引用本文： 馬洪升, 蔣麗莎, 劉洋, 李志超. 快速康復外科理念在日間手術中的實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1384-1385. doi: 10.7507/1007-9424.20150364 復制
日間手術是一種按計劃住院、手術，經過短暫的康復后于24 h內出院的一種手術模式，該模式在國外已經有100多年的歷史了，最早是由蘇格蘭的小兒外科醫生Nicoll [1]報道。近二三十年在歐美國家得到了迅猛發展，已占其擇期手術的80%以上[2]。國內近8年在上海、四川、北京等地大幅開展，華西醫院、上海仁濟醫院的日間手術量亦達到其擇期手術的22%左右[3]。日間手術近年在國內外能得以大力發展主要是由于醫療技術尤其是微創技術的大力發展為日間手術的實踐提供了技術上的保證，其次是由于全世界各個國家的衛生系統均面臨著民眾日益增長的健康需求與醫療資源相對不足的矛盾，為了解決這個矛盾就必須提高醫療資源的使用效率，減少患者在醫院的住院時間或開展家庭病床，日間手術模式就是措施之一。近十幾年來快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的提出進一步加速了日間手術的發展。FTS是2001年由Wilmore等[4]率先提出的，其定義是采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。江志偉等[5]率先在國內引入FTS理念，在胃腸外科領域的實踐中取得了很好的效果。華西醫院日間手術中心于2010年將FTS引入到日間手術領域，通過實踐證明，FTS對日間手術患者的安全及恢復質量起到了重要作用。現擬就華西醫院如何將FTS融入到日間手術領域的情況介紹如下。
1 FTS理念貫穿于日間手術的始終
1.1 入院前
1.1.1 健康宣教
外科醫師根據患者病情開具日間手術入院證，入院服務中心在患者入院前進行健康宣教，讓患者了解日間手術流程、手術過程、手術日會發生什么、術后預期結果、手術前后注意事項、術前和術后護理等，解除患者的恐懼感，以減少患者的心理應激，提高患者對日間手術的總體滿意度；同時邀請患者或（和）其家屬加入我們的快速康復團隊并獲得手術知情同意。
1.1.2 入院前的術前評估
入院前，對患者充分地進行術前評估可以避免日間手術的意外取消或延遲，它包括社會屬性和醫學的評估。①社會屬性評估包括患者的家庭背景，與醫院的距離，患者是否愿意接受日間手術，至少在術后第一個24 h內要有一位有責任能力的成年人陪護，患者和(或)陪護人員應保持電話暢通，患者的家庭環境適合術后護理。②醫學評估包括患者體質量，有無基礎疾病，患者應身體健康或者慢性疾病如哮喘、糖尿病、高血壓、癲癇等用藥后能得到良好控制，日間手術原則上限制在美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的患者[6]。
1.2 手術前
①術前禁食、禁飲時間：有效的術前禁食可減少患者麻醉誘導及蘇醒期拔管后返流誤吸的發生率，進而降低術后吸入性肺炎發生可能。傳統的術前禁食時間12 h、禁飲4 h。有文獻[7-8]報道將禁食、禁飲時間修正為術前8 h和2 h，術前飲用果汁、糖水等減少患者饑餓感，可增加患者對手術的耐受性，降低術后不良反應發生率。②取消術前導管留置，盡量不安置各種導管，如胃管、尿管等。③減少術前抗生素使用：除特殊病種手術，一般不預防性使用抗生素。④除腸鏡下治療外，不做腸道準備。
1.3 手術中
1.3.1 優化麻醉方法
若采取局麻(外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外麻醉)能夠滿足手術需要時就盡量不要選擇全麻，若必須全麻時，則使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚、短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。其中外周神經阻滯麻醉可以為日間手術提供較好的鎮痛效果。只要患者在家里肢體能夠得到保護和有人幫助，就可以帶著殘留的感覺或運動阻滯出院。小劑量脊髓麻醉的引入，增加了中樞神經阻滯在日間手術中的應用，這種方法可用于下肢、會陰部、下腹部手術，使更多有合并疾病的患者可以行日間手術。術中靜脈注射地塞米松越來越多地被用于預防術后惡心嘔吐，如果劑量增加到0.1 mg/kg，還具有額外的鎮痛效果。
1.3.2 減少術中應激
術中體溫維護，手術時間控制在2 h內。
1.3.3 術中合理輸液
盡量減少輸液，過多輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復，有可能增加患者術后并發癥發生率及延長住院時間。
1.3.4 合理使用引流管
除非必要，盡量不用各種引流管。
手術后
1.4.1 早期恢復正常飲食
術后2 h可適量進飲，術后4 h口服營養品，早期進行腸內營養，可以降低高分解代謝，并可刺激腸蠕動，有利于腸功能的恢復。
1.4.2 早期下床活動
早期下床活動可減少肌肉丟失、促進肌肉的合成代謝；減少墜積性肺炎的發生，促進通氣功能的恢復；減少深靜脈血栓發生的概率；促進食欲的恢復。
1.4.3 術后鎮痛
良好的鎮痛可以改善患者的焦慮心情，減少手術后應激反應；保證患者早期活動和早期進食[9]。根據視覺模擬評分（VAS評分）予以相應處理（VAS疼痛評分標準：輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），預防性的、多模式的、非阿片類藥物的疼痛管理已成為改進圍手術期疼痛管理的金標準，其目的是降低阿片類止痛藥的用量，同時也可以減少阿片類藥物的相關副作用如嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等，所有這些副作用都是延緩快速安全出院的因素。
1.4.4 手術后護理及護理知識的傳授
由于日間手術的特殊性，手術后心理護理早期介入以及康復護理知識的傳授可減少患者出院后的擔憂。
2 日間手術FTS理念實施的關鍵人物
日間手術快速康復團隊是由手術醫師、麻醉醫師、病房全科醫師、護理人員、患者及其家屬共同組成。護理人員的工作貫穿于日間手術的始終，包括入院前健康教育、住院期間的護理、護理知識的傳遞，術后的隨訪、健康指導等。手術醫生和麻醉醫生的技術水平決定手術的質量和手術的安全。患者及其家屬的配合是日間手術快速康復得以實現的基石。
3 FTS措施的實施對日間手術的益處
由于FTS一系列的控制措施，保證了日間手術的順利實施，并且醫患雙方均獲益。①減少了手術后并發癥，術后疼痛發生率及惡心嘔吐發生率明顯降低。②保證了日間手術患者按計劃出院，延遲出院率降低，提高了日間手術患者術后的康復質量。③減少了手術患者出院后的非計劃再就診率和再住院率。④降低了患者的爽約率。
4 FTS在我院的應用情況
華西醫院自2009年10月28日開展日間手術以來，至2014年12月31日共完成日間手術59 473臺次，涉及十多個科室，包括腹腔鏡下膽囊切除術、支撐喉鏡下聲帶息肉切除術、疝氣修補術、大隱靜脈剝脫術、白內障摘除術、泌尿外科微創手術、關節鏡手術、兒外科的大部分手術等兩百多種術式。以2014年為例，全院共完成日間手術16 268臺次，占全院擇期手術的21.5%，術后惡心嘔吐發生率為0.50%，延遲出院率為0.56%，爽約率為0.40%，出院后30 d隨訪顯示死亡率為零，非計劃再住院率為0.51%，非計劃再就診率為2.90%（數據從2015年醫院運營管理部獲取），各項指標明顯低于國外文獻[10]的報道。分析其原因，這得益于我們按照臨床路徑將FTS理念逐漸融入到日間手術中來，患者術后惡心嘔吐的發生率逐年減少，術后疼痛得到及時充分處理[9]，進而患者術后并發癥少，使患者術后康復時間縮短，保證了患者能在規定的時間內出院。
隨著人們對FTS理念認識的提高和逐步接受，將促使更多手術能夠按照日間手術模式實施，擴大日間手術的范圍，也將會提高各個醫院的床位使用率，使得醫院資源得以最大化利用。日間手術模式的發展將大力增加我國醫院綜合服務能力，一定程度上緩解“看病難、看病貴、手術遲”的民生問題，為我國新的醫療改革提供可操作的措施。
日間手術是一種按計劃住院、手術，經過短暫的康復后于24 h內出院的一種手術模式，該模式在國外已經有100多年的歷史了，最早是由蘇格蘭的小兒外科醫生Nicoll [1]報道。近二三十年在歐美國家得到了迅猛發展，已占其擇期手術的80%以上[2]。國內近8年在上海、四川、北京等地大幅開展，華西醫院、上海仁濟醫院的日間手術量亦達到其擇期手術的22%左右[3]。日間手術近年在國內外能得以大力發展主要是由于醫療技術尤其是微創技術的大力發展為日間手術的實踐提供了技術上的保證，其次是由于全世界各個國家的衛生系統均面臨著民眾日益增長的健康需求與醫療資源相對不足的矛盾，為了解決這個矛盾就必須提高醫療資源的使用效率，減少患者在醫院的住院時間或開展家庭病床，日間手術模式就是措施之一。近十幾年來快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念的提出進一步加速了日間手術的發展。FTS是2001年由Wilmore等[4]率先提出的，其定義是采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。江志偉等[5]率先在國內引入FTS理念，在胃腸外科領域的實踐中取得了很好的效果。華西醫院日間手術中心于2010年將FTS引入到日間手術領域，通過實踐證明，FTS對日間手術患者的安全及恢復質量起到了重要作用。現擬就華西醫院如何將FTS融入到日間手術領域的情況介紹如下。
1 FTS理念貫穿于日間手術的始終
1.1 入院前
1.1.1 健康宣教
外科醫師根據患者病情開具日間手術入院證，入院服務中心在患者入院前進行健康宣教，讓患者了解日間手術流程、手術過程、手術日會發生什么、術后預期結果、手術前后注意事項、術前和術后護理等，解除患者的恐懼感，以減少患者的心理應激，提高患者對日間手術的總體滿意度；同時邀請患者或（和）其家屬加入我們的快速康復團隊并獲得手術知情同意。
1.1.2 入院前的術前評估
入院前，對患者充分地進行術前評估可以避免日間手術的意外取消或延遲，它包括社會屬性和醫學的評估。①社會屬性評估包括患者的家庭背景，與醫院的距離，患者是否愿意接受日間手術，至少在術后第一個24 h內要有一位有責任能力的成年人陪護，患者和(或)陪護人員應保持電話暢通，患者的家庭環境適合術后護理。②醫學評估包括患者體質量，有無基礎疾病，患者應身體健康或者慢性疾病如哮喘、糖尿病、高血壓、癲癇等用藥后能得到良好控制，日間手術原則上限制在美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的患者[6]。
1.2 手術前
①術前禁食、禁飲時間：有效的術前禁食可減少患者麻醉誘導及蘇醒期拔管后返流誤吸的發生率，進而降低術后吸入性肺炎發生可能。傳統的術前禁食時間12 h、禁飲4 h。有文獻[7-8]報道將禁食、禁飲時間修正為術前8 h和2 h，術前飲用果汁、糖水等減少患者饑餓感，可增加患者對手術的耐受性，降低術后不良反應發生率。②取消術前導管留置，盡量不安置各種導管，如胃管、尿管等。③減少術前抗生素使用：除特殊病種手術，一般不預防性使用抗生素。④除腸鏡下治療外，不做腸道準備。
1.3 手術中
1.3.1 優化麻醉方法
若采取局麻(外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外麻醉)能夠滿足手術需要時就盡量不要選擇全麻，若必須全麻時，則使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚、短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。其中外周神經阻滯麻醉可以為日間手術提供較好的鎮痛效果。只要患者在家里肢體能夠得到保護和有人幫助，就可以帶著殘留的感覺或運動阻滯出院。小劑量脊髓麻醉的引入，增加了中樞神經阻滯在日間手術中的應用，這種方法可用于下肢、會陰部、下腹部手術，使更多有合并疾病的患者可以行日間手術。術中靜脈注射地塞米松越來越多地被用于預防術后惡心嘔吐，如果劑量增加到0.1 mg/kg，還具有額外的鎮痛效果。
1.3.2 減少術中應激
術中體溫維護，手術時間控制在2 h內。
1.3.3 術中合理輸液
盡量減少輸液，過多輸入鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復，有可能增加患者術后并發癥發生率及延長住院時間。
1.3.4 合理使用引流管
除非必要，盡量不用各種引流管。
手術后
1.4.1 早期恢復正常飲食
術后2 h可適量進飲，術后4 h口服營養品，早期進行腸內營養，可以降低高分解代謝，并可刺激腸蠕動，有利于腸功能的恢復。
1.4.2 早期下床活動
早期下床活動可減少肌肉丟失、促進肌肉的合成代謝；減少墜積性肺炎的發生，促進通氣功能的恢復；減少深靜脈血栓發生的概率；促進食欲的恢復。
1.4.3 術后鎮痛
良好的鎮痛可以改善患者的焦慮心情，減少手術后應激反應；保證患者早期活動和早期進食[9]。根據視覺模擬評分（VAS評分）予以相應處理（VAS疼痛評分標準：輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分），預防性的、多模式的、非阿片類藥物的疼痛管理已成為改進圍手術期疼痛管理的金標準，其目的是降低阿片類止痛藥的用量，同時也可以減少阿片類藥物的相關副作用如嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制等，所有這些副作用都是延緩快速安全出院的因素。
1.4.4 手術后護理及護理知識的傳授
由于日間手術的特殊性，手術后心理護理早期介入以及康復護理知識的傳授可減少患者出院后的擔憂。
2 日間手術FTS理念實施的關鍵人物
日間手術快速康復團隊是由手術醫師、麻醉醫師、病房全科醫師、護理人員、患者及其家屬共同組成。護理人員的工作貫穿于日間手術的始終，包括入院前健康教育、住院期間的護理、護理知識的傳遞，術后的隨訪、健康指導等。手術醫生和麻醉醫生的技術水平決定手術的質量和手術的安全。患者及其家屬的配合是日間手術快速康復得以實現的基石。
3 FTS措施的實施對日間手術的益處
由于FTS一系列的控制措施，保證了日間手術的順利實施，并且醫患雙方均獲益。①減少了手術后并發癥，術后疼痛發生率及惡心嘔吐發生率明顯降低。②保證了日間手術患者按計劃出院，延遲出院率降低，提高了日間手術患者術后的康復質量。③減少了手術患者出院后的非計劃再就診率和再住院率。④降低了患者的爽約率。
4 FTS在我院的應用情況
華西醫院自2009年10月28日開展日間手術以來，至2014年12月31日共完成日間手術59 473臺次，涉及十多個科室，包括腹腔鏡下膽囊切除術、支撐喉鏡下聲帶息肉切除術、疝氣修補術、大隱靜脈剝脫術、白內障摘除術、泌尿外科微創手術、關節鏡手術、兒外科的大部分手術等兩百多種術式。以2014年為例，全院共完成日間手術16 268臺次，占全院擇期手術的21.5%，術后惡心嘔吐發生率為0.50%，延遲出院率為0.56%，爽約率為0.40%，出院后30 d隨訪顯示死亡率為零，非計劃再住院率為0.51%，非計劃再就診率為2.90%（數據從2015年醫院運營管理部獲取），各項指標明顯低于國外文獻[10]的報道。分析其原因，這得益于我們按照臨床路徑將FTS理念逐漸融入到日間手術中來，患者術后惡心嘔吐的發生率逐年減少，術后疼痛得到及時充分處理[9]，進而患者術后并發癥少，使患者術后康復時間縮短，保證了患者能在規定的時間內出院。
隨著人們對FTS理念認識的提高和逐步接受，將促使更多手術能夠按照日間手術模式實施，擴大日間手術的范圍，也將會提高各個醫院的床位使用率，使得醫院資源得以最大化利用。日間手術模式的發展將大力增加我國醫院綜合服務能力，一定程度上緩解“看病難、看病貴、手術遲”的民生問題，為我國新的醫療改革提供可操作的措施。