引用本文： 伍宏彪, 姜波健. 快速康復外科在胃腸外傷中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1363-1365. doi: 10.7507/1007-9424.20150354 復制
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指在圍手術期綜合應用多種有效措施，阻滯或減輕圍手術期患者的應激反應，以加速患者的術后康復、減輕痛苦、縮短住院時間及降低并發癥發生率的一種新理念。FTS是Wilmore等[1]于2001年首先提出，并在許多病種的手術后患者中積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大的成功。歐美國家，在胃癌、食管癌、結直腸癌、膀胱癌、血管外科手術等均廣泛開展FTS [2-6]。在我國，亦有廣泛開展的報道[7-16]。FTS的主要內容包括：術前患者教育及術前準備；更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；強化術后康復治療。通過綜合的手段，減少患者的痛苦，加速病情康復，縮短住院時間。綜觀國內外文獻，FTS在胃腸外科主要應用于需要手術治療的胃腸腫瘤病例，而胃腸外傷的病例中卻鮮有報道。對于胃腸外傷的患者，按傳統的治療方案，手術后常常需要禁食3 d以上，住院時間往往超過9 d，住院時間長，醫療費用高，因此對胃腸外傷患者實施FTS治療，也需要更多的研究來總結經驗。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：選取2007年7月至2013年7月期間武岡市人民醫院普外科收治的胃腸外傷患者（2007年7月至2010年7月期間收治的胃腸外傷患者作為對照組，2010年7月至2013年7月期間收治的胃腸外傷患者作為FTS組），均為外傷性胃腸破裂損傷，受傷前無嚴重基礎疾病，肝腎功能正常，受傷時無其他臟器并發傷，無休克及腹腔內大失血，失血量< 800 mL，受傷時間為2 h內。均無術后出血、術后胃腸瘺、腹腔膿腫、急性腸梗阻等并發癥。排除標準：患者及家屬拒絕FTS方案，結腸外傷破裂口污染，術中行造瘺改道，胃腸破裂口2個及以上。
1.2 治療方法
1.2.1 FTS組
入院后2 h內行急診剖腹探查術，由高年資主治以上職稱的醫師主刀，采取氣管插管全麻，術中行胃修補或腸修補術，術中及術后保溫，不常規留置腹腔引流管、胃管及導尿管。術后硬膜外鎮痛，早期（術后6 h）下床活動，術后12 h內進飲，24 h內進流質食物，限制性輸液，輸液量約1 600～1 700 mL/d，體溫連續3 d正常并且能完全經口飲食后出院，門診傷口拆線。
1.2.2 對照組
入院后2 h內行急診剖腹探查術，由高年資主治以上職稱的醫師主刀，采用氣管插管全麻，術中行胃修補或腸修補術，常規留置腹腔引流管、胃管及導尿管，腹腔引流管拔除標準為引流量小于10 mL/d，導尿管留置1～2 d，術后無常規鎮痛，僅部分患者疼痛難忍受時臨時肌注鹽酸曲馬多鎮痛，肛門排氣或排便后拔除胃管進流質，補液量約2 500～3 000 mL/d，進食后減少至1 700～2 000 mL/d，術后8～9 d傷口拆線，體溫連續3 d正常并且完全經口飲食出院。
1.3 觀察指標
平均胃腸功能恢復時間、平均住院時間、傷口感染、肺部感染及死亡率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行結果分析，計量資料用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較
根據納入和排除標準，本研究共納入了61例符合條件的胃腸外傷患者，其中FTS組29例，對照組32例，2組患者的病例資料見表 1。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組出現1例死亡患者，考慮原因為老年體弱，免疫力低下，多重耐藥導致感染性休克，多器官功能衰竭。
表1
FTS組與對照組的基本資料比較
2.2 2組患者的術后觀察指標
FTS組的平均胃腸功能恢復時間和住院時間均明顯短于對照組（P < 0.001），肺部感染率在FTS組明顯低于對照組（P=0.033），2組傷口感染率和死亡率比較差異無統計學意義（P > 0.05）, 見表 2。
表2
FTS組與對照組術后觀察指標
3 討論
近年來，FTS理念在國內外得到了廣泛的推廣及運用，FTS成功縮短了患者的住院時間，加速了患者的康復，減輕了患者的痛苦，減少了患者的術后并發癥，降低了醫療及陪護費用，提高了床位使用率。FTS主要包括以下的內容：術前患者教育，合適的麻醉、止痛及外科技術，控制手術應激反應、疼痛及不適反應及術后的康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養。FTS是一個多學科協作的過程，包括外科醫生、麻醉師、護士，也包括患者及家屬的積極參與。FTS在胃癌及結直腸癌中的運用實施是比較成功的[17-24]，然而此類手術大都是針對擇期手術患者實施，有良好的術前準備和選擇，而急診手術的胃腸外傷患者能否運用FTS理念實施治療卻少有報道。
傳統的觀點認為，胃腸外傷手術后放置腹腔引流管，可使腹腔內創面的滲液引流出來，減少腹腔內感染的可能，但是腹腔引流管的放置使得腹腔與外界相通，增加細菌逆行入侵腹腔的可能性，同時引流管的異物性可導致腸粘連的形成。胃管的放置，對一些胃腸蠕動不能恢復的患者來說，雖可起到引流胃腸內液體氣體、減輕腹脹的作用，但是對于胃腸功能快速恢復的患者來說，就只能是增加痛苦了；且胃管、導尿管的保留也不便于患者咳痰及早期下床，增加肺部感染及尿路感染的幾率。
FTS在修補創傷后，充分清洗腹腔，不常規留置腹腔引流管，可減少術后疼痛不適，方便早期下床活動，還可減少腹腔內粘連形成；術后硬膜外鎮痛和早期下床活動及限制性輸液，均有益于胃腸蠕動的恢復，減輕胃腸道的水腫。早期的進食，食物的機械刺激及化學刺激均有利于胃腸功能恢復和保護腸道黏膜屏障[25]。
本研究選擇了部分受傷局限、創面滲出不多、就診及時且愿意接受FTS理念治療的患者來進行研究，而對于那些受傷時間長，腸袢挫傷嚴重，有多處并發傷的病例，考慮到術后可能會并發感染滲出及胃腸功能障礙，為安全考慮，則排除在FTS治療流程外。結果發現，在運用FTS理念實施治療的胃腸外傷患者的平均胃腸功能恢復時間及平均住院時間均顯著縮短（P < 0.05），肺部感染率也顯著降低（P < 0.05）。在保障醫療質量的同時減輕了患者的痛苦，縮短了治療時間，與此同時也會附帶提高了病床利用率，降低了人均醫療費用。同時我們也應該看到，本研究的病例數量有限，病例的選擇要求比較高，影響結果的混雜因素比較多，如吸煙、藥物史等，尚需要更多樣本的研究來證實，FTS在胃腸外傷中的研究有待于進一步深入。
快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指在圍手術期綜合應用多種有效措施，阻滯或減輕圍手術期患者的應激反應，以加速患者的術后康復、減輕痛苦、縮短住院時間及降低并發癥發生率的一種新理念。FTS是Wilmore等[1]于2001年首先提出，并在許多病種的手術后患者中積極探索其臨床可行性及優越性，取得了很大的成功。歐美國家，在胃癌、食管癌、結直腸癌、膀胱癌、血管外科手術等均廣泛開展FTS [2-6]。在我國，亦有廣泛開展的報道[7-16]。FTS的主要內容包括：術前患者教育及術前準備；更好的麻醉、止痛及外科技術以減少手術應激反應、疼痛及不適反應；強化術后康復治療。通過綜合的手段，減少患者的痛苦，加速病情康復，縮短住院時間。綜觀國內外文獻，FTS在胃腸外科主要應用于需要手術治療的胃腸腫瘤病例，而胃腸外傷的病例中卻鮮有報道。對于胃腸外傷的患者，按傳統的治療方案，手術后常常需要禁食3 d以上，住院時間往往超過9 d，住院時間長，醫療費用高，因此對胃腸外傷患者實施FTS治療，也需要更多的研究來總結經驗。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：選取2007年7月至2013年7月期間武岡市人民醫院普外科收治的胃腸外傷患者（2007年7月至2010年7月期間收治的胃腸外傷患者作為對照組，2010年7月至2013年7月期間收治的胃腸外傷患者作為FTS組），均為外傷性胃腸破裂損傷，受傷前無嚴重基礎疾病，肝腎功能正常，受傷時無其他臟器并發傷，無休克及腹腔內大失血，失血量< 800 mL，受傷時間為2 h內。均無術后出血、術后胃腸瘺、腹腔膿腫、急性腸梗阻等并發癥。排除標準：患者及家屬拒絕FTS方案，結腸外傷破裂口污染，術中行造瘺改道，胃腸破裂口2個及以上。
1.2 治療方法
1.2.1 FTS組
入院后2 h內行急診剖腹探查術，由高年資主治以上職稱的醫師主刀，采取氣管插管全麻，術中行胃修補或腸修補術，術中及術后保溫，不常規留置腹腔引流管、胃管及導尿管。術后硬膜外鎮痛，早期（術后6 h）下床活動，術后12 h內進飲，24 h內進流質食物，限制性輸液，輸液量約1 600～1 700 mL/d，體溫連續3 d正常并且能完全經口飲食后出院，門診傷口拆線。
1.2.2 對照組
入院后2 h內行急診剖腹探查術，由高年資主治以上職稱的醫師主刀，采用氣管插管全麻，術中行胃修補或腸修補術，常規留置腹腔引流管、胃管及導尿管，腹腔引流管拔除標準為引流量小于10 mL/d，導尿管留置1～2 d，術后無常規鎮痛，僅部分患者疼痛難忍受時臨時肌注鹽酸曲馬多鎮痛，肛門排氣或排便后拔除胃管進流質，補液量約2 500～3 000 mL/d，進食后減少至1 700～2 000 mL/d，術后8～9 d傷口拆線，體溫連續3 d正常并且完全經口飲食出院。
1.3 觀察指標
平均胃腸功能恢復時間、平均住院時間、傷口感染、肺部感染及死亡率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行結果分析，計量資料用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較
根據納入和排除標準，本研究共納入了61例符合條件的胃腸外傷患者，其中FTS組29例，對照組32例，2組患者的病例資料見表 1。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組出現1例死亡患者，考慮原因為老年體弱，免疫力低下，多重耐藥導致感染性休克，多器官功能衰竭。
表1
FTS組與對照組的基本資料比較
2.2 2組患者的術后觀察指標
FTS組的平均胃腸功能恢復時間和住院時間均明顯短于對照組（P < 0.001），肺部感染率在FTS組明顯低于對照組（P=0.033），2組傷口感染率和死亡率比較差異無統計學意義（P > 0.05）, 見表 2。
表2
FTS組與對照組術后觀察指標
3 討論
近年來，FTS理念在國內外得到了廣泛的推廣及運用，FTS成功縮短了患者的住院時間，加速了患者的康復，減輕了患者的痛苦，減少了患者的術后并發癥，降低了醫療及陪護費用，提高了床位使用率。FTS主要包括以下的內容：術前患者教育，合適的麻醉、止痛及外科技術，控制手術應激反應、疼痛及不適反應及術后的康復治療，包括早期下床活動及早期腸內營養。FTS是一個多學科協作的過程，包括外科醫生、麻醉師、護士，也包括患者及家屬的積極參與。FTS在胃癌及結直腸癌中的運用實施是比較成功的[17-24]，然而此類手術大都是針對擇期手術患者實施，有良好的術前準備和選擇，而急診手術的胃腸外傷患者能否運用FTS理念實施治療卻少有報道。
傳統的觀點認為，胃腸外傷手術后放置腹腔引流管，可使腹腔內創面的滲液引流出來，減少腹腔內感染的可能，但是腹腔引流管的放置使得腹腔與外界相通，增加細菌逆行入侵腹腔的可能性，同時引流管的異物性可導致腸粘連的形成。胃管的放置，對一些胃腸蠕動不能恢復的患者來說，雖可起到引流胃腸內液體氣體、減輕腹脹的作用，但是對于胃腸功能快速恢復的患者來說，就只能是增加痛苦了；且胃管、導尿管的保留也不便于患者咳痰及早期下床，增加肺部感染及尿路感染的幾率。
FTS在修補創傷后，充分清洗腹腔，不常規留置腹腔引流管，可減少術后疼痛不適，方便早期下床活動，還可減少腹腔內粘連形成；術后硬膜外鎮痛和早期下床活動及限制性輸液，均有益于胃腸蠕動的恢復，減輕胃腸道的水腫。早期的進食，食物的機械刺激及化學刺激均有利于胃腸功能恢復和保護腸道黏膜屏障[25]。
本研究選擇了部分受傷局限、創面滲出不多、就診及時且愿意接受FTS理念治療的患者來進行研究，而對于那些受傷時間長，腸袢挫傷嚴重，有多處并發傷的病例，考慮到術后可能會并發感染滲出及胃腸功能障礙，為安全考慮，則排除在FTS治療流程外。結果發現，在運用FTS理念實施治療的胃腸外傷患者的平均胃腸功能恢復時間及平均住院時間均顯著縮短（P < 0.05），肺部感染率也顯著降低（P < 0.05）。在保障醫療質量的同時減輕了患者的痛苦，縮短了治療時間，與此同時也會附帶提高了病床利用率，降低了人均醫療費用。同時我們也應該看到，本研究的病例數量有限，病例的選擇要求比較高，影響結果的混雜因素比較多，如吸煙、藥物史等，尚需要更多樣本的研究來證實，FTS在胃腸外傷中的研究有待于進一步深入。
