引用本文： 張誠, 楊玉龍, 吳萍, 馬躍峰, 張洪威, 林美舉, 史力軍, 李婧伊, 楊士明. 持續性球囊擴張治療膽腸吻合術后復發性吻合口狹窄. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1251-1253. doi: 10.7507/1007-9424.20150324 復制
膽腸吻合術是治療膽管損傷、膽管狹窄、膽胰腫瘤等疾病的一種主要手術方式，已被廣泛應用于臨床[1]。吻合口狹窄是膽腸吻合術后常見的并發癥之一，往往需要再次手術治療[2]。近年來，內鏡下球囊擴張及塑料支架置入成為治療膽腸吻合術后吻合口狹窄的有效方法[3]，但是持續性球囊擴張治療膽腸吻合口狹窄目前尚無臨床報道。現將筆者所在醫院科室2012年2月至2014年10月期間應用持續性球囊擴張治療2例復發性膽腸吻合口狹窄患者的經驗介紹如下。
1 臨床資料
1.1 病例資料
1.1.1 病例1
女，年齡58歲，因“膽囊結石”行腹腔鏡下膽囊切除術，術后10 d因“膽管損傷”行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后7個月出現寒戰、高熱及腹痛癥狀，診斷為“膽腸吻合口狹窄”，先后行4次經膽腸吻合口輸出襻狹窄吻合口瓣膜切開、襻球囊擴張及支架支撐術，支撐時間3～6個月，術后32個月因“膽腸吻合口狹窄”，再行持續性球囊擴張治療。
1.1.2 病例2
男，年齡48歲，因“膽囊結石”行腹腔鏡下膽囊切除術，術后第4天因“膽管損傷”行經皮經肝膽管穿刺置管引流術（PTCD）及膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后5個月出現寒戰、高熱及腹痛癥狀，診斷為“膽腸吻合口狹窄”，行經膽腸吻合口輸出襻狹窄吻合口瓣膜切開、球囊擴張及支架支撐，術后發生4次支架脫落，術后8個月因“膽腸吻合口狹窄”再行持續性球囊擴張治療。
1.2 設備
日本Olympus公司CHFP20/XP20纖維膽道鏡和CYF-AV2電子膽道鏡、美國Cook公司石網籃、美國Boston公司導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲）及球囊擴張導管（球囊直徑8～12 mm，長度8 cm，壓力為6～10 atm（1 atm=101.32 kPa）、日本Olympus公司造影導管、德國ERBE公司VIO200S高頻發生器（凝切混合電流，切40，凝40）、德國OptiMed公司球囊擴張導管（球囊直徑6 mm，長度4 cm，壓力8～18 atm），德國Endo-Flex公司針狀括約肌切開刀及膽道內引流管、自制的透明帽及吸附器。
1.3 手術方法
膽道鏡下球囊擴張術：膽道鏡經膽腸吻合口輸出襻瘺道進入空腸，巡膽汁找到膽腸吻合口，黃斑馬導絲進入肝內膽管，在導絲引導下置入6 mm球囊擴張導管，逐漸加壓至最大壓力，維持5 min，根據肝內膽管擴張情況判斷是否需要使用6 mm以上擴張導管。
1.4 術后處理
患者實施持續性球囊擴張治療，充盈球囊3～6 h后開放10～30 min。充盈球囊后如出現難以耐受的疼痛，可適量降低擴張壓力，疼痛緩解后逐步加壓至標準壓力，即球囊直徑等于肝總管直徑。
1.5 隨訪及療效評價
術后定期復查腹部X線平片，了解球囊位置；復查肝功指標。
2 結果
2例膽腸吻合口狹窄（圖 1）患者分別接受直徑6 mm球囊及8 mm球囊持續性擴張治療（圖 2）；擴張壓力8～18 atm，持續時間3～6 h，開放10～30 min。持續性球囊擴張術后第1天出現膽紅素、轉氨酶及膽管酶譜的顯著升高，術后第3天則明顯降低，部分指標恢復至正常（表 1）。持續擴張5個月后均出現球囊導管破損，行膽道鏡觀察，見吻合口腸黏膜移行良好，無充血水腫，吻合口周圍組織柔軟，未見瘢痕（圖 3）；膽道鏡可順利通過吻合口進入肝內，肝內膽管黏膜無充血水腫，未見淤積膽泥或復發結石（圖 4）。
圖1
球囊擴張前膽道鏡下見膽腸吻合口狹窄??圖 2 ??在導絲引導下經膽腸吻合口置入球囊擴張導管??圖 3??球囊擴張后膽道鏡下見膽腸吻合口通暢，腸黏膜移行良好，未見瘢痕??圖 4??球囊擴張后膽道鏡下見肝內膽管黏膜無水腫
表1
2例患者接受持續性球囊擴張治療前后肝功能指標的變化情況
3 討論
3.1 膽腸吻合口狹窄的內鏡治療技術
目前，內鏡技術是一種姑息治療膽腸吻合口狹窄的主要方法，具有創傷小、重復性強等優點，使部分患者避免了二次手術治療，尤其適合于盆式膽腸吻合口狹窄患者。對膽腸吻合口膜性狹窄，一般氣囊擴張2～3次即可解決[4]；若為瘢痕性狹窄，球囊擴張后需放置多枚硬質塑料支架支撐[5]。動物實驗[6-7]證實，吻合口放置支撐管具有抑制瘢痕增生的作用，支架支撐9個月，瘢痕即可進入穩定期；臨床研究[8]發現，吻合口放置多枚塑料支架的遠期療效優于單枚塑料支架。但長時間留置支撐管可發生脫落、堵塞等并發癥，且放置多枚塑料支架增加了操作難度。再此基礎上，筆者開展了全覆膜可回收金屬支架治療復發性吻合口狹窄及肝移植術后吻合口狹窄技術，其臨床療效優于塑料支架，因為金屬支架具有主動擴張的能力，并可獲得更好的擴張直徑及通暢時間，但是金屬支架較昂貴，臨床應用受限[9-10]。
3.2 持續性球囊擴張在膽腸吻合口狹窄中的應用
為了獲得最好的治療效果并降低治療費用，筆者應用持續性球囊擴張技術治療復發性吻合口狹窄2例，其近期療效顯著；因涉及倫理學及患者利益，無法獲取組織行病理學檢查去驗證吻合口處瘢痕的成熟及軟化程度，但是膽道鏡下觀察見吻合口腸黏膜移行良好，無充血水腫，吻合口周圍組織柔軟，未見瘢痕。與支架支撐相比，該方法具有以下優點：①無需置入硬質塑料支架，避免了置管及取管的步驟，大大降低了手術時間、難度及治療費用。②對于攜帶T管者，可經膽腸吻合口輸出襻置入球囊擴張導管；對于T管拔除者，可先行PTCD或經預留皮下通道穿刺，再置入球囊擴張導管，而無需擴張瘺道或開腹手術治療[11-12]。③球囊擴張導管型號多樣，可實現狹窄吻合口的逐級擴張，持續性擴張的氣囊能同時起到壓迫止血的作用[13]。
3.3 持續性球囊擴張治療膽腸吻合口狹窄的不足
使用持續性球囊擴張吻合口狹窄的過程中仍存在一些問題。①持續性壓迫膽管壁是否可引起膽管壁缺血性壞死尚無相關報道，因此充盈球囊后一次擴張時間亦無定論。筆者根據三腔二囊管壓迫止血的方法[14]，以小于6 h為宜，采取球囊擴張3～6 h后釋放10～30 min，膽道鏡觀察2例膽管壁均無損傷，吻合口擴張5個月后，充盈的球囊可隨意上下移動，吻合口周圍組織對球囊無擠壓感。持續性擴張時間是否能延長至24 h或者更長時間，筆者正在進行相關的動物實驗研究。②球囊擴張早期，患者術后均出現短期的黃疸及肝臟損害，表現為膽紅素、轉氨酶及膽管酶譜的升高，但3 d后肝功能各項指標明顯改善，其中結合性膽紅素均降至正常。分析原因為膽道球囊擴張時導致膽汁排泄不暢，損傷肝細胞及膽管上皮細胞[15]。為此，筆者發明了兩種膽汁內引流的球囊擴張導管（其國家發明專利筆者正在申報中），即在進行吻合口擴張時，膽汁能經球囊流入十二指腸，從而降低了肝臟損傷。③普通支撐管需支撐9個月后，瘢痕方才進入穩定期。基于金屬支架主動擴張抑制瘢痕增生的作用，持續性球囊擴張治療吻合口狹窄中會縮短瘢痕穩定的時間，但是球囊擴張解除后不會引起瘢痕增生的具體時間點，目前筆者正在進行相關的動物實驗。④球囊擴張導管均為一次性衛生耗材，在長時間使用過程中可出現球囊擴張導管的損壞，2個球囊持續使用5個月發生損壞的位置相同。
綜上所述，持續性球囊擴張是目前治療膽腸吻合術后吻合口狹窄的有效方法之一，具有創傷小、近期療效確切、并發癥少等優點。但是該治療方法中仍有許多問題等待動物實驗去驗證和說明，目前使用的球囊擴張導管仍需進行改進。
膽腸吻合術是治療膽管損傷、膽管狹窄、膽胰腫瘤等疾病的一種主要手術方式，已被廣泛應用于臨床[1]。吻合口狹窄是膽腸吻合術后常見的并發癥之一，往往需要再次手術治療[2]。近年來，內鏡下球囊擴張及塑料支架置入成為治療膽腸吻合術后吻合口狹窄的有效方法[3]，但是持續性球囊擴張治療膽腸吻合口狹窄目前尚無臨床報道。現將筆者所在醫院科室2012年2月至2014年10月期間應用持續性球囊擴張治療2例復發性膽腸吻合口狹窄患者的經驗介紹如下。
1 臨床資料
1.1 病例資料
1.1.1 病例1
女，年齡58歲，因“膽囊結石”行腹腔鏡下膽囊切除術，術后10 d因“膽管損傷”行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后7個月出現寒戰、高熱及腹痛癥狀，診斷為“膽腸吻合口狹窄”，先后行4次經膽腸吻合口輸出襻狹窄吻合口瓣膜切開、襻球囊擴張及支架支撐術，支撐時間3～6個月，術后32個月因“膽腸吻合口狹窄”，再行持續性球囊擴張治療。
1.1.2 病例2
男，年齡48歲，因“膽囊結石”行腹腔鏡下膽囊切除術，術后第4天因“膽管損傷”行經皮經肝膽管穿刺置管引流術（PTCD）及膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后5個月出現寒戰、高熱及腹痛癥狀，診斷為“膽腸吻合口狹窄”，行經膽腸吻合口輸出襻狹窄吻合口瓣膜切開、球囊擴張及支架支撐，術后發生4次支架脫落，術后8個月因“膽腸吻合口狹窄”再行持續性球囊擴張治療。
1.2 設備
日本Olympus公司CHFP20/XP20纖維膽道鏡和CYF-AV2電子膽道鏡、美國Cook公司石網籃、美國Boston公司導絲（黃斑馬導絲和超滑導絲）及球囊擴張導管（球囊直徑8～12 mm，長度8 cm，壓力為6～10 atm（1 atm=101.32 kPa）、日本Olympus公司造影導管、德國ERBE公司VIO200S高頻發生器（凝切混合電流，切40，凝40）、德國OptiMed公司球囊擴張導管（球囊直徑6 mm，長度4 cm，壓力8～18 atm），德國Endo-Flex公司針狀括約肌切開刀及膽道內引流管、自制的透明帽及吸附器。
1.3 手術方法
膽道鏡下球囊擴張術：膽道鏡經膽腸吻合口輸出襻瘺道進入空腸，巡膽汁找到膽腸吻合口，黃斑馬導絲進入肝內膽管，在導絲引導下置入6 mm球囊擴張導管，逐漸加壓至最大壓力，維持5 min，根據肝內膽管擴張情況判斷是否需要使用6 mm以上擴張導管。
1.4 術后處理
患者實施持續性球囊擴張治療，充盈球囊3～6 h后開放10～30 min。充盈球囊后如出現難以耐受的疼痛，可適量降低擴張壓力，疼痛緩解后逐步加壓至標準壓力，即球囊直徑等于肝總管直徑。
1.5 隨訪及療效評價
術后定期復查腹部X線平片，了解球囊位置；復查肝功指標。
2 結果
2例膽腸吻合口狹窄（圖 1）患者分別接受直徑6 mm球囊及8 mm球囊持續性擴張治療（圖 2）；擴張壓力8～18 atm，持續時間3～6 h，開放10～30 min。持續性球囊擴張術后第1天出現膽紅素、轉氨酶及膽管酶譜的顯著升高，術后第3天則明顯降低，部分指標恢復至正常（表 1）。持續擴張5個月后均出現球囊導管破損，行膽道鏡觀察，見吻合口腸黏膜移行良好，無充血水腫，吻合口周圍組織柔軟，未見瘢痕（圖 3）；膽道鏡可順利通過吻合口進入肝內，肝內膽管黏膜無充血水腫，未見淤積膽泥或復發結石（圖 4）。
圖1
球囊擴張前膽道鏡下見膽腸吻合口狹窄??圖 2 ??在導絲引導下經膽腸吻合口置入球囊擴張導管??圖 3??球囊擴張后膽道鏡下見膽腸吻合口通暢，腸黏膜移行良好，未見瘢痕??圖 4??球囊擴張后膽道鏡下見肝內膽管黏膜無水腫
表1
2例患者接受持續性球囊擴張治療前后肝功能指標的變化情況
3 討論
3.1 膽腸吻合口狹窄的內鏡治療技術
目前，內鏡技術是一種姑息治療膽腸吻合口狹窄的主要方法，具有創傷小、重復性強等優點，使部分患者避免了二次手術治療，尤其適合于盆式膽腸吻合口狹窄患者。對膽腸吻合口膜性狹窄，一般氣囊擴張2～3次即可解決[4]；若為瘢痕性狹窄，球囊擴張后需放置多枚硬質塑料支架支撐[5]。動物實驗[6-7]證實，吻合口放置支撐管具有抑制瘢痕增生的作用，支架支撐9個月，瘢痕即可進入穩定期；臨床研究[8]發現，吻合口放置多枚塑料支架的遠期療效優于單枚塑料支架。但長時間留置支撐管可發生脫落、堵塞等并發癥，且放置多枚塑料支架增加了操作難度。再此基礎上，筆者開展了全覆膜可回收金屬支架治療復發性吻合口狹窄及肝移植術后吻合口狹窄技術，其臨床療效優于塑料支架，因為金屬支架具有主動擴張的能力，并可獲得更好的擴張直徑及通暢時間，但是金屬支架較昂貴，臨床應用受限[9-10]。
3.2 持續性球囊擴張在膽腸吻合口狹窄中的應用
為了獲得最好的治療效果并降低治療費用，筆者應用持續性球囊擴張技術治療復發性吻合口狹窄2例，其近期療效顯著；因涉及倫理學及患者利益，無法獲取組織行病理學檢查去驗證吻合口處瘢痕的成熟及軟化程度，但是膽道鏡下觀察見吻合口腸黏膜移行良好，無充血水腫，吻合口周圍組織柔軟，未見瘢痕。與支架支撐相比，該方法具有以下優點：①無需置入硬質塑料支架，避免了置管及取管的步驟，大大降低了手術時間、難度及治療費用。②對于攜帶T管者，可經膽腸吻合口輸出襻置入球囊擴張導管；對于T管拔除者，可先行PTCD或經預留皮下通道穿刺，再置入球囊擴張導管，而無需擴張瘺道或開腹手術治療[11-12]。③球囊擴張導管型號多樣，可實現狹窄吻合口的逐級擴張，持續性擴張的氣囊能同時起到壓迫止血的作用[13]。
3.3 持續性球囊擴張治療膽腸吻合口狹窄的不足
使用持續性球囊擴張吻合口狹窄的過程中仍存在一些問題。①持續性壓迫膽管壁是否可引起膽管壁缺血性壞死尚無相關報道，因此充盈球囊后一次擴張時間亦無定論。筆者根據三腔二囊管壓迫止血的方法[14]，以小于6 h為宜，采取球囊擴張3～6 h后釋放10～30 min，膽道鏡觀察2例膽管壁均無損傷，吻合口擴張5個月后，充盈的球囊可隨意上下移動，吻合口周圍組織對球囊無擠壓感。持續性擴張時間是否能延長至24 h或者更長時間，筆者正在進行相關的動物實驗研究。②球囊擴張早期，患者術后均出現短期的黃疸及肝臟損害，表現為膽紅素、轉氨酶及膽管酶譜的升高，但3 d后肝功能各項指標明顯改善，其中結合性膽紅素均降至正常。分析原因為膽道球囊擴張時導致膽汁排泄不暢，損傷肝細胞及膽管上皮細胞[15]。為此，筆者發明了兩種膽汁內引流的球囊擴張導管（其國家發明專利筆者正在申報中），即在進行吻合口擴張時，膽汁能經球囊流入十二指腸，從而降低了肝臟損傷。③普通支撐管需支撐9個月后，瘢痕方才進入穩定期。基于金屬支架主動擴張抑制瘢痕增生的作用，持續性球囊擴張治療吻合口狹窄中會縮短瘢痕穩定的時間，但是球囊擴張解除后不會引起瘢痕增生的具體時間點，目前筆者正在進行相關的動物實驗。④球囊擴張導管均為一次性衛生耗材，在長時間使用過程中可出現球囊擴張導管的損壞，2個球囊持續使用5個月發生損壞的位置相同。
綜上所述，持續性球囊擴張是目前治療膽腸吻合術后吻合口狹窄的有效方法之一，具有創傷小、近期療效確切、并發癥少等優點。但是該治療方法中仍有許多問題等待動物實驗去驗證和說明，目前使用的球囊擴張導管仍需進行改進。
