引用本文： 徐紅星, 徐海賓, 顧玉青, 顧強, 汪意青. 腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合與T管引流的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1254-1256. doi: 10.7507/1007-9424.20150325 復制
隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療膽囊結石合并膽總管結石已經廣泛應用于臨床并顯示出其優勢[1-2]。但LCBDE術后膽總管放置T管引流還是一期縫合目前尚存在爭議[3]。筆者回顧性分析其所在醫院肝膽外科2012年1月至2013年12月期間行LCBDE術50例患者的臨床資料，其中18例行膽總管一期縫合，32例行膽總管T管引流，分析2組患者的臨床療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年1月至2013年12月期間筆者所在醫院肝膽外科共施行LCBDE手術50例，50例患者術前均經腹部B超或CT以及MRCP檢查證實為膽囊結石合并膽總管結石，根據膽總管探查術后是否留置T管分為膽總管一期縫合組（縫合組，18例）和T管引流組（引流組，32例）。2組患者的一般資料情況見表 1，由表 1結果提示，2組患者具有可比性。
表1
2組患者一般臨床資料比較
1.2 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用Student’s t檢驗，計數資料采用χ2檢驗（Fisher’s精確概率法）。檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
2組患者手術順利，無中轉開腹病例。縫合組和引流組的手術時間、拔除腹腔引流管時間、總住院時間和術后恢復時間的差異均無統計學意義（P > 0.05）；縫合組和引流組患者的住院總費用差異有統計學意義，縫合組住院總費用低于引流組（P < 0.05）。引流組1例患者術中取石困難，放置T管引流后1個月，在膽道鏡下通過竇道探查取石成功，縫合組無結石殘留。引流組1例患者術后出現膽汁漏，腹腔引流管放置半個月后膽汁漏消失；余患者無并發癥發生。縫合組無并發癥發生。見表 2。
表2
2組患者術中及術后情況比較
2 討論
膽囊結石合并膽總管結石仍為我國的常見病和多發病，目前常用的微創治療方法有：腹腔鏡膽囊切除術（LC）+內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST）和LCBDE [4-5]。EST破壞了乳頭括約肌的功能，可能并發返流性膽管炎、再生結石等；EST操作可誘發胰腺炎、腸穿孔等嚴重并發癥，且LC與EST常需要由不同術者分期施行。而LCBDE是一次操作完成治療，患者痛苦少，恢復快[6]。
膽總管結石行膽總管探查后放置T管引流是常規的手術方式，留置T管引流的主要優勢在于：①有效降低膽道內壓力，可預防膽瘺發生；②可起支撐膽管的作用，以防止膽管狹窄發生；③為術后膽道造影及經T管竇道膽道鏡處理膽總管殘留結石提供途徑[7]。但是，留置T管引流會造成膽汁丟失，易導致水電解質紊亂及影響消化功能的恢復；長期留置T管可引起膽道感染，拔管時可能出現膽汁性腹膜炎等[8]。因此，在嚴格掌握適應證的情況下，有人[9]提倡膽總管探查后一期縫合，不留置T管引流。一期縫合及T管引流的優缺點目前尚無一致意見。本研究通過回顧性分析2012～2013年期間筆者所在醫院行LCBDE患者的臨床資料，發現一期縫合組患者在手術時間、術后拔除腹腔引流管時間、總住院時間以及術后恢復時間與T管引流組比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而一期縫合組住院總費用明顯低于T管引流組（P < 0.05）。筆者認為，對膽總管直徑≥0.8 cm，術中膽道鏡檢查確定無殘余結石，十二指腸乳頭功能良好，以及膽管壁無明顯水腫、出血者，可嘗試行一期縫合。
LCBDE后膽管殘余結石是較常見的并發癥[10]，本組病例引流組殘余結石1例，術中發現結石大而堅硬，嵌頓于十二指腸壺腹部，膽道壁充血水腫，強行取石易發生膽管損傷，遂曠置結石、放置T管，T管引流6周后膽管壁炎癥消退，結石松動，再經T管竇道膽道鏡探查取石成功。LCBDE術中膽總管結石多數經膽道鏡取石網籃、生理鹽水沖洗等方法能成功取出，取出后再用膽道鏡仔細檢查膽管，確認通暢，多能避免結石殘留。對于嵌頓于膽總管中下段的結石，網籃無法到達結石下段，取石困難，有文獻[11]報道術中應用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石后再行網籃套取取石可取得良好效果。一期縫合后并發結石殘留多因術者的疏忽所致，如術后出現膽管結石殘留，ERCP經十二指腸鏡膽總管取石已成為其治療的金標準[12]。
LCBDE術后膽汁漏也較為常見。本組病例引流組發生膽汁漏1例，其腹腔引流液中膽汁引流量< 100 mL/d，無明顯腹膜炎體征，引流管放置半個月后膽汁漏消失，拔除引流管及T管后均未再有不適。一期縫合組無膽汁漏患者。有學者[3]認為，一期縫合膽管壁縫合更為密閉，不易發生膽汁漏；另有學者[13]則認為，一期縫合無T管減壓，膽道壓力高，更易發生膽汁漏。本研究中2組發生膽汁漏患者的比例差異無統計學意義（P > 0.05）。少量的滲漏膽汁在保持腹腔引流管充分引流情況下多能自愈，膽汁滲漏量較多時可在內鏡下行膽管內支撐引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD），以降低膽道壓力，常有較好效果。對于引流效果不佳，病情加重則應及時行剖腹探查、引流[14-15]。
綜上，LCBDE是一安全有效治療膽囊結石合并膽總管結石的微創手術方式，在嚴格掌握適應證及縫合技術的前提下，膽總管探查后一期縫合是安全可行的。
隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治療膽囊結石合并膽總管結石已經廣泛應用于臨床并顯示出其優勢[1-2]。但LCBDE術后膽總管放置T管引流還是一期縫合目前尚存在爭議[3]。筆者回顧性分析其所在醫院肝膽外科2012年1月至2013年12月期間行LCBDE術50例患者的臨床資料，其中18例行膽總管一期縫合，32例行膽總管T管引流，分析2組患者的臨床療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年1月至2013年12月期間筆者所在醫院肝膽外科共施行LCBDE手術50例，50例患者術前均經腹部B超或CT以及MRCP檢查證實為膽囊結石合并膽總管結石，根據膽總管探查術后是否留置T管分為膽總管一期縫合組（縫合組，18例）和T管引流組（引流組，32例）。2組患者的一般資料情況見表 1，由表 1結果提示，2組患者具有可比性。
表1
2組患者一般臨床資料比較
1.2 統計學方法
應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用Student’s t檢驗，計數資料采用χ2檢驗（Fisher’s精確概率法）。檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
2組患者手術順利，無中轉開腹病例。縫合組和引流組的手術時間、拔除腹腔引流管時間、總住院時間和術后恢復時間的差異均無統計學意義（P > 0.05）；縫合組和引流組患者的住院總費用差異有統計學意義，縫合組住院總費用低于引流組（P < 0.05）。引流組1例患者術中取石困難，放置T管引流后1個月，在膽道鏡下通過竇道探查取石成功，縫合組無結石殘留。引流組1例患者術后出現膽汁漏，腹腔引流管放置半個月后膽汁漏消失；余患者無并發癥發生。縫合組無并發癥發生。見表 2。
表2
2組患者術中及術后情況比較
2 討論
膽囊結石合并膽總管結石仍為我國的常見病和多發病，目前常用的微創治療方法有：腹腔鏡膽囊切除術（LC）+內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST）和LCBDE [4-5]。EST破壞了乳頭括約肌的功能，可能并發返流性膽管炎、再生結石等；EST操作可誘發胰腺炎、腸穿孔等嚴重并發癥，且LC與EST常需要由不同術者分期施行。而LCBDE是一次操作完成治療，患者痛苦少，恢復快[6]。
膽總管結石行膽總管探查后放置T管引流是常規的手術方式，留置T管引流的主要優勢在于：①有效降低膽道內壓力，可預防膽瘺發生；②可起支撐膽管的作用，以防止膽管狹窄發生；③為術后膽道造影及經T管竇道膽道鏡處理膽總管殘留結石提供途徑[7]。但是，留置T管引流會造成膽汁丟失，易導致水電解質紊亂及影響消化功能的恢復；長期留置T管可引起膽道感染，拔管時可能出現膽汁性腹膜炎等[8]。因此，在嚴格掌握適應證的情況下，有人[9]提倡膽總管探查后一期縫合，不留置T管引流。一期縫合及T管引流的優缺點目前尚無一致意見。本研究通過回顧性分析2012～2013年期間筆者所在醫院行LCBDE患者的臨床資料，發現一期縫合組患者在手術時間、術后拔除腹腔引流管時間、總住院時間以及術后恢復時間與T管引流組比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而一期縫合組住院總費用明顯低于T管引流組（P < 0.05）。筆者認為，對膽總管直徑≥0.8 cm，術中膽道鏡檢查確定無殘余結石，十二指腸乳頭功能良好，以及膽管壁無明顯水腫、出血者，可嘗試行一期縫合。
LCBDE后膽管殘余結石是較常見的并發癥[10]，本組病例引流組殘余結石1例，術中發現結石大而堅硬，嵌頓于十二指腸壺腹部，膽道壁充血水腫，強行取石易發生膽管損傷，遂曠置結石、放置T管，T管引流6周后膽管壁炎癥消退，結石松動，再經T管竇道膽道鏡探查取石成功。LCBDE術中膽總管結石多數經膽道鏡取石網籃、生理鹽水沖洗等方法能成功取出，取出后再用膽道鏡仔細檢查膽管，確認通暢，多能避免結石殘留。對于嵌頓于膽總管中下段的結石，網籃無法到達結石下段，取石困難，有文獻[11]報道術中應用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石后再行網籃套取取石可取得良好效果。一期縫合后并發結石殘留多因術者的疏忽所致，如術后出現膽管結石殘留，ERCP經十二指腸鏡膽總管取石已成為其治療的金標準[12]。
LCBDE術后膽汁漏也較為常見。本組病例引流組發生膽汁漏1例，其腹腔引流液中膽汁引流量< 100 mL/d，無明顯腹膜炎體征，引流管放置半個月后膽汁漏消失，拔除引流管及T管后均未再有不適。一期縫合組無膽汁漏患者。有學者[3]認為，一期縫合膽管壁縫合更為密閉，不易發生膽汁漏；另有學者[13]則認為，一期縫合無T管減壓，膽道壓力高，更易發生膽汁漏。本研究中2組發生膽汁漏患者的比例差異無統計學意義（P > 0.05）。少量的滲漏膽汁在保持腹腔引流管充分引流情況下多能自愈，膽汁滲漏量較多時可在內鏡下行膽管內支撐引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD），以降低膽道壓力，常有較好效果。對于引流效果不佳，病情加重則應及時行剖腹探查、引流[14-15]。
綜上，LCBDE是一安全有效治療膽囊結石合并膽總管結石的微創手術方式，在嚴格掌握適應證及縫合技術的前提下，膽總管探查后一期縫合是安全可行的。
