引用本文： 陳煒, 吳志勇. 肝硬變門靜脈高壓癥外科干預的時機和術式選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(11): 1296-1299. doi: 10.7507/1007-9424.20150339 復制
門靜脈高壓癥的診療流程在國內外指南中均較明確，在并發食管胃底曲張靜脈破裂出血后，通常是進行病因、肝臟儲備功能、靜脈曲張程度等評估，然后根據出血情況依次選擇藥物治療、內鏡治療、氣囊壓迫填塞、介入治療，最后是手術治療。誠然，上述診療程序適用于大部分食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血的患者。在預防再出血中，通常首先選用內鏡治療，并且反復施行，這使一部分患者因反復出血、反復非手術治療，最終因肝功能惡化而失去傳統手術治療的機會。我們在長期實踐中發現，只要為患者選擇合理的手術方法，肝硬變門靜脈高壓癥所致食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療效果肯定，傳統的外科治療仍具有重要地位。當前的困境是，當有明確的肝硬變食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者何時進行手術干預可使患者最大獲益？這就要求內鏡、介入、肝病和外科專家共同研究，明確哪些患者非手術治療無效而最終需要手術治療，比如食管胃底靜脈曲張粗大及數量較多者通常反映肝內阻力大，對這些患者在預防再出血的治療中，究竟是按常規先行非手術治療，還是首選手術治療對患者更有利？為了說明肝硬變門靜脈高壓癥外科干預的時機和術式選擇，現同時簡述目前各種非手術治療的方法和地位。
1 肝硬變門靜脈高壓癥的藥物治療
藥物療法對于預防首次出血及再次出血、聯合內鏡治療提高止血成功率仍具有重要意義，尤其在急性出血時，藥物治療是一線的止血方法。治療門靜脈高壓癥的藥物從作用機制上可大致分為兩類：①降低門靜脈系統血流量的藥物，如非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素、血管加壓素等；②降低肝內血流阻力的藥物，如腎上腺素能受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等。目前，β受體阻滯劑多用于預防食管胃底靜脈曲張的首次出血和再次出血，生長抑素、血管加壓素多用于治療急性出血[1]。藥物控制門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血是暫時的，應結合藥物、內鏡、外科手術等作序貫治療。
2 肝硬變門靜脈高壓癥的內鏡治療
內鏡靜脈曲張套扎療法預防首次出血近年來備受關注，由于內鏡靜脈曲張套扎安全、簡便、并發癥少，治療時間短，患者易接受，正逐步顯示出超越藥物預防的優勢。預防性內鏡硬化療法的治療價值爭議較多，因而現階段不推薦用于肝硬變門靜脈高壓癥患者預防曲張靜脈破裂出血。當發生曲張靜脈急性破裂出血時，內鏡治療的目的是控制急性出血癥狀，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止其再出血。內鏡靜脈曲張套扎療法控制急性出血效果優于內鏡硬化療法，且并發癥顯著降低，因此，推薦內鏡靜脈曲張套扎作為控制急性出血的首選內鏡療法。在控制活動性曲張靜脈破裂出血后，應該用內鏡療法(內鏡靜脈曲張套扎或內鏡硬化療法)消除曲張靜脈，以減少復發出血。藥物聯合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張破裂出血的主要方法之一，可提高止血成功率。盡管以內鏡靜脈曲張套扎為主的內鏡治療能有效控制大多數門靜脈高壓癥靜脈曲張破裂出血和再出血，但仍有約10%～20%的患者內鏡治療失敗或不能有效控制出血[2]，這些患者應及早進行外科手術治療。
3 肝硬變門靜脈高壓癥的介入治療
肝硬變門靜脈高壓癥的介入治療方法很多，但經典治療方法為經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS），該方法具有創傷小、成功率高、操作相對容易、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑等優點，對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達90%～99%，但其中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意，影響療效的主要因素是術后分流道狹窄、閉塞和肝性腦病[3]。有文獻[4]報道TIPS術后1、2和5年分流道的再狹窄率分別高達5%～64%、33%～70%和60%～85%。雖然覆膜支架的開展提高了分流道通暢率、降低了出血和腹水發生率，但是遠期療效尚需進一步觀察。TIPS治療后再出血率約為9%～40.6%，再出血和肝性腦病發生率高于選擇性或限制性分流術[5]；另外，覆膜支架是減慢還是預防分流道內膜增生亦需深入研究。因此，TIPS目前只是作為藥物和急診內鏡治療失敗的“拯救性”治療、“過渡性治療”，或外科手術后再發靜脈曲張破裂出血，尤其作為終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血的待處理。其他的介入治療有脾動脈栓塞術、食管胃底曲張靜脈栓塞術以及兩者結合的雙介入治療[6]。然而，脾動脈部分栓塞降低門靜脈壓力的作用有限，并且有可能存在一些較為嚴重的并發癥，如脾梗塞、壞死、脾膿腫、脾周圍炎，以及栓塞劑移位至胰腺引起缺血壞死、胰瘺等。特別值得一提的是，脾動脈栓塞后如再需手術治療，由于脾周廣泛致密粘連，使脾切除極為困難。胃底曲張靜脈栓塞術操作難度較大、成功率低，并且術后再出血率高，可能與術后門靜脈仍處于高壓狀態以及由此造成的新的側支循環的形成和門靜脈高壓性胃病的加重有關。因此，上述方法在臨床應用較少，療效不確切，尚需進一步的臨床觀察及評價。
4 肝硬變門靜脈高壓癥的外科手術治療的時機
4.1 急診手術治療的時機
肝硬變門靜脈高壓癥急性上消化道出血，首先選擇藥物和內鏡治療，如果經24～48 h上述治療出血未被控制，或雖一度停止又復發出血，對于有黃疸、腹水而又無急診手術條件的患者，若醫院條件許可則行TIPS治療；對于肝功能Child-Pugh≤8分者，應立即施行急診手術以挽救生命。黃飛舟等[7]認為，出現以下情況應及時采取或中轉外科手術：①內鏡治療失敗或2次治療仍不能控制的急性出血；②胃靜脈曲張破裂出血經內鏡治療不能控制出血者；③非手術治療不能控制的門靜脈高壓性胃病大出血。
4.2 預防再出血的手術治療時機
由于內鏡治療具有創傷小、無明顯禁忌證、短期內止血效果較突出、可以反復操作等優點，所以受到越來越多的臨床應用，以致在選擇手術治療還是內鏡治療時，出現倒向后者的現象，但是這種方法亦有其缺點：①遠期止血效果不佳，治療后1年內再出血發生率為32.8%～43.6%[8]，為了達到滿意的治療效果，往往需進行反復多次內鏡治療。②內鏡治療反復套扎或栓塞食管胃底靜脈導致周圍組織血供、氧供不足，刺激周圍纖維組織增生，引起食管胃底周圍組織質地較硬，組織間隙不清楚，手術離斷血管、止血困難，手術時間、術中失血量增加，使得手術風險加大，從患者自身還是經濟上都造成了更大的負擔。③不能解決脾功能亢進。因此，內鏡治療不能替代傳統外科手術。赫嶸等[9]認為，內鏡治療3次后，對于那些仍然存在重度靜脈曲張甚至曲張靜脈破裂出血復發的患者應及時進行手術治療，以免給補救性手術治療造成困難、增加術后并發癥發生率甚至導致患者錯失手術治療機會。④如果存在大曲張靜脈(直徑大于5 mm)或者胃壁明顯增厚者，說明門靜脈壓力非常高，僅行內鏡治療不能降低門靜脈壓力，再出血幾率高，如果肝功能良好，出血控制后需盡早擇期手術治療。對于擇期手術距首次出血的時間間隔，我們認為如果近期出血頻繁、經常發作者，出血停止2～4周后就需考慮手術，否則可在出血停止后2～3個月時手術。
5 肝硬變門靜脈高壓癥的術式選擇
5.1 急診手術術式的選擇[10 ]
①結合我國具體條件，只要有向肝血流，以斷流手術為主，如賁門周圍血管離斷術或選擇性斷流術。歐美國家常采用分流術，尤其是遠端脾腎靜脈分流術(Warren術)，使患者后期有接受肝移植的機會。②對于病情危重肝功能較差者，可不切除脾臟，僅行脾動脈起始部結扎和胃冠狀血管及小彎側側支靜脈縫扎，達到暫時控制出血的目的。③在住院等待手術期間發生食管胃底靜脈曲張破裂大出血，可根據既定的手術方案施行斷流術或分流加斷流的聯合手術等。
5.2 預防再出血的術式選擇
肝硬變門靜脈高壓癥的手術方式基本上有4類：斷流術、分流術、分流加斷流聯合手術以及肝移植術。每一類手術中又有許多不同的手術方式，如斷流術和分流術的術式均可多達10多種。
門靜脈高壓癥若是終末期肝病的表現之一時需行肝移植治療，但是門靜脈高壓癥曲張靜脈破裂出血患者中只有少數屬于終末期肝病；并且我國目前肝炎后肝硬變的發病率較高，供肝嚴重短缺，而且肝移植費用昂貴，受經濟因素的制約，適宜于肝移植的患者僅是極少數。所以，絕大多數合并有上消化道出血病史但肝功能尚處于Child-Pugh A級或B級的肝硬變門靜脈高壓癥患者，傳統手術仍具有重要的實用價值[11]。
大多數患者依據術前詳盡的血流動力學研究，可對門靜脈高壓癥的術式做出準確的選擇。但是，由于肝硬變的病因不同，發生的血流動力學變化也不盡相同，因此可結合術中門靜脈血流動力學的變化來選擇術式。①術中可阻斷門靜脈主干后分別測定肝側門靜脈閉鎖壓和臟側門靜脈閉鎖壓，并計算最大灌注壓，該值對門靜脈高壓癥的術式選擇有重要參考價值。但是，上述測壓方法有一定難度和風險，故限制了該方法在臨床上的應用[12]。②術中直接測定自由門靜脈壓是反映門靜脈壓力最可靠的方法，一般認為門靜脈壓力≥22 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時才有可能發生曲張靜脈破裂出血，所以手術的目的是將自由門靜脈壓降低到22 mm Hg以下[13]。自由門靜脈壓主要取決于肝內阻力、側支血管阻力和腹腔內臟血流量。如果門靜脈壓力升高的主要原因是門靜脈血流量增加所致，斷流術可以取得較好的降低門靜脈壓和止血作用；如果是肝內阻力增加所起的作用遠大于血流量增加，只有門體分流術才能取得滿意的降壓和止血效果，僅行斷流術的手術并發癥較多，遠期再出血率高，有時甚至導致死亡的災難性結果[14]。
5.2.1 斷流術
斷流術的原理是通過離斷門靜脈系統高壓造成的食管下段和胃底側支循環來達到預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的。該術式的優點：①直接阻斷門奇靜脈間的反常血流，因此近期止血療效確切；②保持了門靜脈高壓及向肝血流，有利于維持肝臟功能。該術式存在一定的弊端：①術后門靜脈系統的壓力仍然較高，術后遠期新的曲張血管形成以及再出血幾率較高，可達10%～20%[15]；②由于門靜脈壓力高，進一步加重門靜脈高壓性胃病；③脾切除術后脾靜脈-門靜脈血栓形成幾率高，加重了門靜脈高壓。因此我們認為，斷流術適合于肝臟門靜脈血流灌注減少量為中等或以下、脾動脈結扎后自由門靜脈壓≤20 mm Hg者（因為斷流術完成后自由門靜脈壓會升高2～3 mm Hg）。裘法祖教授倡導的賁門周圍血管離斷術已經在我國成為斷流術的主流術式。近來楊鎮教授提出了選擇性斷流術，由于脾切除后，保留的胃冠狀靜脈、食管旁靜脈是否能保持通暢，膈下側支血管離斷后膈上的穿支靜脈曲張是否加重，是否引起膈上曲張靜脈出血等尚無大宗臨床病例研究，以及尚無與傳統斷流術的對比研究，因此，其在治療中的地位有待進一步證實[10]。
5.2.2 分流術
分流術的原理是通過分流門靜脈系統的大部或部分血流來達到降低門靜脈血流壓力、控制出血的目的。該術式的優點在于從根本上分流了部分門靜脈血流，降低了門靜脈壓力，繼而減輕了食管胃底曲張靜脈的血流負荷以防止破裂出血。其缺點在于有效的門體分流將導致肝血流的減少，從而可能引起肝功能的進一步惡化，肝性腦病的發生幾率增加。除門靜脈成為流出道外，大多學者已不贊成行全門體分流術。部分性門體分流術包括限制性門腔側側、腸腔或門腔“橋式”分流、傳統脾腎靜脈分流術等，其在我國占主要地位，適合于門靜脈入肝血流很少、脾動脈結扎后自由門靜脈壓> 20 mm Hg者。此外，傳統脾腎靜脈分流術也可用于門靜脈完全離肝血流的患者。選擇性門體分流術的代表術式是遠端脾腎靜脈分流術（Warren術），該手術必須有向肝性門靜脈血流以及無腹水或僅有少量腹水者，該術式歐美多見。手術中發現胃壁明顯增厚、水腫者，若僅行斷流術，術后極易發生胃排空障礙及門靜脈高壓性胃病出血，因此需行分流手術。對肝硬變食管靜脈曲張內鏡套扎術后復發出血患者，說明門靜脈壓力高，這種情況下，不適合繼續內鏡治療或行斷流手術，應行分流手術，包括傳統的脾腎靜脈分流術或脾腔靜脈分流術等[16]。我們曾報道脾靜脈的分流加斷流聯合手術后，分流性腦病的發生率為12%～15%[17]。自從抗肝炎病毒治療以來，分流性肝性腦病的發生率極少，因此推測分流術后，肝性腦病的發生主要是受肝炎病毒反復作用所致的肝功能惡化，分流所起的作用較小，這是為什么現在分流術后肝性腦病發生率很低的原因。行傳統脾腎靜脈分流的患者，即使門靜脈分支或主干有血栓，只要腸系膜上靜脈-脾靜脈-吻合口通暢，術后基本上不再發生消化道出血，且發生發熱、腹水、腹腔感染、胃排空障礙等并發癥也較斷流術少。
5.2.3 聯合手術
有分流術適應證者，都可行分流加斷流的聯合手術。雖然斷流術和分流術各具優勢和弊端，但具有明顯的互補性。聯合手術正是結合了斷流術及分流術的特點，既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝的血供，又能疏通門靜脈系統的高血流狀態，真正起到“斷、疏、灌”的作用。當然，該術式操作復雜，手術麻醉時間長，創傷大，需要嚴格掌握手術適應證。在手術順序上，先行脾切除脾腎靜脈分流術，這樣可降低自由門靜脈壓，使斷流術操作容易，減少出血。近年，我們在實踐中發現，在聯合手術中斷流術的操作可以簡化，只要縫扎胃冠狀靜脈和食管胃結合部可能來自門靜脈左支的高位食管支曲張靜脈即可，這既可減少手術創傷，同時又達到與徹底離斷食管下段及上半胃小彎側側支血管一樣的治療效果。
我們認為，如果脾動脈結扎后自由門靜脈壓力值下降幅度較大，斷流后自由門靜脈壓力值在出血閾值（22 mm Hg）以下時就可以結束手術，否則需加行分流術[13]。脾切除脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術最合理，適合于沒有全面的血流動力學資料，以及脾切除斷流術后自由門靜脈壓≥20 mm Hg者。若無條件準確測定自由門靜脈壓，則在脾切除后脾靜脈張力較高者也需行脾腎靜脈分流術[10]。
總之，我們需按指南遵循肝硬變門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血的診療過程，但是必須個體化。因為肝硬變門靜脈高壓癥所發生的肝臟與門靜脈血流動力學千變萬化，每個患者都不一樣，這不同于其他疾病的一般規律。個體化治療需強調兩點：①對每個患者都需行肝臟和門靜脈血流動力學研究，依據血流動力學狀況選擇合理的手術方法。目前有一種傾向，有些專家不管患者的血流動力學狀況如何而一律采用斷流術，這必將影響治療效果，甚至可導致災難性結果。②采用多學科治療模式，由內鏡專家、肝病專家、影像專家、介入專家、病理專家和門靜脈高壓癥外科專家組成，使對患者的治療更合理，特別是預期非手術治療無效或效果不佳的患者應盡早手術治療，而不應反復非手術治療，使患者失去手術治療的最佳時機。
門靜脈高壓癥的診療流程在國內外指南中均較明確，在并發食管胃底曲張靜脈破裂出血后，通常是進行病因、肝臟儲備功能、靜脈曲張程度等評估，然后根據出血情況依次選擇藥物治療、內鏡治療、氣囊壓迫填塞、介入治療，最后是手術治療。誠然，上述診療程序適用于大部分食管胃底曲張靜脈破裂急性大出血的患者。在預防再出血中，通常首先選用內鏡治療，并且反復施行，這使一部分患者因反復出血、反復非手術治療，最終因肝功能惡化而失去傳統手術治療的機會。我們在長期實踐中發現，只要為患者選擇合理的手術方法，肝硬變門靜脈高壓癥所致食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療效果肯定，傳統的外科治療仍具有重要地位。當前的困境是，當有明確的肝硬變食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者何時進行手術干預可使患者最大獲益？這就要求內鏡、介入、肝病和外科專家共同研究，明確哪些患者非手術治療無效而最終需要手術治療，比如食管胃底靜脈曲張粗大及數量較多者通常反映肝內阻力大，對這些患者在預防再出血的治療中，究竟是按常規先行非手術治療，還是首選手術治療對患者更有利？為了說明肝硬變門靜脈高壓癥外科干預的時機和術式選擇，現同時簡述目前各種非手術治療的方法和地位。
1 肝硬變門靜脈高壓癥的藥物治療
藥物療法對于預防首次出血及再次出血、聯合內鏡治療提高止血成功率仍具有重要意義，尤其在急性出血時，藥物治療是一線的止血方法。治療門靜脈高壓癥的藥物從作用機制上可大致分為兩類：①降低門靜脈系統血流量的藥物，如非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素、血管加壓素等；②降低肝內血流阻力的藥物，如腎上腺素能受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等。目前，β受體阻滯劑多用于預防食管胃底靜脈曲張的首次出血和再次出血，生長抑素、血管加壓素多用于治療急性出血[1]。藥物控制門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血是暫時的，應結合藥物、內鏡、外科手術等作序貫治療。
2 肝硬變門靜脈高壓癥的內鏡治療
內鏡靜脈曲張套扎療法預防首次出血近年來備受關注，由于內鏡靜脈曲張套扎安全、簡便、并發癥少，治療時間短，患者易接受，正逐步顯示出超越藥物預防的優勢。預防性內鏡硬化療法的治療價值爭議較多，因而現階段不推薦用于肝硬變門靜脈高壓癥患者預防曲張靜脈破裂出血。當發生曲張靜脈急性破裂出血時，內鏡治療的目的是控制急性出血癥狀，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止其再出血。內鏡靜脈曲張套扎療法控制急性出血效果優于內鏡硬化療法，且并發癥顯著降低，因此，推薦內鏡靜脈曲張套扎作為控制急性出血的首選內鏡療法。在控制活動性曲張靜脈破裂出血后，應該用內鏡療法(內鏡靜脈曲張套扎或內鏡硬化療法)消除曲張靜脈，以減少復發出血。藥物聯合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張破裂出血的主要方法之一，可提高止血成功率。盡管以內鏡靜脈曲張套扎為主的內鏡治療能有效控制大多數門靜脈高壓癥靜脈曲張破裂出血和再出血，但仍有約10%～20%的患者內鏡治療失敗或不能有效控制出血[2]，這些患者應及早進行外科手術治療。
3 肝硬變門靜脈高壓癥的介入治療
肝硬變門靜脈高壓癥的介入治療方法很多，但經典治療方法為經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS），該方法具有創傷小、成功率高、操作相對容易、降低門靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑等優點，對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達90%～99%，但其中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意，影響療效的主要因素是術后分流道狹窄、閉塞和肝性腦病[3]。有文獻[4]報道TIPS術后1、2和5年分流道的再狹窄率分別高達5%～64%、33%～70%和60%～85%。雖然覆膜支架的開展提高了分流道通暢率、降低了出血和腹水發生率，但是遠期療效尚需進一步觀察。TIPS治療后再出血率約為9%～40.6%，再出血和肝性腦病發生率高于選擇性或限制性分流術[5]；另外，覆膜支架是減慢還是預防分流道內膜增生亦需深入研究。因此，TIPS目前只是作為藥物和急診內鏡治療失敗的“拯救性”治療、“過渡性治療”，或外科手術后再發靜脈曲張破裂出血，尤其作為終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血的待處理。其他的介入治療有脾動脈栓塞術、食管胃底曲張靜脈栓塞術以及兩者結合的雙介入治療[6]。然而，脾動脈部分栓塞降低門靜脈壓力的作用有限，并且有可能存在一些較為嚴重的并發癥，如脾梗塞、壞死、脾膿腫、脾周圍炎，以及栓塞劑移位至胰腺引起缺血壞死、胰瘺等。特別值得一提的是，脾動脈栓塞后如再需手術治療，由于脾周廣泛致密粘連，使脾切除極為困難。胃底曲張靜脈栓塞術操作難度較大、成功率低，并且術后再出血率高，可能與術后門靜脈仍處于高壓狀態以及由此造成的新的側支循環的形成和門靜脈高壓性胃病的加重有關。因此，上述方法在臨床應用較少，療效不確切，尚需進一步的臨床觀察及評價。
4 肝硬變門靜脈高壓癥的外科手術治療的時機
4.1 急診手術治療的時機
肝硬變門靜脈高壓癥急性上消化道出血，首先選擇藥物和內鏡治療，如果經24～48 h上述治療出血未被控制，或雖一度停止又復發出血，對于有黃疸、腹水而又無急診手術條件的患者，若醫院條件許可則行TIPS治療；對于肝功能Child-Pugh≤8分者，應立即施行急診手術以挽救生命。黃飛舟等[7]認為，出現以下情況應及時采取或中轉外科手術：①內鏡治療失敗或2次治療仍不能控制的急性出血；②胃靜脈曲張破裂出血經內鏡治療不能控制出血者；③非手術治療不能控制的門靜脈高壓性胃病大出血。
4.2 預防再出血的手術治療時機
由于內鏡治療具有創傷小、無明顯禁忌證、短期內止血效果較突出、可以反復操作等優點，所以受到越來越多的臨床應用，以致在選擇手術治療還是內鏡治療時，出現倒向后者的現象，但是這種方法亦有其缺點：①遠期止血效果不佳，治療后1年內再出血發生率為32.8%～43.6%[8]，為了達到滿意的治療效果，往往需進行反復多次內鏡治療。②內鏡治療反復套扎或栓塞食管胃底靜脈導致周圍組織血供、氧供不足，刺激周圍纖維組織增生，引起食管胃底周圍組織質地較硬，組織間隙不清楚，手術離斷血管、止血困難，手術時間、術中失血量增加，使得手術風險加大，從患者自身還是經濟上都造成了更大的負擔。③不能解決脾功能亢進。因此，內鏡治療不能替代傳統外科手術。赫嶸等[9]認為，內鏡治療3次后，對于那些仍然存在重度靜脈曲張甚至曲張靜脈破裂出血復發的患者應及時進行手術治療，以免給補救性手術治療造成困難、增加術后并發癥發生率甚至導致患者錯失手術治療機會。④如果存在大曲張靜脈(直徑大于5 mm)或者胃壁明顯增厚者，說明門靜脈壓力非常高，僅行內鏡治療不能降低門靜脈壓力，再出血幾率高，如果肝功能良好，出血控制后需盡早擇期手術治療。對于擇期手術距首次出血的時間間隔，我們認為如果近期出血頻繁、經常發作者，出血停止2～4周后就需考慮手術，否則可在出血停止后2～3個月時手術。
5 肝硬變門靜脈高壓癥的術式選擇
5.1 急診手術術式的選擇[10 ]
①結合我國具體條件，只要有向肝血流，以斷流手術為主，如賁門周圍血管離斷術或選擇性斷流術。歐美國家常采用分流術，尤其是遠端脾腎靜脈分流術(Warren術)，使患者后期有接受肝移植的機會。②對于病情危重肝功能較差者，可不切除脾臟，僅行脾動脈起始部結扎和胃冠狀血管及小彎側側支靜脈縫扎，達到暫時控制出血的目的。③在住院等待手術期間發生食管胃底靜脈曲張破裂大出血，可根據既定的手術方案施行斷流術或分流加斷流的聯合手術等。
5.2 預防再出血的術式選擇
肝硬變門靜脈高壓癥的手術方式基本上有4類：斷流術、分流術、分流加斷流聯合手術以及肝移植術。每一類手術中又有許多不同的手術方式，如斷流術和分流術的術式均可多達10多種。
門靜脈高壓癥若是終末期肝病的表現之一時需行肝移植治療，但是門靜脈高壓癥曲張靜脈破裂出血患者中只有少數屬于終末期肝病；并且我國目前肝炎后肝硬變的發病率較高，供肝嚴重短缺，而且肝移植費用昂貴，受經濟因素的制約，適宜于肝移植的患者僅是極少數。所以，絕大多數合并有上消化道出血病史但肝功能尚處于Child-Pugh A級或B級的肝硬變門靜脈高壓癥患者，傳統手術仍具有重要的實用價值[11]。
大多數患者依據術前詳盡的血流動力學研究，可對門靜脈高壓癥的術式做出準確的選擇。但是，由于肝硬變的病因不同，發生的血流動力學變化也不盡相同，因此可結合術中門靜脈血流動力學的變化來選擇術式。①術中可阻斷門靜脈主干后分別測定肝側門靜脈閉鎖壓和臟側門靜脈閉鎖壓，并計算最大灌注壓，該值對門靜脈高壓癥的術式選擇有重要參考價值。但是，上述測壓方法有一定難度和風險，故限制了該方法在臨床上的應用[12]。②術中直接測定自由門靜脈壓是反映門靜脈壓力最可靠的方法，一般認為門靜脈壓力≥22 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時才有可能發生曲張靜脈破裂出血，所以手術的目的是將自由門靜脈壓降低到22 mm Hg以下[13]。自由門靜脈壓主要取決于肝內阻力、側支血管阻力和腹腔內臟血流量。如果門靜脈壓力升高的主要原因是門靜脈血流量增加所致，斷流術可以取得較好的降低門靜脈壓和止血作用；如果是肝內阻力增加所起的作用遠大于血流量增加，只有門體分流術才能取得滿意的降壓和止血效果，僅行斷流術的手術并發癥較多，遠期再出血率高，有時甚至導致死亡的災難性結果[14]。
5.2.1 斷流術
斷流術的原理是通過離斷門靜脈系統高壓造成的食管下段和胃底側支循環來達到預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的。該術式的優點：①直接阻斷門奇靜脈間的反常血流，因此近期止血療效確切；②保持了門靜脈高壓及向肝血流，有利于維持肝臟功能。該術式存在一定的弊端：①術后門靜脈系統的壓力仍然較高，術后遠期新的曲張血管形成以及再出血幾率較高，可達10%～20%[15]；②由于門靜脈壓力高，進一步加重門靜脈高壓性胃病；③脾切除術后脾靜脈-門靜脈血栓形成幾率高，加重了門靜脈高壓。因此我們認為，斷流術適合于肝臟門靜脈血流灌注減少量為中等或以下、脾動脈結扎后自由門靜脈壓≤20 mm Hg者（因為斷流術完成后自由門靜脈壓會升高2～3 mm Hg）。裘法祖教授倡導的賁門周圍血管離斷術已經在我國成為斷流術的主流術式。近來楊鎮教授提出了選擇性斷流術，由于脾切除后，保留的胃冠狀靜脈、食管旁靜脈是否能保持通暢，膈下側支血管離斷后膈上的穿支靜脈曲張是否加重，是否引起膈上曲張靜脈出血等尚無大宗臨床病例研究，以及尚無與傳統斷流術的對比研究，因此，其在治療中的地位有待進一步證實[10]。
5.2.2 分流術
分流術的原理是通過分流門靜脈系統的大部或部分血流來達到降低門靜脈血流壓力、控制出血的目的。該術式的優點在于從根本上分流了部分門靜脈血流，降低了門靜脈壓力，繼而減輕了食管胃底曲張靜脈的血流負荷以防止破裂出血。其缺點在于有效的門體分流將導致肝血流的減少，從而可能引起肝功能的進一步惡化，肝性腦病的發生幾率增加。除門靜脈成為流出道外，大多學者已不贊成行全門體分流術。部分性門體分流術包括限制性門腔側側、腸腔或門腔“橋式”分流、傳統脾腎靜脈分流術等，其在我國占主要地位，適合于門靜脈入肝血流很少、脾動脈結扎后自由門靜脈壓> 20 mm Hg者。此外，傳統脾腎靜脈分流術也可用于門靜脈完全離肝血流的患者。選擇性門體分流術的代表術式是遠端脾腎靜脈分流術（Warren術），該手術必須有向肝性門靜脈血流以及無腹水或僅有少量腹水者，該術式歐美多見。手術中發現胃壁明顯增厚、水腫者，若僅行斷流術，術后極易發生胃排空障礙及門靜脈高壓性胃病出血，因此需行分流手術。對肝硬變食管靜脈曲張內鏡套扎術后復發出血患者，說明門靜脈壓力高，這種情況下，不適合繼續內鏡治療或行斷流手術，應行分流手術，包括傳統的脾腎靜脈分流術或脾腔靜脈分流術等[16]。我們曾報道脾靜脈的分流加斷流聯合手術后，分流性腦病的發生率為12%～15%[17]。自從抗肝炎病毒治療以來，分流性肝性腦病的發生率極少，因此推測分流術后，肝性腦病的發生主要是受肝炎病毒反復作用所致的肝功能惡化，分流所起的作用較小，這是為什么現在分流術后肝性腦病發生率很低的原因。行傳統脾腎靜脈分流的患者，即使門靜脈分支或主干有血栓，只要腸系膜上靜脈-脾靜脈-吻合口通暢，術后基本上不再發生消化道出血，且發生發熱、腹水、腹腔感染、胃排空障礙等并發癥也較斷流術少。
5.2.3 聯合手術
有分流術適應證者，都可行分流加斷流的聯合手術。雖然斷流術和分流術各具優勢和弊端，但具有明顯的互補性。聯合手術正是結合了斷流術及分流術的特點，既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝的血供，又能疏通門靜脈系統的高血流狀態，真正起到“斷、疏、灌”的作用。當然，該術式操作復雜，手術麻醉時間長，創傷大，需要嚴格掌握手術適應證。在手術順序上，先行脾切除脾腎靜脈分流術，這樣可降低自由門靜脈壓，使斷流術操作容易，減少出血。近年，我們在實踐中發現，在聯合手術中斷流術的操作可以簡化，只要縫扎胃冠狀靜脈和食管胃結合部可能來自門靜脈左支的高位食管支曲張靜脈即可，這既可減少手術創傷，同時又達到與徹底離斷食管下段及上半胃小彎側側支血管一樣的治療效果。
我們認為，如果脾動脈結扎后自由門靜脈壓力值下降幅度較大，斷流后自由門靜脈壓力值在出血閾值（22 mm Hg）以下時就可以結束手術，否則需加行分流術[13]。脾切除脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術最合理，適合于沒有全面的血流動力學資料，以及脾切除斷流術后自由門靜脈壓≥20 mm Hg者。若無條件準確測定自由門靜脈壓，則在脾切除后脾靜脈張力較高者也需行脾腎靜脈分流術[10]。
總之，我們需按指南遵循肝硬變門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血的診療過程，但是必須個體化。因為肝硬變門靜脈高壓癥所發生的肝臟與門靜脈血流動力學千變萬化，每個患者都不一樣，這不同于其他疾病的一般規律。個體化治療需強調兩點：①對每個患者都需行肝臟和門靜脈血流動力學研究，依據血流動力學狀況選擇合理的手術方法。目前有一種傾向，有些專家不管患者的血流動力學狀況如何而一律采用斷流術，這必將影響治療效果，甚至可導致災難性結果。②采用多學科治療模式，由內鏡專家、肝病專家、影像專家、介入專家、病理專家和門靜脈高壓癥外科專家組成，使對患者的治療更合理，特別是預期非手術治療無效或效果不佳的患者應盡早手術治療，而不應反復非手術治療，使患者失去手術治療的最佳時機。