引用本文： 汪翊, 黃子星, 宋彬. 兩種CT嚴重指數評分與急性胰腺炎嚴重程度床邊指數評分在評估重癥急性胰腺炎中的相關性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1386-1389. doi: 10.7507/1007-9424.20150365 復制
急性胰腺炎是常見的臨床急腹癥，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情險惡，并發癥多，病死率較高。因此，準確評價與預測急性胰腺炎嚴重程度對于臨床診斷和治療十分重要。到目前為止，臨床和影像有多種評價急性胰腺炎嚴重程度的評分標準，如目前影像學上常用的CT嚴重指數（CT severity index，CTSI）評分、修正CT嚴重指數（modified computed tomography severity index，MCTSI）評分標準以及近幾年來開始應用在SAP患者評估的一種簡易評分標準即急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分標準，這3個評分標準對于急性胰腺炎的診斷和預后均有較高的價值[1-3]。但是目前對CTSI和MCTSI與BISAP的相關性分析的研究鮮有報道。因此本研究擬對CTSI和MCTSI與BISAP的相關性進行研究，旨在更好地指導臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2015年7月至2015年10月期間入住四川大學華西醫院中西醫結合科確診為急性胰腺炎的患者112例，納入其中被確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料且符合納入和排除標準的患者38例。納入標準：所有病例均符合新亞特蘭大標準中SAP的診斷標準[4]：在急性胰腺炎的基礎上合并有持續性（> 48 h）器官衰竭者。排除標準：慢性胰腺炎、腫瘤性胰腺炎、創傷性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發作和臨床資料不完整的患者。
1.2 檢查技術
所有患者采用西門子Somatom Definition Flash CT機行全腹部平掃及動脈期和門脈期增強掃描，掃描范圍自膈頂至胰腺鉤突下緣十二指腸水平段或至盆腔。掃描參數：管電壓120 kV，參考管電流210 mAs，準直器層厚128×0.6 mm，螺距0.7。所有掃描序列均開啟實時動態曝光劑量調節技術（CARE Dose 4D），根據患者體厚和密度實時調節管電流量，球管旋轉1周的時間為0.5 s，層厚為2 mm，層間距為2 mm。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（300 g/L），劑量為1.5 mL/kg，由高壓注射器以3.0 mL/s的注射流率經前臂靜脈團注，分別于注射對比劑之后30 s和80 s采集動脈期和門脈期圖像。觀察所用的窗寬窗位，根據所觀察的層面及組織強化程度而作適當調整，以求能清晰顯示胰腺組織、胰周脂肪、筋膜、韌帶等結構。
1.3 數據收集和分析
1.3.1 BISAP評分
收集納入研究的患者入院24 h及48 h的臨床數據、實驗室數據，根據BISAP評分[5]（表 1）計算出相應分數。BISAP評分分為3級，Ⅰ級：< 2分；Ⅱ級：2分；Ⅲ級：≥3分。
表1
BISAP評分標準
1.3.2 CT評分
所有患者CT圖片由兩名具有3年以上工作經驗的放射科診斷醫師在不知道臨床評分結果的前提下獨立審片，若診斷結果出現分歧，則請更高年資的影像科診斷醫師進行判定。通過分析患者的MDCT表現，根據CTSI [6-7]、MCTSI [8]的各項標準（表 2），對每例患者進行各項影像學評分。①CTSI分為3級，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：7～10分。②MCTSI分為3級，Ⅰ級：0～2分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：8～10分。CT評分≥4分即Ⅱ級及以上或BISAP≥3分即Ⅲ級[9]時，可診斷為SAP。3種評分分值高低均與病情成正比[10]。
表2
CTSI和MCTSI評分標準
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0（SPSS Inc，Chicago，Illinois）軟件進行統計分析。對于MCTSI和CTSI兩者之間觀測者的一致性用Kappa檢驗分析，Kappa值> 0說明有意義，值越大，一致性越好，最大值為1；Kappa值≥0.75說明有相當滿意的一致程度；Kappa值< 0.40說明一致性不夠理想。MCTSI和CTSI分別與BISAP的相關性用Spearman等級相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料的患者38例，其中男19例，女19例。發病年齡21～73歲，平均發病年齡43.4歲。其中膽源性15例，乙醇性7例，妊娠性3例，高脂血癥性7例，無明顯誘因性6例。胰腺壞死24例，因局部并發癥進行了外科手術6例，轉入ICU 4例，胰腺感染或胰腺外壞死8例，沒有患者死亡。
2.2 BISAP、CTSI、MCTSI評分結果
BISAP評分結果：兩位觀察者評定結果均為Ⅰ級者3例（8.9%），Ⅱ級者20例（52.6%），Ⅲ級者15例（39.5%），且其分布相同，觀察者間一致性較強（Kappa=1，P < 0.01）。
CTSI的評分結果：兩位觀察者給出的具體分數不同，但是劃分嚴重程度后結果均為Ⅰ級者有6例（15.8%），Ⅱ級者22例（57.9%），Ⅲ級者10例（26.3%），且其分布相同，觀察者間一致性分析結果一致性好（Kappa=0.748，95% CI 0.000～0.076，P < 0.01）。
MCTSI的評分結果：兩位觀察者給出的具體分數不同，但是劃分嚴重程度后結果均為Ⅰ級者有2例（5.3%），Ⅱ級者19例（50.0%），Ⅲ級者17例（44.7%），且其分布相同，觀察者間一致性較好（Kappa=0.788，95% CI 0.000～0.076，P < 0.01）。
2.3 CTSI、MCTSI與BISAP相關性分析結果
Spearman等級相關分析顯示CTSI評分與BISAP評分呈正相關（rs=0.385，P=0.001），MCTSI與BISAP評分也呈正相關（rs=0.326，P=0.004），但相關性均較弱。
3 討論
急性胰腺炎病死率高，雖然醫療技術水平不斷提高，其病死率仍為5%～10% [11]，其中SAP病死率更是高達20%～30% [12]。因此，如何快速、早期、準確地診斷胰腺炎并評估其嚴重程度，對指導臨床正確、及時進行干預，從而對改善重度患者預后、避免醫療資源浪費具有重要意義。對于急性胰腺炎的診斷主要是依靠臨床表現和影像學改變，其中CT是影像學上常用于急性胰腺炎的檢查方法，能方便、快捷、清晰地顯示胰腺壞死部位及程度、炎癥蔓延部位及范圍、胰外臟器的改變、并發癥等[13]。到目前為止，臨床和影像有多種評價急性胰腺炎嚴重程度的評分標準。
Balthazar等[6-7]提出的CTSI評分以及2004年提出的MCTSI評分[8]是目前影像學常用的評分方法。目前應用最廣的是CTSI評分，它能準確地預測SAP的器官功能衰竭、胰腺假性囊腫形成、中轉手術及死亡的發生[14]。有研究者[15]認為，當急性胰腺炎CTSI評分達到Ⅲ級（重度）時，并發癥的發生率可達92%及以上。雖然CTSI評分標準備受推崇，但也有學者[16]認為其研究證據級別較低，作用尚待進一步證實。MCTSI評分修正了CTSI評分中的一些潛在限制因素[17]，如增加了對胰腺外并發癥的評估，簡化了胰腺壞死范圍的評分標準（只分為≤30%或> 30%兩個級別）和胰周積液數量的分類（胰周一處積液和多處積液均屬一個級別，不再分開評分）。研究[17]認為，MCTSI比CTSI能更加準確地反應病情嚴重程度。國內外多項研究[13, 15-17]表明，上述CT評分標準對評價急性胰腺炎嚴重程度和預后有較高的價值。新亞特蘭大急性胰腺炎分類共識[1]認為，在發病第1周進行CT檢查意義不大[18]，因此本研究納入的患者都系發病1～2周行增強CT者。
Wu等[5]在2008年提出了BISAP的評分系統，該評分系統最大的特點是所需參數均來自入院常規檢查項目[19]，入院24 h內即可評分，易于臨床推廣。2015年Gao等[20]對BISAP評分預測SAP預后進行了一個系統評價，表明BISAP對預測急性胰腺炎患者的嚴重程度和死亡率具有較好的特異性和敏感性。Chen等[21]針對中國人的一項497例的大樣本研究證實BISAP評分在預測胰腺炎的嚴重程度和SAP的預后方面有較好的優勢。BISAP評分系統指標少，評估全面，并可隨著時間推移進行多次評分，臨床應用方便[5, 22]。
長期以來Ranson評分標準、APACHEⅡ評分標準是臨床上最常用的急性胰腺炎評分標準，已有較多的研究將CT評分標準與這兩個臨床常用評分標準進行相關性分析，為臨床醫生綜合評估急性胰腺炎患者病情程度提供了較多依據。而對于近年來才開始應用的BISAP評分標準，則少有CT評分標準與之相關性的研究。本研究對此進行了研究，結果發現，CTSI和MCTSI與BISAP均趨于正相關，但相關性均較弱。原因可能有以下幾點：①本研究結果樣本量比較小，且BISAP評分中的精神狀況評估因判斷上主觀因素的存在可能產生誤差。②CTSI和MCTSI的結果與臨床診斷一致性較好，但BISAP評分偏低，這意味著BISAP評分可能低估了急性胰腺炎的嚴重程度，就BISAP評分界定SAP是否需要進行調整也值得進一步探討。目前認為，當CT評分≥4分或BISAP≥3分時，可診斷為SAP。本研究38例臨床診斷的SAP患者，使用MCTSI評分有37例患者提示為SAP，使用CTSI評分有32例提示為SAP，兩者均與臨床診斷有較好的一致，但可以看出MCTSI評分與臨床診斷更接近。既往研究[16]認為，MCTSI能更加準確地反映病情嚴重程度，本研究與此結論一致。BISAP被認為是早期判斷患者嚴重程度和死亡風險的準確方法[23]。本研究38例SAP患者中，使用BISAP評分僅有15例提示為SAP，與臨床診斷結果有差異，也與既往研究結論有所不同，其原因還尚待進一步分析。
由于以上原因的存在，本研究結果尚需謹慎解讀。在今后的研究中可擴大樣本量，結合患者的局部并發癥、全身并發癥和器官衰竭的情況，并加入其他臨床常用評分進行比較，以求能更好地指導臨床實踐。
急性胰腺炎是常見的臨床急腹癥，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情險惡，并發癥多，病死率較高。因此，準確評價與預測急性胰腺炎嚴重程度對于臨床診斷和治療十分重要。到目前為止，臨床和影像有多種評價急性胰腺炎嚴重程度的評分標準，如目前影像學上常用的CT嚴重指數（CT severity index，CTSI）評分、修正CT嚴重指數（modified computed tomography severity index，MCTSI）評分標準以及近幾年來開始應用在SAP患者評估的一種簡易評分標準即急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分標準，這3個評分標準對于急性胰腺炎的診斷和預后均有較高的價值[1-3]。但是目前對CTSI和MCTSI與BISAP的相關性分析的研究鮮有報道。因此本研究擬對CTSI和MCTSI與BISAP的相關性進行研究，旨在更好地指導臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2015年7月至2015年10月期間入住四川大學華西醫院中西醫結合科確診為急性胰腺炎的患者112例，納入其中被確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料且符合納入和排除標準的患者38例。納入標準：所有病例均符合新亞特蘭大標準中SAP的診斷標準[4]：在急性胰腺炎的基礎上合并有持續性（> 48 h）器官衰竭者。排除標準：慢性胰腺炎、腫瘤性胰腺炎、創傷性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發作和臨床資料不完整的患者。
1.2 檢查技術
所有患者采用西門子Somatom Definition Flash CT機行全腹部平掃及動脈期和門脈期增強掃描，掃描范圍自膈頂至胰腺鉤突下緣十二指腸水平段或至盆腔。掃描參數：管電壓120 kV，參考管電流210 mAs，準直器層厚128×0.6 mm，螺距0.7。所有掃描序列均開啟實時動態曝光劑量調節技術（CARE Dose 4D），根據患者體厚和密度實時調節管電流量，球管旋轉1周的時間為0.5 s，層厚為2 mm，層間距為2 mm。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（300 g/L），劑量為1.5 mL/kg，由高壓注射器以3.0 mL/s的注射流率經前臂靜脈團注，分別于注射對比劑之后30 s和80 s采集動脈期和門脈期圖像。觀察所用的窗寬窗位，根據所觀察的層面及組織強化程度而作適當調整，以求能清晰顯示胰腺組織、胰周脂肪、筋膜、韌帶等結構。
1.3 數據收集和分析
1.3.1 BISAP評分
收集納入研究的患者入院24 h及48 h的臨床數據、實驗室數據，根據BISAP評分[5]（表 1）計算出相應分數。BISAP評分分為3級，Ⅰ級：< 2分；Ⅱ級：2分；Ⅲ級：≥3分。
表1
BISAP評分標準
1.3.2 CT評分
所有患者CT圖片由兩名具有3年以上工作經驗的放射科診斷醫師在不知道臨床評分結果的前提下獨立審片，若診斷結果出現分歧，則請更高年資的影像科診斷醫師進行判定。通過分析患者的MDCT表現，根據CTSI [6-7]、MCTSI [8]的各項標準（表 2），對每例患者進行各項影像學評分。①CTSI分為3級，Ⅰ級：0～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：7～10分。②MCTSI分為3級，Ⅰ級：0～2分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：8～10分。CT評分≥4分即Ⅱ級及以上或BISAP≥3分即Ⅲ級[9]時，可診斷為SAP。3種評分分值高低均與病情成正比[10]。
表2
CTSI和MCTSI評分標準
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0（SPSS Inc，Chicago，Illinois）軟件進行統計分析。對于MCTSI和CTSI兩者之間觀測者的一致性用Kappa檢驗分析，Kappa值> 0說明有意義，值越大，一致性越好，最大值為1；Kappa值≥0.75說明有相當滿意的一致程度；Kappa值< 0.40說明一致性不夠理想。MCTSI和CTSI分別與BISAP的相關性用Spearman等級相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入確診為SAP并有完整臨床及CT檢查資料的患者38例，其中男19例，女19例。發病年齡21～73歲，平均發病年齡43.4歲。其中膽源性15例，乙醇性7例，妊娠性3例，高脂血癥性7例，無明顯誘因性6例。胰腺壞死24例，因局部并發癥進行了外科手術6例，轉入ICU 4例，胰腺感染或胰腺外壞死8例，沒有患者死亡。
2.2 BISAP、CTSI、MCTSI評分結果
BISAP評分結果：兩位觀察者評定結果均為Ⅰ級者3例（8.9%），Ⅱ級者20例（52.6%），Ⅲ級者15例（39.5%），且其分布相同，觀察者間一致性較強（Kappa=1，P < 0.01）。
CTSI的評分結果：兩位觀察者給出的具體分數不同，但是劃分嚴重程度后結果均為Ⅰ級者有6例（15.8%），Ⅱ級者22例（57.9%），Ⅲ級者10例（26.3%），且其分布相同，觀察者間一致性分析結果一致性好（Kappa=0.748，95% CI 0.000～0.076，P < 0.01）。
MCTSI的評分結果：兩位觀察者給出的具體分數不同，但是劃分嚴重程度后結果均為Ⅰ級者有2例（5.3%），Ⅱ級者19例（50.0%），Ⅲ級者17例（44.7%），且其分布相同，觀察者間一致性較好（Kappa=0.788，95% CI 0.000～0.076，P < 0.01）。
2.3 CTSI、MCTSI與BISAP相關性分析結果
Spearman等級相關分析顯示CTSI評分與BISAP評分呈正相關（rs=0.385，P=0.001），MCTSI與BISAP評分也呈正相關（rs=0.326，P=0.004），但相關性均較弱。
3 討論
急性胰腺炎病死率高，雖然醫療技術水平不斷提高，其病死率仍為5%～10% [11]，其中SAP病死率更是高達20%～30% [12]。因此，如何快速、早期、準確地診斷胰腺炎并評估其嚴重程度，對指導臨床正確、及時進行干預，從而對改善重度患者預后、避免醫療資源浪費具有重要意義。對于急性胰腺炎的診斷主要是依靠臨床表現和影像學改變，其中CT是影像學上常用于急性胰腺炎的檢查方法，能方便、快捷、清晰地顯示胰腺壞死部位及程度、炎癥蔓延部位及范圍、胰外臟器的改變、并發癥等[13]。到目前為止，臨床和影像有多種評價急性胰腺炎嚴重程度的評分標準。
Balthazar等[6-7]提出的CTSI評分以及2004年提出的MCTSI評分[8]是目前影像學常用的評分方法。目前應用最廣的是CTSI評分，它能準確地預測SAP的器官功能衰竭、胰腺假性囊腫形成、中轉手術及死亡的發生[14]。有研究者[15]認為，當急性胰腺炎CTSI評分達到Ⅲ級（重度）時，并發癥的發生率可達92%及以上。雖然CTSI評分標準備受推崇，但也有學者[16]認為其研究證據級別較低，作用尚待進一步證實。MCTSI評分修正了CTSI評分中的一些潛在限制因素[17]，如增加了對胰腺外并發癥的評估，簡化了胰腺壞死范圍的評分標準（只分為≤30%或> 30%兩個級別）和胰周積液數量的分類（胰周一處積液和多處積液均屬一個級別，不再分開評分）。研究[17]認為，MCTSI比CTSI能更加準確地反應病情嚴重程度。國內外多項研究[13, 15-17]表明，上述CT評分標準對評價急性胰腺炎嚴重程度和預后有較高的價值。新亞特蘭大急性胰腺炎分類共識[1]認為，在發病第1周進行CT檢查意義不大[18]，因此本研究納入的患者都系發病1～2周行增強CT者。
Wu等[5]在2008年提出了BISAP的評分系統，該評分系統最大的特點是所需參數均來自入院常規檢查項目[19]，入院24 h內即可評分，易于臨床推廣。2015年Gao等[20]對BISAP評分預測SAP預后進行了一個系統評價，表明BISAP對預測急性胰腺炎患者的嚴重程度和死亡率具有較好的特異性和敏感性。Chen等[21]針對中國人的一項497例的大樣本研究證實BISAP評分在預測胰腺炎的嚴重程度和SAP的預后方面有較好的優勢。BISAP評分系統指標少，評估全面，并可隨著時間推移進行多次評分，臨床應用方便[5, 22]。
長期以來Ranson評分標準、APACHEⅡ評分標準是臨床上最常用的急性胰腺炎評分標準，已有較多的研究將CT評分標準與這兩個臨床常用評分標準進行相關性分析，為臨床醫生綜合評估急性胰腺炎患者病情程度提供了較多依據。而對于近年來才開始應用的BISAP評分標準，則少有CT評分標準與之相關性的研究。本研究對此進行了研究，結果發現，CTSI和MCTSI與BISAP均趨于正相關，但相關性均較弱。原因可能有以下幾點：①本研究結果樣本量比較小，且BISAP評分中的精神狀況評估因判斷上主觀因素的存在可能產生誤差。②CTSI和MCTSI的結果與臨床診斷一致性較好，但BISAP評分偏低，這意味著BISAP評分可能低估了急性胰腺炎的嚴重程度，就BISAP評分界定SAP是否需要進行調整也值得進一步探討。目前認為，當CT評分≥4分或BISAP≥3分時，可診斷為SAP。本研究38例臨床診斷的SAP患者，使用MCTSI評分有37例患者提示為SAP，使用CTSI評分有32例提示為SAP，兩者均與臨床診斷有較好的一致，但可以看出MCTSI評分與臨床診斷更接近。既往研究[16]認為，MCTSI能更加準確地反映病情嚴重程度，本研究與此結論一致。BISAP被認為是早期判斷患者嚴重程度和死亡風險的準確方法[23]。本研究38例SAP患者中，使用BISAP評分僅有15例提示為SAP，與臨床診斷結果有差異，也與既往研究結論有所不同，其原因還尚待進一步分析。
由于以上原因的存在，本研究結果尚需謹慎解讀。在今后的研究中可擴大樣本量，結合患者的局部并發癥、全身并發癥和器官衰竭的情況，并加入其他臨床常用評分進行比較，以求能更好地指導臨床實踐。
