引用本文： 楊秀春, 康驊, YANGXiu-chun, KANGHua. 鄰位組織瓣在乳腺癌保乳手術的乳房缺損修復中的應用現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1390-1396. doi: 10.7507/1007-9424.20150366 復制
目前，保乳手術已成為早期乳腺癌的標準治療模式[1]，但在保乳手術治療的乳腺癌患者中約有10%～30%術后存在乳房畸形，美容效果不佳[2-3]。因此，如何修復保乳手術造成的乳房缺損以獲得最佳的美容效果是外科醫師所面臨的新的挑戰，也是國內外學者關注的焦點。近年來，國外學者提出了腫瘤整形技術用于乳腺癌的保乳手術，不僅可以提高手術安全性，而且可以取得較好的美容效果[1, 4-6]。在乳腺癌保乳手術后乳房缺損的修復中，對于乳房體積較大的患者，采取縮乳技術和腺體組織瓣移位重塑形技術常可獲得理想的美容效果。然而，當乳房體積屬中等及以下大小且切除腫瘤后組織缺損量較大時上述方法難以達到理想的美容效果，這時需采用組織替代方法來修復缺損，現就乳腺癌保乳手術中乳房缺損修復的方法，尤其是乳房鄰位組織瓣在其中的應用現狀作一介紹。
1 乳腺癌保乳手術中乳房缺損的修復方法
乳腺癌保乳手術中腫瘤的切除通常可選擇腫瘤單純切除、腫瘤局部擴大切除、腫瘤所在乳腺的象限切除等方式。腫瘤單純切除由于切除范圍有限，易發生切緣陽性，導致局部復發，故已極少采用；連同腫瘤所在組織的象限切除，雖然保證了有效控制局部復發的效果，但由于切除乳腺組織過多，若不采用整形技術修復缺損，術后美容效果較差。目前多選用腫瘤局部擴大切除方式，即將腫瘤連同其周圍1～2 cm范圍內的正常乳腺組織整塊切除。然而，不論采用何種手術方式均可能導致乳房組織的缺損，若處理不當可致乳房變形，影響美容效果。目前，關于保乳手術中乳房組織缺損殘腔的修復方法有多種，主要有：殘存乳腺組織直接縫合、乳腺腺體組織瓣移位術、縮乳整形技術、鄰位組織瓣替代技術、微小假體填充、自體肌皮瓣轉移等[7]。具體選擇哪種修復方法可根據乳房的大小、腫瘤位置、缺損大小、殘留腺體體積的比例等因素進行選擇，以獲得最佳的美容效果。有文獻[8]報道，在中等或較小體積乳房患者中，當切除組織量占乳房體積的30%以上時，若不采用組織替代整形技術將會嚴重影響美容效果。Lee等[9]也報道，應根據手術所致乳房組織的缺損量的不同來選擇不同的修復方法。
2 乳房鄰位組織瓣的概念
乳房鄰位組織瓣是指位于乳房周圍的脂肪筋膜瓣、皮膚皮下組織瓣及帶蒂肌皮瓣。脂肪筋膜瓣是指組織瓣的構成除了深筋膜外，還包括較多、較厚的皮下疏松脂肪組織，其解剖深淺平面分別是深筋膜下間隙和皮下疏松組織淺層，有游離脂肪筋膜瓣和帶血管蒂脂肪筋膜瓣兩種。另外，根據血管蒂的起源可分為肋間動脈穿支皮瓣、帶內乳動脈穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣及保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣。上述穿支皮瓣和脂肪筋膜瓣或去表皮的脂肪筋膜瓣是指缺損區鄰近部位皮膚及皮下淺筋膜層、深筋膜層（帶或不帶血管蒂或穿支血管）共同構成的組織瓣，其原理是利用缺損區周圍皮膚及軟組織的彈性和松動性，根據缺損區的具體情況，重新設計局部軟組織皮瓣的位置用以填充缺損，這類組織瓣通常不損傷主要神經、血管，皮膚紋理及顏色與缺損區相近、質地柔軟、可塑性強、易于獲取、對患者創傷相對較小。
3 乳腺癌保乳手術中乳房缺損修復常用的鄰位組織瓣
3.1 腋側胸背部脂肪筋膜瓣
1986年Holmstr?m等[10]報道，將腋側胸背部脂肪筋膜瓣用于乳房切除后聯合假體乳房重建。2004年Woer-deman等[11]也報道了該組織瓣的臨床應用。2006年Munhoz等[12]推薦用于保乳手術中乳房缺損的修復。至此，該技術得到了進一步發展。
3.1.1 解剖
腋側胸背部皮下組織筋膜分為淺筋膜層和深筋膜層，前者位于皮下，后者為前鋸肌肌膜，但在腋中線后有背闊肌前緣覆蓋。淺筋膜血供主要來自胸外側動脈，前鋸肌肌膜血供多來自胸背動脈前鋸肌支和肋間動脈，腋側胸背部脂肪筋膜瓣的血液供應主要來自第7肋間的穿支血管以及其他血管在皮膚、皮下形成的穿支血管網，所以，它屬于一種帶有肋間動脈穿支血管的脂肪筋膜瓣。
3.1.2 切口設計及游離技術
①切口設計（圖 1）：腋側胸背部脂肪筋膜瓣主要用于乳腺外側象限腫瘤切除后缺損的修復，腋側胸背部有足夠的皮膚及皮下脂肪組織，術前患者坐位、兩手叉腰置于身體兩側，設計3條皮膚標記線：乳房下皺襞、以乳頭為中心水平線、腋前線。在腋側胸背部用拇指和食指捏起皮膚及一定量的皮下組織，設計楔形皮瓣，皮瓣以乳房下皺襞向腋側胸背部延伸線作為軸線，皮瓣底部由腋前線延伸過來，根據捏起組織的大小，皮瓣底部通常在5～10 cm。對于小的乳房缺損，皮瓣可設計成三角形；對于中等或較大乳房缺損，皮瓣遠端可達后胸背部，上下邊緣設計成凸出的弧形，基底部相對較窄，避免組織有張力。這種設計皮瓣包括皮膚、皮下脂肪和前鋸肌及背闊肌的筋膜組織，通常長度在8～20 cm。②手術分離技術：皮瓣沿設計切口解剖分離達前鋸肌、背闊肌筋膜表面，皮瓣的血供來自肋間穿支血管和其他血管在皮膚、皮下形成的穿支血管網，謹慎分離，避免乳房下皺襞深筋膜廣泛解剖分離以免影響皮瓣血供。供區切緣用不可吸收線縫合；皮瓣轉位到乳房缺損區，將皮瓣邊緣與缺損區邊緣暫時縫合固定，將患者體位朝上放平，評估皮瓣塑形及乳房外觀，并適當調整，然后縫合固定，在腋下（供區）和乳腺部位放置引流管，皮下連續縫合切口。
圖1
腋側胸背部脂肪筋膜瓣修復乳房外側缺損。1A：腫瘤位于左乳外下象限；1B：小的乳房缺損采用腋側胸部三角形皮瓣；1C：較大的乳房缺損，皮瓣向后延上下緣呈弧形；1D：術后切口外觀??圖 2??保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣修復中央區缺損。2A：胸背動脈穿支定位；2B：皮瓣切口設計；2C：獲取的胸背動脈穿支皮瓣；2D：修復術后正面觀
3.1.3 應用范圍和注意事項
腋側胸背部脂肪筋膜瓣適合腫瘤位于乳房外側象限、中等量缺損的患者。術后并發癥主要有供區血清腫、感染、脂肪壞死、縫合皮膚張力增高等，其中供區血腫、積液發生率占所有并發癥的50%以上，而且約有8.8%的患者對供區手術瘢痕不滿意[12]。因此，切口選擇時應盡量位于乳房下皺襞，以隱蔽手術瘢痕。另外，術前需充分評估腫瘤/乳房體積比值、腫瘤切除范圍等因素，以便切取體積適當的脂肪筋膜瓣進行缺損修復，在重塑乳房外形的同時，盡量避免供區組織不必要的切除，以降低供區術后并發癥及減小手術后瘢痕。
3.2 保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣
1906年，意大利外科醫師Tansini首先報道了利用背闊肌肌皮瓣進行乳房重建[13]。然而，由于該技術手術難度大、手術時間長、患者術后腰背部疼痛、麻木、肩部活動受限等并發癥，尤其是供區血清腫發生率高達20%，以及容量有限，其應用受到了一定的限制[14]。近年來，學者們[15-18]開始探索不帶背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣的臨床應用，胸背動脈穿支皮瓣技術較背闊肌肌皮瓣技術明顯減少了術后并發癥，縮短了術后恢復時間，尤其適合于部分乳房缺損的修復。
3.2.1 解剖
胸背動脈穿支皮瓣是指以胸背動脈的穿支血管為血供來源，是僅包括背闊肌表面皮膚及皮下組織而不包括背闊肌的組織瓣。胸背動脈是肩胛下動脈分出旋肩胛動脈后的延續支，沿著背闊肌側方下行后再分出兩分支即內側支和外側支。內外側支向遠端繼續發出細小分支，分支間有廣泛的吻合。胸背動脈的這些解剖學特點為胸背動脈穿支皮瓣在乳房部分重建中的應用奠定了解剖學基礎。
3.2.2 切口設計及游離技術
Schwabegger等[18]詳細報道了胸背動脈穿支皮瓣的設計和游離方法。①皮瓣設計時，患者取坐位，上肢用力內收，可觸到背闊肌前緣，劃線標記，在線內側2 cm處做一平行線，此線即是胸背動脈的體表投影；在腋下皺襞下方8 cm處作一橫線，與胸背動脈的血管投影交叉，此處為胸背動脈最大的皮膚穿支進入皮膚的位置，以此點為中心設計皮瓣（圖 2A、圖 2B），也可用多普勒超聲確定血管的走行。②根據設計，在背闊肌前緣切開皮膚和皮下組織，分離出背闊肌前緣，沿背闊肌筋膜提起分離，遇到穿支血管后繼續沿背闊肌分離，直到胸背動脈、靜脈，將胸背動脈和胸背神經外側支分離，可一直解剖分離到腋血管，根據乳房腺體組織缺損的大小決定切取皮瓣的大小和體積。③將皮瓣穿過背闊肌與缺損區域的皮下隧道置于乳房缺損區，修剪、調整皮瓣，皮瓣與周圍腺體縫合固定，供區放置負壓引流管。
應用范圍和注意事項
胸背動脈穿支皮瓣血管蒂解剖比較恒定，變異少，蒂較長，可一期修復乳房任一象限的缺損，尤其適合于乳房外側象限和中央區的缺損，但不適合供區部位有過病變或手術史如開胸手術的患者。在組織的處理中應特別注意以下幾點：①術中更安全快捷地找到穿支，術前有必要行胸背動脈彩超檢查。②在游離皮瓣時，應將胸背動脈穿支周圍附著的一小塊肌束帶上（寬2 cm左右，長4～8 cm），以避免損傷穿支血管（圖 2C、圖 2D）。③術中將與胸背動脈外側支伴行的胸背神經分支分離出并切斷，保留胸背神經主干和橫支，這樣切取胸背動脈穿支皮瓣后，背闊肌仍能保留神經支配，且不影響功能和外形。④游離皮瓣時分離足夠長的血管蒂，以免因牽拉導致血管痙攣、皮瓣缺血壞死。⑤乳房內側缺損修復需在胸大肌深面經隧道通過胸大肌到達缺損區，要進行適當的塑形及設計，將脂肪部分置于淺層后分層縫合固定。為避免因胸大肌收縮導致血管蒂受壓缺血，在血管蒂穿行處周圍可切除少部分胸大肌肌束。
3.3 乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣
2007年Kijima等[19]和Ogawa等[20]報道了利用乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣進行乳房下區域缺損修復。隨后Kijima等[21]對該技術進一步改良，使手術操作更易實施。
3.3.1 解剖
腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣與乳房下象限缺損距離小，是修復乳房下象限缺損的很好選擇。該組織筋膜瓣包括皮下脂肪、筋膜及腹直肌前鞘，血供主要來自乳房下區域周圍的多支肋間穿支血管，術前可用彩色多普勒超聲定位和評估。
3.3.2 切口設計及游離技術
根據腫瘤切除后乳房缺損的大小，設計基底位于乳房下皺襞、頂點指向腹直肌的“舌”形皮瓣。仰臥位標記腫瘤所在部位和術前切除范圍，立位確定乳房下皺襞，切口為乳房下皺襞弧形切口，舌端做新月形切口并去表皮（圖 3）。術前多普勒超聲檢查確定乳房下區域的穿支血管的位置，并需注意當舌形皮瓣頂點距離乳房下皺襞≤10 cm、基底寬與舌形皮瓣長度比值> 1/2時，皮瓣可獲得良好血運。另外，超聲檢查腹壁脂肪厚度，評估可能獲得的皮瓣體積。由于隨著時間延長會有部分脂肪萎縮，所以皮瓣的體積應大于缺損區域約30%。按術前設計的舌形皮瓣游離皮下脂肪與腹直肌前鞘，提起舌形皮瓣的頂端，將皮下脂肪及前鞘組織從腹直肌上分離，翻起至乳房下皺襞，注意保護皮瓣基底及乳房下皺襞的穿支血管，將游離皮瓣翻轉至缺損區域，將皮瓣與周圍乳腺用可吸收線縫合、固定，重塑乳丘。在皮膚縫合之前，要檢查乳房的大小、形狀、乳房下皺襞水平、乳頭乳暈水平是否合適。乳房下區域放置引流管，以防止供區積液，并將皮下組織與肌肉縫合(圖 4)，供區加壓包扎。
圖3
乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣修復下象限缺損。3A：左乳外下象限腫瘤；3B：腫瘤切除區域；3C：設計的舌形皮瓣??圖 4??舌形皮瓣的游離。4A：舌形皮瓣遠端新月形切口、去表皮化（箭頭位置）；4B：通過兩個切口游離獲取包括腹直肌前鞘的組織瓣；4C：組織瓣翻轉至缺損區域，供區加壓縫合
3.3.3 應用范圍和注意事項
該方法適用于乳房較小并且缺損位于乳房下象限的患者，操作相對簡單、長期美容效果良好、并發癥少。但需注意以下幾點：①脂膜炎和脂肪壞死：脂膜炎和脂肪壞死與脂肪筋膜瓣缺血有關，如術前術中多普勒檢查確認乳房下區域的穿支血管，術中避免過度解剖游離乳房下皺襞區域，可降低組織瓣血供障礙引起脂肪壞死的風險。②供區缺損：常常是供區皮下脂肪組織保留過少導致，因此，術前通過超聲檢查評估供區皮下脂肪厚度，術中適量保留一定皮下脂肪厚度，并且用可吸收線與腹直肌縫合，術后穿緊身衣適當加壓可防止并發癥的發生。
3.4 肋間動脈穿支脂肪筋膜瓣
3.4.1 解剖
根據血管蒂的位置不同分為三種[22]，分別是背側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣、腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣和前方肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣，其中腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣和前方肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣常用于乳房缺損修復。前方肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣與乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣的解剖、設計與應用范圍大致相同，已于上文介紹。下面著重介紹腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣在乳房缺損修復中的應用。腋側肋間動脈穿支常常位于第6、7肋間，背闊肌前緣3.0～4.5 cm。
3.4.2 切口設計及游離技術
①根據乳房缺損位置選取皮瓣，于背闊肌前緣3.0～4.5 cm第6、7肋間標線，此線即是腋側肋間動脈穿支的體表投影，以穿支血管為中心設計皮瓣，標出切口線。②根據設計，在背闊肌前緣、前鋸肌表面解剖游離腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣，分離出肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣，游離穿支血管時要攜帶部分肌肉表面的深筋膜組織以保護穿支血管。③根據缺損情況，皮瓣全部或部分去表皮化，將皮瓣翻轉穿過皮下隧道達缺損區域，折疊、修剪、調整皮瓣，盡量與對側乳房獲得良好對稱性。④縫合供區切口，然后再將組織瓣與周圍腺體縫合固定、塑形，放置負壓引流管，縫合皮膚。
3.4.3 應用范圍和注意事項
該組織瓣主要適用于乳房下象限及中央區的缺損，且缺損組織量不能過大。注意事項：①術前需用彩色多普勒超聲對穿支血管準確定位；②術中游離穿支血管時盡量攜帶部分肌肉表面筋膜組織，避免穿支骨骼化，引起血管痙攣、組織瓣血運不良；③術中不要廣泛解剖游離乳房下方和乳房下皺襞區域組織，以免影響組織瓣供血。
3.5 帶內乳動脈蒂筋膜島狀皮瓣
2000年Kalender等[23]詳細報道了帶內乳動脈蒂筋膜島狀皮瓣的尸體解剖及血管造影的研究結果，并將其應用于修復乳房下皺襞燒傷瘢痕攣縮的患者。2002年Maillard [24]進一步將該項技術改良、推廣并應用于臨床乳腺癌保乳術后缺損的修復。
3.5.1 解剖
內乳動脈從鎖骨下動脈分出，下降，位于胸骨旁1 cm，沿途在肋間分出前后分支，前分支主要供應胸大肌、乳腺和乳腺皮膚的血供，帶內乳動脈蒂筋膜島狀皮瓣是通過健側第7肋間內乳動脈穿支設計脂肪筋膜瓣。
3.5.2 切口設計及游離技術
于健側乳房下皺襞（第7肋間）設計皮瓣，皮瓣圍繞第7肋間內乳動脈穿支血管，解剖至腹直肌筋膜，精心設計皮瓣以保證皮瓣下筋膜組織比皮膚島寬，將皮瓣直接翻轉或經皮下隧道翻轉至缺損區域，如果皮瓣到達缺損區域有困難，可切除部分第7肋軟骨擴大皮瓣弧度。
3.5.3 應用范圍和注意事項
本皮瓣通過健側設計皮瓣方式修復患側近胸骨乳腺缺損或乳房下方內側缺損或乳房下皺襞缺損，該皮瓣技術使供區位于健側乳房下皺襞，瘢痕隱蔽，供區損傷小，且皮瓣組織與乳房缺損組織相近，通過整形技術，雙側乳房對稱性良好，但組織量和體積有限。在分離皮瓣時要確保脂肪組織比皮膚島寬，且在第7肋間不損傷肋間動脈穿支血管以確保組織瓣血運；另外，術前可通過彩色多普勒超聲幫助確定血管的走行。
3.6 S形或反S形旋轉組織瓣
2012年Kim等[25]報道采用S形或反S形反轉組織瓣進行乳房部分缺損的修復。
3.6.1 解剖
本手術沿胸大肌表面筋膜游離，來自外側的肋間動脈穿支血供可能受損，但發自內乳動脈的胸骨旁分支及中部的肋間動脈穿支完整保存以保證乳房缺損區修復后的血供。在左側乳房切口走行為S形，而在右側乳房切口走行為反S形。
3.6.2 切口設計及游離技術
①切口設計。術前影像學定位腫瘤區域，準備行包括腫瘤在內的局部擴大切除，并標記一條從腋窩到腫瘤區域沿腋前線、乳房下褶皺走行的S形或反S形切口。兩個三角形皮膚島標記為切口，一個位于腋窩，一個覆蓋腫瘤，見圖 5（5A、5B）。通過腋窩切口做前哨淋巴結活檢。②游離方法。腫瘤切除后，自胸肌表面游離乳房腺體組織，切除腋窩處三角形皮膚島(Burow’s三角)及腋窩脂肪組織以減少乳房缺損區的張力，游離周圍皮膚及脂肪組織，側胸壁前鋸肌表面相對充足的脂肪組織、纖維組織、腺體組織一起游離并填充到乳房缺損區域，增加乳腺體積，纖維組織和側胸部脂肪組織被適當動員并充分游離，可以實現與對側乳房對稱性良好及保持乳房下褶皺的自然位置。在游離乳腺組織的過程中，來自胸外側動脈的分支及胸外側部分的肋間動脈穿支通常被結扎，此時，發自內乳動脈穿支的胸骨旁分支及中部的肋間動脈穿支完整保存至關重要，以保證乳房缺損區修復后的血供和外形，見圖 5（5C、5D）。
圖5
雙側乳房下方缺損S形或反S形切口設計示意圖。5A：腫瘤所在位置和切口設計；5B：右腋窩和乳房外下三角形切除區；5C：組織切除后皮瓣的分離；5D：縫合后外觀
3.6.3 應用范圍和注意事項
①應用范圍：主要適用于腫瘤位于乳房下半部分，腫瘤直徑< 3 cm，腫瘤距離乳頭> 2 cm的小到中等大小體積的乳房患者。②注意事項：術中應充分游離側胸壁脂肪組織、乳房腺體組織，重塑乳房輪廓，保持與對側乳房良好的對稱性，乳房褶皺位置自然，乳頭乳暈復合體距離中線及胸骨切跡的距離合適。本手術方法的優點在于不需考慮血供方面的因素，因為局部有廣泛的側支循環，即使結扎了部分小的肋間穿支動脈和來自胸外側動脈的分支，也不會影響修復缺損后的血供。
3.7 其他方法
有文獻[26]報道下腹壁淺動脈蒂游離皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣、股薄肌肌皮瓣等用于乳房重建或缺損的修復。但多數學者認為，上述組織筋膜瓣手術難度較大，且需要專業的顯微外科技術，手術費時費力，手術費用昂貴，同時存在供區并發癥等缺點，因此，目前臨床較少采用。
4 鄰位組織瓣在乳房缺損修復應用中的優缺點及發展前景
乳腺癌保乳手術治療有多種因素可影響美容效果[27-29]，如腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤與乳頭的距離、切除的組織量、乳房大小、腺體密度、術后放療等，因此，不可能通過一項單一技術即可達到保乳手術后乳房缺損修復的所有目標，每一項技術各有優勢和局限性。對合適的早期乳腺癌患者采用乳房整形技術進行保乳手術治療是一種安全、有效且可獲得理想美容效果的有效方法。對于小到中等大小乳房患者，當缺損較大時，采用腺體組織瓣移位技術和縮乳成型技術往往不能獲得良好的美容效果，可采用鄰位組織瓣替代技術進行乳房缺損的修復。鄰位組織瓣具有皮膚紋理及顏色與缺損區相近、質地柔軟、可塑性強、供區隱蔽等優點，但其缺點是手術后可能發生皮瓣血運障礙、組織壞死、脂肪壞死液化，供區血腫、積液、切口裂開、切口感染等并發癥，值得進一步關注。
總之，乳房整形技術在我國處于起步階段，與西方發達國家尚存在一定差距，其主要原因是我國的乳腺外科醫師缺乏整形外科技術的培訓，這就需要乳腺外科醫師積極主動地學習整形外科技術或與整形外科醫師合作進行手術規劃。相信隨著我國醫療技術的進步、醫學觀念的轉變以及腔鏡技術的應用[30]，乳腺癌保乳手術治療以及保乳后的乳房缺損修復也將逐漸成為乳腺癌手術治療的主要研究焦點，可為乳腺癌患者手術提供更多的選擇。
目前，保乳手術已成為早期乳腺癌的標準治療模式[1]，但在保乳手術治療的乳腺癌患者中約有10%～30%術后存在乳房畸形，美容效果不佳[2-3]。因此，如何修復保乳手術造成的乳房缺損以獲得最佳的美容效果是外科醫師所面臨的新的挑戰，也是國內外學者關注的焦點。近年來，國外學者提出了腫瘤整形技術用于乳腺癌的保乳手術，不僅可以提高手術安全性，而且可以取得較好的美容效果[1, 4-6]。在乳腺癌保乳手術后乳房缺損的修復中，對于乳房體積較大的患者，采取縮乳技術和腺體組織瓣移位重塑形技術常可獲得理想的美容效果。然而，當乳房體積屬中等及以下大小且切除腫瘤后組織缺損量較大時上述方法難以達到理想的美容效果，這時需采用組織替代方法來修復缺損，現就乳腺癌保乳手術中乳房缺損修復的方法，尤其是乳房鄰位組織瓣在其中的應用現狀作一介紹。
1 乳腺癌保乳手術中乳房缺損的修復方法
乳腺癌保乳手術中腫瘤的切除通常可選擇腫瘤單純切除、腫瘤局部擴大切除、腫瘤所在乳腺的象限切除等方式。腫瘤單純切除由于切除范圍有限，易發生切緣陽性，導致局部復發，故已極少采用；連同腫瘤所在組織的象限切除，雖然保證了有效控制局部復發的效果，但由于切除乳腺組織過多，若不采用整形技術修復缺損，術后美容效果較差。目前多選用腫瘤局部擴大切除方式，即將腫瘤連同其周圍1～2 cm范圍內的正常乳腺組織整塊切除。然而，不論采用何種手術方式均可能導致乳房組織的缺損，若處理不當可致乳房變形，影響美容效果。目前，關于保乳手術中乳房組織缺損殘腔的修復方法有多種，主要有：殘存乳腺組織直接縫合、乳腺腺體組織瓣移位術、縮乳整形技術、鄰位組織瓣替代技術、微小假體填充、自體肌皮瓣轉移等[7]。具體選擇哪種修復方法可根據乳房的大小、腫瘤位置、缺損大小、殘留腺體體積的比例等因素進行選擇，以獲得最佳的美容效果。有文獻[8]報道，在中等或較小體積乳房患者中，當切除組織量占乳房體積的30%以上時，若不采用組織替代整形技術將會嚴重影響美容效果。Lee等[9]也報道，應根據手術所致乳房組織的缺損量的不同來選擇不同的修復方法。
2 乳房鄰位組織瓣的概念
乳房鄰位組織瓣是指位于乳房周圍的脂肪筋膜瓣、皮膚皮下組織瓣及帶蒂肌皮瓣。脂肪筋膜瓣是指組織瓣的構成除了深筋膜外，還包括較多、較厚的皮下疏松脂肪組織，其解剖深淺平面分別是深筋膜下間隙和皮下疏松組織淺層，有游離脂肪筋膜瓣和帶血管蒂脂肪筋膜瓣兩種。另外，根據血管蒂的起源可分為肋間動脈穿支皮瓣、帶內乳動脈穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣及保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣。上述穿支皮瓣和脂肪筋膜瓣或去表皮的脂肪筋膜瓣是指缺損區鄰近部位皮膚及皮下淺筋膜層、深筋膜層（帶或不帶血管蒂或穿支血管）共同構成的組織瓣，其原理是利用缺損區周圍皮膚及軟組織的彈性和松動性，根據缺損區的具體情況，重新設計局部軟組織皮瓣的位置用以填充缺損，這類組織瓣通常不損傷主要神經、血管，皮膚紋理及顏色與缺損區相近、質地柔軟、可塑性強、易于獲取、對患者創傷相對較小。
3 乳腺癌保乳手術中乳房缺損修復常用的鄰位組織瓣
3.1 腋側胸背部脂肪筋膜瓣
1986年Holmstr?m等[10]報道，將腋側胸背部脂肪筋膜瓣用于乳房切除后聯合假體乳房重建。2004年Woer-deman等[11]也報道了該組織瓣的臨床應用。2006年Munhoz等[12]推薦用于保乳手術中乳房缺損的修復。至此，該技術得到了進一步發展。
3.1.1 解剖
腋側胸背部皮下組織筋膜分為淺筋膜層和深筋膜層，前者位于皮下，后者為前鋸肌肌膜，但在腋中線后有背闊肌前緣覆蓋。淺筋膜血供主要來自胸外側動脈，前鋸肌肌膜血供多來自胸背動脈前鋸肌支和肋間動脈，腋側胸背部脂肪筋膜瓣的血液供應主要來自第7肋間的穿支血管以及其他血管在皮膚、皮下形成的穿支血管網，所以，它屬于一種帶有肋間動脈穿支血管的脂肪筋膜瓣。
3.1.2 切口設計及游離技術
①切口設計（圖 1）：腋側胸背部脂肪筋膜瓣主要用于乳腺外側象限腫瘤切除后缺損的修復，腋側胸背部有足夠的皮膚及皮下脂肪組織，術前患者坐位、兩手叉腰置于身體兩側，設計3條皮膚標記線：乳房下皺襞、以乳頭為中心水平線、腋前線。在腋側胸背部用拇指和食指捏起皮膚及一定量的皮下組織，設計楔形皮瓣，皮瓣以乳房下皺襞向腋側胸背部延伸線作為軸線，皮瓣底部由腋前線延伸過來，根據捏起組織的大小，皮瓣底部通常在5～10 cm。對于小的乳房缺損，皮瓣可設計成三角形；對于中等或較大乳房缺損，皮瓣遠端可達后胸背部，上下邊緣設計成凸出的弧形，基底部相對較窄，避免組織有張力。這種設計皮瓣包括皮膚、皮下脂肪和前鋸肌及背闊肌的筋膜組織，通常長度在8～20 cm。②手術分離技術：皮瓣沿設計切口解剖分離達前鋸肌、背闊肌筋膜表面，皮瓣的血供來自肋間穿支血管和其他血管在皮膚、皮下形成的穿支血管網，謹慎分離，避免乳房下皺襞深筋膜廣泛解剖分離以免影響皮瓣血供。供區切緣用不可吸收線縫合；皮瓣轉位到乳房缺損區，將皮瓣邊緣與缺損區邊緣暫時縫合固定，將患者體位朝上放平，評估皮瓣塑形及乳房外觀，并適當調整，然后縫合固定，在腋下（供區）和乳腺部位放置引流管，皮下連續縫合切口。
圖1
腋側胸背部脂肪筋膜瓣修復乳房外側缺損。1A：腫瘤位于左乳外下象限；1B：小的乳房缺損采用腋側胸部三角形皮瓣；1C：較大的乳房缺損，皮瓣向后延上下緣呈弧形；1D：術后切口外觀??圖 2??保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣修復中央區缺損。2A：胸背動脈穿支定位；2B：皮瓣切口設計；2C：獲取的胸背動脈穿支皮瓣；2D：修復術后正面觀
3.1.3 應用范圍和注意事項
腋側胸背部脂肪筋膜瓣適合腫瘤位于乳房外側象限、中等量缺損的患者。術后并發癥主要有供區血清腫、感染、脂肪壞死、縫合皮膚張力增高等，其中供區血腫、積液發生率占所有并發癥的50%以上，而且約有8.8%的患者對供區手術瘢痕不滿意[12]。因此，切口選擇時應盡量位于乳房下皺襞，以隱蔽手術瘢痕。另外，術前需充分評估腫瘤/乳房體積比值、腫瘤切除范圍等因素，以便切取體積適當的脂肪筋膜瓣進行缺損修復，在重塑乳房外形的同時，盡量避免供區組織不必要的切除，以降低供區術后并發癥及減小手術后瘢痕。
3.2 保留背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣
1906年，意大利外科醫師Tansini首先報道了利用背闊肌肌皮瓣進行乳房重建[13]。然而，由于該技術手術難度大、手術時間長、患者術后腰背部疼痛、麻木、肩部活動受限等并發癥，尤其是供區血清腫發生率高達20%，以及容量有限，其應用受到了一定的限制[14]。近年來，學者們[15-18]開始探索不帶背闊肌的胸背動脈穿支皮瓣的臨床應用，胸背動脈穿支皮瓣技術較背闊肌肌皮瓣技術明顯減少了術后并發癥，縮短了術后恢復時間，尤其適合于部分乳房缺損的修復。
3.2.1 解剖
胸背動脈穿支皮瓣是指以胸背動脈的穿支血管為血供來源，是僅包括背闊肌表面皮膚及皮下組織而不包括背闊肌的組織瓣。胸背動脈是肩胛下動脈分出旋肩胛動脈后的延續支，沿著背闊肌側方下行后再分出兩分支即內側支和外側支。內外側支向遠端繼續發出細小分支，分支間有廣泛的吻合。胸背動脈的這些解剖學特點為胸背動脈穿支皮瓣在乳房部分重建中的應用奠定了解剖學基礎。
3.2.2 切口設計及游離技術
Schwabegger等[18]詳細報道了胸背動脈穿支皮瓣的設計和游離方法。①皮瓣設計時，患者取坐位，上肢用力內收，可觸到背闊肌前緣，劃線標記，在線內側2 cm處做一平行線，此線即是胸背動脈的體表投影；在腋下皺襞下方8 cm處作一橫線，與胸背動脈的血管投影交叉，此處為胸背動脈最大的皮膚穿支進入皮膚的位置，以此點為中心設計皮瓣（圖 2A、圖 2B），也可用多普勒超聲確定血管的走行。②根據設計，在背闊肌前緣切開皮膚和皮下組織，分離出背闊肌前緣，沿背闊肌筋膜提起分離，遇到穿支血管后繼續沿背闊肌分離，直到胸背動脈、靜脈，將胸背動脈和胸背神經外側支分離，可一直解剖分離到腋血管，根據乳房腺體組織缺損的大小決定切取皮瓣的大小和體積。③將皮瓣穿過背闊肌與缺損區域的皮下隧道置于乳房缺損區，修剪、調整皮瓣，皮瓣與周圍腺體縫合固定，供區放置負壓引流管。
應用范圍和注意事項
胸背動脈穿支皮瓣血管蒂解剖比較恒定，變異少，蒂較長，可一期修復乳房任一象限的缺損，尤其適合于乳房外側象限和中央區的缺損，但不適合供區部位有過病變或手術史如開胸手術的患者。在組織的處理中應特別注意以下幾點：①術中更安全快捷地找到穿支，術前有必要行胸背動脈彩超檢查。②在游離皮瓣時，應將胸背動脈穿支周圍附著的一小塊肌束帶上（寬2 cm左右，長4～8 cm），以避免損傷穿支血管（圖 2C、圖 2D）。③術中將與胸背動脈外側支伴行的胸背神經分支分離出并切斷，保留胸背神經主干和橫支，這樣切取胸背動脈穿支皮瓣后，背闊肌仍能保留神經支配，且不影響功能和外形。④游離皮瓣時分離足夠長的血管蒂，以免因牽拉導致血管痙攣、皮瓣缺血壞死。⑤乳房內側缺損修復需在胸大肌深面經隧道通過胸大肌到達缺損區，要進行適當的塑形及設計，將脂肪部分置于淺層后分層縫合固定。為避免因胸大肌收縮導致血管蒂受壓缺血，在血管蒂穿行處周圍可切除少部分胸大肌肌束。
3.3 乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣
2007年Kijima等[19]和Ogawa等[20]報道了利用乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣進行乳房下區域缺損修復。隨后Kijima等[21]對該技術進一步改良，使手術操作更易實施。
3.3.1 解剖
腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣與乳房下象限缺損距離小，是修復乳房下象限缺損的很好選擇。該組織筋膜瓣包括皮下脂肪、筋膜及腹直肌前鞘，血供主要來自乳房下區域周圍的多支肋間穿支血管，術前可用彩色多普勒超聲定位和評估。
3.3.2 切口設計及游離技術
根據腫瘤切除后乳房缺損的大小，設計基底位于乳房下皺襞、頂點指向腹直肌的“舌”形皮瓣。仰臥位標記腫瘤所在部位和術前切除范圍，立位確定乳房下皺襞，切口為乳房下皺襞弧形切口，舌端做新月形切口并去表皮（圖 3）。術前多普勒超聲檢查確定乳房下區域的穿支血管的位置，并需注意當舌形皮瓣頂點距離乳房下皺襞≤10 cm、基底寬與舌形皮瓣長度比值> 1/2時，皮瓣可獲得良好血運。另外，超聲檢查腹壁脂肪厚度，評估可能獲得的皮瓣體積。由于隨著時間延長會有部分脂肪萎縮，所以皮瓣的體積應大于缺損區域約30%。按術前設計的舌形皮瓣游離皮下脂肪與腹直肌前鞘，提起舌形皮瓣的頂端，將皮下脂肪及前鞘組織從腹直肌上分離，翻起至乳房下皺襞，注意保護皮瓣基底及乳房下皺襞的穿支血管，將游離皮瓣翻轉至缺損區域，將皮瓣與周圍乳腺用可吸收線縫合、固定，重塑乳丘。在皮膚縫合之前，要檢查乳房的大小、形狀、乳房下皺襞水平、乳頭乳暈水平是否合適。乳房下區域放置引流管，以防止供區積液，并將皮下組織與肌肉縫合(圖 4)，供區加壓包扎。
圖3
乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣修復下象限缺損。3A：左乳外下象限腫瘤；3B：腫瘤切除區域；3C：設計的舌形皮瓣??圖 4??舌形皮瓣的游離。4A：舌形皮瓣遠端新月形切口、去表皮化（箭頭位置）；4B：通過兩個切口游離獲取包括腹直肌前鞘的組織瓣；4C：組織瓣翻轉至缺損區域，供區加壓縫合
3.3.3 應用范圍和注意事項
該方法適用于乳房較小并且缺損位于乳房下象限的患者，操作相對簡單、長期美容效果良好、并發癥少。但需注意以下幾點：①脂膜炎和脂肪壞死：脂膜炎和脂肪壞死與脂肪筋膜瓣缺血有關，如術前術中多普勒檢查確認乳房下區域的穿支血管，術中避免過度解剖游離乳房下皺襞區域，可降低組織瓣血供障礙引起脂肪壞死的風險。②供區缺損：常常是供區皮下脂肪組織保留過少導致，因此，術前通過超聲檢查評估供區皮下脂肪厚度，術中適量保留一定皮下脂肪厚度，并且用可吸收線與腹直肌縫合，術后穿緊身衣適當加壓可防止并發癥的發生。
3.4 肋間動脈穿支脂肪筋膜瓣
3.4.1 解剖
根據血管蒂的位置不同分為三種[22]，分別是背側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣、腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣和前方肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣，其中腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣和前方肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣常用于乳房缺損修復。前方肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣與乳房下皺襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣的解剖、設計與應用范圍大致相同，已于上文介紹。下面著重介紹腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣在乳房缺損修復中的應用。腋側肋間動脈穿支常常位于第6、7肋間，背闊肌前緣3.0～4.5 cm。
3.4.2 切口設計及游離技術
①根據乳房缺損位置選取皮瓣，于背闊肌前緣3.0～4.5 cm第6、7肋間標線，此線即是腋側肋間動脈穿支的體表投影，以穿支血管為中心設計皮瓣，標出切口線。②根據設計，在背闊肌前緣、前鋸肌表面解剖游離腋側肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣，分離出肋間動脈穿支脂肪筋膜皮瓣，游離穿支血管時要攜帶部分肌肉表面的深筋膜組織以保護穿支血管。③根據缺損情況，皮瓣全部或部分去表皮化，將皮瓣翻轉穿過皮下隧道達缺損區域，折疊、修剪、調整皮瓣，盡量與對側乳房獲得良好對稱性。④縫合供區切口，然后再將組織瓣與周圍腺體縫合固定、塑形，放置負壓引流管，縫合皮膚。
3.4.3 應用范圍和注意事項
該組織瓣主要適用于乳房下象限及中央區的缺損，且缺損組織量不能過大。注意事項：①術前需用彩色多普勒超聲對穿支血管準確定位；②術中游離穿支血管時盡量攜帶部分肌肉表面筋膜組織，避免穿支骨骼化，引起血管痙攣、組織瓣血運不良；③術中不要廣泛解剖游離乳房下方和乳房下皺襞區域組織，以免影響組織瓣供血。
3.5 帶內乳動脈蒂筋膜島狀皮瓣
2000年Kalender等[23]詳細報道了帶內乳動脈蒂筋膜島狀皮瓣的尸體解剖及血管造影的研究結果，并將其應用于修復乳房下皺襞燒傷瘢痕攣縮的患者。2002年Maillard [24]進一步將該項技術改良、推廣并應用于臨床乳腺癌保乳術后缺損的修復。
3.5.1 解剖
內乳動脈從鎖骨下動脈分出，下降，位于胸骨旁1 cm，沿途在肋間分出前后分支，前分支主要供應胸大肌、乳腺和乳腺皮膚的血供，帶內乳動脈蒂筋膜島狀皮瓣是通過健側第7肋間內乳動脈穿支設計脂肪筋膜瓣。
3.5.2 切口設計及游離技術
于健側乳房下皺襞（第7肋間）設計皮瓣，皮瓣圍繞第7肋間內乳動脈穿支血管，解剖至腹直肌筋膜，精心設計皮瓣以保證皮瓣下筋膜組織比皮膚島寬，將皮瓣直接翻轉或經皮下隧道翻轉至缺損區域，如果皮瓣到達缺損區域有困難，可切除部分第7肋軟骨擴大皮瓣弧度。
3.5.3 應用范圍和注意事項
本皮瓣通過健側設計皮瓣方式修復患側近胸骨乳腺缺損或乳房下方內側缺損或乳房下皺襞缺損，該皮瓣技術使供區位于健側乳房下皺襞，瘢痕隱蔽，供區損傷小，且皮瓣組織與乳房缺損組織相近，通過整形技術，雙側乳房對稱性良好，但組織量和體積有限。在分離皮瓣時要確保脂肪組織比皮膚島寬，且在第7肋間不損傷肋間動脈穿支血管以確保組織瓣血運；另外，術前可通過彩色多普勒超聲幫助確定血管的走行。
3.6 S形或反S形旋轉組織瓣
2012年Kim等[25]報道采用S形或反S形反轉組織瓣進行乳房部分缺損的修復。
3.6.1 解剖
本手術沿胸大肌表面筋膜游離，來自外側的肋間動脈穿支血供可能受損，但發自內乳動脈的胸骨旁分支及中部的肋間動脈穿支完整保存以保證乳房缺損區修復后的血供。在左側乳房切口走行為S形，而在右側乳房切口走行為反S形。
3.6.2 切口設計及游離技術
①切口設計。術前影像學定位腫瘤區域，準備行包括腫瘤在內的局部擴大切除，并標記一條從腋窩到腫瘤區域沿腋前線、乳房下褶皺走行的S形或反S形切口。兩個三角形皮膚島標記為切口，一個位于腋窩，一個覆蓋腫瘤，見圖 5（5A、5B）。通過腋窩切口做前哨淋巴結活檢。②游離方法。腫瘤切除后，自胸肌表面游離乳房腺體組織，切除腋窩處三角形皮膚島(Burow’s三角)及腋窩脂肪組織以減少乳房缺損區的張力，游離周圍皮膚及脂肪組織，側胸壁前鋸肌表面相對充足的脂肪組織、纖維組織、腺體組織一起游離并填充到乳房缺損區域，增加乳腺體積，纖維組織和側胸部脂肪組織被適當動員并充分游離，可以實現與對側乳房對稱性良好及保持乳房下褶皺的自然位置。在游離乳腺組織的過程中，來自胸外側動脈的分支及胸外側部分的肋間動脈穿支通常被結扎，此時，發自內乳動脈穿支的胸骨旁分支及中部的肋間動脈穿支完整保存至關重要，以保證乳房缺損區修復后的血供和外形，見圖 5（5C、5D）。
圖5
雙側乳房下方缺損S形或反S形切口設計示意圖。5A：腫瘤所在位置和切口設計；5B：右腋窩和乳房外下三角形切除區；5C：組織切除后皮瓣的分離；5D：縫合后外觀
3.6.3 應用范圍和注意事項
①應用范圍：主要適用于腫瘤位于乳房下半部分，腫瘤直徑< 3 cm，腫瘤距離乳頭> 2 cm的小到中等大小體積的乳房患者。②注意事項：術中應充分游離側胸壁脂肪組織、乳房腺體組織，重塑乳房輪廓，保持與對側乳房良好的對稱性，乳房褶皺位置自然，乳頭乳暈復合體距離中線及胸骨切跡的距離合適。本手術方法的優點在于不需考慮血供方面的因素，因為局部有廣泛的側支循環，即使結扎了部分小的肋間穿支動脈和來自胸外側動脈的分支，也不會影響修復缺損后的血供。
3.7 其他方法
有文獻[26]報道下腹壁淺動脈蒂游離皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣、股薄肌肌皮瓣等用于乳房重建或缺損的修復。但多數學者認為，上述組織筋膜瓣手術難度較大，且需要專業的顯微外科技術，手術費時費力，手術費用昂貴，同時存在供區并發癥等缺點，因此，目前臨床較少采用。
4 鄰位組織瓣在乳房缺損修復應用中的優缺點及發展前景
乳腺癌保乳手術治療有多種因素可影響美容效果[27-29]，如腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤與乳頭的距離、切除的組織量、乳房大小、腺體密度、術后放療等，因此，不可能通過一項單一技術即可達到保乳手術后乳房缺損修復的所有目標，每一項技術各有優勢和局限性。對合適的早期乳腺癌患者采用乳房整形技術進行保乳手術治療是一種安全、有效且可獲得理想美容效果的有效方法。對于小到中等大小乳房患者，當缺損較大時，采用腺體組織瓣移位技術和縮乳成型技術往往不能獲得良好的美容效果，可采用鄰位組織瓣替代技術進行乳房缺損的修復。鄰位組織瓣具有皮膚紋理及顏色與缺損區相近、質地柔軟、可塑性強、供區隱蔽等優點，但其缺點是手術后可能發生皮瓣血運障礙、組織壞死、脂肪壞死液化，供區血腫、積液、切口裂開、切口感染等并發癥，值得進一步關注。
總之，乳房整形技術在我國處于起步階段，與西方發達國家尚存在一定差距，其主要原因是我國的乳腺外科醫師缺乏整形外科技術的培訓，這就需要乳腺外科醫師積極主動地學習整形外科技術或與整形外科醫師合作進行手術規劃。相信隨著我國醫療技術的進步、醫學觀念的轉變以及腔鏡技術的應用[30]，乳腺癌保乳手術治療以及保乳后的乳房缺損修復也將逐漸成為乳腺癌手術治療的主要研究焦點，可為乳腺癌患者手術提供更多的選擇。
