引用本文： 童里, 趙紅川, 耿小平. 肝內外膽管結石多次手術原因分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1262-1264. doi: 10.7507/1007-9424.20150328 復制
從目前的膽道相關疾病來看，肝內外膽管結石發病率在逐步上升，對于它的治療依然是個難題，手術的殘石率、復發率、并發癥發生率及再手術率均比較高，因此探究肝內外膽管結石多次手術的原因顯得極其重要。筆者從前期手術方式、術中及術后的輔助手段以及術后結石再次形成原因來分析其多次手術的情況。
1 手術方式
肝內膽管結石外科治療的方針“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”在現時仍是有效的[1]。目前采用的手術方式主要有以下3種形式：膽管探查取石引流術、膽腸吻合內引流術和肝葉或肝段切除術。當然，對于不同的臨床類型應選用不同的手術方式，術前應確定好肝內外膽管結石的位置，充分做好影像學準備，如B超、EPCP、PTC、MRCP，必要時可行CT檢查以排除相關腫瘤和囊腫的可能。明確肝內外膽管結石的位置、數量、是否有膽管狹窄以及肝功能情況，以便決定手術方式，每個患者的情況差異較大，沒有統一的治療方案。如果盲目地進行手術治療，會因為取石不盡致結石殘留而導致再次手術。針對每個患者的具體情況選擇不同的手術方式, 則可避免治療上的盲目性和減少病變的遺漏，力爭在首次手術時達到治愈結果是非常重要的[2]。首次手術方式的選擇在某種程度上會影響結石的殘留率及復發率，術前的評估和術中的探查也是不可或缺的。
1.1 膽總管探查取石引流術
膽總管探查取石引流術主要適用于肝臟無明顯病變，非廣泛性的肝內膽管結石可以取凈且無膽管狹窄和肝葉萎縮的病例或者急重癥患者需緊急解除膽管梗阻、控制膽道感染和挽救生命者[3]。一般是膽囊切除后行膽總管切開探查取石，放置T管，可在術中或術后借助纖維膽道鏡取石，此種手術方式相對并發癥較少，但是結石復發率和膽管炎復發率較高，遠期療效欠佳。對于病情危重的不能行復雜手術的患者是一種保護性的選擇，一部分患者能痊愈，其他患者可能會需要再次手術。遵循去除病灶、取凈結石、解除梗阻和通暢引流的原則，在患者恢復好轉后，繼續檢查肝內是有病變或者膽管狹窄，為下一次的根治性手術作好充分的準備，以達到治愈的目的。
1.2 膽腸吻合內引流術
膽腸吻合術對于膽總管下端梗阻或括約肌功能異常的患者療效較好，膽腸吻合術曾被認為是解決膽道通暢引流的最佳方法，但是如果吻合口以上的膽管梗阻不解決，膽腸吻合還會加重膽道感染及引發嚴重并發癥[4]。膽腸吻合可作為一種輔助的手術手段，主要適用于Oddi括約肌功能喪失的患者，可以獲得較好的療效。對于膽腸內引流術存在的不足和缺點，外科專家們也一直在進行著改進。若梗阻出現在吻合口以上位置，僅行膽腸吻合術不能從根本上解決梗阻問題，還會造成膽管狹窄、結石殘留，增加了再次手術的可能性。
1.3 肝葉或肝段切除術
肝葉或肝段切除術適用于局限性肝葉萎縮、肝臟實質嚴重性損害疾病、高度懷疑膽管細胞癌、伴發肝膿腫或嚴重的膽道出血的患者。隨著近幾年手術技術的提高和圍手術期處理的明顯改善，在東亞和西方國家，肝切除成為了一種明確和有效的治療肝內膽管結石的手段[5]。肝葉切除是治療肝內膽管結石的重要手段，在其應用上應持積極態度，但如何達到最低的肝內結石殘留率，最低的結石復發率和再次手術率仍然是非常復雜的問題[6]。膽管結石患者因結石的殘留和復發或前次手術的不徹底性，導致需要再次手術。肝內膽管結石是一種復雜的疾病，即使經過適當治療后仍不能痊愈。局限于某肝葉或肝段的膽管結石和狹窄導致其所在的肝葉或肝段萎縮后，肝切除術是最好的治療手段[7]。當肝實質發生不可逆病理損害時，單純的取石手術無法解決問題，只有對病灶進行手術切除才能達到根治效果。在臨床工作中，針對患者不同的病情而采用個體化的手術方案，包括肝葉（段）切除術+T管引流術、膽腸Roux-Y吻合術、肝門部成形術等。有研究[8]表明，肝切除適用于雙側肝葉有結石并伴有狹窄的患者。病變肝葉的切除范圍不足常成為再次手術的原因，因此準確地判斷出切肝的范圍十分重要。應盡可能地切除病變的肝臟尤其是萎縮纖維化的部分才能達到治愈的目的。當然，盲目擴大的切除也是不正確的，這將會導致其肝臟不能正常代償。借助CT、MRCP、ERCP、PTC等影像學診斷方法，術前可詳細了解肝內膽管結石的分布、肝膽管系統的狹窄情況以及肝葉萎縮和增生等肝臟病變以判斷病肝切除的范圍和設計手術徑路[9]。對肝內局限性結石合并膽管狹窄者，單純肝葉切除術治療效果優于肝切除并附加膽腸吻合術者。因為膽腸吻合術后將無例外地會引起肝內的慢性炎癥、感染后果。然而，肝切除雖然能清除當時肝內的病灶，但它不能預防在有慢性膽道系統炎癥改變時在他處重新出現的肝內結石[10]。去除梗阻、取盡結石和降低其可能帶來的并發癥，切除病肝可以達到這一效果。
多次膽道術后繼發肝內膽管結石患者的臨床表現均提示已行膽腸內引流術或Oddi括約肌功能障礙伴有較嚴重的膽腸反流，這類患者宜選用聯合肝葉切除術、取凈結石后再行膽腸引流術[11]。當結石局限于一側肝葉尤其是在左葉時，首選的治療方法是切除有結石和膽管狹窄的病變肝臟。有研究[12]表明，患有肝內膽管結石的患者行肝切除術后，相比非肝切除組有更好的生活質量，更低的結石復發率和死亡率，繼發性膽汁性肝硬變或膽管癌發生率較低。肝切除術是肝內膽管結石一種安全和徹底的治療手段，伴隨著膽管癌的高發病率，這已成為了盡可能切除涉及病變肝段的理由[13]。然而肝切除術本身會帶來一定的風險，可能會造成術中出血、術后出血、肝功能衰竭、胸腔積液、膈下積液和感染、膽汁漏、切口感染裂開等情況。嚴格掌握肝切除術的適應證、做好充分的手術準備、精湛的手術技術、術后積極的護理以及治療則可以降低上述并發癥的發生率[14]。關于肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素，其中既往膽道手術史與手術時間的長短是其獨立的危險因素，對于既往有多次膽道手術史的患者，提高手術技巧，縮短手術時間，可大大降低術后并發癥發生率和死亡率[15]。膽汁漏是肝切除術后主要的并發癥之一。有研究[16]表明，急性膽管炎患者在發病1個月內接受肝切除術，其術后易發生膽汁漏，術前膽管造影明確有無異常的膽管，可有效地防止膽汁漏的發生。經皮肝臟穿刺是最主要和有效的治療膽汁漏的手段。
2 術中及術后的輔助手段
肝切除術治療肝內膽管結石大大減少了術后結石復發率，但當結石廣泛分布在肝臟左右雙葉時，肝切除術難以徹底去除結石。因此纖維膽道鏡的出現為肝內膽管結石提供了一種新的治療途徑，該技術是肝膽結石治療的重要手段，在部分患者的術前和絕大多數患者的術中及術后都起了至關重要的作用[17]。結合碎石術與膽道鏡的使用，能夠提高取石的效果，提高結石的清除率，降低結石的復發率。術中膽道鏡可直接觀察到肝膽管的內部，配合手術及取石網取石，并能判斷肝內膽管是否有狹窄以進行有效的擴張。術后膽道鏡檢查決定了最終結石清除率的高低，彌補了手術的不足。對于肝膽管的膜狀狹窄可直接使用膽道鏡前端予以擴張，而對于管型狹窄則可采用球囊導管擴張或膽管支架術治療，還可應用經皮肝膽道鏡治療[18]。由于肝內膽管的病理生理因素，如開口狹窄的膽管病理變化和膽管系統的解剖結構異常，膽道鏡難以定位現有的結石，因此殘留結石是不可避免的，術后反復取石也就成為必然。所以要求患者術后攜帶T管的時間延長，以方便下次取石。
術中B超引導下的取石，直接將探頭放在肝臟表面，安全無創，圖像清晰，避免了腸腔內氣體的干擾，使殘余結石率大大降低[19]。術中B超不僅能夠精確地顯示肝內膽管結石的部位和分布，還能夠顯示出膽道鏡的主體和取石網。因此術中B超可以引導膽道鏡去除結石和降低殘余結石出現的可能性。在復雜的肝膽管結石的治療中，術中B超引導下的纖維膽道鏡取石可以明顯減少肝內膽管結石殘石率，改善肝內膽管結石治療的效果[20]。
纖維膽道鏡聯合術中B超可以最大限度地降低膽管殘石率；對膽管結石的治療，術前明確結石的分布，術中B超引導下的膽道鏡取石，術后膽道鏡的復查，可有效地降低殘余結石率，降低多次手術的可能性，減輕患者的痛苦和醫療費用。
3 結石再次形成的原因
大多數膽管結石患者術后結石易復發。關于膽管結石復發因素，從前期手術方式、膽汁失衡、膽道感染、患者飲食習慣方面來進行分析，可預防結石的再次形成。
3.1 前期手術方式的選擇
患者前期手術方式的選擇與結石的殘留、復發密切相關，術前依據相關的影像學檢查，準確判斷結石的分布情況及數量、大小，盡可能地全面了解膽管狹窄部位，從而制定出合理的手術方案；術中可結合B超和膽道鏡檢查，彌補器械取石的不足，能有效降低殘余結石的發生，爭取一次性手術達到治愈的目的，降低結石的殘留、復發。
3.2 膽汁失衡
膽汁的主要成分是膽固醇、膽汁酸、磷脂、膽紅素、水、電解質及少量的蛋白質，各種成分處于一種平衡狀態，膽汁是可溶的。早在1968年Admirand等[21]就提出了“膽固醇過飽和理論”。膽固醇與膽汁酸和卵磷脂結合共同形成微膠粒而使膽汁中膽固醇處于溶解狀態，膽鹽和磷脂超過一定比例，被包裹在膽鹽和磷脂微膠顆粒中的膽固醇會析出，形成膽固醇單水結晶，從而為結石的形成提供了條件。膽汁間成分的失衡是結石形成的基礎，而膽汁淤積是結石形成的必要條件[22]。
3.3 膽道感染
當長期存在的結石導致膽管梗阻，使膽管黏膜及膽管壁全層的糜爛、潰瘍、壞死，膽管上皮脫落，纖維瘢痕組織形成，發生膽管狹窄。膽道感染和梗阻在結石形成過程中互為因果、相互促進。膽道術后膽道感染并不會完全消失，有文獻[23]報道，在膽總管結石、急性膽管炎的患者，術后膽道鏡探查發現膽管壁有充血、水腫、潰瘍甚至出血癥狀。術中的取石器械、術后放置的T管過粗或放置不正確，壓迫或刺激膽總管，造成膽管正常組織結構的損傷，當并發膽道感染, 膽泥容易沉著，這為結石的復發提供了條件[24]。
3.4 飲食因素
患者術后的飲食會導致結石的再次形成，飽和脂肪、反式脂肪酸、精制糖及豆類植物可增加其風險[25]。有文獻[26]證明肥胖患者成為膽管結石的高發人群，進食不飽和脂肪、纖維及咖啡因的食物可降低其風險。消費素食同樣可以降低膽管結石的復發。
綜上所述，肝內膽管結石的多次手術原因與前期手術方式的選擇、術中與術后采用的輔助手段、術后結石的再次形成等因素相關。針對患者不同的病變情況，應選擇合理的手術方式，并結合術中B超及術后膽道鏡的應用，可有效預防結石的再次形成。對該類疾病的治療應該爭取一次性清除結石，積極處理好膽管狹窄，盡可能避免多次手術。
從目前的膽道相關疾病來看，肝內外膽管結石發病率在逐步上升，對于它的治療依然是個難題，手術的殘石率、復發率、并發癥發生率及再手術率均比較高，因此探究肝內外膽管結石多次手術的原因顯得極其重要。筆者從前期手術方式、術中及術后的輔助手段以及術后結石再次形成原因來分析其多次手術的情況。
1 手術方式
肝內膽管結石外科治療的方針“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”在現時仍是有效的[1]。目前采用的手術方式主要有以下3種形式：膽管探查取石引流術、膽腸吻合內引流術和肝葉或肝段切除術。當然，對于不同的臨床類型應選用不同的手術方式，術前應確定好肝內外膽管結石的位置，充分做好影像學準備，如B超、EPCP、PTC、MRCP，必要時可行CT檢查以排除相關腫瘤和囊腫的可能。明確肝內外膽管結石的位置、數量、是否有膽管狹窄以及肝功能情況，以便決定手術方式，每個患者的情況差異較大，沒有統一的治療方案。如果盲目地進行手術治療，會因為取石不盡致結石殘留而導致再次手術。針對每個患者的具體情況選擇不同的手術方式, 則可避免治療上的盲目性和減少病變的遺漏，力爭在首次手術時達到治愈結果是非常重要的[2]。首次手術方式的選擇在某種程度上會影響結石的殘留率及復發率，術前的評估和術中的探查也是不可或缺的。
1.1 膽總管探查取石引流術
膽總管探查取石引流術主要適用于肝臟無明顯病變，非廣泛性的肝內膽管結石可以取凈且無膽管狹窄和肝葉萎縮的病例或者急重癥患者需緊急解除膽管梗阻、控制膽道感染和挽救生命者[3]。一般是膽囊切除后行膽總管切開探查取石，放置T管，可在術中或術后借助纖維膽道鏡取石，此種手術方式相對并發癥較少，但是結石復發率和膽管炎復發率較高，遠期療效欠佳。對于病情危重的不能行復雜手術的患者是一種保護性的選擇，一部分患者能痊愈，其他患者可能會需要再次手術。遵循去除病灶、取凈結石、解除梗阻和通暢引流的原則，在患者恢復好轉后，繼續檢查肝內是有病變或者膽管狹窄，為下一次的根治性手術作好充分的準備，以達到治愈的目的。
1.2 膽腸吻合內引流術
膽腸吻合術對于膽總管下端梗阻或括約肌功能異常的患者療效較好，膽腸吻合術曾被認為是解決膽道通暢引流的最佳方法，但是如果吻合口以上的膽管梗阻不解決，膽腸吻合還會加重膽道感染及引發嚴重并發癥[4]。膽腸吻合可作為一種輔助的手術手段，主要適用于Oddi括約肌功能喪失的患者，可以獲得較好的療效。對于膽腸內引流術存在的不足和缺點，外科專家們也一直在進行著改進。若梗阻出現在吻合口以上位置，僅行膽腸吻合術不能從根本上解決梗阻問題，還會造成膽管狹窄、結石殘留，增加了再次手術的可能性。
1.3 肝葉或肝段切除術
肝葉或肝段切除術適用于局限性肝葉萎縮、肝臟實質嚴重性損害疾病、高度懷疑膽管細胞癌、伴發肝膿腫或嚴重的膽道出血的患者。隨著近幾年手術技術的提高和圍手術期處理的明顯改善，在東亞和西方國家，肝切除成為了一種明確和有效的治療肝內膽管結石的手段[5]。肝葉切除是治療肝內膽管結石的重要手段，在其應用上應持積極態度，但如何達到最低的肝內結石殘留率，最低的結石復發率和再次手術率仍然是非常復雜的問題[6]。膽管結石患者因結石的殘留和復發或前次手術的不徹底性，導致需要再次手術。肝內膽管結石是一種復雜的疾病，即使經過適當治療后仍不能痊愈。局限于某肝葉或肝段的膽管結石和狹窄導致其所在的肝葉或肝段萎縮后，肝切除術是最好的治療手段[7]。當肝實質發生不可逆病理損害時，單純的取石手術無法解決問題，只有對病灶進行手術切除才能達到根治效果。在臨床工作中，針對患者不同的病情而采用個體化的手術方案，包括肝葉（段）切除術+T管引流術、膽腸Roux-Y吻合術、肝門部成形術等。有研究[8]表明，肝切除適用于雙側肝葉有結石并伴有狹窄的患者。病變肝葉的切除范圍不足常成為再次手術的原因，因此準確地判斷出切肝的范圍十分重要。應盡可能地切除病變的肝臟尤其是萎縮纖維化的部分才能達到治愈的目的。當然，盲目擴大的切除也是不正確的，這將會導致其肝臟不能正常代償。借助CT、MRCP、ERCP、PTC等影像學診斷方法，術前可詳細了解肝內膽管結石的分布、肝膽管系統的狹窄情況以及肝葉萎縮和增生等肝臟病變以判斷病肝切除的范圍和設計手術徑路[9]。對肝內局限性結石合并膽管狹窄者，單純肝葉切除術治療效果優于肝切除并附加膽腸吻合術者。因為膽腸吻合術后將無例外地會引起肝內的慢性炎癥、感染后果。然而，肝切除雖然能清除當時肝內的病灶，但它不能預防在有慢性膽道系統炎癥改變時在他處重新出現的肝內結石[10]。去除梗阻、取盡結石和降低其可能帶來的并發癥，切除病肝可以達到這一效果。
多次膽道術后繼發肝內膽管結石患者的臨床表現均提示已行膽腸內引流術或Oddi括約肌功能障礙伴有較嚴重的膽腸反流，這類患者宜選用聯合肝葉切除術、取凈結石后再行膽腸引流術[11]。當結石局限于一側肝葉尤其是在左葉時，首選的治療方法是切除有結石和膽管狹窄的病變肝臟。有研究[12]表明，患有肝內膽管結石的患者行肝切除術后，相比非肝切除組有更好的生活質量，更低的結石復發率和死亡率，繼發性膽汁性肝硬變或膽管癌發生率較低。肝切除術是肝內膽管結石一種安全和徹底的治療手段，伴隨著膽管癌的高發病率，這已成為了盡可能切除涉及病變肝段的理由[13]。然而肝切除術本身會帶來一定的風險，可能會造成術中出血、術后出血、肝功能衰竭、胸腔積液、膈下積液和感染、膽汁漏、切口感染裂開等情況。嚴格掌握肝切除術的適應證、做好充分的手術準備、精湛的手術技術、術后積極的護理以及治療則可以降低上述并發癥的發生率[14]。關于肝切除術治療肝內膽管結石術后發生并發癥的危險因素，其中既往膽道手術史與手術時間的長短是其獨立的危險因素，對于既往有多次膽道手術史的患者，提高手術技巧，縮短手術時間，可大大降低術后并發癥發生率和死亡率[15]。膽汁漏是肝切除術后主要的并發癥之一。有研究[16]表明，急性膽管炎患者在發病1個月內接受肝切除術，其術后易發生膽汁漏，術前膽管造影明確有無異常的膽管，可有效地防止膽汁漏的發生。經皮肝臟穿刺是最主要和有效的治療膽汁漏的手段。
2 術中及術后的輔助手段
肝切除術治療肝內膽管結石大大減少了術后結石復發率，但當結石廣泛分布在肝臟左右雙葉時，肝切除術難以徹底去除結石。因此纖維膽道鏡的出現為肝內膽管結石提供了一種新的治療途徑，該技術是肝膽結石治療的重要手段，在部分患者的術前和絕大多數患者的術中及術后都起了至關重要的作用[17]。結合碎石術與膽道鏡的使用，能夠提高取石的效果，提高結石的清除率，降低結石的復發率。術中膽道鏡可直接觀察到肝膽管的內部，配合手術及取石網取石，并能判斷肝內膽管是否有狹窄以進行有效的擴張。術后膽道鏡檢查決定了最終結石清除率的高低，彌補了手術的不足。對于肝膽管的膜狀狹窄可直接使用膽道鏡前端予以擴張，而對于管型狹窄則可采用球囊導管擴張或膽管支架術治療，還可應用經皮肝膽道鏡治療[18]。由于肝內膽管的病理生理因素，如開口狹窄的膽管病理變化和膽管系統的解剖結構異常，膽道鏡難以定位現有的結石，因此殘留結石是不可避免的，術后反復取石也就成為必然。所以要求患者術后攜帶T管的時間延長，以方便下次取石。
術中B超引導下的取石，直接將探頭放在肝臟表面，安全無創，圖像清晰，避免了腸腔內氣體的干擾，使殘余結石率大大降低[19]。術中B超不僅能夠精確地顯示肝內膽管結石的部位和分布，還能夠顯示出膽道鏡的主體和取石網。因此術中B超可以引導膽道鏡去除結石和降低殘余結石出現的可能性。在復雜的肝膽管結石的治療中，術中B超引導下的纖維膽道鏡取石可以明顯減少肝內膽管結石殘石率，改善肝內膽管結石治療的效果[20]。
纖維膽道鏡聯合術中B超可以最大限度地降低膽管殘石率；對膽管結石的治療，術前明確結石的分布，術中B超引導下的膽道鏡取石，術后膽道鏡的復查，可有效地降低殘余結石率，降低多次手術的可能性，減輕患者的痛苦和醫療費用。
3 結石再次形成的原因
大多數膽管結石患者術后結石易復發。關于膽管結石復發因素，從前期手術方式、膽汁失衡、膽道感染、患者飲食習慣方面來進行分析，可預防結石的再次形成。
3.1 前期手術方式的選擇
患者前期手術方式的選擇與結石的殘留、復發密切相關，術前依據相關的影像學檢查，準確判斷結石的分布情況及數量、大小，盡可能地全面了解膽管狹窄部位，從而制定出合理的手術方案；術中可結合B超和膽道鏡檢查，彌補器械取石的不足，能有效降低殘余結石的發生，爭取一次性手術達到治愈的目的，降低結石的殘留、復發。
3.2 膽汁失衡
膽汁的主要成分是膽固醇、膽汁酸、磷脂、膽紅素、水、電解質及少量的蛋白質，各種成分處于一種平衡狀態，膽汁是可溶的。早在1968年Admirand等[21]就提出了“膽固醇過飽和理論”。膽固醇與膽汁酸和卵磷脂結合共同形成微膠粒而使膽汁中膽固醇處于溶解狀態，膽鹽和磷脂超過一定比例，被包裹在膽鹽和磷脂微膠顆粒中的膽固醇會析出，形成膽固醇單水結晶，從而為結石的形成提供了條件。膽汁間成分的失衡是結石形成的基礎，而膽汁淤積是結石形成的必要條件[22]。
3.3 膽道感染
當長期存在的結石導致膽管梗阻，使膽管黏膜及膽管壁全層的糜爛、潰瘍、壞死，膽管上皮脫落，纖維瘢痕組織形成，發生膽管狹窄。膽道感染和梗阻在結石形成過程中互為因果、相互促進。膽道術后膽道感染并不會完全消失，有文獻[23]報道，在膽總管結石、急性膽管炎的患者，術后膽道鏡探查發現膽管壁有充血、水腫、潰瘍甚至出血癥狀。術中的取石器械、術后放置的T管過粗或放置不正確，壓迫或刺激膽總管，造成膽管正常組織結構的損傷，當并發膽道感染, 膽泥容易沉著，這為結石的復發提供了條件[24]。
3.4 飲食因素
患者術后的飲食會導致結石的再次形成，飽和脂肪、反式脂肪酸、精制糖及豆類植物可增加其風險[25]。有文獻[26]證明肥胖患者成為膽管結石的高發人群，進食不飽和脂肪、纖維及咖啡因的食物可降低其風險。消費素食同樣可以降低膽管結石的復發。
綜上所述，肝內膽管結石的多次手術原因與前期手術方式的選擇、術中與術后采用的輔助手段、術后結石的再次形成等因素相關。針對患者不同的病變情況，應選擇合理的手術方式，并結合術中B超及術后膽道鏡的應用，可有效預防結石的再次形成。對該類疾病的治療應該爭取一次性清除結石，積極處理好膽管狹窄，盡可能避免多次手術。