引用本文： 王東, 倪彥彬, 朱繼業, 冷希圣. 保脾斷流術治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的遠期療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1302-1304. doi: 10.7507/1007-9424.20150341 復制
食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴重的并發癥之一，致死率極高，目前針對其的手術治療方法很多，包括斷流、分流、分流斷流聯合、肝移植等，而選擇性賁門周圍血管離斷術由于其操作簡單、止血效果確切等諸多優勢，應用較為廣泛。本中心結合自身多年門靜脈高壓癥的治療經驗，在經典選擇性賁門周圍血管離斷術的基礎上提出保脾斷流術，取得了不錯的效果[1]，現將在我院行保脾斷流術患者的遠期隨訪結果及相關經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2013年12月期間我院共完成保脾斷流手術32例，其中男22例，女10例；平均年齡44歲（11～77歲）。其中乙肝后肝硬變13例，丙肝后肝硬變2例，乙醇性肝硬變4例，自身免疫性肝病1例，門靜脈海綿樣變性5例，特發性門靜脈高壓癥7例。所有患者術前均有上消化道出血史，2例行急診手術止血，術前合并門靜脈血栓患者5例（15.6%），術前肝功能Child-Pugh分級A級14例，B級10例，C級8例。
1.2 手術方法
本組患者均行保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術，保留脾臟，切斷和結扎胃體中部以上胃大小彎側、賁門周圍及食管下段6～8 cm范圍內所有進入胃壁和食管壁的血管，包括胃短血管、胃后靜脈、左膈下靜脈以及食管旁靜脈進入食管壁的分支和靠近食管裂孔處的高位穿支靜脈。其中21例重度食管靜脈曲張患者同時行食管離斷吻合術，即在斷流完成后，在距賁門8 cm處切開胃前壁，置入管狀吻合器切除食管下段部分管壁并完成吻合[2]。
1.3 觀察指標
出院后在門診或者通過電話對患者進行隨訪，記錄患者術后并發癥及再出血情況，定期復查血常規、肝功能，腹部超聲檢查門靜脈血流，必要時復查腹部增強CT，每6～12個月行上消化道造影或胃鏡檢查。
2 結果
32例患者中僅有1例發生圍手術期死亡，圍手術期死亡率為3.1%，該例患者因大量嘔血、失血性休克行急診手術，術前肝功能極差，Child-Pugh分級為C級并存在脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈主干及左右分支多發血栓，術后第8 d因肝性腦病、肝功能衰竭而死亡。其余患者均順利出院，圍手術期均未發生再出血。
術后有23例患者隨訪10～81個月，平均45.5個月。有7例（21.9%）患者發生術后再出血，其中有5例患者經保守、內鏡或介入治療后緩解，另2例患者死亡。隨訪期間共有5例（15.6%）患者死亡，有2例因上消化道大出血死亡，另外3例中有2例死于肝功能衰竭，1例死于晚期肺癌。
術中同時行吻合器食管下段離斷再吻合的患者共有21例，有2例患者術后出現食管吻合口狹窄（9.5%），經內鏡下治療效果不佳，后再次接受胃食管吻合術解除食管吻合口狹窄。在有明確影像學復查結果的11例患者中，有5例患者食管胃底靜脈曲張程度較前明顯緩解，未見加重的病例。
術前有5例患者存在門靜脈系統血栓，術后有2例血栓消失，其余患者血栓累積范圍未見明顯增大。術后新發血栓3例，經規律抗凝治療后該3例患者的血栓均溶解。
3 討論
食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥患者最嚴重的并發癥之一，死亡率極高。2007年，美國肝臟病研究協會(American Association for the Study of Liver Disease，AASLD)更新了其門靜脈高壓癥診療指南，提出需要根據門靜脈高壓癥患者所處的疾病進展不同階段合理選用藥物、內鏡、介入、肝臟移植等治療手段[3]。2014年，借鑒國際相關共識，并根據我國的國情，衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項專家組編寫了《門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張靜脈破裂出血治療技術規范專家共識》[4]，共識中除了提到如藥物、內鏡、介入、肝臟移植等治療手段外，也提到了賁門周圍血管離斷術在門靜脈高壓癥治療中的作用，這主要是因為我國門靜脈高壓癥患者人數眾多、肝臟移植供體嚴重缺乏、大多數患者無法承受肝臟移植高昂的費用以及內鏡及介入技術難度較高，難以短時間在全國大范圍推廣，所以技術相對簡單的賁門周圍血管離斷術不失為一種控制急性出血并降低再出血風險的選擇[5]，在特定的患者中其療效并不劣于肝臟移植[6]。2013版的《賁門周圍血管離斷術技術規范專家共識》[7]也提出，該術式的適應證為各種原因導致的肝硬變門靜脈高壓癥伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血并存在門靜脈向肝血流。
賁門周圍血管離斷術時是否常規切除脾臟始終貫穿于斷流手術發展的始終。國內外學者均提出了各自的見解。我國傳統的賁門周圍血管離斷術常規切除脾臟，會破壞脾臟周圍業已形成的門體靜脈間的天然交通支，引起門靜脈壓力增加，同時切除脾臟后形成盲端的脾靜脈形成的血栓容易蔓延至門靜脈主干及腸系膜上靜脈，不僅增加術后再出血風險，還會使患者喪失行根治性肝移植手術的機會[8]。Orozco等[9]也發現，保留脾臟的患者術后門靜脈血栓發生率低于切除脾臟患者。鑒于此，本中心根據自身多年來開展門靜脈高壓癥手術的治療經驗，創新性地提出了保脾斷流術。該術式強調保留脾臟，其實更為強調保留脾靜脈及其屬支通過與冠狀靜脈及腹膜后Retzius靜脈間的交通支，保證這一機體自發形成的側支循環通路對門靜脈系統的分流減壓作用[10]。本回顧性研究也發現，除了1例危重患者之外，其余患者均順利出院，近期止血效果良好；遠期隨訪結果發現，有明確影像學結果的患者中，將近一半患者的食管胃底靜脈曲張程度可得到不同程度緩解，也證實了保留機體自發分流通路完整對緩解靜脈曲張的必要性。術后因門靜脈高壓癥而發生再出血的患者有7例（21.9%），多數患者經保守或內鏡治療出血停止，無需二次手術治療，僅有2例因肝功能嚴重惡化衰竭而死亡。同時，保脾斷流術后僅有3例（9.3%）患者新發門靜脈血栓，遠遠低于切脾斷流手術的13.4%～43.5% [11]，并且經規律抗凝治療后血栓均溶解，并沒有影響入肝血流。
對于術前提示重度食管靜脈曲張或者有較高近期出血風險表現的患者，術中常同時行吻合器食管離斷再吻合術。本研究中術后有2例（9.5%）發生較嚴重的吻合口狹窄，表現為吞咽困難，影響進食。有研究[12]表明，食管吻合口狹窄可能與使用吻合器吻合有一定相關性，吻合器選擇不適宜可能會導致吻合口肉芽瘢痕填充、鈦釘排列錯亂扭曲環縮，在今后的手術過程中也需要進一步改進。
當然，我們也不是對所有行斷流手術的患者盲目地保留脾臟。若患者術前脾臟功能亢進嚴重、血小板過低容易發生自發性出血時，則不建議保留脾臟，具體的參考數值仍然需要大樣本的臨床研究進一步證實。
綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血仍然是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因之一，對于沒有條件行肝臟移植或內鏡及介入治療效果不佳時，具有較低再出血率及門靜脈血栓發生率的保脾斷流術不失為一種控制急性出血及預防再出血的治療手段，當然其適應證的選擇仍然需要進一步的隨機臨床研究來驗證。
食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴重的并發癥之一，致死率極高，目前針對其的手術治療方法很多，包括斷流、分流、分流斷流聯合、肝移植等，而選擇性賁門周圍血管離斷術由于其操作簡單、止血效果確切等諸多優勢，應用較為廣泛。本中心結合自身多年門靜脈高壓癥的治療經驗，在經典選擇性賁門周圍血管離斷術的基礎上提出保脾斷流術，取得了不錯的效果[1]，現將在我院行保脾斷流術患者的遠期隨訪結果及相關經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2008年1月至2013年12月期間我院共完成保脾斷流手術32例，其中男22例，女10例；平均年齡44歲（11～77歲）。其中乙肝后肝硬變13例，丙肝后肝硬變2例，乙醇性肝硬變4例，自身免疫性肝病1例，門靜脈海綿樣變性5例，特發性門靜脈高壓癥7例。所有患者術前均有上消化道出血史，2例行急診手術止血，術前合并門靜脈血栓患者5例（15.6%），術前肝功能Child-Pugh分級A級14例，B級10例，C級8例。
1.2 手術方法
本組患者均行保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術，保留脾臟，切斷和結扎胃體中部以上胃大小彎側、賁門周圍及食管下段6～8 cm范圍內所有進入胃壁和食管壁的血管，包括胃短血管、胃后靜脈、左膈下靜脈以及食管旁靜脈進入食管壁的分支和靠近食管裂孔處的高位穿支靜脈。其中21例重度食管靜脈曲張患者同時行食管離斷吻合術，即在斷流完成后，在距賁門8 cm處切開胃前壁，置入管狀吻合器切除食管下段部分管壁并完成吻合[2]。
1.3 觀察指標
出院后在門診或者通過電話對患者進行隨訪，記錄患者術后并發癥及再出血情況，定期復查血常規、肝功能，腹部超聲檢查門靜脈血流，必要時復查腹部增強CT，每6～12個月行上消化道造影或胃鏡檢查。
2 結果
32例患者中僅有1例發生圍手術期死亡，圍手術期死亡率為3.1%，該例患者因大量嘔血、失血性休克行急診手術，術前肝功能極差，Child-Pugh分級為C級并存在脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈主干及左右分支多發血栓，術后第8 d因肝性腦病、肝功能衰竭而死亡。其余患者均順利出院，圍手術期均未發生再出血。
術后有23例患者隨訪10～81個月，平均45.5個月。有7例（21.9%）患者發生術后再出血，其中有5例患者經保守、內鏡或介入治療后緩解，另2例患者死亡。隨訪期間共有5例（15.6%）患者死亡，有2例因上消化道大出血死亡，另外3例中有2例死于肝功能衰竭，1例死于晚期肺癌。
術中同時行吻合器食管下段離斷再吻合的患者共有21例，有2例患者術后出現食管吻合口狹窄（9.5%），經內鏡下治療效果不佳，后再次接受胃食管吻合術解除食管吻合口狹窄。在有明確影像學復查結果的11例患者中，有5例患者食管胃底靜脈曲張程度較前明顯緩解，未見加重的病例。
術前有5例患者存在門靜脈系統血栓，術后有2例血栓消失，其余患者血栓累積范圍未見明顯增大。術后新發血栓3例，經規律抗凝治療后該3例患者的血栓均溶解。
3 討論
食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥患者最嚴重的并發癥之一，死亡率極高。2007年，美國肝臟病研究協會(American Association for the Study of Liver Disease，AASLD)更新了其門靜脈高壓癥診療指南，提出需要根據門靜脈高壓癥患者所處的疾病進展不同階段合理選用藥物、內鏡、介入、肝臟移植等治療手段[3]。2014年，借鑒國際相關共識，并根據我國的國情，衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項專家組編寫了《門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張靜脈破裂出血治療技術規范專家共識》[4]，共識中除了提到如藥物、內鏡、介入、肝臟移植等治療手段外，也提到了賁門周圍血管離斷術在門靜脈高壓癥治療中的作用，這主要是因為我國門靜脈高壓癥患者人數眾多、肝臟移植供體嚴重缺乏、大多數患者無法承受肝臟移植高昂的費用以及內鏡及介入技術難度較高，難以短時間在全國大范圍推廣，所以技術相對簡單的賁門周圍血管離斷術不失為一種控制急性出血并降低再出血風險的選擇[5]，在特定的患者中其療效并不劣于肝臟移植[6]。2013版的《賁門周圍血管離斷術技術規范專家共識》[7]也提出，該術式的適應證為各種原因導致的肝硬變門靜脈高壓癥伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血并存在門靜脈向肝血流。
賁門周圍血管離斷術時是否常規切除脾臟始終貫穿于斷流手術發展的始終。國內外學者均提出了各自的見解。我國傳統的賁門周圍血管離斷術常規切除脾臟，會破壞脾臟周圍業已形成的門體靜脈間的天然交通支，引起門靜脈壓力增加，同時切除脾臟后形成盲端的脾靜脈形成的血栓容易蔓延至門靜脈主干及腸系膜上靜脈，不僅增加術后再出血風險，還會使患者喪失行根治性肝移植手術的機會[8]。Orozco等[9]也發現，保留脾臟的患者術后門靜脈血栓發生率低于切除脾臟患者。鑒于此，本中心根據自身多年來開展門靜脈高壓癥手術的治療經驗，創新性地提出了保脾斷流術。該術式強調保留脾臟，其實更為強調保留脾靜脈及其屬支通過與冠狀靜脈及腹膜后Retzius靜脈間的交通支，保證這一機體自發形成的側支循環通路對門靜脈系統的分流減壓作用[10]。本回顧性研究也發現，除了1例危重患者之外，其余患者均順利出院，近期止血效果良好；遠期隨訪結果發現，有明確影像學結果的患者中，將近一半患者的食管胃底靜脈曲張程度可得到不同程度緩解，也證實了保留機體自發分流通路完整對緩解靜脈曲張的必要性。術后因門靜脈高壓癥而發生再出血的患者有7例（21.9%），多數患者經保守或內鏡治療出血停止，無需二次手術治療，僅有2例因肝功能嚴重惡化衰竭而死亡。同時，保脾斷流術后僅有3例（9.3%）患者新發門靜脈血栓，遠遠低于切脾斷流手術的13.4%～43.5% [11]，并且經規律抗凝治療后血栓均溶解，并沒有影響入肝血流。
對于術前提示重度食管靜脈曲張或者有較高近期出血風險表現的患者，術中常同時行吻合器食管離斷再吻合術。本研究中術后有2例（9.5%）發生較嚴重的吻合口狹窄，表現為吞咽困難，影響進食。有研究[12]表明，食管吻合口狹窄可能與使用吻合器吻合有一定相關性，吻合器選擇不適宜可能會導致吻合口肉芽瘢痕填充、鈦釘排列錯亂扭曲環縮，在今后的手術過程中也需要進一步改進。
當然，我們也不是對所有行斷流手術的患者盲目地保留脾臟。若患者術前脾臟功能亢進嚴重、血小板過低容易發生自發性出血時，則不建議保留脾臟，具體的參考數值仍然需要大樣本的臨床研究進一步證實。
綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血仍然是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因之一，對于沒有條件行肝臟移植或內鏡及介入治療效果不佳時，具有較低再出血率及門靜脈血栓發生率的保脾斷流術不失為一種控制急性出血及預防再出血的治療手段，當然其適應證的選擇仍然需要進一步的隨機臨床研究來驗證。