引用本文： 嚴律南. 保證活體肝移植供體安全的系列改進. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(12): 1420-1421. doi: 10.7507/1007-9424.20150372 復制
成人間活體肝移植由于涉及健康供體的安全，長期以來為器官移植醫生視為畏途。黃潔夫[1]曾于2009年在《中華醫學雜志》上披露了我國至2010年4月為止共施行活體肝移植1 298例，其中5例供體死亡，死亡率達0.38%；而美國一所84個移植中心的調查結果顯示活體肝移植的并發癥發生率為14.5%，供體死亡率為0.2%。我院自2001年實施全國首例成人活體肝移植[1-2]以來，迄今已累積實施356例，由于極端重視供體的安全并進行了系列研究及改進，保證了供體的安全，無一例死亡，且并發癥控制在10%以內，現介紹如下。
1 供體并發癥發生率
我院前期統計了160例活體肝移植供體并發癥，按Clavian分級系統[3]分為5級：①1級為極輕度并發癥，不需要藥物治療即可痊愈者。我院共有29例（18.1%），其中膽汁漏7例，皮下感染2例，術后聲音改變3例，輕度胸水2例，少量腹水5例，總膽紅素> 22.23μmol/L持續1周后下降10例。②2級為需用藥物處理的輕微并發癥。我院共有10例（6.3%），其中含少量滲血需輸血者1例，輕微膽汁漏不需要鼻膽管引流者5例，消化不良需營養支持者1例，乳糜漏1例，傷口感染及肺炎需抗生素治療者各1例。③3級為需要介入或手術干預者，需用局麻者為3a級，全麻者為3b級。我院3a級者有8例（5.0%），其中含膽汁漏需行ERCP 1例，胸水需穿刺抽吸或引流者6例，膈下感染行穿刺引流1例；3b級者共5例（3.1%），其中含門靜脈血栓再手術1例，膽管狹窄行ERCP置膽管支架2例，腹內出血再手術2例。④4級為有單個或多個器官衰竭。⑤5級為死亡者。我院無4級和5級者。可見我院前期160例活體肝移植有真正需要外科處理的并發癥即3級并發癥共發生13例（8.1%），無嚴重并發癥（4級）及死亡，因而可以認為活體肝移植供體的安全是有保證的。
2 標準肝公式
供體術前需作CT、MRI等明確供肝體積大小。目前國際上通常采用薄層CT經計算機處理，標出全肝及供肝體積。但實踐發現，CT測得的體積誤差可達5%～25% [4]，進而國際上提出多種公式，常用的有Urata公式，以體表面積（BSA）或體質量（BW）來計算出全肝體積（SLV）：SLV=706.2×BSA+2.4 [5]。通過我們的病例分析發現，該公式比較適用于歐美等國人群，中國人身高較矮和體質量較輕，全肝體積亦較小，因此希望總結出中國人適用的全肝體積公式。
我們采用前期115例供體，對術中切取的右半肝進行稱重及排水法測定體積，與術前CT測定的供肝體積進行統計學相關性分析，獲得計算全肝體積的兩個公式：SLV（mL）=639.757×BSA-20.148和SLV（mL）=11.508×BW（kg）+334.024，并與CT測定結果與Urata公式結果進行比較（表 1），結果發現，我們的公式更加準確，因此提出了采用供體BW來計算供肝體積的準確而簡便的華西公式：SLV=11.5×BW+334。后期我們將此公式前瞻性應用于臨床200余例，取得滿意結果[6]。因而迄今為止，我們一直使用華西公式對供肝進行估測并推廣到國內其他中心。
表1
華西公式計算結果與CT測定結果和Urata公式計算結果進行比較(mL，3 供體殘肝體積
供肝切取后，供體體內殘肝體積的大小是影響供體恢復好壞的關鍵因素。目前國際上成人右半肝供肝切取通常采用兩種方法，即以香港大學范上達教授為首的含肝中靜脈的右半肝及國內常用的不含肝中靜脈的右半肝，后者由于切取肝體積略小，殘肝體積可保留較多，對供體安全更有保障而為多數人推崇，但殘肝保留多大比例最適合一直存在爭論，有人認為殘肝體積30%以上就可，亦有人認為需保留35%以上甚至40%以上。
我院根據前期151例活體肝移植的殘肝體積分為< 35%組、35%～40%組及> 40%組3組，比較了其術后并發癥發生率及肝功能恢復情況（表 2），發現< 35%組（14例）及35%～40%組（20例）的Clavien3級并發癥分別為21%（3/14）及15%（3/20），而> 40%組（117例）則僅6%（7/117），因此認為，殘肝體積應盡可能維持在40%以上更為安全[7]。
表2
不同殘肝體積的術后并發癥發生率〔例(%)〕
4 無創性評價肝脂肪變
供體存在脂肪肝會影響供肝質量及供體安全。嚴重脂肪肝（大泡型脂肪變超過全肝60%者）會導致受者術后肝原發性無功能，中等型脂肪肝（大泡型脂肪變占30%～60%）會導致肝再生不良、肝功能損傷、缺血性損傷等，而脂肪肝的程度通常僅靠肝活檢證實，但肝活檢是有創性檢查，穿刺后出血發生率為1%，死亡率為0.01%。因而，目前國際上的研究熱點之一是如何采用無創的方法來評價肝脂肪變程度。
我院收集活體肝移植供肝167例及非乙醇性脂肪肝病45例，使用肝臟非增強掃描CT值及身體質量指數（BMI)與大泡型脂肪變比例（HMS）進行分析，其公式為HMS=47.7-1.47BMI-1.14CT（Hu），該文發表于《Liver Transplantation》獲得國際認可，后期我們采用此公式對脂肪肝進行評價，取得了滿意結果[8]。
5 采用3D打印技術對供肝術前進行充分評估
術前需采用影像學方法包括彩超、CT、MRI等對供肝進行充分評估，以了解門靜脈、肝靜脈、肝動脈、膽管的解剖類型及變異情況，以便術前對供肝能否使用、術中需如何解決解剖變異等進行充分準備，同時要測出準確的供肝體積等。目前廣泛使用計算機軟件對CT及MRI照片進行影像學3D重建，取得了很好效果。2013年美國克里夫蘭大學[9]開始首次采用了3D打印技術來進行以上評估，通過3D打印可展現更加立體直觀的肝臟形態標本及血管、膽管的立體形象，使得手術更加有把握及精準。我院已嘗試應用這一技術，效果滿意。
6 微創供肝切取
通常供肝切取需作右肋緣下近20 cm的“L”形長切口，創傷大，疤痕長，對健康供體造成身體及心理負擔，部分供體因而不愿進行手術。長期以來，移植醫師希望采用腹腔鏡手術來切取供肝，但由于從腹腔取出供肝仍需較長切口，難以解決增加熱缺血時間的缺點，因而純腹腔鏡切取供肝未能推廣。2006年美國西北大學Koffron等[10]首次報道了手輔助供肝切取的方法解決了上述困難。爾后在歐美國家、日本、韓國逐漸開始應用。我院自2011年7月開始應用并對此進行了改進，迄今已施行78例，取得滿意效果，供體恢復快，切口小，不增加手術難度，安全[11]，因而值得廣泛推廣。
成人間活體肝移植由于涉及健康供體的安全，長期以來為器官移植醫生視為畏途。黃潔夫[1]曾于2009年在《中華醫學雜志》上披露了我國至2010年4月為止共施行活體肝移植1 298例，其中5例供體死亡，死亡率達0.38%；而美國一所84個移植中心的調查結果顯示活體肝移植的并發癥發生率為14.5%，供體死亡率為0.2%。我院自2001年實施全國首例成人活體肝移植[1-2]以來，迄今已累積實施356例，由于極端重視供體的安全并進行了系列研究及改進，保證了供體的安全，無一例死亡，且并發癥控制在10%以內，現介紹如下。
1 供體并發癥發生率
我院前期統計了160例活體肝移植供體并發癥，按Clavian分級系統[3]分為5級：①1級為極輕度并發癥，不需要藥物治療即可痊愈者。我院共有29例（18.1%），其中膽汁漏7例，皮下感染2例，術后聲音改變3例，輕度胸水2例，少量腹水5例，總膽紅素> 22.23μmol/L持續1周后下降10例。②2級為需用藥物處理的輕微并發癥。我院共有10例（6.3%），其中含少量滲血需輸血者1例，輕微膽汁漏不需要鼻膽管引流者5例，消化不良需營養支持者1例，乳糜漏1例，傷口感染及肺炎需抗生素治療者各1例。③3級為需要介入或手術干預者，需用局麻者為3a級，全麻者為3b級。我院3a級者有8例（5.0%），其中含膽汁漏需行ERCP 1例，胸水需穿刺抽吸或引流者6例，膈下感染行穿刺引流1例；3b級者共5例（3.1%），其中含門靜脈血栓再手術1例，膽管狹窄行ERCP置膽管支架2例，腹內出血再手術2例。④4級為有單個或多個器官衰竭。⑤5級為死亡者。我院無4級和5級者。可見我院前期160例活體肝移植有真正需要外科處理的并發癥即3級并發癥共發生13例（8.1%），無嚴重并發癥（4級）及死亡，因而可以認為活體肝移植供體的安全是有保證的。
2 標準肝公式
供體術前需作CT、MRI等明確供肝體積大小。目前國際上通常采用薄層CT經計算機處理，標出全肝及供肝體積。但實踐發現，CT測得的體積誤差可達5%～25% [4]，進而國際上提出多種公式，常用的有Urata公式，以體表面積（BSA）或體質量（BW）來計算出全肝體積（SLV）：SLV=706.2×BSA+2.4 [5]。通過我們的病例分析發現，該公式比較適用于歐美等國人群，中國人身高較矮和體質量較輕，全肝體積亦較小，因此希望總結出中國人適用的全肝體積公式。
我們采用前期115例供體，對術中切取的右半肝進行稱重及排水法測定體積，與術前CT測定的供肝體積進行統計學相關性分析，獲得計算全肝體積的兩個公式：SLV（mL）=639.757×BSA-20.148和SLV（mL）=11.508×BW（kg）+334.024，并與CT測定結果與Urata公式結果進行比較（表 1），結果發現，我們的公式更加準確，因此提出了采用供體BW來計算供肝體積的準確而簡便的華西公式：SLV=11.5×BW+334。后期我們將此公式前瞻性應用于臨床200余例，取得滿意結果[6]。因而迄今為止，我們一直使用華西公式對供肝進行估測并推廣到國內其他中心。
表1
華西公式計算結果與CT測定結果和Urata公式計算結果進行比較(mL，3 供體殘肝體積
供肝切取后，供體體內殘肝體積的大小是影響供體恢復好壞的關鍵因素。目前國際上成人右半肝供肝切取通常采用兩種方法，即以香港大學范上達教授為首的含肝中靜脈的右半肝及國內常用的不含肝中靜脈的右半肝，后者由于切取肝體積略小，殘肝體積可保留較多，對供體安全更有保障而為多數人推崇，但殘肝保留多大比例最適合一直存在爭論，有人認為殘肝體積30%以上就可，亦有人認為需保留35%以上甚至40%以上。
我院根據前期151例活體肝移植的殘肝體積分為< 35%組、35%～40%組及> 40%組3組，比較了其術后并發癥發生率及肝功能恢復情況（表 2），發現< 35%組（14例）及35%～40%組（20例）的Clavien3級并發癥分別為21%（3/14）及15%（3/20），而> 40%組（117例）則僅6%（7/117），因此認為，殘肝體積應盡可能維持在40%以上更為安全[7]。
表2
不同殘肝體積的術后并發癥發生率〔例(%)〕
4 無創性評價肝脂肪變
供體存在脂肪肝會影響供肝質量及供體安全。嚴重脂肪肝（大泡型脂肪變超過全肝60%者）會導致受者術后肝原發性無功能，中等型脂肪肝（大泡型脂肪變占30%～60%）會導致肝再生不良、肝功能損傷、缺血性損傷等，而脂肪肝的程度通常僅靠肝活檢證實，但肝活檢是有創性檢查，穿刺后出血發生率為1%，死亡率為0.01%。因而，目前國際上的研究熱點之一是如何采用無創的方法來評價肝脂肪變程度。
我院收集活體肝移植供肝167例及非乙醇性脂肪肝病45例，使用肝臟非增強掃描CT值及身體質量指數（BMI)與大泡型脂肪變比例（HMS）進行分析，其公式為HMS=47.7-1.47BMI-1.14CT（Hu），該文發表于《Liver Transplantation》獲得國際認可，后期我們采用此公式對脂肪肝進行評價，取得了滿意結果[8]。
5 采用3D打印技術對供肝術前進行充分評估
術前需采用影像學方法包括彩超、CT、MRI等對供肝進行充分評估，以了解門靜脈、肝靜脈、肝動脈、膽管的解剖類型及變異情況，以便術前對供肝能否使用、術中需如何解決解剖變異等進行充分準備，同時要測出準確的供肝體積等。目前廣泛使用計算機軟件對CT及MRI照片進行影像學3D重建，取得了很好效果。2013年美國克里夫蘭大學[9]開始首次采用了3D打印技術來進行以上評估，通過3D打印可展現更加立體直觀的肝臟形態標本及血管、膽管的立體形象，使得手術更加有把握及精準。我院已嘗試應用這一技術，效果滿意。
6 微創供肝切取
通常供肝切取需作右肋緣下近20 cm的“L”形長切口，創傷大，疤痕長，對健康供體造成身體及心理負擔，部分供體因而不愿進行手術。長期以來，移植醫師希望采用腹腔鏡手術來切取供肝，但由于從腹腔取出供肝仍需較長切口，難以解決增加熱缺血時間的缺點，因而純腹腔鏡切取供肝未能推廣。2006年美國西北大學Koffron等[10]首次報道了手輔助供肝切取的方法解決了上述困難。爾后在歐美國家、日本、韓國逐漸開始應用。我院自2011年7月開始應用并對此進行了改進，迄今已施行78例，取得滿意效果，供體恢復快，切口小，不增加手術難度，安全[11]，因而值得廣泛推廣。
