引用本文： 貢鈺霞, 周在龍, 李國年. 肛周壞死性筋膜炎12例診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1370-1371. doi: 10.7507/1007-9424.20150357 復制
肛周壞死性筋膜炎（PNF）是一種由多種細菌協同作用引起的，以肛周和會陰三角區筋膜進行性壞死為特征的重癥感染性疾病。本病發病急驟，進展迅速，若不及時診治，常可引起中毒性休克而危及生命。我院2008年11月至2015年3月期間收治PNF患者12例，現對其臨床特點及診治方法進行回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例患者中男9例，女3例；年齡37～75歲，平均55.82歲。病史3～15 d。發病部位均位于肛周，伴有會陰生殖器感染者5例，合并糖尿病者6例。
1.2 診斷[1 ]
①臨床表現：有4例患者為肛周膿腫術后發生，其余均首發于肛周，早期無特異性表現，與其他肛周感染性疾病極為相似，為局部紅腫、熱痛等炎癥表現，其后表現為進行性皮下筋膜和脂肪組織壞死，觸壓痛明顯，邊界不清，沿筋膜向周圍組織侵襲。有5例累及前側會陰，4例肛周皮膚破潰處有膿液溢出，臭穢難聞，5例伴有皮下捻發音。所有患者均有不同程度體溫升高，4例出現寒戰高熱，體溫最高達41℃，其中2例在術中出現感染性休克。②實驗室及影像檢查：白細胞總數（11.4～41.8）×109/L，中性粒細胞70.7%～94.2%。4例患者彩超顯示肛周大面積膿腫，不均勻低回聲團，內可見強氣體回聲。3例患者全腹CT提示不對稱的筋膜增厚，深筋膜氣體影，局部皮下可見氣體。術中取膿液細菌培養及藥敏試驗，術后回報結果多為鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希桿菌等細菌的混合感染。
1.3 治療方法
患者一經確診，盡快完善術前檢查，立即急診行清創引流術。在肛周行減張切口，可見大量黑褐色壞死組織，有惡臭，徹底清除壞死組織，包括皮下脂肪和筋膜，直至所切組織中可見鮮血。術中給予3%過氧化氫、0.5%稀碘伏及生理鹽水反復沖洗創面后用橡皮筋做對口引流，保護肛門及會陰功能。術后先經驗性給予3代或4代頭孢及奧硝唑抗感染，再根據藥敏結果調整抗生素。術后每日以中藥煎湯（魚腥草、生大黃、五倍子、苦參、荔枝草、防風、虎杖），坐浴10～15 min，用以清熱解毒、祛腐生肌。換藥時壞死組織要及時清除，早期用3%過氧化氫沖洗創面，同時用甲硝唑沖洗，充分換藥，油砂條填塞，保持引流通暢。術后監測患者生命體征、血常規、肝腎功能及血糖水平，及時糾正水電解質紊亂，保持血糖正常平穩，積極給予營養支持。
1.4 結果
有2例患者術后1周創面引流不暢再次清創，有1例患者術中發現肛周外括約肌全部潰爛，術后肛門完全失禁，再次手術行永久性乙狀結腸造瘺。12例患者均痊愈出院，住院23～68 d，平均住院35.6 d，術后隨訪3個月，均無復發。
2 討論
PNF的常見病因為直腸肛管或泌尿生殖區感染及會陰生殖區皮膚損傷[2]。當存在易感因素（如糖尿病、長期類固醇類藥物的治療、腫瘤、免疫抑制及乙醇濫用等）的患者出現胃腸道、尿道和皮膚的侵襲性損傷時，這些部位的細菌就會變成致病菌，協同產生極強的毒性和破壞力[3]。直腸肛管感染是一個主要的獨立因素，包括直腸肛管的原發感染及其術后的繼發感染[4]，其中最主要的感染原因為肛管直腸周圍膿腫（50%），其次為泌尿生殖器感染（20%～40%），再次為皮膚損傷（20%）[5]。本組有4例繼發于肛周膿腫術后，考慮與膿腫引流不暢而再次感染或合并強致病菌有關。此病的易感因素中，糖尿病是最常見的，文獻[6-9]報道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，其死亡率明顯升高。本組中有6例患者合并糖尿病，與文獻報道相符，且病情嚴重，術中2例患者出現感染性休克，經積極搶救后蘇醒。
PNF的早期診斷主要建立在臨床表現的基礎上，同時結合必要的實驗室檢查。實驗室檢查結果與單純的肛周膿腫明顯不同，如白細胞計數升高明顯，本組有1例患者術前查血常規示白細胞計數41.8×109/L，術后2 d復查白細胞計數降至13.5×109/L；另常伴有血小板減少、高糖血癥、低蛋白血癥等。肛周超聲檢查能在疾病早期階段發現軟組織內存在充滿氣體的囊泡狀改變，是PNF局部特征性表現。本組4例患者肛周彩超提示不均勻低回聲團，內可見強氣體回聲，有助于臨床鑒別診斷。CT檢查在診斷PNF中亦有較大幫助，敏感性可達80%[10]，其可發現不對稱的筋膜增厚、皮下氣腫、壞死組織，有助于了解病變侵犯的范圍。本組中有4例患者查全腹部CT，3例顯示陽性體征，1例未見異常體征，與患者病情輕及病變范圍小有關。患者肛周壞死區域存在捻發音，亦是PNF的特征性表現。本組中5例患者初診時即發現皮下捻發音有助于診斷，立即收住入院盡早安排手術治療。
PNF的治療原則為積極早期徹底清創，足量廣譜抗生素抗炎，術后局部創面換藥聯合治療，其中是否及時廣泛清創引流是決定預后的關鍵[11-12]。有研究[7, 13]表明，清創治療的及時程度與死亡率明顯相關。手術時在病變部位多處縱深切開達固有筋膜層，將創面盡量敞開，以利充分引流；由于皮下軟組織病變的范圍往往大于皮膚病變的范圍，清創范圍應大于病變皮膚邊緣2.0 cm以保證清創徹底；盡量保留未病變皮橋，幫助術后健康皮膚爬行生長；切口與切口之間留置橡皮筋做對口引流，便于術后換藥沖洗；術中盡可能保留正常的神經血管及括約肌組織，對未完全壞死的括約肌亦盡量保留，術后觀察其存活狀態，若壞死再去除。同時盡早經驗性應用廣譜抗生素治療，術后可根據膿液和血液培養結果及時調整用藥。一旦感染控制，體溫、白細胞計數恢復正常，應停用抗生素，以防二重感染的發生。術后創面每日應用中藥坐浴，早期換藥時需反復清創去除壞死組織，用甲硝唑液沖洗創面，促進創面愈合。術后密切監測患者各器官功能，根據病情變化及時調整全身支持治療，對合并糖尿病者，積極加強對血糖的監測，保持血糖正常平穩尤為重要。有文獻[14-18]報道，高壓氧是有效的輔助治療，有助于改善預后情況、降低PNF患者的死亡率，在有條件的醫院可輔助行高壓氧治療。
總之，PNF是一種發病率低卻能嚴重威脅患者生命的外科急癥，早診斷早治療是治愈PNF、降低死亡率的關鍵。
肛周壞死性筋膜炎（PNF）是一種由多種細菌協同作用引起的，以肛周和會陰三角區筋膜進行性壞死為特征的重癥感染性疾病。本病發病急驟，進展迅速，若不及時診治，常可引起中毒性休克而危及生命。我院2008年11月至2015年3月期間收治PNF患者12例，現對其臨床特點及診治方法進行回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例患者中男9例，女3例；年齡37～75歲，平均55.82歲。病史3～15 d。發病部位均位于肛周，伴有會陰生殖器感染者5例，合并糖尿病者6例。
1.2 診斷[1 ]
①臨床表現：有4例患者為肛周膿腫術后發生，其余均首發于肛周，早期無特異性表現，與其他肛周感染性疾病極為相似，為局部紅腫、熱痛等炎癥表現，其后表現為進行性皮下筋膜和脂肪組織壞死，觸壓痛明顯，邊界不清，沿筋膜向周圍組織侵襲。有5例累及前側會陰，4例肛周皮膚破潰處有膿液溢出，臭穢難聞，5例伴有皮下捻發音。所有患者均有不同程度體溫升高，4例出現寒戰高熱，體溫最高達41℃，其中2例在術中出現感染性休克。②實驗室及影像檢查：白細胞總數（11.4～41.8）×109/L，中性粒細胞70.7%～94.2%。4例患者彩超顯示肛周大面積膿腫，不均勻低回聲團，內可見強氣體回聲。3例患者全腹CT提示不對稱的筋膜增厚，深筋膜氣體影，局部皮下可見氣體。術中取膿液細菌培養及藥敏試驗，術后回報結果多為鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希桿菌等細菌的混合感染。
1.3 治療方法
患者一經確診，盡快完善術前檢查，立即急診行清創引流術。在肛周行減張切口，可見大量黑褐色壞死組織，有惡臭，徹底清除壞死組織，包括皮下脂肪和筋膜，直至所切組織中可見鮮血。術中給予3%過氧化氫、0.5%稀碘伏及生理鹽水反復沖洗創面后用橡皮筋做對口引流，保護肛門及會陰功能。術后先經驗性給予3代或4代頭孢及奧硝唑抗感染，再根據藥敏結果調整抗生素。術后每日以中藥煎湯（魚腥草、生大黃、五倍子、苦參、荔枝草、防風、虎杖），坐浴10～15 min，用以清熱解毒、祛腐生肌。換藥時壞死組織要及時清除，早期用3%過氧化氫沖洗創面，同時用甲硝唑沖洗，充分換藥，油砂條填塞，保持引流通暢。術后監測患者生命體征、血常規、肝腎功能及血糖水平，及時糾正水電解質紊亂，保持血糖正常平穩，積極給予營養支持。
1.4 結果
有2例患者術后1周創面引流不暢再次清創，有1例患者術中發現肛周外括約肌全部潰爛，術后肛門完全失禁，再次手術行永久性乙狀結腸造瘺。12例患者均痊愈出院，住院23～68 d，平均住院35.6 d，術后隨訪3個月，均無復發。
2 討論
PNF的常見病因為直腸肛管或泌尿生殖區感染及會陰生殖區皮膚損傷[2]。當存在易感因素（如糖尿病、長期類固醇類藥物的治療、腫瘤、免疫抑制及乙醇濫用等）的患者出現胃腸道、尿道和皮膚的侵襲性損傷時，這些部位的細菌就會變成致病菌，協同產生極強的毒性和破壞力[3]。直腸肛管感染是一個主要的獨立因素，包括直腸肛管的原發感染及其術后的繼發感染[4]，其中最主要的感染原因為肛管直腸周圍膿腫（50%），其次為泌尿生殖器感染（20%～40%），再次為皮膚損傷（20%）[5]。本組有4例繼發于肛周膿腫術后，考慮與膿腫引流不暢而再次感染或合并強致病菌有關。此病的易感因素中，糖尿病是最常見的，文獻[6-9]報道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，其死亡率明顯升高。本組中有6例患者合并糖尿病，與文獻報道相符，且病情嚴重，術中2例患者出現感染性休克，經積極搶救后蘇醒。
PNF的早期診斷主要建立在臨床表現的基礎上，同時結合必要的實驗室檢查。實驗室檢查結果與單純的肛周膿腫明顯不同，如白細胞計數升高明顯，本組有1例患者術前查血常規示白細胞計數41.8×109/L，術后2 d復查白細胞計數降至13.5×109/L；另常伴有血小板減少、高糖血癥、低蛋白血癥等。肛周超聲檢查能在疾病早期階段發現軟組織內存在充滿氣體的囊泡狀改變，是PNF局部特征性表現。本組4例患者肛周彩超提示不均勻低回聲團，內可見強氣體回聲，有助于臨床鑒別診斷。CT檢查在診斷PNF中亦有較大幫助，敏感性可達80%[10]，其可發現不對稱的筋膜增厚、皮下氣腫、壞死組織，有助于了解病變侵犯的范圍。本組中有4例患者查全腹部CT，3例顯示陽性體征，1例未見異常體征，與患者病情輕及病變范圍小有關。患者肛周壞死區域存在捻發音，亦是PNF的特征性表現。本組中5例患者初診時即發現皮下捻發音有助于診斷，立即收住入院盡早安排手術治療。
PNF的治療原則為積極早期徹底清創，足量廣譜抗生素抗炎，術后局部創面換藥聯合治療，其中是否及時廣泛清創引流是決定預后的關鍵[11-12]。有研究[7, 13]表明，清創治療的及時程度與死亡率明顯相關。手術時在病變部位多處縱深切開達固有筋膜層，將創面盡量敞開，以利充分引流；由于皮下軟組織病變的范圍往往大于皮膚病變的范圍，清創范圍應大于病變皮膚邊緣2.0 cm以保證清創徹底；盡量保留未病變皮橋，幫助術后健康皮膚爬行生長；切口與切口之間留置橡皮筋做對口引流，便于術后換藥沖洗；術中盡可能保留正常的神經血管及括約肌組織，對未完全壞死的括約肌亦盡量保留，術后觀察其存活狀態，若壞死再去除。同時盡早經驗性應用廣譜抗生素治療，術后可根據膿液和血液培養結果及時調整用藥。一旦感染控制，體溫、白細胞計數恢復正常，應停用抗生素，以防二重感染的發生。術后創面每日應用中藥坐浴，早期換藥時需反復清創去除壞死組織，用甲硝唑液沖洗創面，促進創面愈合。術后密切監測患者各器官功能，根據病情變化及時調整全身支持治療，對合并糖尿病者，積極加強對血糖的監測，保持血糖正常平穩尤為重要。有文獻[14-18]報道，高壓氧是有效的輔助治療，有助于改善預后情況、降低PNF患者的死亡率，在有條件的醫院可輔助行高壓氧治療。
總之，PNF是一種發病率低卻能嚴重威脅患者生命的外科急癥，早診斷早治療是治愈PNF、降低死亡率的關鍵。