方法
GvHD尚無明確統一的診斷標準。眾多文獻報道所引用的是Triulzi等[1]提出的3點：①靶器官受累出現特征性臨床癥狀和體征，如皮疹、腹瀉、血細胞減少等；②受累器官的組織學檢查證據；③受累器官或外周血中存在供體淋巴細胞的HLA或DNA證據。
對于受累器官的組織學檢查通常包括皮膚、消化道以及骨髓的活檢。由于皮疹發生率高且早，適用于早期診斷，但是特異性低，常需要與藥疹、感染等相鑒別[27]。一般認為，若活檢中發現表皮基底層呈空泡樣改變、苔蘚樣淋巴細胞浸潤、角化不良、嗜酸粒細胞壞死等組織學特征時需高度懷疑GvHD。當發生嚴重的消化道反應（如嘔血、便血）時可行消化道活檢，若胃、十二指腸或結腸黏膜活檢提示黏膜細胞凋亡并發現供者淋巴細胞浸潤者則高度提示為GvHD [28]。
GvHD患者的骨髓分析通常會顯示顯著的骨髓增生不良而無骨髓發育障礙，流式細胞學檢查顯示重度骨髓抑制，骨髓嵌合體研究顯示供體細胞所占比例高而宿主細胞顯著減少，染色體核型分析與供體核型一致[10]。受累器官或外周血中是否有供體淋巴細胞的移入，可以通過嵌合體研究和受體骨髓或外周血PCR檢測供體HLA等位基因來確證。為了明確肝移植術后的同種異體細胞，需要一份供肝的DNA樣本，若所檢測T淋巴細胞數量中供體T淋巴細胞水平超過1%，可認為供體淋巴細胞移入；若外周血中供體CD8+ T淋巴細胞/自然殺傷細胞水平持續升高（>10%）則可能提示GvHD [10]。
Taylor等[29]曾對33例肝移植術后疑似GvHD受者（有皮疹、腹瀉、發熱、全血細胞減少癥等臨床表現）進行外周血供體淋巴細胞嵌合體研究（嵌合體一般出現在肝移植術后的最初幾周，尤其是第1周，到術后3～4周迅速下降[2]），在受者首次出現臨床癥狀時，他們從受者外周血中提取染色體DNA并用PCR法進行供體HLA等位基因檢測，對于有檢測到供體HLA等位基因者再行雙色流式細胞儀分析，確定其中供體T淋巴細胞比例，結果7例受者外周血中供體HLA等位基因PCR檢測陽性，都含有嵌合體且供體T淋巴細胞水平在4%～50%，這7例受者肝功能正常、有皮疹，并且在組織學上通過皮膚、腸道活檢佐證了其GvHD診斷；另外26例PCR檢測陰性的受者，其中23例最終明確為其他診斷，余下3例快速自發恢復。
Domiati-Saad等[30]的研究建議，應當反復多次對受者行HLA?Ⅰ類抗原分型（以純化的T淋巴細胞用血清學方法）和（或）HLA?Ⅱ類抗原分型（以序列特異性引物PCR法，即PCR-SSP法），如果檢測到供體HLA，應當用PCR擴增短片段串聯重復序列（short tandem repeats，STR）檢測行供體T淋巴細胞定量分析，當供體CD3 T淋巴細胞>20%則高度提示急性GvHD，低于20%者應當結合臨床分析并監測CD3 T淋巴細胞水平看其是否升高，之后每2周進行STR檢測CD3和（或）CD8 T淋巴細胞來監測患者對治療的反應，如果中性粒細胞計數恢復，那么檢測附加種群（尤其是CD15）可能對于辨別造血是宿主源性還是供體源性有所幫助。值得一提的是，PCR-SSP法在檢測供體細胞時更加靈敏，但可能對于正常水平的嵌合體太過靈敏了，血清學方法一般能檢測到10%以上的水平，而PCR-SSP法可檢測到1%左右的水平；另外作者還提出，行STR檢測時必須使用純化的細胞種群，因為大量的受者骨髓細胞可能稀釋供體T淋巴細胞，這會給人以供體細胞很少的假象。
Kanehira等[31]的研究提出，當供者與受者為異性時，可以利用性染色體熒光原位雜交分析確診GvHD，該法快速可靠但存在局限性。而Wu等[32]提出一種新的熒光原位雜交定量檢測方法似乎有所突破，在同性間肝移植也有效，一旦這種技術能夠在臨床上應用，對于動態監測肝移植后細胞嵌合的變化和快速診斷GvHD將大有幫助。
7 肝移植術后GvHD的治療
雖然有很多文獻關于造血干細胞移植或骨髓移植術后GvHD的治療方案，但是目前對于肝移植術后GvHD的治療在很大程度上都是經驗性的。在現有文獻[3, 33-35]中，肝移植術后GvHD最常見的用藥方案是：皮質類固醇治療，減量或停用或增量或更換免疫抑制劑，T淋巴細胞抗體、淋巴細胞表面各類受體的單克隆抗體、靜脈注射免疫球蛋白作為免疫支持治療，以及適當的抗生素治療抑制感染。但皮質類固醇的使用大多是基于其在同種異體骨髓干細胞移植術后GvHD中的運用，其有溶淋巴細胞和免疫抑制作用，也具有強大的抗炎能力，雖然大劑量激素治療亦會增加感染風險，但是一般認為聯合使用大劑量激素和免疫球蛋白是比較合理的方案。即使如此，Rogulj等[10]的研究結果顯示，該聯合用藥方案并不能改善預后，且可能增加感染風險。
對于有并發癥或治療效果不佳的患者大多數還會使用各種單抗或T淋巴細胞抗體，最常用的有達珠單抗（Zenapax）、巴利昔單抗（Simulect）、莫羅單抗（OKT3）、阿侖單抗（Campath-1H）、英夫利昔單抗（Remicade）、地尼白介素2（Ontak）、利妥昔單抗（Mab thera）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）以及抗淋巴細胞球蛋白。然而據Akbulut等[2]分析，以上這些用藥的療效差異并無統計學意義，且死亡率均相當高。從文獻報道看，有些患者對于免疫抑制劑減量療效良好[34, 36]，有些對于更換免疫抑制劑療效良好[36-37]，也有些對增加免疫抑制劑療效良好[33, 35]。但由于缺乏統一的監測方法和標準，各文獻報道的切實療效無從評判，更無法明確統一有效的治療方案。
除去常規的藥物治療手段，亦有一些團隊在其他方向做出了嘗試。Gregoire-Gauthier等[38]報道，可使用人類間充質干細胞治療難治性GvHD，其治療GvHD的作用機制尚不清楚，不過也為GvHD的治療指出了新的方向。
8 肝移植術后GvHD的預后
肝移植術后GvHD的預后相當差，文獻[2]中提到的死亡率高達75%～91.6%，幾乎所有患者都是死于多器官功能衰竭綜合征、敗血癥或者胃腸道出血。值得一提的是，對于判斷預后的因素方面也存在不少分歧。Taylor等[29]研究認為皮疹和發熱是影響死亡率的危險因素，而Akbulut等[2]的研究則認為骨髓（各系血細胞減少）和腸道受累（腹瀉）對死亡率有著重要的影響。
9 肝移植術后GvHD的預防
基于已知的GvHD病理生理機制，一般認為采用耗竭供肝中的T淋巴細胞的方案可行。對尸體供者使用抗淋巴細胞球蛋白，對供肝進行充分灌注，仔細地移除肝周淋巴結甚至離體進行放療照射，或者以直接針對淋巴細胞表面蛋白的細胞溶解酶單克隆抗體灌注供肝[20, 39]等。然而由于肝移植術后GvHD的發生率較低等原因，這些方案是否行之有效還并不能完全肯定，并且還可能增加其急性排斥的風險。
基于那些可能導致肝移植術后GvHD的危險因素考慮：①供受體HLA匹配率不宜過高，同時應盡量避免HLA純合子的供體給HLA雜合子的受體，以免HLA純合子的供體細胞能識別宿主抗原而攻擊，而HLA雜合子的宿主細胞不能識別供肝抗原致使自身免疫無法激活[20]。②供受體年齡差異不宜過大。③限制血液制品的應用，并使用洗滌紅細胞、白細胞或血小板可能有所益處。有些中心會在給肝移植術后患者輸血前常規對紅細胞懸浮液進行放射[2]。
10 小結
肝移植術后GvHD發生率低但死亡率極高，目前還多是依靠臨床表現來提示GvHD發病，以經驗性來治療。近年來，國內外對于肝移植術后GvHD的文獻報道并不多，自2012年以來幾乎更是停滯不前，這反映出了研究形勢的艱難，更阻礙了移植醫生對于該疾病的認知。我們認為，在現有條件下，一方面是要增強診斷意識，另一方面更要積極開展組織活檢、HLA分型、嵌合體研究等。妥善收集患者的外周血及骨髓標本，加強各中心之間的研究交流，分享討論診治經驗。希望在不遠的將來，對于肝移植術后GvHD的機制、診斷和治療均能有所突破。
