引用本文： 芮建銳, 楊新文, 韓瑋, 林海, 何鐵英, 陳啟龍. 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(附7例報道). 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1376-1378. doi: 10.7507/1007-9424.20150360 復制
近年，胰腺腫瘤患病率呈上升趨勢[1]。對于胰腺體尾部腫瘤，傳統的手術方式為開腹胰體尾切除[2]。隨著腹腔鏡設備的更新和技術的成熟以及人們對脾臟功能認識的不斷深入，臨床已開展完全腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）。我院行LSPDP術7例（5例Kimura法[3]，2例Warshaw法[4]），效果滿意，報道如下。
1 臨床資料
研究對象
選取我院2009年6月至2013年12月期間7例行LSPDP治療的胰體尾良性腫瘤患者，其中男3例，女4例；年齡50～75歲，平均59歲。術前均可耐受手術及無上腹部手術史。腫瘤直徑2.0～8.0 cm，平均4.14 cm。術前均行增強CT+血管成像檢查，均考慮良性病變。腫瘤壓迫脾血管、與周圍臟器有粘連2例，術前常規行腫瘤標志物檢測、X射線胸片等排除其他部位轉移。
1.2 手術方式和步驟
患者全身麻醉后取平臥位，做切口見圖 1。探查無腫瘤轉移后，用超聲刀沿胃網膜血管弓外離斷胃結腸韌帶，向左游離到胃短血管暫不切斷，顯露出胰腺，確定胰腺病變的位置、大小及毗鄰關系，必要時用腹腔鏡超聲探頭定位，見圖 2。于胰腺上下緣游離出脾動、靜脈，胰頸后方與腸系膜上靜脈間游離出一個通道，見圖 3；繼續向病變位置游離脾血管，距離病變適當位置處用腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA）閉合切斷胰腺（圖 4），斷面電凝止血，再用4-0 prolene線連續縫合近端胰腺殘端；向左上方牽拉胰腺遠側斷端，使胰腺斷端與脾血管保持適當張力（圖 5），顯露胰體尾與脾血管間小分支，逐一凝斷，少數血管較粗者（直徑> 2 mm）先上鈦夾或Hemolock后再凝斷，游離至脾門處后，順行切除胰體尾及腫瘤（圖 6）。取出標本，沖洗術野，仔細止血，游離一片大網膜固定在胰腺斷面的上下緣，胰床、脾窩分別放置l根引流管，撤掉氣腹，縫合切口。
圖1
示操作孔位置示意圖??圖 2??顯露胰腺前面及腫瘤??圖 3??擴大胰腺后隧道??圖 4??Endo-GIA離斷胰腺??圖 5??向脾臟方向游離??圖 6??保留脾血管，腫瘤完整切除后
1.3 結果
7例手術均在腹腔鏡下順利完成。擬定7例患者均行Kimura法，但有2例中轉為Warshaw法。平均手術時間218.57 min（120～300 min），術中平均出血量135.71 mL（50～300 mL），術后平均住院時間12.14 d（7～21 d）。術后檢測引流液淀粉酶濃度，2例術后出現B級胰瘺，延遲拔管并積極治療后治愈出院，1例出現脾臟下極局灶性梗死，經積極保守治療后康復出院，其余患者術后均未出現大出血、胰瘺、脾梗死、敗血癥等并發癥。術后病理示：胰腺漿液性囊腺瘤4例，胰腺神經內分泌瘤3例。術后隨訪12～48個月，效果良好，均未出現脾梗死，2例術后1年CT檢查發現食管胃底周圍靜脈增粗，胃鏡檢查未見曲張、出血。
2 討論
2.1 LSPDP的意義和適應證
早期，腹腔鏡胰體尾切除術都連同脾臟一起切除[5]。近年來，隨著對脾臟基礎與臨床的不斷研究，發現脾臟在抗腫瘤、抗感染、免疫調解等方面對機體有重要作用[6-8]，對胰腺體尾部良性腫瘤行保脾胰體尾切除術已成為首選[9]。目前，雖然腹腔鏡胰體尾切除術的明確禁忌證為胰腺癌，但是其應用于胰腺良性或者低度惡性腫瘤（包括囊性腫瘤、導管乳頭狀腫瘤）上的安全性、可行性已得到了認可[10-11]。
2.2 手術方式
LSPDP術式有兩種。①Kimura法：保留脾動、靜脈的保脾胰體尾切除術。成功游離脾血管是該術式的關鍵。筆者認為，一是從胰頸入路。胰頸部血管少，從胰頸向胰體尾方向分離脾血管，容易操作；此處存在Toldt融合筋膜，該筋膜與壁層腹膜層次較清楚，易于分離[12]。二是游離胰體尾時應將脾血管作為一個整體。因為胰體中段以后脾動、靜脈相伴而行，單獨分離易出血。②Warshaw法：即在近端切斷脾血管，將胰腺和脾血管一起分離至脾門后一并切除。此法降低了游離脾血管過程中大出血的風險，但離斷脾血管后脾血供較差，術后脾梗死發生率較高[13]。為此，本組病例均首先行Kimura法，在未完成脾血管大部分游離的情況下暫不結扎切斷胃短血管。若在游離脾血管過程中遇到難以控制的大出血時，可嘗試施行Warshaw法。
2.3 術中出血的預防和處理
Kimura法游離脾血管是手術成功的關鍵，本組有2例術中游離脾血管時意外撕破脾靜脈，無法止血，故犧牲脾血管。經驗教訓如下：①游離脾血管：在胰頸上下緣分別游離出脾動脈、脾靜脈，若遇脾臟或動脈出血，用動脈夾暫時夾閉脾動脈，減小脾臟體積或控制出血，增加操作空間或保持術野清晰。利用Toldt融合筋膜，將脾動、靜脈一起游離，遇較大血管分支，可用可吸收夾、hemolock或鈦夾夾閉后離斷。②冷靜止血：脾血管出血時，若有明確出血點，先用血管夾暫時夾閉，然后用5-0 Prolene線縫合出血口；若出血點不明確，少量出血可用止血海綿壓迫止血；若遇無法控制的大出血而危及生命時，應及時中轉開腹。
2.4 胰瘺的預防和處理
LSPDP術后胰瘺是一種嚴重的并發癥。由于各個外科中心采用的定義標準不同，在不同的文獻[14]中報道胰瘺發生率數據差異極大。根據2005年國際胰瘺研究組[15]制定的胰瘺標準，本組B級胰瘺2例，通過充分引流、積極對癥處理后治愈。針對胰瘺，應注意：①根據胰腺的厚度、質地，選擇適宜的Endo-GIA；②采用“預壓胰腺技術”[16]；③用4-0 Prolene線連續縫合斷端；④胰腺殘端噴涂生物蛋白膠，并用大網膜覆蓋固定于殘端的上下緣，不建議將大網膜完全縫合固定于斷面，這樣斷端會引流不暢、積液包裹，形成腹腔膿腫；⑤充分引流，保持引流管通暢及根據引流液中淀粉酶濃度適當預防性使用生長抑素。
綜上所述，LSPDP是可行的、安全的，創傷小、并發癥少，恢復快、住院時間短。對于胰腺體尾部良性腫瘤，首選Kimura法，根據術中情況，Warshaw法可作為補充，必要時中轉開腹。
近年，胰腺腫瘤患病率呈上升趨勢[1]。對于胰腺體尾部腫瘤，傳統的手術方式為開腹胰體尾切除[2]。隨著腹腔鏡設備的更新和技術的成熟以及人們對脾臟功能認識的不斷深入，臨床已開展完全腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）。我院行LSPDP術7例（5例Kimura法[3]，2例Warshaw法[4]），效果滿意，報道如下。
1 臨床資料
研究對象
選取我院2009年6月至2013年12月期間7例行LSPDP治療的胰體尾良性腫瘤患者，其中男3例，女4例；年齡50～75歲，平均59歲。術前均可耐受手術及無上腹部手術史。腫瘤直徑2.0～8.0 cm，平均4.14 cm。術前均行增強CT+血管成像檢查，均考慮良性病變。腫瘤壓迫脾血管、與周圍臟器有粘連2例，術前常規行腫瘤標志物檢測、X射線胸片等排除其他部位轉移。
1.2 手術方式和步驟
患者全身麻醉后取平臥位，做切口見圖 1。探查無腫瘤轉移后，用超聲刀沿胃網膜血管弓外離斷胃結腸韌帶，向左游離到胃短血管暫不切斷，顯露出胰腺，確定胰腺病變的位置、大小及毗鄰關系，必要時用腹腔鏡超聲探頭定位，見圖 2。于胰腺上下緣游離出脾動、靜脈，胰頸后方與腸系膜上靜脈間游離出一個通道，見圖 3；繼續向病變位置游離脾血管，距離病變適當位置處用腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA）閉合切斷胰腺（圖 4），斷面電凝止血，再用4-0 prolene線連續縫合近端胰腺殘端；向左上方牽拉胰腺遠側斷端，使胰腺斷端與脾血管保持適當張力（圖 5），顯露胰體尾與脾血管間小分支，逐一凝斷，少數血管較粗者（直徑> 2 mm）先上鈦夾或Hemolock后再凝斷，游離至脾門處后，順行切除胰體尾及腫瘤（圖 6）。取出標本，沖洗術野，仔細止血，游離一片大網膜固定在胰腺斷面的上下緣，胰床、脾窩分別放置l根引流管，撤掉氣腹，縫合切口。
圖1
示操作孔位置示意圖??圖 2??顯露胰腺前面及腫瘤??圖 3??擴大胰腺后隧道??圖 4??Endo-GIA離斷胰腺??圖 5??向脾臟方向游離??圖 6??保留脾血管，腫瘤完整切除后
1.3 結果
7例手術均在腹腔鏡下順利完成。擬定7例患者均行Kimura法，但有2例中轉為Warshaw法。平均手術時間218.57 min（120～300 min），術中平均出血量135.71 mL（50～300 mL），術后平均住院時間12.14 d（7～21 d）。術后檢測引流液淀粉酶濃度，2例術后出現B級胰瘺，延遲拔管并積極治療后治愈出院，1例出現脾臟下極局灶性梗死，經積極保守治療后康復出院，其余患者術后均未出現大出血、胰瘺、脾梗死、敗血癥等并發癥。術后病理示：胰腺漿液性囊腺瘤4例，胰腺神經內分泌瘤3例。術后隨訪12～48個月，效果良好，均未出現脾梗死，2例術后1年CT檢查發現食管胃底周圍靜脈增粗，胃鏡檢查未見曲張、出血。
2 討論
2.1 LSPDP的意義和適應證
早期，腹腔鏡胰體尾切除術都連同脾臟一起切除[5]。近年來，隨著對脾臟基礎與臨床的不斷研究，發現脾臟在抗腫瘤、抗感染、免疫調解等方面對機體有重要作用[6-8]，對胰腺體尾部良性腫瘤行保脾胰體尾切除術已成為首選[9]。目前，雖然腹腔鏡胰體尾切除術的明確禁忌證為胰腺癌，但是其應用于胰腺良性或者低度惡性腫瘤（包括囊性腫瘤、導管乳頭狀腫瘤）上的安全性、可行性已得到了認可[10-11]。
2.2 手術方式
LSPDP術式有兩種。①Kimura法：保留脾動、靜脈的保脾胰體尾切除術。成功游離脾血管是該術式的關鍵。筆者認為，一是從胰頸入路。胰頸部血管少，從胰頸向胰體尾方向分離脾血管，容易操作；此處存在Toldt融合筋膜，該筋膜與壁層腹膜層次較清楚，易于分離[12]。二是游離胰體尾時應將脾血管作為一個整體。因為胰體中段以后脾動、靜脈相伴而行，單獨分離易出血。②Warshaw法：即在近端切斷脾血管，將胰腺和脾血管一起分離至脾門后一并切除。此法降低了游離脾血管過程中大出血的風險，但離斷脾血管后脾血供較差，術后脾梗死發生率較高[13]。為此，本組病例均首先行Kimura法，在未完成脾血管大部分游離的情況下暫不結扎切斷胃短血管。若在游離脾血管過程中遇到難以控制的大出血時，可嘗試施行Warshaw法。
2.3 術中出血的預防和處理
Kimura法游離脾血管是手術成功的關鍵，本組有2例術中游離脾血管時意外撕破脾靜脈，無法止血，故犧牲脾血管。經驗教訓如下：①游離脾血管：在胰頸上下緣分別游離出脾動脈、脾靜脈，若遇脾臟或動脈出血，用動脈夾暫時夾閉脾動脈，減小脾臟體積或控制出血，增加操作空間或保持術野清晰。利用Toldt融合筋膜，將脾動、靜脈一起游離，遇較大血管分支，可用可吸收夾、hemolock或鈦夾夾閉后離斷。②冷靜止血：脾血管出血時，若有明確出血點，先用血管夾暫時夾閉，然后用5-0 Prolene線縫合出血口；若出血點不明確，少量出血可用止血海綿壓迫止血；若遇無法控制的大出血而危及生命時，應及時中轉開腹。
2.4 胰瘺的預防和處理
LSPDP術后胰瘺是一種嚴重的并發癥。由于各個外科中心采用的定義標準不同，在不同的文獻[14]中報道胰瘺發生率數據差異極大。根據2005年國際胰瘺研究組[15]制定的胰瘺標準，本組B級胰瘺2例，通過充分引流、積極對癥處理后治愈。針對胰瘺，應注意：①根據胰腺的厚度、質地，選擇適宜的Endo-GIA；②采用“預壓胰腺技術”[16]；③用4-0 Prolene線連續縫合斷端；④胰腺殘端噴涂生物蛋白膠，并用大網膜覆蓋固定于殘端的上下緣，不建議將大網膜完全縫合固定于斷面，這樣斷端會引流不暢、積液包裹，形成腹腔膿腫；⑤充分引流，保持引流管通暢及根據引流液中淀粉酶濃度適當預防性使用生長抑素。
綜上所述，LSPDP是可行的、安全的，創傷小、并發癥少，恢復快、住院時間短。對于胰腺體尾部良性腫瘤，首選Kimura法，根據術中情況，Warshaw法可作為補充，必要時中轉開腹。
