引用本文： 張開榮, 宋立偉, 胡艷文, 孫立強, 李景春. 臨時控制性脾動脈結扎聯合脾修補術治療外傷性脾破裂36例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1379-1380. doi: 10.7507/1007-9424.20150361 復制
目前對脾損傷的治療原則已達成共識，即在搶救生命的前提下，最大限度地保留脾組織或保留脾臟，以期保留脾臟的功能，從而避免或減少因無脾而帶來的不良后果，特別是脾切除后可能發生的兇險性感染[1]。我院2004年12月至2014年12月期間行臨時控制性脾動脈結扎聯合脾修補術治療外傷性脾破裂36例，臨床療效滿意，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
將我院2004年12月至2014年12月期間施行的36例臨時控制性脾動脈結扎加脾修補病例作為研究組，另外于同期按單純隨機抽樣法抽取198例外傷性脾破裂修補病例中36例單純性脾修補病例作為對照組。2組患者的致傷原因、損傷級別[2]等方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。其中研究組有1例合并腹膜后血腫及左腎挫傷，1例合并左胸第10肋骨骨折；對照組有1例合并腸系膜挫裂傷，1例合并左側恥骨骨折。
表1
2組患者一般臨床資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 研究組
進腹后對有較快出血者首先用止血帶控制脾蒂止血[3]，在距脾門4～5 cm胰腺上緣處切開后腹膜[4]，探查并自下而上游離脾動脈1.0 cm，用0號普通腸線繞過脾動脈預置線結暫不收緊，取一段一次性輸血器靜脈針軟管（以下簡稱“軟管”）與脾動脈平行插入預置線結內再收線打結，將脾動脈與軟管一起捆扎，結扎力度以剛好阻斷脾動脈血流為宜，此時觸摸結扎遠側脾動脈搏動消失，然后再撤出軟管，遠側脾動脈則可觸知細小搏動，遂清創脾臟傷口常規修補縫合，拆除脾蒂止血帶，檢查脾臟創面有無出血。本組1例加行脾上極部分切除術，1例加行脾下極部分切除術。
1.2.2 對照組
進腹后對有活動出血者，術者先用左手控制脾蒂止血[5]，再清創縫合脾臟傷口。縫針處加墊大網膜組織或明膠海綿，以防打結時割裂脾組織。本組1例加行脾下極部分切除術。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
2組均治愈出院。引流管拔除時間在研究組為（3.5±0.59）d（3～5 d），在對照組為（5.5±0.95）d（4～7 d），研究組的平均引流管拔除時間明顯早于對照組（P=0.000）；總引流量在研究組為（200±22.07）mL（180～260 mL），在對照組為（420±77.91）mL（340～580 mL），研究組的平均總引流量明顯少于對照組（P=0.000）；手術時間在研究組為（108±17.06）min（94～128 min），在對照組為（98±13.81）min（85～118 min），2組比較差異無統計學意義（P=0.268）；住院時間在研究組為（12.5±2.24）d，在對照組為（13.0±2.34）d，2組比較差異無統計學意義（P=0.358）。
研究組術后4例并發肺部感染，2例左側胸腔積液，1例術后不明原因發熱，均經抗炎、胸腔穿刺抽液及對癥治療獲愈；對照組術后3例并發肺部感染，1例左側胸腔積液，1例切口脂肪液化，均經抗炎、胸腔穿刺抽液及切口引流加壓包扎處理治愈。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.753），2組術后均無嚴重并發癥發生。
研究組36例中的28例在術后3個月得到B超隨訪，結果顯示脾動脈主干血流信號正常，于脾門處探測脾動脈流速70～80 cm/s。
2 討論
脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有免疫、抗腫瘤、抗感染及尚未知曉的復雜功能[6]，所以，保脾手術已成為外傷性脾破裂治療的重要手段。可是，臨床上往往是“切脾容易保脾難”，保脾治療常會給外科醫生帶來很大壓力，臨床上如何保住脾臟挽救生命已成為每個臨診外科醫生面對的一道永恒的課題。
有文獻[7]報道，當脾動脈結扎后，可使脾動脈壓力降低50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），不僅使脾外傷的動脈性出血明顯減少，而且脾臟體積縮小，質地變軟，被膜韌性增加，縫合修補時對外傷脾的靜脈性出血更易達到有效的壓迫止血作用；且結扎脾動脈的普通腸線2周后可完全吸收，張力完全消失[8]；原來術中控制性脾動脈結扎所保持的細小血流則有預防脾動脈結扎后血栓形成的作用，當腸線吸收張力消失后脾動脈可完全恢復到正常的通暢程度。可見，臨時控制性脾動脈結扎既有永久性脾動脈結扎的減壓止血作用，又不會影響遠期脾臟主干動脈的正常血供。現已有研究[7]發現，脾動脈主干結扎后，脾臟不能從血流中清除肺炎球菌，患者仍有發生兇險性感染的可能，若二者聯合應用對脾外傷動靜脈出血兼顧，手術效果可謂相得益彰。根據本組有限的資料結果顯示，臨時控制性脾動脈結扎聯合脾修補術的治療效果優于單純脾修補術[9]，前者的引流管拔除時間早于后者且術后引流量也少于后者，差異均有統計學意義（P < 0.05）。我們體會，對照組術中用大網膜組織或明膠海綿加墊縫合，但因未結扎脾動脈減壓，修補后多可見針孔或脾創面有滲血，此時術中只能用熱鹽水紗布壓迫止血，這也可能是術后腹腔引流量多于研究組的主要原因。本組術后無再出血、胰瘺、脾梗塞、門靜脈系統血栓形成等并發癥發生[10]。
雖然臨時控制性脾動脈結扎有諸多優點，但是有時也不可強求，更不能因強調結扎脾動脈而耽擱搶救時間[11]。如出現下列情況：①脾門炎癥及粘連嚴重解剖不清者；②脾門先天發育不良及位置過深者；③脾動脈解剖異常或分散型脾動脈及主干短難以尋找者；④脾臟破裂出血兇猛，不能很快完成脾動脈結扎而影響搶救者。遇有上述情況必須本著“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則[12]，即在保證患者生命安全的前提下實施每一種保脾術。同時，無論采用哪種保脾術，手術完成后都應盡可能在患者血壓接近正常的情況下檢查下列情況[5]：①脾臟色澤是否正常，有無失活現象；②縫合傷口及創面有無出血；③脾被膜下有無血腫；④脾臟體積及張力有無逐漸增大趨勢等，并在直視下觀察15 min后，方可引流關腹。
目前對脾損傷的治療原則已達成共識，即在搶救生命的前提下，最大限度地保留脾組織或保留脾臟，以期保留脾臟的功能，從而避免或減少因無脾而帶來的不良后果，特別是脾切除后可能發生的兇險性感染[1]。我院2004年12月至2014年12月期間行臨時控制性脾動脈結扎聯合脾修補術治療外傷性脾破裂36例，臨床療效滿意，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
將我院2004年12月至2014年12月期間施行的36例臨時控制性脾動脈結扎加脾修補病例作為研究組，另外于同期按單純隨機抽樣法抽取198例外傷性脾破裂修補病例中36例單純性脾修補病例作為對照組。2組患者的致傷原因、損傷級別[2]等方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表 1。其中研究組有1例合并腹膜后血腫及左腎挫傷，1例合并左胸第10肋骨骨折；對照組有1例合并腸系膜挫裂傷，1例合并左側恥骨骨折。
表1
2組患者一般臨床資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 研究組
進腹后對有較快出血者首先用止血帶控制脾蒂止血[3]，在距脾門4～5 cm胰腺上緣處切開后腹膜[4]，探查并自下而上游離脾動脈1.0 cm，用0號普通腸線繞過脾動脈預置線結暫不收緊，取一段一次性輸血器靜脈針軟管（以下簡稱“軟管”）與脾動脈平行插入預置線結內再收線打結，將脾動脈與軟管一起捆扎，結扎力度以剛好阻斷脾動脈血流為宜，此時觸摸結扎遠側脾動脈搏動消失，然后再撤出軟管，遠側脾動脈則可觸知細小搏動，遂清創脾臟傷口常規修補縫合，拆除脾蒂止血帶，檢查脾臟創面有無出血。本組1例加行脾上極部分切除術，1例加行脾下極部分切除術。
1.2.2 對照組
進腹后對有活動出血者，術者先用左手控制脾蒂止血[5]，再清創縫合脾臟傷口。縫針處加墊大網膜組織或明膠海綿，以防打結時割裂脾組織。本組1例加行脾下極部分切除術。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
2組均治愈出院。引流管拔除時間在研究組為（3.5±0.59）d（3～5 d），在對照組為（5.5±0.95）d（4～7 d），研究組的平均引流管拔除時間明顯早于對照組（P=0.000）；總引流量在研究組為（200±22.07）mL（180～260 mL），在對照組為（420±77.91）mL（340～580 mL），研究組的平均總引流量明顯少于對照組（P=0.000）；手術時間在研究組為（108±17.06）min（94～128 min），在對照組為（98±13.81）min（85～118 min），2組比較差異無統計學意義（P=0.268）；住院時間在研究組為（12.5±2.24）d，在對照組為（13.0±2.34）d，2組比較差異無統計學意義（P=0.358）。
研究組術后4例并發肺部感染，2例左側胸腔積液，1例術后不明原因發熱，均經抗炎、胸腔穿刺抽液及對癥治療獲愈；對照組術后3例并發肺部感染，1例左側胸腔積液，1例切口脂肪液化，均經抗炎、胸腔穿刺抽液及切口引流加壓包扎處理治愈。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.753），2組術后均無嚴重并發癥發生。
研究組36例中的28例在術后3個月得到B超隨訪，結果顯示脾動脈主干血流信號正常，于脾門處探測脾動脈流速70～80 cm/s。
2 討論
脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，具有免疫、抗腫瘤、抗感染及尚未知曉的復雜功能[6]，所以，保脾手術已成為外傷性脾破裂治療的重要手段。可是，臨床上往往是“切脾容易保脾難”，保脾治療常會給外科醫生帶來很大壓力，臨床上如何保住脾臟挽救生命已成為每個臨診外科醫生面對的一道永恒的課題。
有文獻[7]報道，當脾動脈結扎后，可使脾動脈壓力降低50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），不僅使脾外傷的動脈性出血明顯減少，而且脾臟體積縮小，質地變軟，被膜韌性增加，縫合修補時對外傷脾的靜脈性出血更易達到有效的壓迫止血作用；且結扎脾動脈的普通腸線2周后可完全吸收，張力完全消失[8]；原來術中控制性脾動脈結扎所保持的細小血流則有預防脾動脈結扎后血栓形成的作用，當腸線吸收張力消失后脾動脈可完全恢復到正常的通暢程度。可見，臨時控制性脾動脈結扎既有永久性脾動脈結扎的減壓止血作用，又不會影響遠期脾臟主干動脈的正常血供。現已有研究[7]發現，脾動脈主干結扎后，脾臟不能從血流中清除肺炎球菌，患者仍有發生兇險性感染的可能，若二者聯合應用對脾外傷動靜脈出血兼顧，手術效果可謂相得益彰。根據本組有限的資料結果顯示，臨時控制性脾動脈結扎聯合脾修補術的治療效果優于單純脾修補術[9]，前者的引流管拔除時間早于后者且術后引流量也少于后者，差異均有統計學意義（P < 0.05）。我們體會，對照組術中用大網膜組織或明膠海綿加墊縫合，但因未結扎脾動脈減壓，修補后多可見針孔或脾創面有滲血，此時術中只能用熱鹽水紗布壓迫止血，這也可能是術后腹腔引流量多于研究組的主要原因。本組術后無再出血、胰瘺、脾梗塞、門靜脈系統血栓形成等并發癥發生[10]。
雖然臨時控制性脾動脈結扎有諸多優點，但是有時也不可強求，更不能因強調結扎脾動脈而耽擱搶救時間[11]。如出現下列情況：①脾門炎癥及粘連嚴重解剖不清者；②脾門先天發育不良及位置過深者；③脾動脈解剖異常或分散型脾動脈及主干短難以尋找者；④脾臟破裂出血兇猛，不能很快完成脾動脈結扎而影響搶救者。遇有上述情況必須本著“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則[12]，即在保證患者生命安全的前提下實施每一種保脾術。同時，無論采用哪種保脾術，手術完成后都應盡可能在患者血壓接近正常的情況下檢查下列情況[5]：①脾臟色澤是否正常，有無失活現象；②縫合傷口及創面有無出血；③脾被膜下有無血腫；④脾臟體積及張力有無逐漸增大趨勢等，并在直視下觀察15 min后，方可引流關腹。
