引用本文： 馮軻, 陳靜雅. 17例十二指腸外傷診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1260-1261. doi: 10.7507/1007-9424.20150000 復制
十二指腸位于上腹部腹膜后，位置深在固定，獨特的解剖結構致其在腹部臟器外傷中所占比例較小，為0.5%～5% [1-2]。十二指腸損傷的早期診斷困難，受傷后腹部體征不顯著，多合并其他臟器損傷，手術并發癥發生率較高。筆者所在醫院科室于2003年9月至2013年1月期間共收治17例十二指腸外傷患者并進行了手術，現將其診治體會報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
17例中男15例，女2例；年齡17～54歲，平均42歲；均系意外傷，其中閉合性損傷14例，開放性損傷3例。受傷部位：十二指腸球部1例，降部6例，水平部5例，升部4例，球部合并降部1例。合并胃破裂1例，結腸肝曲損傷2例，右腎挫傷5例，胰腺挫裂傷3例，肝破裂3例，脾挫裂傷2例，空腸破裂4例。17例患者均在受傷后24 h內進行了手術治療。按照美國創傷外科協會（AAST）的損傷分級標準[3]：Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。
1.2 臨床表現及診斷
患者傷后均有不同程度上腹痛、腹脹、腹膜炎體征。均行診斷性腹腔穿刺，5例穿刺液為不凝血性液，無膽汁；2例穿刺液為渾濁消化液；4例血淀粉酶> 3倍正常值。17例均行腹部CT檢查，其中8例見右腎前間隙積液，十二指腸壁水腫及增厚，1例見腹腔內游離氣體；6例行腹部B超檢查，均見右側肝下、膽囊區積液，右腎前間隙模糊，水腫。17例患者術前均未明確十二指腸破裂，但腹部CT提示的8例異常者，高度懷疑十二指腸損傷并于術中證實。
1.3 治療及結果
患者入院后均在傷后24 h內實施急診剖腹探查術。術中探查見十二指腸及周圍組織存在大小不等血腫，行Kocher切口后有膽汁樣液體流出，見十二指腸腸壁挫傷、穿孔、破裂。手術方式：降段挫傷、血腫清除、漿肌層修補術1例；單純破裂修補3例（1例球部、2例降段）；十二指腸憩室化手術6例；改良十二指腸憩室化再簡化手術2例；十二指腸-空腸Roux-Y吻合5例。均行空腸造瘺，未行膽總管T管引流及胃造瘺。患者術后禁食，給予敏感抗生素，腸功能恢復后即給予腸內營養支持治療，應用生長抑素（施他寧）抑制胃腸胰外分泌。結果：術后出現十二指腸瘺2例，胰瘺2例，均經充分引流，最長于術后41 d治愈出院；治愈16例，另1例刀傷患者在首次手術時發現結腸肝曲破裂，行結腸破裂修補，未行后腹膜探查，術后6 h病情反復，再次手術探查發現十二指腸降段對穿傷，術后12 h因感染中毒性休克死亡。
2 討論
十二指腸損傷少見，后果嚴重，合并多臟器損傷概率較大，術前表現無特異性，診斷困難，外科處理較棘手，并發癥多。因此，在處理腹部損傷時，應警惕十二指腸損傷的可能。
2.1 重視病史及術前檢查
詳細詢問受傷原因、部位、時間，傷后有無消化系統并發癥狀如惡心、嘔吐、嘔血、腹脹等。對閉合性腹部損傷者，更應重視傷后特殊的腹部體征：右上腹或腰部持續性疼痛并逐漸加重，可向右側肩部及右側睪丸放射；右上腹部有明確的固定壓痛；右側腰大肌內側壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化[4]，有上述情況應高度懷疑十二指腸損傷。腹部B超具有可重復性，可床旁檢查，對明確有無合并腹腔實質臟器損傷有意義，但對十二指腸損傷的診斷缺乏特異性。薄層螺旋CT是診斷十二指腸損傷的首選[5]，能對腹膜后、胰腺進行直觀顯示，對腹腔內少量游離氣體有較高的敏感性。對可疑十二指腸損傷者行重復CT檢查能夠減少漏診及提高對病情的評估[6]。
2.2 術中全面徹底探查
剖腹探查時發現十二指腸腹膜后組織內血腫、有氣體捻發感、膽汁黃染，橫結腸系膜根部或網膜囊內有鈣化斑時需注意探查是否合并十二指腸損傷。術中應用膽道鏡探查可疑十二指腸損傷，可減少對后腹膜的騷擾，縮短手術時間，具有微創意義[7]。對術中難以確定是否存在十二指腸破裂者，可將亞甲藍和雙氧水混合后注入十二指腸，觀察周圍組織有無藍染及氣泡[8]以幫助診斷。但應特別注意，對于小的十二指腸穿孔、穿孔部位被血塊及壞死組織堵塞、內側壁穿孔，美藍溶液難以流出，易導致誤診[9]。
2.3 合理術式選擇
具體手術方式應根據患者受傷至手術時間，十二指腸損傷情況，局部血供、污染情況，以及是否合并其他臟器損傷進行綜合考慮、選擇。常用手術方式[4]有單純修補、帶蒂腸片修補、損傷腸段切除吻合術、十二指腸憩室化、損傷修復加幽門曠置術等。嚴重的十二指腸降段與胰頭部損傷，應慎重選用胰十二指腸切除術。目前共識：盡量選擇簡單的手術方式，給予必要的清創，一期修補、充分引流，應避免復雜的重建手術；十二指腸憩室化及隔絕術增加了手術的復雜性及時間，其并發癥及預后改善存在爭議，僅用于十二指腸損傷的高危患者[10]。
2.4 損傷控制手術
十二指腸損傷多合并有呼吸、循環功能紊亂，酸堿電解質失衡，凝血功能異常，患者在遭受創傷及內環境失衡打擊后再進行復雜、長時間的外科手術操作，將會致機體功能進入惡性循環，可致患者死亡。因此，在救治嚴重創傷患者時，可將手術分期進行，優先處理腹腔出血及污染；經過重癥醫學科加強治療，病情初步穩定后48～96 h行確定性修復手術[11]。
2.5 手術并發癥的預防和處理
早期診斷及手術能減少并發癥的發生，將受傷至手術時間控制在12 h內[12]能顯著減少術后腸瘺的發生，而受傷至手術的時間若超過24 h [13]，可增加術后并發癥的發生。充分有效的十二指腸內外引流是減少及治療并發癥的重要措施。本組患者術中均將胃管通過幽門置入十二指腸，管端超過修補縫合處，并在距屈氏韌帶15 cm處做空腸造瘺，造瘺管進入十二指腸充分引流，均未行膽總管T管引流及胃造瘺，結果同樣起到了對十二指腸損傷部位的充分引流和減壓作用，同時避免了對胃及膽總管不必要的損傷。筆者認為，胃造瘺及膽總管留置T管非屬必要；腹腔引流管應保持引流通暢有效，應行低位引流；在腹膜后留置多根位置相對的引流管并保留7～10 d，若術后出現感染及瘺，以方便引流及沖洗。
術后早期使用全腸外營養，在腸功能恢復后則過渡到腸內營養。本組患者均留置空腸營養管，可術后早期進行腸內營養治療并回收經造瘺管丟失的消化液，減少了經口進食對手術創面愈合的干擾。在出現術后腸瘺的患者中，空腸營養管更有著不可替代的作用，療效顯著[14]。
終上所述，十二指腸損傷復雜而危重，對于腹部開放和閉合性損傷的患者均要考慮到十二指腸損傷的可能。雖然目前尚無一項檢查能夠敏感而特異地診斷十二指腸損傷，但通過聯合的術前檢查，能夠最大限度地對十二指腸損傷做出術前評估，以期在受傷后的24 h黃金時間內對損傷進行外科處理。對于嚴重創傷、生命體征不穩定的患者，進行損傷控制性手術是挽救生命的明智選擇。
十二指腸位于上腹部腹膜后，位置深在固定，獨特的解剖結構致其在腹部臟器外傷中所占比例較小，為0.5%～5% [1-2]。十二指腸損傷的早期診斷困難，受傷后腹部體征不顯著，多合并其他臟器損傷，手術并發癥發生率較高。筆者所在醫院科室于2003年9月至2013年1月期間共收治17例十二指腸外傷患者并進行了手術，現將其診治體會報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
17例中男15例，女2例；年齡17～54歲，平均42歲；均系意外傷，其中閉合性損傷14例，開放性損傷3例。受傷部位：十二指腸球部1例，降部6例，水平部5例，升部4例，球部合并降部1例。合并胃破裂1例，結腸肝曲損傷2例，右腎挫傷5例，胰腺挫裂傷3例，肝破裂3例，脾挫裂傷2例，空腸破裂4例。17例患者均在受傷后24 h內進行了手術治療。按照美國創傷外科協會（AAST）的損傷分級標準[3]：Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例。
1.2 臨床表現及診斷
患者傷后均有不同程度上腹痛、腹脹、腹膜炎體征。均行診斷性腹腔穿刺，5例穿刺液為不凝血性液，無膽汁；2例穿刺液為渾濁消化液；4例血淀粉酶> 3倍正常值。17例均行腹部CT檢查，其中8例見右腎前間隙積液，十二指腸壁水腫及增厚，1例見腹腔內游離氣體；6例行腹部B超檢查，均見右側肝下、膽囊區積液，右腎前間隙模糊，水腫。17例患者術前均未明確十二指腸破裂，但腹部CT提示的8例異常者，高度懷疑十二指腸損傷并于術中證實。
1.3 治療及結果
患者入院后均在傷后24 h內實施急診剖腹探查術。術中探查見十二指腸及周圍組織存在大小不等血腫，行Kocher切口后有膽汁樣液體流出，見十二指腸腸壁挫傷、穿孔、破裂。手術方式：降段挫傷、血腫清除、漿肌層修補術1例；單純破裂修補3例（1例球部、2例降段）；十二指腸憩室化手術6例；改良十二指腸憩室化再簡化手術2例；十二指腸-空腸Roux-Y吻合5例。均行空腸造瘺，未行膽總管T管引流及胃造瘺。患者術后禁食，給予敏感抗生素，腸功能恢復后即給予腸內營養支持治療，應用生長抑素（施他寧）抑制胃腸胰外分泌。結果：術后出現十二指腸瘺2例，胰瘺2例，均經充分引流，最長于術后41 d治愈出院；治愈16例，另1例刀傷患者在首次手術時發現結腸肝曲破裂，行結腸破裂修補，未行后腹膜探查，術后6 h病情反復，再次手術探查發現十二指腸降段對穿傷，術后12 h因感染中毒性休克死亡。
2 討論
十二指腸損傷少見，后果嚴重，合并多臟器損傷概率較大，術前表現無特異性，診斷困難，外科處理較棘手，并發癥多。因此，在處理腹部損傷時，應警惕十二指腸損傷的可能。
2.1 重視病史及術前檢查
詳細詢問受傷原因、部位、時間，傷后有無消化系統并發癥狀如惡心、嘔吐、嘔血、腹脹等。對閉合性腹部損傷者，更應重視傷后特殊的腹部體征：右上腹或腰部持續性疼痛并逐漸加重，可向右側肩部及右側睪丸放射；右上腹部有明確的固定壓痛；右側腰大肌內側壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化[4]，有上述情況應高度懷疑十二指腸損傷。腹部B超具有可重復性，可床旁檢查，對明確有無合并腹腔實質臟器損傷有意義，但對十二指腸損傷的診斷缺乏特異性。薄層螺旋CT是診斷十二指腸損傷的首選[5]，能對腹膜后、胰腺進行直觀顯示，對腹腔內少量游離氣體有較高的敏感性。對可疑十二指腸損傷者行重復CT檢查能夠減少漏診及提高對病情的評估[6]。
2.2 術中全面徹底探查
剖腹探查時發現十二指腸腹膜后組織內血腫、有氣體捻發感、膽汁黃染，橫結腸系膜根部或網膜囊內有鈣化斑時需注意探查是否合并十二指腸損傷。術中應用膽道鏡探查可疑十二指腸損傷，可減少對后腹膜的騷擾，縮短手術時間，具有微創意義[7]。對術中難以確定是否存在十二指腸破裂者，可將亞甲藍和雙氧水混合后注入十二指腸，觀察周圍組織有無藍染及氣泡[8]以幫助診斷。但應特別注意，對于小的十二指腸穿孔、穿孔部位被血塊及壞死組織堵塞、內側壁穿孔，美藍溶液難以流出，易導致誤診[9]。
2.3 合理術式選擇
具體手術方式應根據患者受傷至手術時間，十二指腸損傷情況，局部血供、污染情況，以及是否合并其他臟器損傷進行綜合考慮、選擇。常用手術方式[4]有單純修補、帶蒂腸片修補、損傷腸段切除吻合術、十二指腸憩室化、損傷修復加幽門曠置術等。嚴重的十二指腸降段與胰頭部損傷，應慎重選用胰十二指腸切除術。目前共識：盡量選擇簡單的手術方式，給予必要的清創，一期修補、充分引流，應避免復雜的重建手術；十二指腸憩室化及隔絕術增加了手術的復雜性及時間，其并發癥及預后改善存在爭議，僅用于十二指腸損傷的高危患者[10]。
2.4 損傷控制手術
十二指腸損傷多合并有呼吸、循環功能紊亂，酸堿電解質失衡，凝血功能異常，患者在遭受創傷及內環境失衡打擊后再進行復雜、長時間的外科手術操作，將會致機體功能進入惡性循環，可致患者死亡。因此，在救治嚴重創傷患者時，可將手術分期進行，優先處理腹腔出血及污染；經過重癥醫學科加強治療，病情初步穩定后48～96 h行確定性修復手術[11]。
2.5 手術并發癥的預防和處理
早期診斷及手術能減少并發癥的發生，將受傷至手術時間控制在12 h內[12]能顯著減少術后腸瘺的發生，而受傷至手術的時間若超過24 h [13]，可增加術后并發癥的發生。充分有效的十二指腸內外引流是減少及治療并發癥的重要措施。本組患者術中均將胃管通過幽門置入十二指腸，管端超過修補縫合處，并在距屈氏韌帶15 cm處做空腸造瘺，造瘺管進入十二指腸充分引流，均未行膽總管T管引流及胃造瘺，結果同樣起到了對十二指腸損傷部位的充分引流和減壓作用，同時避免了對胃及膽總管不必要的損傷。筆者認為，胃造瘺及膽總管留置T管非屬必要；腹腔引流管應保持引流通暢有效，應行低位引流；在腹膜后留置多根位置相對的引流管并保留7～10 d，若術后出現感染及瘺，以方便引流及沖洗。
術后早期使用全腸外營養，在腸功能恢復后則過渡到腸內營養。本組患者均留置空腸營養管，可術后早期進行腸內營養治療并回收經造瘺管丟失的消化液，減少了經口進食對手術創面愈合的干擾。在出現術后腸瘺的患者中，空腸營養管更有著不可替代的作用，療效顯著[14]。
終上所述，十二指腸損傷復雜而危重，對于腹部開放和閉合性損傷的患者均要考慮到十二指腸損傷的可能。雖然目前尚無一項檢查能夠敏感而特異地診斷十二指腸損傷，但通過聯合的術前檢查，能夠最大限度地對十二指腸損傷做出術前評估，以期在受傷后的24 h黃金時間內對損傷進行外科處理。對于嚴重創傷、生命體征不穩定的患者，進行損傷控制性手術是挽救生命的明智選擇。