引用本文： 戴洪山, 魏友松, 何領. 胸骨后巨大良性甲狀腺腫1例并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1257-1259. doi: 10.7507/1007-9424.20150326 復制
巨大良性甲狀腺腫臨床十分罕見，其治療過程具有較大的挑戰。筆者收治1例胸骨后巨大良性甲狀腺腫患者，腫瘤組織重達800 g，如此巨大的腫瘤國內文獻鮮有報道。現將其診治過程中的得失報道如下，并對相關文獻進行復習。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男，61歲，11年前出現甲狀腺腫大并合并甲狀腺功能亢進，內科門診給予口服甲硫氧嘧啶片治療，200 mg/d；3年前門診檢查提示有甲狀腺功能減退，甲硫氧嘧啶片劑量則改為100 mg/d，加用優甲樂片，100μg/d。其甲狀腺進行性長大，1年前開始出現甲狀腺壓迫氣管，患者出現呼吸困難、頭部腫脹及聲音嘶啞，且上述癥狀進行性加重。1周前患者因呼吸窘迫突發昏厥急診收入筆者所在醫院科室。患者有糖尿病病史8年。患者入院后查甲狀腺功能正常，抗甲狀腺微粒體抗體為296.32 U/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體為478 ng/mL；CT檢查示巨大甲狀腺腫，雙肺感染。術前行Mueller-valsalva攝片（簡稱MV攝片），氣管軟化試驗陰性（圖 1～圖 4）。
圖1
示腫瘤的整體外貌，表面呈結節樣增生??圖 2 ??為頸部X線平片，見胸骨入口處氣管明顯受壓移位，最窄處約8 mm；頸部外側軟組織影為腫瘤的外側緣??圖 3 ??為MRI矢狀位成像，見甲狀腺呈雙側增生，右葉188 mm×76 mm×83mm大，左葉175 mm×66 mm×79 mm大，峽部厚度33 mm；右側腫塊伸入胸腔100 mm，左側腫塊伸入胸腔80 mm，腫塊最遠端已經抵達心臟上緣，腫瘤與周圍分界欠清楚??圖 4??為CT橫斷面成像，見腫瘤后緣已達胸椎橫突，氣管左右徑明顯受壓
1.2 治療及結果
術前準備包括氧療、霧化、控制肺部感染、糾正甲狀腺功能異常等。待肺炎控制后第2天，口服復方碘液，從7滴/次、3次/d開始，逐日單次增加1滴，至每日單次達16滴。經鎖骨上橫切口行近全甲狀腺腫切除術，腫瘤組織重達800 g。術中探查氣管無軟化癥狀，術畢帶氣管插管進監護室治療。術后逐日單次減少1滴復方碘液，自16滴每日3次減至7滴每日3次后停藥。術后第5天，行MV攝片，氣管軟化試驗陰性，遂拔除氣管插管，拔管后患者聲音嘶啞較前嚴重，呼吸困難較術前明顯改善。拔管后第2天，患者出現明顯呼吸窘迫征伴嚴重的喉部哮鳴音，行緊急氣管切開術，上述癥狀消失。氣管切開后1個月，喉鏡檢查證實聲帶活動正常，喉頭水腫消失，順利拔除氣管套管，患者呼吸順暢，聲音仍有嘶啞。
2 討論
2.1 術前評估
醫學上將良性巨大甲狀腺腫定義為甲狀腺最大徑≥10 cm或重量100 g以上者[1]。該類患者往往病程較長，年齡偏大，多合并其他慢性病。除按照老年甲狀腺腫瘤患者進行術前評估外，一定要進行氣道功能的評估和喉返神經的評估。Lacoste等[2]報道11.0%的甲狀腺腫大病例術前合并有氣管壓迫，僅2.7%合并呼吸困難癥狀。孫輝等[3]報道甲狀腺腫患者中，合并氣管軟化者占0.04%～17.1%。氣道受壓可造成術中麻醉插管困難[4]及術后窒息。因此，術前做好氣道功能的評估非常重要。與體位變動有關的吸氣性呼吸因難和MV試驗陽性者提示有氣管軟化的可能，但MV試驗不易成功。目前CT已經成為術前了解氣管有無受壓、移位和狹窄程度的重要手段。喉返神經是否受損也是術前需要重點評估的項目之一。喉返神經損傷可導致吞咽困難，聲門開合異常。聲音嘶啞、飲水嗆咳往往提示存在該神經受損的可能，術前行喉鏡聲帶檢查可以幫助判斷。本例患者術前呼吸困難，聲音嘶啞，CT檢查提示氣管最窄處為8 mm，MV試驗陰性，因呼吸極其困難，喉鏡檢查失敗。術前評估喉返神經受損，氣道受壓，無明顯氣管軟化征象。
2.2 手術重點和難點
合理的手術方式是手術成功的關鍵。馬冰等[5]認為，在不發生喉返、喉上神經和甲狀旁腺損傷前提下，盡可能地切除甲狀腺組織。除了有效防止復發外，還能避免遺留有惡變的腫瘤組織，在他們報道的28例巨大甲狀腺腫的病例中，就有4例證實為結節性甲狀腺腫伴甲狀腺微小癌。同時，甲狀腺近全切除術具有整體切除觀念強、術中出血少等優勢[6]。本例患者施行了近全甲狀腺切除術，術中出血約100 mL。雖然腫瘤深入胸腔達10 cm，但并沒有行開胸手術。胸骨后良性巨大甲狀腺腫，往往和胸膜形成擠壓性粘連，待胸外部分的甲狀腺組織游離后，通過胸外組織的牽拉，多能將胸腔內甲狀腺組織拉出胸腔，進行完整分離，因此該類手術應盡量避免開胸手術。
國外文獻[7]報道甲狀腺手術引起的喉返神經損傷率為0.5%～5%，國內文獻[8]報道為1.6%～11.9%。術中如何保護喉返神經免受損傷一直是甲狀腺外科備受關注的問題，目前對于喉返神經的保護有兩種意見[9-11]：其一是主張在甲狀腺手術中常規解剖顯露喉返神經，以期降低其損傷的發生率；其二是反對解剖喉返神經，認為分離顯露喉返神經的同時增加了喉返神經損傷的機會，主張采用甲狀腺被膜解剖技術來避免喉返神經損傷。但在巨大甲狀腺腫時，由于腫物的擠壓或者氣管的移位，喉返神經在位置、分支及其形態上存在諸多變化，同時亦可因長期被腺體擠壓而拉長變細，不易辨認，所以，試圖通過喉返神經的解剖和顯露來保護它幾乎不太可能，而緊貼腺體操作的被膜解剖技術，能完整保留甲狀腺后方的假被膜，從而遠離喉返神經[12]。文獻[13]報道喉不返神經的存在增加了手術損傷該神經的風險，喉不返神經一般發生于右側，發生率為0.2%～1.2%；左側發生率< 0.04%，主要是因右鎖骨下動脈起始異常，以致喉返神經直接從迷走神經發出，形成喉不返神經。若該變異未能診斷，則手術操作引起損傷的可能性增加。利用神經功能監護儀可明顯提高喉返神經識別率，并能及時解除損傷原因和實施補救措施，降低術后并發癥的發生率及嚴重程度[12]。
甲狀腺腫患者術前合并呼吸困難、腫塊大而固定、氣管受壓移位、影像學檢查或手術探查證實氣管廣泛軟化者，可能會發生術后窒息。氣管懸吊或氣管切開是解決氣管軟化術后窒息的兩個主要措施，如行氣管切開，置管時間應較長，待氣管與周圍組織粘連后才能考慮拔管。本例患者腫瘤巨大，重達800 g，術前呼吸困難伴聲音嘶啞，CT檢查提示氣管明顯受壓，是一個氣管軟化高風險患者，但術前的氣管軟化試驗及術中探查均無氣管軟化表現，術中探查發現氣管受壓已經明顯解除，但術后仍出現呼吸困難，其原因可能如下：①術前已經有喉返神經受損征象，聲門開合異常，術前呼吸困難除了氣管狹窄外，聲帶麻痹也是原因之一。②術前已經有上腔靜脈綜合征表現，頭面部包括喉部存在水腫。③術中即便沒有切斷喉返神經，但反復牽扯腫瘤仍然會造成喉返神經的牽拉傷[14]。④經鼻插管通氣管留置長達5 d，喉部局部水腫加重。因此，對于巨大良性甲狀腺腫患者，即便沒有氣管軟化，如存在喉頭水腫及雙側聲帶麻痹征象，術前進行喉頭霧化以減輕水腫、術中進行連續的喉返神經監測以及積極行術中氣管切開可能是一個比較明智的選擇。當然，術前進行喉鏡檢查，發現雙側喉返神經損傷導致雙側聲帶麻痹、聲門裂< 3～5 mm，引起通氣障礙，也應該考慮積極的氣管切開。
2.3 并發癥的預防
巨大甲狀腺手術后誤吸及窒息是兩類較嚴重的并發癥，即便喉返神經沒有被離斷，因腫瘤本身及手術導致的神經牽拉損傷，完全康復需要較長的時間。孫輝等[3]報道1例喉返神經牽拉傷患者，應用靜脈聯合霧化，45 d后聲帶恢復正常。因此該類患者氣管套管放置時間應適當延長，在生活中特別注意防止誤吸。本例患者在拔管前行喉鏡檢查，術后1個月順利拔管。
胸骨后巨大甲狀腺治療牽涉到內分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、普外科、胸外科等科室，需要多科協作治療，氣道功能的維護應該是重中之重，此類高風險的疾患，推薦由經驗豐富的手術醫師或者甲狀腺中心實施，可顯著降低病死率[15]。
巨大良性甲狀腺腫臨床十分罕見，其治療過程具有較大的挑戰。筆者收治1例胸骨后巨大良性甲狀腺腫患者，腫瘤組織重達800 g，如此巨大的腫瘤國內文獻鮮有報道。現將其診治過程中的得失報道如下，并對相關文獻進行復習。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男，61歲，11年前出現甲狀腺腫大并合并甲狀腺功能亢進，內科門診給予口服甲硫氧嘧啶片治療，200 mg/d；3年前門診檢查提示有甲狀腺功能減退，甲硫氧嘧啶片劑量則改為100 mg/d，加用優甲樂片，100μg/d。其甲狀腺進行性長大，1年前開始出現甲狀腺壓迫氣管，患者出現呼吸困難、頭部腫脹及聲音嘶啞，且上述癥狀進行性加重。1周前患者因呼吸窘迫突發昏厥急診收入筆者所在醫院科室。患者有糖尿病病史8年。患者入院后查甲狀腺功能正常，抗甲狀腺微粒體抗體為296.32 U/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體為478 ng/mL；CT檢查示巨大甲狀腺腫，雙肺感染。術前行Mueller-valsalva攝片（簡稱MV攝片），氣管軟化試驗陰性（圖 1～圖 4）。
圖1
示腫瘤的整體外貌，表面呈結節樣增生??圖 2 ??為頸部X線平片，見胸骨入口處氣管明顯受壓移位，最窄處約8 mm；頸部外側軟組織影為腫瘤的外側緣??圖 3 ??為MRI矢狀位成像，見甲狀腺呈雙側增生，右葉188 mm×76 mm×83mm大，左葉175 mm×66 mm×79 mm大，峽部厚度33 mm；右側腫塊伸入胸腔100 mm，左側腫塊伸入胸腔80 mm，腫塊最遠端已經抵達心臟上緣，腫瘤與周圍分界欠清楚??圖 4??為CT橫斷面成像，見腫瘤后緣已達胸椎橫突，氣管左右徑明顯受壓
1.2 治療及結果
術前準備包括氧療、霧化、控制肺部感染、糾正甲狀腺功能異常等。待肺炎控制后第2天，口服復方碘液，從7滴/次、3次/d開始，逐日單次增加1滴，至每日單次達16滴。經鎖骨上橫切口行近全甲狀腺腫切除術，腫瘤組織重達800 g。術中探查氣管無軟化癥狀，術畢帶氣管插管進監護室治療。術后逐日單次減少1滴復方碘液，自16滴每日3次減至7滴每日3次后停藥。術后第5天，行MV攝片，氣管軟化試驗陰性，遂拔除氣管插管，拔管后患者聲音嘶啞較前嚴重，呼吸困難較術前明顯改善。拔管后第2天，患者出現明顯呼吸窘迫征伴嚴重的喉部哮鳴音，行緊急氣管切開術，上述癥狀消失。氣管切開后1個月，喉鏡檢查證實聲帶活動正常，喉頭水腫消失，順利拔除氣管套管，患者呼吸順暢，聲音仍有嘶啞。
2 討論
2.1 術前評估
醫學上將良性巨大甲狀腺腫定義為甲狀腺最大徑≥10 cm或重量100 g以上者[1]。該類患者往往病程較長，年齡偏大，多合并其他慢性病。除按照老年甲狀腺腫瘤患者進行術前評估外，一定要進行氣道功能的評估和喉返神經的評估。Lacoste等[2]報道11.0%的甲狀腺腫大病例術前合并有氣管壓迫，僅2.7%合并呼吸困難癥狀。孫輝等[3]報道甲狀腺腫患者中，合并氣管軟化者占0.04%～17.1%。氣道受壓可造成術中麻醉插管困難[4]及術后窒息。因此，術前做好氣道功能的評估非常重要。與體位變動有關的吸氣性呼吸因難和MV試驗陽性者提示有氣管軟化的可能，但MV試驗不易成功。目前CT已經成為術前了解氣管有無受壓、移位和狹窄程度的重要手段。喉返神經是否受損也是術前需要重點評估的項目之一。喉返神經損傷可導致吞咽困難，聲門開合異常。聲音嘶啞、飲水嗆咳往往提示存在該神經受損的可能，術前行喉鏡聲帶檢查可以幫助判斷。本例患者術前呼吸困難，聲音嘶啞，CT檢查提示氣管最窄處為8 mm，MV試驗陰性，因呼吸極其困難，喉鏡檢查失敗。術前評估喉返神經受損，氣道受壓，無明顯氣管軟化征象。
2.2 手術重點和難點
合理的手術方式是手術成功的關鍵。馬冰等[5]認為，在不發生喉返、喉上神經和甲狀旁腺損傷前提下，盡可能地切除甲狀腺組織。除了有效防止復發外，還能避免遺留有惡變的腫瘤組織，在他們報道的28例巨大甲狀腺腫的病例中，就有4例證實為結節性甲狀腺腫伴甲狀腺微小癌。同時，甲狀腺近全切除術具有整體切除觀念強、術中出血少等優勢[6]。本例患者施行了近全甲狀腺切除術，術中出血約100 mL。雖然腫瘤深入胸腔達10 cm，但并沒有行開胸手術。胸骨后良性巨大甲狀腺腫，往往和胸膜形成擠壓性粘連，待胸外部分的甲狀腺組織游離后，通過胸外組織的牽拉，多能將胸腔內甲狀腺組織拉出胸腔，進行完整分離，因此該類手術應盡量避免開胸手術。
國外文獻[7]報道甲狀腺手術引起的喉返神經損傷率為0.5%～5%，國內文獻[8]報道為1.6%～11.9%。術中如何保護喉返神經免受損傷一直是甲狀腺外科備受關注的問題，目前對于喉返神經的保護有兩種意見[9-11]：其一是主張在甲狀腺手術中常規解剖顯露喉返神經，以期降低其損傷的發生率；其二是反對解剖喉返神經，認為分離顯露喉返神經的同時增加了喉返神經損傷的機會，主張采用甲狀腺被膜解剖技術來避免喉返神經損傷。但在巨大甲狀腺腫時，由于腫物的擠壓或者氣管的移位，喉返神經在位置、分支及其形態上存在諸多變化，同時亦可因長期被腺體擠壓而拉長變細，不易辨認，所以，試圖通過喉返神經的解剖和顯露來保護它幾乎不太可能，而緊貼腺體操作的被膜解剖技術，能完整保留甲狀腺后方的假被膜，從而遠離喉返神經[12]。文獻[13]報道喉不返神經的存在增加了手術損傷該神經的風險，喉不返神經一般發生于右側，發生率為0.2%～1.2%；左側發生率< 0.04%，主要是因右鎖骨下動脈起始異常，以致喉返神經直接從迷走神經發出，形成喉不返神經。若該變異未能診斷，則手術操作引起損傷的可能性增加。利用神經功能監護儀可明顯提高喉返神經識別率，并能及時解除損傷原因和實施補救措施，降低術后并發癥的發生率及嚴重程度[12]。
甲狀腺腫患者術前合并呼吸困難、腫塊大而固定、氣管受壓移位、影像學檢查或手術探查證實氣管廣泛軟化者，可能會發生術后窒息。氣管懸吊或氣管切開是解決氣管軟化術后窒息的兩個主要措施，如行氣管切開，置管時間應較長，待氣管與周圍組織粘連后才能考慮拔管。本例患者腫瘤巨大，重達800 g，術前呼吸困難伴聲音嘶啞，CT檢查提示氣管明顯受壓，是一個氣管軟化高風險患者，但術前的氣管軟化試驗及術中探查均無氣管軟化表現，術中探查發現氣管受壓已經明顯解除，但術后仍出現呼吸困難，其原因可能如下：①術前已經有喉返神經受損征象，聲門開合異常，術前呼吸困難除了氣管狹窄外，聲帶麻痹也是原因之一。②術前已經有上腔靜脈綜合征表現，頭面部包括喉部存在水腫。③術中即便沒有切斷喉返神經，但反復牽扯腫瘤仍然會造成喉返神經的牽拉傷[14]。④經鼻插管通氣管留置長達5 d，喉部局部水腫加重。因此，對于巨大良性甲狀腺腫患者，即便沒有氣管軟化，如存在喉頭水腫及雙側聲帶麻痹征象，術前進行喉頭霧化以減輕水腫、術中進行連續的喉返神經監測以及積極行術中氣管切開可能是一個比較明智的選擇。當然，術前進行喉鏡檢查，發現雙側喉返神經損傷導致雙側聲帶麻痹、聲門裂< 3～5 mm，引起通氣障礙，也應該考慮積極的氣管切開。
2.3 并發癥的預防
巨大甲狀腺手術后誤吸及窒息是兩類較嚴重的并發癥，即便喉返神經沒有被離斷，因腫瘤本身及手術導致的神經牽拉損傷，完全康復需要較長的時間。孫輝等[3]報道1例喉返神經牽拉傷患者，應用靜脈聯合霧化，45 d后聲帶恢復正常。因此該類患者氣管套管放置時間應適當延長，在生活中特別注意防止誤吸。本例患者在拔管前行喉鏡檢查，術后1個月順利拔管。
胸骨后巨大甲狀腺治療牽涉到內分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、普外科、胸外科等科室，需要多科協作治療，氣道功能的維護應該是重中之重，此類高風險的疾患，推薦由經驗豐富的手術醫師或者甲狀腺中心實施，可顯著降低病死率[15]。
