引用本文： 馮軻, 陳靜雅. 腸系膜淋巴結結核12例診斷和外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1381-1383. doi: 10.7507/1007-9424.20150362 復制
腸系膜淋巴結結核較少見，易誤診為腸梗阻、闌尾炎或腹腔腫瘤而行手術。為提高對該病的認識，現對我科2010年1月至2013年9月期間收治的行手術治療的12例腸系膜淋巴結結核患者的臨床病例資料進行回顧性分析，對診治體會介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例腸系膜淋巴結結核患者中男9例，女3例；年齡16～39歲，平均28歲。急性腸系膜淋巴結結核4例，慢性腸系膜淋巴結結核8例。既往肺結核病史3例，均服藥治療后痊愈，余患者無結核接觸史。
1.2 臨床表現
本組病程0.5～17個月，平均4.5個月，有8例患者曾反復就診。12例患者中表現為腹痛12例，腹脹9例，反復腹瀉6例，排水樣黑臭便2例，低熱8例，消瘦7例，食欲不振、疲乏及精神倦怠4例。體格檢查：全腹壓痛并腹膜炎表現1例，右下腹壓痛11例。有3例腹部未觸及腫塊；腹部觸及腫塊9例，其中腫塊在右下腹者6例，下腹正中部者3例。腫塊大小：腫塊直徑≤5 cm 2例，5～10 cm 5例，10～15 cm 2例，平均8 cm。腫塊性質：腫塊較硬，固定，邊界不清，表面不光滑，有結節感。1例患者頸部觸及腫大淋巴結1枚，直徑約1 cm。少量腹腔積液4例。
1.3 輔助檢查
①血常規：白細胞升高5例，正常7例；血紅蛋白量均有輕度降低。②血沉檢查：血沉均有增快，有9例15～20 mm/h，有3例20～25 mm/h。③純化結核菌素試驗（PPD）陽性（++～+++）3例，陰性5例。④結核抗體檢查：1例陽性，7例陰性。⑤胸片檢查：雙肺尖陳舊性病灶2例。⑥腹部彩色多譜勒超聲：腹腔占位9例，腫塊表現為回聲不均，形態不規則，少量腹腔積液4例。⑦腹部CT：2例表現為腸系膜上動脈走行區、腹膜后多發淋巴結腫大，部分融合并斑點狀鈣化，小腸系膜血管受推移，增強后可見環壁規整的單環或多環狀強化，其內可見低密度液化壞死區，腸系膜血管與腫塊關系密切，但血管結構清晰，無侵犯征象；4例可見均勻輕度強化，未見鈣化及液化壞死區；2例表現為腸系膜淋巴結增大伴小斑點樣鈣化。⑧纖維結腸鏡檢查：擇期手術8例結腸鏡檢查可見盲腸及升結腸腸壁黏膜充血，未見潰瘍、出血、腫瘤，闌尾開口無膿液流出。⑨T-SPOT.TB檢查：8例患者行該項檢查，陽性7例，陰性1例。
1.4 診斷
12例患者初診無確診腸系膜淋巴結結核，術前疑診腸系膜淋巴結結核2例。急診手術4例術前診斷為急性闌尾炎3例，急性彌漫性腹膜炎1例。擇期手術8例術前診斷為腸梗阻4例，腸系膜性質不明占位3例，腹膜后占位性質不明1例。
1.5 治療方法及結果
12例患者均行手術，術后病理檢查符合腸系膜淋巴結結核。4例急診手術中，3例見回盲部及末段回腸系膜有多發腫大淋巴結，行闌尾切除及系膜淋巴結取材；1例急診腹膜炎證實為回盲部干酪樣淋巴結結核破裂，清除壞死病灶，局部沖洗及置管引流。8例擇期手術中，4例行回腸部分切除（包括系膜及腫大淋巴結），3例行末段回腸及右半結腸切除，1例行系膜腫大淋巴結清除。術后均行抗結核治療，無手術死亡。術后隨訪1～2年，無復發。
2 討論
2.1 臨床表現
據WHO估計，每年全球有約20億人感染結核分支桿菌，200萬人死于結核病[1]，結核病已成為全球突出的公共衛生問題之一。腸系膜淋巴結結核多為結核菌通過腸Peger淋巴管進入淋巴結，或為肺外結核的一種表現。回盲部淋巴結為常見侵犯部位，病變淋巴結增大、融合呈團塊，可形成干酪變或冷膿腫[2]。肉芽腫性淋巴結炎、干酪樣壞死、淋巴結膿腫、鈣化等不同病理病變可表現在同一患者中[3]。該病癥狀隱匿，病史遷徙，結核中毒癥狀不顯著。常見臍周或下腹部隱痛或脹痛、反復腸梗阻、腹脹、腹瀉、大便習慣改變、腹部包塊、弛張熱或不典型發熱、消瘦、貧血、食欲不振、精神倦怠、體質量下降。因腹部包塊就診者需與腫瘤鑒別；以急腹癥初診者，常診斷為急性闌尾炎、腸梗阻、胃腸穿孔而行手術，術中及術后病理檢查方能確診。
2.2 診斷
腸系膜淋巴結結核缺少特異性檢查手段，PPD試驗、胸片、血沉、結核抗體試驗、痰涂片等傳統檢查特異性及敏感性不強，檢出率低。結核桿菌培養是診斷結核菌感染的金標準，但其培養周期長，約4～6周，且受取材標本中細菌量多少的影響，限制了其在臨床中的應用[4]。CT表現具有特征性，在成人多為典型環形強化，若淋巴結融合為團塊狀，則表現為多房樣、蜂窩狀強化，對結核干酪狀態、冷膿腫也有較強特異性[5-6]。近年來，T-SPOT.TB技術能夠在體外快速檢測結核效應Ｔ淋巴細胞產生的γ-干擾素，在結核分支桿菌感染檢測中應用基于ESAT-6和CFP-10特異抗原的ELISPOT實驗具有高靈敏度和特異度[7-8]，對臨床診斷困難的患者進行T-SPOT.TB檢驗，其結果可對早期診斷及治療提供依據。在本組擇期手術的8例患者中均進行了T-SPOT.TB檢驗，7例患者為陽性，為術前準備、手術方式的選擇提供重要依據。腹腔鏡下淋巴結活檢具有創傷小、確診率及安全性高的特點，具有明顯的微創意義[9-10]。
2.3 治療
明確診斷的腸系膜淋巴結結核外科治療指征為：反復發作腸梗阻、巨大融合淋巴結團塊、合并冷膿腫或干酪樣壞死、竇道形成而久治不愈、出血、膿腫破裂、腸瘺等。急診手術中若發現腸系膜淋巴結腫大時可取材活檢，術后明確診斷后行抗結核治療，無需行廣泛的系膜及腸管切除。在本組急診病例中，對術前診斷急性闌尾炎患者行闌尾切除及腸系膜腫大淋巴結取材，根據術后病理檢查結果行抗結核治療，術后恢復良好，無并發癥發生。結核致腸梗阻手術以恢復腸道通暢為主，不必完全分離粘連，縮小手術創面，有利于減少術后再粘連及結核菌的播散[11]。巨大融合的淋巴結對腸管壓迫，腸管粘連成團塊狀，可行腸管及系膜切除，不可盲目追求切除所有淋巴結，應避免對腸系膜主要血管的損傷。對于結核膿腫或干酪樣病灶，強行切除病變可能致重要血管損傷及小腸缺血，可在腫塊表面無血管區切開或開窗，刮除病灶內組織[12]，在病灶內和周圍放入鏈霉素可提高治療效果及抗菌能力[13]。合并有腸瘺的患者需要加強營養治療，改善患者一般情況，抗結核治療效果不佳后再考慮手術治療。手術中應注意避免結核菌的腹腔內播散[14]，若腹腔污染局限，不宜行廣泛沖洗。術中留置引流管需據術中情況所定，目前多數支持不留置引流管，但我們認為，對于干酪樣結核病灶破裂導致彌漫性腹膜炎、腸管切除吻合后存在腸吻合口愈合不良可能、腸系膜淋巴結清除或刮除后存在淋巴漏可能的患者留置腹腔引流管，能夠對術后恢復及病情進展提供及時有效的依據。術中關腹前應用紫外線照射有增加和調整免疫功能、改善腹部血液循環、增加維生素D3和鈣吸收、促進炎癥和滲出液的吸收及加速病灶鈣化的作用[15]。
腸系膜淋巴結結核較少見，易誤診為腸梗阻、闌尾炎或腹腔腫瘤而行手術。為提高對該病的認識，現對我科2010年1月至2013年9月期間收治的行手術治療的12例腸系膜淋巴結結核患者的臨床病例資料進行回顧性分析，對診治體會介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例腸系膜淋巴結結核患者中男9例，女3例；年齡16～39歲，平均28歲。急性腸系膜淋巴結結核4例，慢性腸系膜淋巴結結核8例。既往肺結核病史3例，均服藥治療后痊愈，余患者無結核接觸史。
1.2 臨床表現
本組病程0.5～17個月，平均4.5個月，有8例患者曾反復就診。12例患者中表現為腹痛12例，腹脹9例，反復腹瀉6例，排水樣黑臭便2例，低熱8例，消瘦7例，食欲不振、疲乏及精神倦怠4例。體格檢查：全腹壓痛并腹膜炎表現1例，右下腹壓痛11例。有3例腹部未觸及腫塊；腹部觸及腫塊9例，其中腫塊在右下腹者6例，下腹正中部者3例。腫塊大小：腫塊直徑≤5 cm 2例，5～10 cm 5例，10～15 cm 2例，平均8 cm。腫塊性質：腫塊較硬，固定，邊界不清，表面不光滑，有結節感。1例患者頸部觸及腫大淋巴結1枚，直徑約1 cm。少量腹腔積液4例。
1.3 輔助檢查
①血常規：白細胞升高5例，正常7例；血紅蛋白量均有輕度降低。②血沉檢查：血沉均有增快，有9例15～20 mm/h，有3例20～25 mm/h。③純化結核菌素試驗（PPD）陽性（++～+++）3例，陰性5例。④結核抗體檢查：1例陽性，7例陰性。⑤胸片檢查：雙肺尖陳舊性病灶2例。⑥腹部彩色多譜勒超聲：腹腔占位9例，腫塊表現為回聲不均，形態不規則，少量腹腔積液4例。⑦腹部CT：2例表現為腸系膜上動脈走行區、腹膜后多發淋巴結腫大，部分融合并斑點狀鈣化，小腸系膜血管受推移，增強后可見環壁規整的單環或多環狀強化，其內可見低密度液化壞死區，腸系膜血管與腫塊關系密切，但血管結構清晰，無侵犯征象；4例可見均勻輕度強化，未見鈣化及液化壞死區；2例表現為腸系膜淋巴結增大伴小斑點樣鈣化。⑧纖維結腸鏡檢查：擇期手術8例結腸鏡檢查可見盲腸及升結腸腸壁黏膜充血，未見潰瘍、出血、腫瘤，闌尾開口無膿液流出。⑨T-SPOT.TB檢查：8例患者行該項檢查，陽性7例，陰性1例。
1.4 診斷
12例患者初診無確診腸系膜淋巴結結核，術前疑診腸系膜淋巴結結核2例。急診手術4例術前診斷為急性闌尾炎3例，急性彌漫性腹膜炎1例。擇期手術8例術前診斷為腸梗阻4例，腸系膜性質不明占位3例，腹膜后占位性質不明1例。
1.5 治療方法及結果
12例患者均行手術，術后病理檢查符合腸系膜淋巴結結核。4例急診手術中，3例見回盲部及末段回腸系膜有多發腫大淋巴結，行闌尾切除及系膜淋巴結取材；1例急診腹膜炎證實為回盲部干酪樣淋巴結結核破裂，清除壞死病灶，局部沖洗及置管引流。8例擇期手術中，4例行回腸部分切除（包括系膜及腫大淋巴結），3例行末段回腸及右半結腸切除，1例行系膜腫大淋巴結清除。術后均行抗結核治療，無手術死亡。術后隨訪1～2年，無復發。
2 討論
2.1 臨床表現
據WHO估計，每年全球有約20億人感染結核分支桿菌，200萬人死于結核病[1]，結核病已成為全球突出的公共衛生問題之一。腸系膜淋巴結結核多為結核菌通過腸Peger淋巴管進入淋巴結，或為肺外結核的一種表現。回盲部淋巴結為常見侵犯部位，病變淋巴結增大、融合呈團塊，可形成干酪變或冷膿腫[2]。肉芽腫性淋巴結炎、干酪樣壞死、淋巴結膿腫、鈣化等不同病理病變可表現在同一患者中[3]。該病癥狀隱匿，病史遷徙，結核中毒癥狀不顯著。常見臍周或下腹部隱痛或脹痛、反復腸梗阻、腹脹、腹瀉、大便習慣改變、腹部包塊、弛張熱或不典型發熱、消瘦、貧血、食欲不振、精神倦怠、體質量下降。因腹部包塊就診者需與腫瘤鑒別；以急腹癥初診者，常診斷為急性闌尾炎、腸梗阻、胃腸穿孔而行手術，術中及術后病理檢查方能確診。
2.2 診斷
腸系膜淋巴結結核缺少特異性檢查手段，PPD試驗、胸片、血沉、結核抗體試驗、痰涂片等傳統檢查特異性及敏感性不強，檢出率低。結核桿菌培養是診斷結核菌感染的金標準，但其培養周期長，約4～6周，且受取材標本中細菌量多少的影響，限制了其在臨床中的應用[4]。CT表現具有特征性，在成人多為典型環形強化，若淋巴結融合為團塊狀，則表現為多房樣、蜂窩狀強化，對結核干酪狀態、冷膿腫也有較強特異性[5-6]。近年來，T-SPOT.TB技術能夠在體外快速檢測結核效應Ｔ淋巴細胞產生的γ-干擾素，在結核分支桿菌感染檢測中應用基于ESAT-6和CFP-10特異抗原的ELISPOT實驗具有高靈敏度和特異度[7-8]，對臨床診斷困難的患者進行T-SPOT.TB檢驗，其結果可對早期診斷及治療提供依據。在本組擇期手術的8例患者中均進行了T-SPOT.TB檢驗，7例患者為陽性，為術前準備、手術方式的選擇提供重要依據。腹腔鏡下淋巴結活檢具有創傷小、確診率及安全性高的特點，具有明顯的微創意義[9-10]。
2.3 治療
明確診斷的腸系膜淋巴結結核外科治療指征為：反復發作腸梗阻、巨大融合淋巴結團塊、合并冷膿腫或干酪樣壞死、竇道形成而久治不愈、出血、膿腫破裂、腸瘺等。急診手術中若發現腸系膜淋巴結腫大時可取材活檢，術后明確診斷后行抗結核治療，無需行廣泛的系膜及腸管切除。在本組急診病例中，對術前診斷急性闌尾炎患者行闌尾切除及腸系膜腫大淋巴結取材，根據術后病理檢查結果行抗結核治療，術后恢復良好，無并發癥發生。結核致腸梗阻手術以恢復腸道通暢為主，不必完全分離粘連，縮小手術創面，有利于減少術后再粘連及結核菌的播散[11]。巨大融合的淋巴結對腸管壓迫，腸管粘連成團塊狀，可行腸管及系膜切除，不可盲目追求切除所有淋巴結，應避免對腸系膜主要血管的損傷。對于結核膿腫或干酪樣病灶，強行切除病變可能致重要血管損傷及小腸缺血，可在腫塊表面無血管區切開或開窗，刮除病灶內組織[12]，在病灶內和周圍放入鏈霉素可提高治療效果及抗菌能力[13]。合并有腸瘺的患者需要加強營養治療，改善患者一般情況，抗結核治療效果不佳后再考慮手術治療。手術中應注意避免結核菌的腹腔內播散[14]，若腹腔污染局限，不宜行廣泛沖洗。術中留置引流管需據術中情況所定，目前多數支持不留置引流管，但我們認為，對于干酪樣結核病灶破裂導致彌漫性腹膜炎、腸管切除吻合后存在腸吻合口愈合不良可能、腸系膜淋巴結清除或刮除后存在淋巴漏可能的患者留置腹腔引流管，能夠對術后恢復及病情進展提供及時有效的依據。術中關腹前應用紫外線照射有增加和調整免疫功能、改善腹部血液循環、增加維生素D3和鈣吸收、促進炎癥和滲出液的吸收及加速病灶鈣化的作用[15]。