引用本文： 王小林, 馬任遠, 李冠雄, 張哲, 楊中民. 胃癌術后羅哌卡因持續切口浸潤麻醉對患者鎮痛及早期康復的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1359-1362. doi: 10.7507/1007-9424.20150353 復制
開腹胃癌根治手術創傷大，術后持續性疼痛會使患者焦慮、失眠，甚至影響咳嗽、排痰導致肺內感染、活動受限而引起腸功能恢復延遲及下肢靜脈血栓，有效的術后鎮痛可以減少這些并發癥的發生[1]。目前，阿片類仍然是術后鎮痛使用最廣泛同時也是最有效的藥物，但其惡心嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制、抑制胃腸蠕動等潛在的不良反應發生率較高[2]。因此，提倡聯合應用不同作用機制的藥物和鎮痛方法，以求達到理想的鎮痛效果并盡可能減少藥物副作用。局部麻醉藥物切口浸潤麻醉作為術后多模式鎮痛的有效方法之一，已經被證實是安全、有效的[3]，但其對于上腹部正中切口的手術，尤其是在開腹胃癌根治術后應用的鎮痛效果、不良反應等方面報道較少。因此，我們通過回顧性分析評價羅哌卡因持續切口浸潤麻醉聯合靜脈自控鎮痛對開腹胃癌根治術后患者鎮痛的有效性及對早期康復的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年6月至2014年10月期間榆林市第二醫院普通外科確診為胃癌并進行開腹胃癌根治術的50例患者為研究對象，男28例，女22例；年齡49～74歲，（61±5.3）歲。所有患者術前經胃鏡及病理學確診為原發性胃癌，具有手術切除適應證。根據鎮痛方法將50例患者分為羅哌卡因組和對照組，每組均為25例。按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準分級Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心臟及呼吸系統疾病。排除酰胺類局麻藥物過敏、慢性疼痛、長期服用阿片類藥物、拒絕使用靜脈麻醉鎮痛泵患者。
1.2 方法
術前1 d向患者講述視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和舒適度評分法（Bruggrmann comfort scale，BCS）的操作方法并讓患者理解。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，常規麻醉誘導及維持，手術采用上腹部正中切口，根據腫瘤位置的不同行根治性近端胃、遠端胃或者全胃切除術。手術結束縫合切口前，羅哌卡因組于切口兩側用0.5%羅哌卡因40 mL逐層浸潤壁層腹膜、筋膜層及皮下組織。關閉腹膜后，將一次性使用術后局部麻醉鎮痛系統(TJPS120-2-250-5，北京同濟恒遠醫學技術公司)的兩根滲透導管分別置于腹膜前和切口皮下組織內，滲透導管與裝有0.2%羅哌卡因儲藥輸注泵相連，采用2 mL/h的灌注劑量，給藥時間為48 h。對照組于相同位置注射等量0.9%氯化鈉注射液。2組患者術后均給予靜脈自控鎮痛泵，鎮痛藥物配方：舒芬太尼150μg加入生理鹽水共150 mL，參數設置為背景輸注1 mL/h，單次靜脈自控鎮痛泵計量2 mL，鎖定時間為15 min。
1.3 觀察指標及判斷標準
1.3.1 VAS評分[4 ]
分別于術后4、8、16、24、48 h記錄患者VAS評分，VAS評分為0～10分。0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，可以忍受，睡眠不受影響；4～6分：中度疼痛不能忍受，影響睡眠，要求使用鎮痛藥物；7～10分：重度疼痛，難以忍受，迫切要求使用鎮痛藥物。
1.3.2 BCS評分[5 ]
分別于術后4、8、16、24、48 h記錄患者BCS評分，BCS評分為0～4分。0分：持續疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時加重；2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分：深呼吸也無痛；4分：咳嗽也無痛。
1.3.3 臨床評價指標
記錄48 h內累計靜脈自控鎮痛藥物使用量、患者首次下床活動時間、腸功能恢復時間（以首次排氣時間計算）、術后住院時間及切口感染發生率。
1.3.4 不良反應
記錄患者術后惡心、嘔吐評分，0分：無任何惡心、嘔吐；1分：僅有輕度惡心，無嘔吐；2分：輕微嘔吐；3分：劇烈嘔吐。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件包對數據進行統計分析。率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料數據以均數±標準差(
2 結果
2.1 2組患者一般資料比較
羅哌卡因組和對照組患者在年齡、性別構成比、體質量指數、ASA分級、手術方式及手術時間方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者一般情況比較
2組患者不同時間點VAS評分及BCS評分比較
羅哌卡因組在術后4、8、16、24、48 h各時間點VAS評分均明顯低于對照組（P < 0.05），BCS評分均明顯高于對照組（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者VAS、BCS評分比較（分，2.3 2組患者臨床評價指標及不良反應比較
羅哌卡因組48 h舒芬太尼用藥量低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與對照組相比，羅哌卡因組患者腸功能恢復時間、首次下床活動時間、術后住院時間明顯縮短（P < 0.05），惡心嘔吐評分明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。2組切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
2組患者臨床評價指標比較
3 討論
術后疼痛主要來源于外科手術切口。在手術的傷害性刺激下，局部組織細胞損傷，生成和釋放緩激肽、鉀離子、P物質等直接興奮傷害性感受器末梢，通過外周神經敏感化和中樞神經敏感化機制來調節神經系統反應性[6]，還可以引起組織水腫、血管舒張、緩激肽的積累，從而造成傷害刺激停止后的持續性疼痛[7]。劇烈的疼痛刺激可影響內分泌、心血管、呼吸、消化等多個系統的生理功能，在很大程度上增加了術后并發癥的發生率，不利于患者的康復。及時有效的術后鎮痛可以抑制機體應激反應，減少術后并發癥的發生，提高手術療效和患者的生活質量，降低死亡率[8]。
阿片類藥物仍然是術后鎮痛最有效的藥物，但其惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制、尿潴留、抑制胃腸蠕動等潛在的不良反應發生率較高[9]。目前，臨床上提倡聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和不同的鎮痛方法的多模式鎮痛，其意義不僅在于能夠達到理想的鎮痛效果，還可以極大地降低藥物不良反應，阻滯疼痛對機體各個系統穩定運轉的干擾，有利于患者術后恢復。局部麻醉藥物手術切口浸潤麻醉作為多模式鎮痛的最有效方法之一，在提高鎮痛效果的同時還可以減輕阿片類藥物的不良反應，已經在包括胸部手術[10]、膽囊切除[11]、剖宮產[12]、膝關節置換術[13]、腎切除[14]等多種手術的應用中取得了良好的臨床效果。
羅哌卡因是一種新型的左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，主要通過抑制鉀離子通道對神經纖維的沖動傳導產生可逆阻滯以達到緩解疼痛的目的[15]。羅哌卡因起效迅速，最快平均起效時間為51 s，作用時間長，最長鎮痛時間超過12 h [16]；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍[17]；此外，還具有中樞神經系統和心血管系統毒性低、局部血管收縮等優點[18]。手術切口局部麻醉藥物浸潤麻醉的優勢是因為藥物可直接作用于神經分布較多的皮膚、皮下組織、肌肉及腹膜，對軀體疼痛的鎮痛作用高效、迅速，對胃腸道及全身其他組織器官影響小，更符合現代快速康復外科理念[19]。本研究結果發現，在開腹行胃癌根治術后使用羅哌卡因持續切口浸潤局部麻醉與單純使用靜脈自控鎮痛相比較，可明顯降低手術后疼痛程度，提高患者的舒適度，減少阿片類藥物用量，降低惡心、嘔吐的發生率，使患者能夠盡早下床活動，腸功能恢復時間早，縮短住院時間。羅哌卡因組患者腸功能恢復時間短一方面得益于術后疼痛控制理想、能夠盡早下床活動，另一方面由于阿片類藥物使用減少、抑制胃腸道蠕動作用較小。也有文獻[20]報道，經腹膜吸收進入血液循環的羅哌卡因可以通過抑制炎癥反應促進胃腸道蠕動。虞洪等[21]報道了在開腹肝切除手術后使用羅哌卡因持續切口浸潤麻醉，與單純使用靜脈麻醉自控泵相比，鎮痛效果更好，腸道功能恢復快，住院時間短。呂赤等[22]的研究結果顯示，胃腸道手術后使用羅哌卡因切口浸潤麻醉與靜脈自控鎮痛相比，鎮痛效果未見明顯差異，但后者嗜睡等不良反應明顯增加。
手術切口局部浸潤麻醉技術操作安全、簡便，術后易于管理及隨訪，不需要專業儀器及設備，但需要注意的是在進行持續浸潤麻醉時的切口滲液現象。我們的經驗是，給藥導管置于腹膜前和較厚的皮下脂肪層中時藥液不易外滲而且吸收完全。對于肌肉及皮下脂肪較薄的患者，藥液容易外滲，需要及時更換切口敷料。對于外科醫生關心的切口放置導管可能引起手術切口感染問題，Lluis等[23]研究發現，在腹部手術切口內部放置多孔導管進行持續浸潤麻醉48 h并不會增加切口感染的發生率。本研究中羅哌卡因組25例患者無一例因為留置導管或者藥液外滲發生切口感染，與上述結論類似，說明了該項技術安全、有效，并不會增加切口感染風險。
有效的術后鎮痛作為現代快速康復外科理念中關鍵的一個環節，需要多學科的配合，包括手術前患者的評估和教育，術中應用微創技術降低手術應激，術后及時鎮痛，患者盡早下床活動等多個方面[24]。因此，對于術后鎮痛的研究不應該局限于方法的選擇和疼痛效果評價，更需要關注患者的生活質量、術后恢復時間、心理健康等多方面，逐步實現現代化舒適醫療的目標。
開腹胃癌根治手術創傷大，術后持續性疼痛會使患者焦慮、失眠，甚至影響咳嗽、排痰導致肺內感染、活動受限而引起腸功能恢復延遲及下肢靜脈血栓，有效的術后鎮痛可以減少這些并發癥的發生[1]。目前，阿片類仍然是術后鎮痛使用最廣泛同時也是最有效的藥物，但其惡心嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制、抑制胃腸蠕動等潛在的不良反應發生率較高[2]。因此，提倡聯合應用不同作用機制的藥物和鎮痛方法，以求達到理想的鎮痛效果并盡可能減少藥物副作用。局部麻醉藥物切口浸潤麻醉作為術后多模式鎮痛的有效方法之一，已經被證實是安全、有效的[3]，但其對于上腹部正中切口的手術，尤其是在開腹胃癌根治術后應用的鎮痛效果、不良反應等方面報道較少。因此，我們通過回顧性分析評價羅哌卡因持續切口浸潤麻醉聯合靜脈自控鎮痛對開腹胃癌根治術后患者鎮痛的有效性及對早期康復的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年6月至2014年10月期間榆林市第二醫院普通外科確診為胃癌并進行開腹胃癌根治術的50例患者為研究對象，男28例，女22例；年齡49～74歲，（61±5.3）歲。所有患者術前經胃鏡及病理學確診為原發性胃癌，具有手術切除適應證。根據鎮痛方法將50例患者分為羅哌卡因組和對照組，每組均為25例。按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準分級Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重心臟及呼吸系統疾病。排除酰胺類局麻藥物過敏、慢性疼痛、長期服用阿片類藥物、拒絕使用靜脈麻醉鎮痛泵患者。
1.2 方法
術前1 d向患者講述視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和舒適度評分法（Bruggrmann comfort scale，BCS）的操作方法并讓患者理解。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，常規麻醉誘導及維持，手術采用上腹部正中切口，根據腫瘤位置的不同行根治性近端胃、遠端胃或者全胃切除術。手術結束縫合切口前，羅哌卡因組于切口兩側用0.5%羅哌卡因40 mL逐層浸潤壁層腹膜、筋膜層及皮下組織。關閉腹膜后，將一次性使用術后局部麻醉鎮痛系統(TJPS120-2-250-5，北京同濟恒遠醫學技術公司)的兩根滲透導管分別置于腹膜前和切口皮下組織內，滲透導管與裝有0.2%羅哌卡因儲藥輸注泵相連，采用2 mL/h的灌注劑量，給藥時間為48 h。對照組于相同位置注射等量0.9%氯化鈉注射液。2組患者術后均給予靜脈自控鎮痛泵，鎮痛藥物配方：舒芬太尼150μg加入生理鹽水共150 mL，參數設置為背景輸注1 mL/h，單次靜脈自控鎮痛泵計量2 mL，鎖定時間為15 min。
1.3 觀察指標及判斷標準
1.3.1 VAS評分[4 ]
分別于術后4、8、16、24、48 h記錄患者VAS評分，VAS評分為0～10分。0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，可以忍受，睡眠不受影響；4～6分：中度疼痛不能忍受，影響睡眠，要求使用鎮痛藥物；7～10分：重度疼痛，難以忍受，迫切要求使用鎮痛藥物。
1.3.2 BCS評分[5 ]
分別于術后4、8、16、24、48 h記錄患者BCS評分，BCS評分為0～4分。0分：持續疼痛；1分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時加重；2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分：深呼吸也無痛；4分：咳嗽也無痛。
1.3.3 臨床評價指標
記錄48 h內累計靜脈自控鎮痛藥物使用量、患者首次下床活動時間、腸功能恢復時間（以首次排氣時間計算）、術后住院時間及切口感染發生率。
1.3.4 不良反應
記錄患者術后惡心、嘔吐評分，0分：無任何惡心、嘔吐；1分：僅有輕度惡心，無嘔吐；2分：輕微嘔吐；3分：劇烈嘔吐。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件包對數據進行統計分析。率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料數據以均數±標準差(
2 結果
2.1 2組患者一般資料比較
羅哌卡因組和對照組患者在年齡、性別構成比、體質量指數、ASA分級、手術方式及手術時間方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者一般情況比較
2組患者不同時間點VAS評分及BCS評分比較
羅哌卡因組在術后4、8、16、24、48 h各時間點VAS評分均明顯低于對照組（P < 0.05），BCS評分均明顯高于對照組（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者VAS、BCS評分比較（分，2.3 2組患者臨床評價指標及不良反應比較
羅哌卡因組48 h舒芬太尼用藥量低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與對照組相比，羅哌卡因組患者腸功能恢復時間、首次下床活動時間、術后住院時間明顯縮短（P < 0.05），惡心嘔吐評分明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。2組切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
2組患者臨床評價指標比較
3 討論
術后疼痛主要來源于外科手術切口。在手術的傷害性刺激下，局部組織細胞損傷，生成和釋放緩激肽、鉀離子、P物質等直接興奮傷害性感受器末梢，通過外周神經敏感化和中樞神經敏感化機制來調節神經系統反應性[6]，還可以引起組織水腫、血管舒張、緩激肽的積累，從而造成傷害刺激停止后的持續性疼痛[7]。劇烈的疼痛刺激可影響內分泌、心血管、呼吸、消化等多個系統的生理功能，在很大程度上增加了術后并發癥的發生率，不利于患者的康復。及時有效的術后鎮痛可以抑制機體應激反應，減少術后并發癥的發生，提高手術療效和患者的生活質量，降低死亡率[8]。
阿片類藥物仍然是術后鎮痛最有效的藥物，但其惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制、尿潴留、抑制胃腸蠕動等潛在的不良反應發生率較高[9]。目前，臨床上提倡聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和不同的鎮痛方法的多模式鎮痛，其意義不僅在于能夠達到理想的鎮痛效果，還可以極大地降低藥物不良反應，阻滯疼痛對機體各個系統穩定運轉的干擾，有利于患者術后恢復。局部麻醉藥物手術切口浸潤麻醉作為多模式鎮痛的最有效方法之一，在提高鎮痛效果的同時還可以減輕阿片類藥物的不良反應，已經在包括胸部手術[10]、膽囊切除[11]、剖宮產[12]、膝關節置換術[13]、腎切除[14]等多種手術的應用中取得了良好的臨床效果。
羅哌卡因是一種新型的左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，主要通過抑制鉀離子通道對神經纖維的沖動傳導產生可逆阻滯以達到緩解疼痛的目的[15]。羅哌卡因起效迅速，最快平均起效時間為51 s，作用時間長，最長鎮痛時間超過12 h [16]；麻醉效果好，其效能是利多卡因的4倍[17]；此外，還具有中樞神經系統和心血管系統毒性低、局部血管收縮等優點[18]。手術切口局部麻醉藥物浸潤麻醉的優勢是因為藥物可直接作用于神經分布較多的皮膚、皮下組織、肌肉及腹膜，對軀體疼痛的鎮痛作用高效、迅速，對胃腸道及全身其他組織器官影響小，更符合現代快速康復外科理念[19]。本研究結果發現，在開腹行胃癌根治術后使用羅哌卡因持續切口浸潤局部麻醉與單純使用靜脈自控鎮痛相比較，可明顯降低手術后疼痛程度，提高患者的舒適度，減少阿片類藥物用量，降低惡心、嘔吐的發生率，使患者能夠盡早下床活動，腸功能恢復時間早，縮短住院時間。羅哌卡因組患者腸功能恢復時間短一方面得益于術后疼痛控制理想、能夠盡早下床活動，另一方面由于阿片類藥物使用減少、抑制胃腸道蠕動作用較小。也有文獻[20]報道，經腹膜吸收進入血液循環的羅哌卡因可以通過抑制炎癥反應促進胃腸道蠕動。虞洪等[21]報道了在開腹肝切除手術后使用羅哌卡因持續切口浸潤麻醉，與單純使用靜脈麻醉自控泵相比，鎮痛效果更好，腸道功能恢復快，住院時間短。呂赤等[22]的研究結果顯示，胃腸道手術后使用羅哌卡因切口浸潤麻醉與靜脈自控鎮痛相比，鎮痛效果未見明顯差異，但后者嗜睡等不良反應明顯增加。
手術切口局部浸潤麻醉技術操作安全、簡便，術后易于管理及隨訪，不需要專業儀器及設備，但需要注意的是在進行持續浸潤麻醉時的切口滲液現象。我們的經驗是，給藥導管置于腹膜前和較厚的皮下脂肪層中時藥液不易外滲而且吸收完全。對于肌肉及皮下脂肪較薄的患者，藥液容易外滲，需要及時更換切口敷料。對于外科醫生關心的切口放置導管可能引起手術切口感染問題，Lluis等[23]研究發現，在腹部手術切口內部放置多孔導管進行持續浸潤麻醉48 h并不會增加切口感染的發生率。本研究中羅哌卡因組25例患者無一例因為留置導管或者藥液外滲發生切口感染，與上述結論類似，說明了該項技術安全、有效，并不會增加切口感染風險。
有效的術后鎮痛作為現代快速康復外科理念中關鍵的一個環節，需要多學科的配合，包括手術前患者的評估和教育，術中應用微創技術降低手術應激，術后及時鎮痛，患者盡早下床活動等多個方面[24]。因此，對于術后鎮痛的研究不應該局限于方法的選擇和疼痛效果評價，更需要關注患者的生活質量、術后恢復時間、心理健康等多方面，逐步實現現代化舒適醫療的目標。
