引用本文： 余少鴻, 朱磊, 湯榮春. 高齡患者結直腸手術后吻合口漏的預防及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1368-1369. doi: 10.7507/1007-9424.20150356 復制
腹腔鏡技術在結直腸外科廣泛應用，其腫瘤根治性、臨床效果與開腹手術相當，術后患者恢復快，但是腹腔鏡手術并不能降低其手術并發癥，其中吻合口漏仍是其最主要的術后并發癥之一[1-2]。高齡患者具有生理及病理特殊性，其吻合口漏發生率較中青年患者明顯增高。現對我院2010年1月至2014年12月期間收治的125例老年（≥70歲）結直腸手術后出現吻合口漏的12例患者進行回顧性分析，總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取符合以下條件者作為本研究的對象：①年齡≥70歲；②結直腸手術后；③術后1～9 d引流管或切口出現腸內容物者。搜集2010年1月至2014年12月期間我院收治的125例老年（≥70歲）結直腸手術后出現吻合口漏的12例患者，其中男9例，女3例；年齡70～82歲，平均77.8歲。有1例因直腸息肉、1例因結直腸損傷而行結腸造瘺二期吻合后出現吻合口漏；有10例為結直腸癌患者，其中1例行左半結腸切除、1例行乙狀結腸切除術后而出現吻合口漏，8例低位直腸癌行Dixon手術而出現吻合口漏，其中Dukes B期1例，C期5例，D期2例。
1.2 手術方式
125例患者中，腹腔鏡輔助手術70例，其中腹腔鏡左半結腸切除6例，腹腔鏡右半結腸切除14例，腹腔鏡輔助直腸息肉切除1例，腹腔鏡輔助Dixon手術超低位吻合49例；開放性手術55例，其中Dixon手術超低位吻合32例，直腸損傷結腸造瘺術后行二期吻合者12例，左半結腸切除4例，右半結腸切除7例。吻合時除吻合器低位吻合外，必要時行漿肌層加固縫合，有3例行超低位Dixon手術患者附加回腸造瘺。除1例直腸息肉切除患者外，其余患者手術均在腸吻合口處和（或）盆腔放置引流管。
1.3 吻合口漏的處理及結果
本組125例結直腸手術患者中發生吻合口漏12例（9.6%），發生時間為術后2～9 d。70例腹腔鏡手術患者中有8例（11.4%）發生吻合口漏，其中腹腔鏡左半結腸切除1例，腹腔鏡輔助直腸息肉切除1例，腹腔鏡輔助Dixon手術超低位吻合6例。55例開放性手術患者中有4例（7.3%）發生吻合口漏，其中Dixon手術超低位吻合3例，直腸損傷結腸造瘺術后行二期吻合者1例。2例患者發生吻合口漏后3 d內出現腹膜炎經結腸造瘺痊愈；余10例通過抗感染、營養支持、應用生長抑素、通暢引流等保守治療[3]痊愈，其中3例漏量較大（> 400 mL），采用肛門內及腹腔內引流管生理鹽水灌洗，負壓吸引，保持引流。本組患者臨床治療時間為27～126 d，平均46.2 d；治療費用為4.6～27.0萬元，平均12.6萬元。
2 討論
高齡（≥70歲）患者術后發生吻合口漏者主要為腫瘤患者，其他還包括直腸損傷二期吻合患者。高齡患者常常合并疾病多，主要涉及心、腎、肺、肝、血管病變等，組織血供不良，愈合能力差，一旦發生吻合口漏，愈合時間較長，容易并發其他癥狀，如肺部感染、尿路感染等。因此，分析高齡患者術后吻合口漏的情況，以便選擇對患者生理影響較小、患者能夠耐受的合理的治療方式。
2.1 吻合口漏的原因及預防
影響吻合口漏的原因常常有患者和醫生因素[4-9]，主要包括患者組織水腫程度、腫瘤類型（黏液腺癌）[9]、吻合口血運障礙、吻合口張力過大、吻合器操作不當、腸道準備是否充分[10]、解剖因素（男性骨盆狹小）[11]；此外，影響吻合口漏的原因還包括醫師的盲目自信、腹腔引流管未放置或放置不當等（但也有觀點認為不必放置盆腔引流管[12]）。本組中有1例直腸息肉患者出現吻合口漏的原因可能與術后未放置腹腔引流管有關，其余放置腹腔引流管患者發生吻合口漏的原因可能與患者組織水腫程度、腫瘤類型、吻合口血運障礙及解剖因素有關。預防吻合口漏的主要措施有：術中充分游離結腸，保證吻合口無張力；選用合適型號吻合器，吻合時角度勿過大；吻合欠滿意時，吻合口漿肌層加固，加固困難時可行預防性造口[13]（但也有觀點認為預防性回腸造瘺會增加并發癥，并不常規使用[14]）。本研究中有1例直腸癌患者術后2 d出現吻合口漏，分析其原因可能是患者乙狀結腸較短，切除腫瘤后吻合口張力過大，游離脾曲后仍有張力，再次開腹見吻合口兩端已經分離2/3，經結腸造瘺后痊愈。其余8例低位直腸癌行Dixon手術后吻合口漏患者可能與吻合器操作不當、吻合欠滿意、未在吻合口行漿肌層加固有關。
2.2 吻合口漏特點及處理
吻合口漏發生后早期（1～3 d），高齡患者耐受力差，很快會出現腹膜炎癥狀且伴高熱等全身感染癥狀，腹腔引流管引出大量糞便而往往不能通過保守治療而治愈，如果不及時處理易出現中毒性休克而死亡。本組有2例患者出現腹膜炎而行二次結腸造瘺術。吻合口漏發生后晚期（7～9 d），無腹膜炎表現，感染容易局限，需保持通暢引流。吻合口漏的處理：①充分引流：吻合口旁各置引流管2根，術后一定要保證引流管通暢，懷疑吻合口漏后，如果量大，保持負壓吸引，必要時沖洗。②合理應用抗生素。③應用生長抑素[3]，可用奧曲肽0.6～1.2 mg持續泵入以減少腸液分泌。④手術治療：若吻合口破裂超過周長的1/3，自愈可能性極低，易引起彌漫性腹腔炎、腹腔膿腫及反復腸梗阻，往往需要手術治療。手術方式根據具體情況而定，可行結腸造瘺術。國內也有觀點[15]認為早期（距腸瘺診斷14 d之內）確定性手術治療，但早期確定性手術治療能否成為當今腸外瘺手術治療原則，有待進一步研究。本組有1例直腸息肉患者，術后反復出現低熱及腸梗阻，經過再次剖腹發現直腸修補旁有膿腔積膿20 mL，行結腸造瘺二期回納后痊愈。另1例患者術后2 d出現吻合口漏并彌漫性腹膜炎，再次開腹見吻合口兩端已經分離2/3，經結腸造瘺二期回納后痊愈。1例直腸癌患者術后出現吻合口漏，經保守治療不愈合，6個月后腸鏡提示距肛門12 cm吻合口上方1 cm漏口，經放置腸道支架后痊愈。⑥早期營養支持也是必要的。
腹腔鏡技術在結直腸外科廣泛應用，其腫瘤根治性、臨床效果與開腹手術相當，術后患者恢復快，但是腹腔鏡手術并不能降低其手術并發癥，其中吻合口漏仍是其最主要的術后并發癥之一[1-2]。高齡患者具有生理及病理特殊性，其吻合口漏發生率較中青年患者明顯增高。現對我院2010年1月至2014年12月期間收治的125例老年（≥70歲）結直腸手術后出現吻合口漏的12例患者進行回顧性分析，總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取符合以下條件者作為本研究的對象：①年齡≥70歲；②結直腸手術后；③術后1～9 d引流管或切口出現腸內容物者。搜集2010年1月至2014年12月期間我院收治的125例老年（≥70歲）結直腸手術后出現吻合口漏的12例患者，其中男9例，女3例；年齡70～82歲，平均77.8歲。有1例因直腸息肉、1例因結直腸損傷而行結腸造瘺二期吻合后出現吻合口漏；有10例為結直腸癌患者，其中1例行左半結腸切除、1例行乙狀結腸切除術后而出現吻合口漏，8例低位直腸癌行Dixon手術而出現吻合口漏，其中Dukes B期1例，C期5例，D期2例。
1.2 手術方式
125例患者中，腹腔鏡輔助手術70例，其中腹腔鏡左半結腸切除6例，腹腔鏡右半結腸切除14例，腹腔鏡輔助直腸息肉切除1例，腹腔鏡輔助Dixon手術超低位吻合49例；開放性手術55例，其中Dixon手術超低位吻合32例，直腸損傷結腸造瘺術后行二期吻合者12例，左半結腸切除4例，右半結腸切除7例。吻合時除吻合器低位吻合外，必要時行漿肌層加固縫合，有3例行超低位Dixon手術患者附加回腸造瘺。除1例直腸息肉切除患者外，其余患者手術均在腸吻合口處和（或）盆腔放置引流管。
1.3 吻合口漏的處理及結果
本組125例結直腸手術患者中發生吻合口漏12例（9.6%），發生時間為術后2～9 d。70例腹腔鏡手術患者中有8例（11.4%）發生吻合口漏，其中腹腔鏡左半結腸切除1例，腹腔鏡輔助直腸息肉切除1例，腹腔鏡輔助Dixon手術超低位吻合6例。55例開放性手術患者中有4例（7.3%）發生吻合口漏，其中Dixon手術超低位吻合3例，直腸損傷結腸造瘺術后行二期吻合者1例。2例患者發生吻合口漏后3 d內出現腹膜炎經結腸造瘺痊愈；余10例通過抗感染、營養支持、應用生長抑素、通暢引流等保守治療[3]痊愈，其中3例漏量較大（> 400 mL），采用肛門內及腹腔內引流管生理鹽水灌洗，負壓吸引，保持引流。本組患者臨床治療時間為27～126 d，平均46.2 d；治療費用為4.6～27.0萬元，平均12.6萬元。
2 討論
高齡（≥70歲）患者術后發生吻合口漏者主要為腫瘤患者，其他還包括直腸損傷二期吻合患者。高齡患者常常合并疾病多，主要涉及心、腎、肺、肝、血管病變等，組織血供不良，愈合能力差，一旦發生吻合口漏，愈合時間較長，容易并發其他癥狀，如肺部感染、尿路感染等。因此，分析高齡患者術后吻合口漏的情況，以便選擇對患者生理影響較小、患者能夠耐受的合理的治療方式。
2.1 吻合口漏的原因及預防
影響吻合口漏的原因常常有患者和醫生因素[4-9]，主要包括患者組織水腫程度、腫瘤類型（黏液腺癌）[9]、吻合口血運障礙、吻合口張力過大、吻合器操作不當、腸道準備是否充分[10]、解剖因素（男性骨盆狹小）[11]；此外，影響吻合口漏的原因還包括醫師的盲目自信、腹腔引流管未放置或放置不當等（但也有觀點認為不必放置盆腔引流管[12]）。本組中有1例直腸息肉患者出現吻合口漏的原因可能與術后未放置腹腔引流管有關，其余放置腹腔引流管患者發生吻合口漏的原因可能與患者組織水腫程度、腫瘤類型、吻合口血運障礙及解剖因素有關。預防吻合口漏的主要措施有：術中充分游離結腸，保證吻合口無張力；選用合適型號吻合器，吻合時角度勿過大；吻合欠滿意時，吻合口漿肌層加固，加固困難時可行預防性造口[13]（但也有觀點認為預防性回腸造瘺會增加并發癥，并不常規使用[14]）。本研究中有1例直腸癌患者術后2 d出現吻合口漏，分析其原因可能是患者乙狀結腸較短，切除腫瘤后吻合口張力過大，游離脾曲后仍有張力，再次開腹見吻合口兩端已經分離2/3，經結腸造瘺后痊愈。其余8例低位直腸癌行Dixon手術后吻合口漏患者可能與吻合器操作不當、吻合欠滿意、未在吻合口行漿肌層加固有關。
2.2 吻合口漏特點及處理
吻合口漏發生后早期（1～3 d），高齡患者耐受力差，很快會出現腹膜炎癥狀且伴高熱等全身感染癥狀，腹腔引流管引出大量糞便而往往不能通過保守治療而治愈，如果不及時處理易出現中毒性休克而死亡。本組有2例患者出現腹膜炎而行二次結腸造瘺術。吻合口漏發生后晚期（7～9 d），無腹膜炎表現，感染容易局限，需保持通暢引流。吻合口漏的處理：①充分引流：吻合口旁各置引流管2根，術后一定要保證引流管通暢，懷疑吻合口漏后，如果量大，保持負壓吸引，必要時沖洗。②合理應用抗生素。③應用生長抑素[3]，可用奧曲肽0.6～1.2 mg持續泵入以減少腸液分泌。④手術治療：若吻合口破裂超過周長的1/3，自愈可能性極低，易引起彌漫性腹腔炎、腹腔膿腫及反復腸梗阻，往往需要手術治療。手術方式根據具體情況而定，可行結腸造瘺術。國內也有觀點[15]認為早期（距腸瘺診斷14 d之內）確定性手術治療，但早期確定性手術治療能否成為當今腸外瘺手術治療原則，有待進一步研究。本組有1例直腸息肉患者，術后反復出現低熱及腸梗阻，經過再次剖腹發現直腸修補旁有膿腔積膿20 mL，行結腸造瘺二期回納后痊愈。另1例患者術后2 d出現吻合口漏并彌漫性腹膜炎，再次開腹見吻合口兩端已經分離2/3，經結腸造瘺二期回納后痊愈。1例直腸癌患者術后出現吻合口漏，經保守治療不愈合，6個月后腸鏡提示距肛門12 cm吻合口上方1 cm漏口，經放置腸道支架后痊愈。⑥早期營養支持也是必要的。