引用本文： 謝亮, 王姝, 蔣勇, 雷俊陽. 斷流術聯合腸腔分流術治療肝硬變斷流術后再出血23例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1366-1367. doi: 10.7507/1007-9424.20150355 復制
肝硬變門靜脈高壓引起上消化道出血的手術治療主要分為兩類[1]：一類是通過各種不同的分流手術來降低門靜脈壓力，另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流以達到止血的目的，兩者各有優缺點，在臨床上均有運用。筆者認為，斷流術后再出血患者若再單行斷流術，可能因未能有效降低門靜脈壓力及側支循環的建立而導致效果不確切。單行分流術者易發肝性腦病，而斷流加分流術可以綜合兩者的優點，有互補作用。我院于2010年2月至2015年2月期間行斷流術聯合腸腔分流術（簡稱“分斷聯合術”）治療肝硬變斷流術后再出血患者共23例，近期臨床效果滿意。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組23例患者中男18例，女5例；年齡31～62歲，平均43歲。患者均為肝炎后肝硬變失代償期。肝功能Child分級：A級10例，B級12例，C級1例（術前予保肝、利尿、輸注血漿治療等改善為B級后再行手術）。本組患者4～11年前均行第一次賁門周圍血管離斷術+脾切除術，術前6個月內均有出血史。本組患者術前均行胃鏡或磁共振血管造影（MRA）證實有中到重度食管胃底靜脈曲張。見圖 1。
圖1
示1例患者的術前MRA。1A：示下腔靜脈與腸系膜的位置關系；1B：示胃冠狀靜脈和胃底靜脈叢的迂曲程度 ??圖 2??示間置人造血管腸腔靜脈橋式分流術吻合前后。2A：示吻合前的門靜脈及腸系膜上靜脈；2B：示腸腔吻合后吻合口通暢
1.2 手術方法
行賁門周圍血管離斷術+腸腔靜脈側側吻合術（6例），間置人造血管腸腔靜脈橋式分流術（17例），吻合口直徑8～10 mm。見圖 2。
1.3 觀察指標及統計學方法
術前、術后通過血管彩超檢查測定門靜脈直徑；術中經胃網膜右靜脈插管測定手術前后的門靜脈壓力。術后隨訪患者的再出血率、肝功能情況、是否發生肝性腦病和病死率。采用SPSS 17.0對數據進行統計分析，計量數據行t檢驗驗。檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
本組中22例行血管彩超對照檢查，門靜脈直徑術前為（1.57±0.19）cm，術后為（1.24±0.11）cm，術后門靜脈直徑明顯縮小（P < 0.05）。有14例患者術后3個月～4年進行MRA或腹腔血管彩超檢查均顯示腸腔吻合口通暢，其中有2例提示吻合口稍擴張，直徑分別為12 mm、13 mm。患者開腹后、斷流后和腸腔分流后門靜脈壓力分別為（28.05±2.67）mm Hg、（29.17±2.72）mm Hg及（20.89±1.89）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），斷流后與開腹后門靜脈壓力比較差異無統計學意義（P > 0.05），分流后較開腹后門靜脈壓力明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。
全組患者隨訪（32.8±16.2）個月（3個月～5年），隨訪率100%，隨訪期間無死亡病例。全組患者術后均有效止血，其中有1例患者術后第3年出現短期黑便，經住院止血治療后好轉，再出血率為4.35%。本組患者術后肝功能均好轉或者穩定，有1例患者于術后第2年發生輕度肝性腦病，經治療后好轉，肝性腦病發生率為4.35%。
2 討論
斷流術因其手術操作簡單、近期止血確切[2]，已成為我國治療門靜脈高壓癥的主要術式，但其術后再出血率較高[3]，楊鎮等[4]報道其10年再出血率為8%～13.3%。因斷流術未能降低門靜脈壓力，術后肝硬變引起的門靜脈高壓持續發展可能是術后再出血的主要原因，而遺漏結扎切斷高位食管支和異高位食管支的不徹底斷流[5]、術后門靜脈血栓形成、門靜脈高壓性胃病、斷流術后側支血管再形成等因素也加速了再出血的發生[6]。
現在認為，肝內或者門靜脈內阻力增加和門靜脈高動力血流是門靜脈高壓癥的發病機制[7]。門靜脈壓力升高和門體間側支循環開放形成的自發性門體分流也是機體為了維護門靜脈向肝血流灌注的一種代償；同時“胃脾區”自發性分流也可使門靜脈系統高動力血流得到轉流疏導，但這也勢必造成食管下段和胃底靜脈曲張[8-9]。
分流術是將門靜脈血流通過吻合口進入體循環，從而降低門靜脈壓力來防治出血。但單一分流術不能阻斷門靜脈頭向側支，近期止血效果不確切；同時也有可能過度分流門靜脈血流，不能維持必要向肝血流灌注，誘發肝性腦病[10]。而分斷聯合術既能降低門靜脈壓力和疏導門靜脈系高動力血流，又能切斷食管胃底出血危險區門奇間反常血流側支[11-12]；同時，限制性的門體分流（腸腔分流）也最大限度地保證了門靜脈的向肝血流灌注，有利于術后對肝功能的保護[13]。
本研究中，在分斷聯合術后門靜脈壓力及門靜脈直徑顯著下降，證實了分斷聯合術能有效降低門靜脈壓力，術后也能達到滿意的止血率，并能很好地控制肝性腦病的發生。同時，腸腔分流遠離肝門部，若患者再出血，可再行近肝處門腔分流或再斷流，并且也不影響終末期肝病肝移植的手術操作。圖 1是1例患者術前MRA顯示，賁門周圍血管離斷術+脾切除術后門靜脈增寬，食管胃底側支循環建立，證實了患者的門靜脈高壓癥，同時也可以為分斷聯合術提供影像學術前準備[14-15]。圖 2是1例患者間置人造血管腸腔靜脈橋式分流術前后，圖 2A顯示吻合前的門靜脈及腸系膜上靜脈，圖 2B顯示腸腔吻合后吻合口通暢。
總之，從本組有限病例的臨床療效結果初步顯示，分斷聯合術既保留了分流術和斷流術的優點，又能克服二者的缺點，是治療肝硬變斷流術后再出血的理想術式。
肝硬變門靜脈高壓引起上消化道出血的手術治療主要分為兩類[1]：一類是通過各種不同的分流手術來降低門靜脈壓力，另一類是阻斷門奇靜脈間的反常血流以達到止血的目的，兩者各有優缺點，在臨床上均有運用。筆者認為，斷流術后再出血患者若再單行斷流術，可能因未能有效降低門靜脈壓力及側支循環的建立而導致效果不確切。單行分流術者易發肝性腦病，而斷流加分流術可以綜合兩者的優點，有互補作用。我院于2010年2月至2015年2月期間行斷流術聯合腸腔分流術（簡稱“分斷聯合術”）治療肝硬變斷流術后再出血患者共23例，近期臨床效果滿意。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組23例患者中男18例，女5例；年齡31～62歲，平均43歲。患者均為肝炎后肝硬變失代償期。肝功能Child分級：A級10例，B級12例，C級1例（術前予保肝、利尿、輸注血漿治療等改善為B級后再行手術）。本組患者4～11年前均行第一次賁門周圍血管離斷術+脾切除術，術前6個月內均有出血史。本組患者術前均行胃鏡或磁共振血管造影（MRA）證實有中到重度食管胃底靜脈曲張。見圖 1。
圖1
示1例患者的術前MRA。1A：示下腔靜脈與腸系膜的位置關系；1B：示胃冠狀靜脈和胃底靜脈叢的迂曲程度 ??圖 2??示間置人造血管腸腔靜脈橋式分流術吻合前后。2A：示吻合前的門靜脈及腸系膜上靜脈；2B：示腸腔吻合后吻合口通暢
1.2 手術方法
行賁門周圍血管離斷術+腸腔靜脈側側吻合術（6例），間置人造血管腸腔靜脈橋式分流術（17例），吻合口直徑8～10 mm。見圖 2。
1.3 觀察指標及統計學方法
術前、術后通過血管彩超檢查測定門靜脈直徑；術中經胃網膜右靜脈插管測定手術前后的門靜脈壓力。術后隨訪患者的再出血率、肝功能情況、是否發生肝性腦病和病死率。采用SPSS 17.0對數據進行統計分析，計量數據行t檢驗驗。檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
本組中22例行血管彩超對照檢查，門靜脈直徑術前為（1.57±0.19）cm，術后為（1.24±0.11）cm，術后門靜脈直徑明顯縮小（P < 0.05）。有14例患者術后3個月～4年進行MRA或腹腔血管彩超檢查均顯示腸腔吻合口通暢，其中有2例提示吻合口稍擴張，直徑分別為12 mm、13 mm。患者開腹后、斷流后和腸腔分流后門靜脈壓力分別為（28.05±2.67）mm Hg、（29.17±2.72）mm Hg及（20.89±1.89）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），斷流后與開腹后門靜脈壓力比較差異無統計學意義（P > 0.05），分流后較開腹后門靜脈壓力明顯下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。
全組患者隨訪（32.8±16.2）個月（3個月～5年），隨訪率100%，隨訪期間無死亡病例。全組患者術后均有效止血，其中有1例患者術后第3年出現短期黑便，經住院止血治療后好轉，再出血率為4.35%。本組患者術后肝功能均好轉或者穩定，有1例患者于術后第2年發生輕度肝性腦病，經治療后好轉，肝性腦病發生率為4.35%。
2 討論
斷流術因其手術操作簡單、近期止血確切[2]，已成為我國治療門靜脈高壓癥的主要術式，但其術后再出血率較高[3]，楊鎮等[4]報道其10年再出血率為8%～13.3%。因斷流術未能降低門靜脈壓力，術后肝硬變引起的門靜脈高壓持續發展可能是術后再出血的主要原因，而遺漏結扎切斷高位食管支和異高位食管支的不徹底斷流[5]、術后門靜脈血栓形成、門靜脈高壓性胃病、斷流術后側支血管再形成等因素也加速了再出血的發生[6]。
現在認為，肝內或者門靜脈內阻力增加和門靜脈高動力血流是門靜脈高壓癥的發病機制[7]。門靜脈壓力升高和門體間側支循環開放形成的自發性門體分流也是機體為了維護門靜脈向肝血流灌注的一種代償；同時“胃脾區”自發性分流也可使門靜脈系統高動力血流得到轉流疏導，但這也勢必造成食管下段和胃底靜脈曲張[8-9]。
分流術是將門靜脈血流通過吻合口進入體循環，從而降低門靜脈壓力來防治出血。但單一分流術不能阻斷門靜脈頭向側支，近期止血效果不確切；同時也有可能過度分流門靜脈血流，不能維持必要向肝血流灌注，誘發肝性腦病[10]。而分斷聯合術既能降低門靜脈壓力和疏導門靜脈系高動力血流，又能切斷食管胃底出血危險區門奇間反常血流側支[11-12]；同時，限制性的門體分流（腸腔分流）也最大限度地保證了門靜脈的向肝血流灌注，有利于術后對肝功能的保護[13]。
本研究中，在分斷聯合術后門靜脈壓力及門靜脈直徑顯著下降，證實了分斷聯合術能有效降低門靜脈壓力，術后也能達到滿意的止血率，并能很好地控制肝性腦病的發生。同時，腸腔分流遠離肝門部，若患者再出血，可再行近肝處門腔分流或再斷流，并且也不影響終末期肝病肝移植的手術操作。圖 1是1例患者術前MRA顯示，賁門周圍血管離斷術+脾切除術后門靜脈增寬，食管胃底側支循環建立，證實了患者的門靜脈高壓癥，同時也可以為分斷聯合術提供影像學術前準備[14-15]。圖 2是1例患者間置人造血管腸腔靜脈橋式分流術前后，圖 2A顯示吻合前的門靜脈及腸系膜上靜脈，圖 2B顯示腸腔吻合后吻合口通暢。
總之，從本組有限病例的臨床療效結果初步顯示，分斷聯合術既保留了分流術和斷流術的優點，又能克服二者的缺點，是治療肝硬變斷流術后再出血的理想術式。
