引用本文： 劉海濤, 韓剛, 陳瑩瑩, 孫學軍. 脾部分切除術外8字縫合脾殘面58例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1249-1250. doi: 10.7507/1007-9424.20150323 復制
脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。隨著對脾臟功能的認識，保留脾臟手術成為治療脾破裂的主要術式[1]。脾部分切除術治療外傷性脾破裂臨床報道呈上升趨勢，但脾部分切除術殘脾斷面滲血多，脾臟質脆，縫合較困難，故術中殘脾斷面的止血一直是個難題[2]。解放軍第89醫院普外科1998年1月至2013年6月期間對58例外傷性脾破裂患者行部分脾切除術后采用外8字縫合方法處理殘脾斷面，收到較好臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組58例患者中男41例，女17例；年齡15～60歲，平均年齡34.6歲。外傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷21例，摔傷4例，打擊傷4例。合并顱腦外傷2例；肋骨骨折4例；四肢骨折6例。術前伴有休克者42例。受傷到就診時間1～22 h，平均4.6 h。58例患者術前根據以下4點得以確診：①腹部外傷史；②左上腹或全腹有腹膜刺激征，腹部移動性濁音陽性；③腹部診斷性穿刺抽出不凝血液；④彩超提示脾臟形態及大小改變，腹腔有液性暗區。
1.2 治療
58例患者明確診斷后則在氣管插管全身麻醉下行急診剖腹探查術。均采用左上腹直肌探查切口，逐層切開進入腹腔。探查見腹腔內有積血600～2 100 mL，其中積血> 1 000 mL者37例。探查無其他臟器損傷后，行腹腔自體血回收。離斷脾腎韌帶和脾膈韌帶，將脾臟托至切口處，顯露脾蒂，用腸鉗阻斷脾臟血流，查明脾臟損傷部位、范圍和深度等損傷情況以確定手術方案。根據2000年全國脾臟外科學術研討會脾損傷分級標準[3]，58例患者中脾損傷分級為Ⅱ級26例，Ⅲ級32例；均行不規則性脾部分切除術，其中行脾上極部分切除術24例，脾下極部分切除術31例，脾上下極部分切除術3例。對于脾上極部分切除者，常規切斷脾胃韌帶和胃短血管，保留脾結腸韌帶及其血供；對于脾下極部分切除者，常規切斷脾結腸韌帶，盡量保留脾胃韌帶及胃短血管。分離脾實質，切除破裂部分，斷面血管行縫扎止血；斷面采用外8字縫合，即U形縫合后將一線端從對側線下穿過，形成外8字，助手雙手拇、食指將脾殘緣捏合，打結（圖 1-3）。松開腸鉗觀察脾斷面無出血后，于脾窩放置腹腔引流管1根，關腹，術畢。
圖1
外8字縫合方法示意圖??圖 2??助手雙手拇、食指將脾殘緣捏合??圖 3??外8字縫合效果圖
1.3 結果
58例患者手術均獲成功，無術后出血再次手術者。術后7～14 d出現膈下積液3例，切口感染1例，肺炎1例，左側胸腔積液1例，血小板輕度增高16例，均經對癥處理后癥狀消失。58例患者術后10～18 d、平均14 d均痊愈出院。出院后隨訪3～12個月，平均10個月，復查彩超或CT見脾臟血運良好，15例患者脾臟內有不均質改變，考慮局部創傷性改變，未做特殊處理，定期觀察，6個月后不均質改變均消失。
2 討論
隨著對脾臟功能的認識，各種類型的保脾手術也隨之興起，以最大限度地保留脾組織或保留脾臟以期保留脾臟功能，從而避免或減少因無脾而使機體容易招致一系列不良后果的發生[4]。對于脾臟上下極損傷嚴重無法修補者，可行脾部分切除術。研究[5-6]表明，脾切除范圍不超過脾臟的2/3，因為只有保留1/3以上脾臟才能維持脾臟功能。本組患者脾臟保留均大于1/2以上，大于2/3者36例。脾部分切除術分規則性脾部分切除術和不規則性脾部分切除術，對于外傷性脾破裂患者，在腹腔出血緊急情況下，將脾門血管分布規律搞清楚，然后判斷無血管平面所在位置有時是不現實的，也是不必要的，所以對于外傷性脾破裂一般采用不規則性脾部分切除術，主要適用于脾破裂Ⅱ級和Ⅲ級患者。
限制脾部分切除手術的臨床推廣和開展的主要原因是術中止血問題，目前，脾臟實質的離斷和斷面止血的處理已成為該術式相關技術的研究熱點。目前脾部分切除術殘脾斷面處理方法有：①國內對于外傷性脾破裂殘脾斷面的處理大多采用交鎖U形縫合[7-11]。②纖維蛋白膠、膠原性粘合劑等止血材料應用于脾部分切除手術中[12]，斷面止血效果確切。③微波、射頻、組織切割閉合器等技術設備的臨床應用[13-14]。此外，王可新等[15]通過氬氣刀對犬脾臟部分切除創面進行止血的實驗表明，其止血具有快速、有效、安全、準確的優點，是一種較理想的脾臟創面止血方法。解放軍第89醫院普外科最早采用外8字縫合用于門靜脈高壓癥脾臟大部分切除術[16]，臨床效果滿意。本組58例外傷性脾破裂患者行脾部分切除術后其殘脾斷面均采用外8字縫合，術后無一例出血需再次手術者。外8字縫合的優點：①縫合拉力均勻，張力平均分散在4個點上，這樣可避免脆弱的脾臟組織被撕裂；而且對合嚴密，止血徹底，安全可靠，容易掌握，尤其對于年輕醫生更容易掌握。②斷面縫合后兩緣已經對合，不需要再用大網膜或縫合脾包膜達到漿膜化, 縮短了手術時間，減少腹腔粘連機會；未應用大網膜覆蓋創面，對腹腔干擾少，大網膜功能亦不被破壞[17]。③此縫合方法也適用于肝臟、胰腺及腎臟實質的斷面縫合。④采用外8字縫合處理殘脾斷面，止血安全經濟，不需要使用上述昂貴器械設備。本組58例外傷性脾破裂行脾部分切除采用外8字縫合處理殘面，所有患者手術均成功，無術后出血再手術者，均痊愈出院。與國內其他方法[7-11]臨床效果基本一致。
綜上，外傷性脾破裂在患者條件允許的情況下應盡量保留脾組織和脾臟功能；脾部分切除術安全可行，但縫合技術和殘脾斷面處理是脾部分切除術成功的關鍵。
脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。隨著對脾臟功能的認識，保留脾臟手術成為治療脾破裂的主要術式[1]。脾部分切除術治療外傷性脾破裂臨床報道呈上升趨勢，但脾部分切除術殘脾斷面滲血多，脾臟質脆，縫合較困難，故術中殘脾斷面的止血一直是個難題[2]。解放軍第89醫院普外科1998年1月至2013年6月期間對58例外傷性脾破裂患者行部分脾切除術后采用外8字縫合方法處理殘脾斷面，收到較好臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組58例患者中男41例，女17例；年齡15～60歲，平均年齡34.6歲。外傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷21例，摔傷4例，打擊傷4例。合并顱腦外傷2例；肋骨骨折4例；四肢骨折6例。術前伴有休克者42例。受傷到就診時間1～22 h，平均4.6 h。58例患者術前根據以下4點得以確診：①腹部外傷史；②左上腹或全腹有腹膜刺激征，腹部移動性濁音陽性；③腹部診斷性穿刺抽出不凝血液；④彩超提示脾臟形態及大小改變，腹腔有液性暗區。
1.2 治療
58例患者明確診斷后則在氣管插管全身麻醉下行急診剖腹探查術。均采用左上腹直肌探查切口，逐層切開進入腹腔。探查見腹腔內有積血600～2 100 mL，其中積血> 1 000 mL者37例。探查無其他臟器損傷后，行腹腔自體血回收。離斷脾腎韌帶和脾膈韌帶，將脾臟托至切口處，顯露脾蒂，用腸鉗阻斷脾臟血流，查明脾臟損傷部位、范圍和深度等損傷情況以確定手術方案。根據2000年全國脾臟外科學術研討會脾損傷分級標準[3]，58例患者中脾損傷分級為Ⅱ級26例，Ⅲ級32例；均行不規則性脾部分切除術，其中行脾上極部分切除術24例，脾下極部分切除術31例，脾上下極部分切除術3例。對于脾上極部分切除者，常規切斷脾胃韌帶和胃短血管，保留脾結腸韌帶及其血供；對于脾下極部分切除者，常規切斷脾結腸韌帶，盡量保留脾胃韌帶及胃短血管。分離脾實質，切除破裂部分，斷面血管行縫扎止血；斷面采用外8字縫合，即U形縫合后將一線端從對側線下穿過，形成外8字，助手雙手拇、食指將脾殘緣捏合，打結（圖 1-3）。松開腸鉗觀察脾斷面無出血后，于脾窩放置腹腔引流管1根，關腹，術畢。
圖1
外8字縫合方法示意圖??圖 2??助手雙手拇、食指將脾殘緣捏合??圖 3??外8字縫合效果圖
1.3 結果
58例患者手術均獲成功，無術后出血再次手術者。術后7～14 d出現膈下積液3例，切口感染1例，肺炎1例，左側胸腔積液1例，血小板輕度增高16例，均經對癥處理后癥狀消失。58例患者術后10～18 d、平均14 d均痊愈出院。出院后隨訪3～12個月，平均10個月，復查彩超或CT見脾臟血運良好，15例患者脾臟內有不均質改變，考慮局部創傷性改變，未做特殊處理，定期觀察，6個月后不均質改變均消失。
2 討論
隨著對脾臟功能的認識，各種類型的保脾手術也隨之興起，以最大限度地保留脾組織或保留脾臟以期保留脾臟功能，從而避免或減少因無脾而使機體容易招致一系列不良后果的發生[4]。對于脾臟上下極損傷嚴重無法修補者，可行脾部分切除術。研究[5-6]表明，脾切除范圍不超過脾臟的2/3，因為只有保留1/3以上脾臟才能維持脾臟功能。本組患者脾臟保留均大于1/2以上，大于2/3者36例。脾部分切除術分規則性脾部分切除術和不規則性脾部分切除術，對于外傷性脾破裂患者，在腹腔出血緊急情況下，將脾門血管分布規律搞清楚，然后判斷無血管平面所在位置有時是不現實的，也是不必要的，所以對于外傷性脾破裂一般采用不規則性脾部分切除術，主要適用于脾破裂Ⅱ級和Ⅲ級患者。
限制脾部分切除手術的臨床推廣和開展的主要原因是術中止血問題，目前，脾臟實質的離斷和斷面止血的處理已成為該術式相關技術的研究熱點。目前脾部分切除術殘脾斷面處理方法有：①國內對于外傷性脾破裂殘脾斷面的處理大多采用交鎖U形縫合[7-11]。②纖維蛋白膠、膠原性粘合劑等止血材料應用于脾部分切除手術中[12]，斷面止血效果確切。③微波、射頻、組織切割閉合器等技術設備的臨床應用[13-14]。此外，王可新等[15]通過氬氣刀對犬脾臟部分切除創面進行止血的實驗表明，其止血具有快速、有效、安全、準確的優點，是一種較理想的脾臟創面止血方法。解放軍第89醫院普外科最早采用外8字縫合用于門靜脈高壓癥脾臟大部分切除術[16]，臨床效果滿意。本組58例外傷性脾破裂患者行脾部分切除術后其殘脾斷面均采用外8字縫合，術后無一例出血需再次手術者。外8字縫合的優點：①縫合拉力均勻，張力平均分散在4個點上，這樣可避免脆弱的脾臟組織被撕裂；而且對合嚴密，止血徹底，安全可靠，容易掌握，尤其對于年輕醫生更容易掌握。②斷面縫合后兩緣已經對合，不需要再用大網膜或縫合脾包膜達到漿膜化, 縮短了手術時間，減少腹腔粘連機會；未應用大網膜覆蓋創面，對腹腔干擾少，大網膜功能亦不被破壞[17]。③此縫合方法也適用于肝臟、胰腺及腎臟實質的斷面縫合。④采用外8字縫合處理殘脾斷面，止血安全經濟，不需要使用上述昂貴器械設備。本組58例外傷性脾破裂行脾部分切除采用外8字縫合處理殘面，所有患者手術均成功，無術后出血再手術者，均痊愈出院。與國內其他方法[7-11]臨床效果基本一致。
綜上，外傷性脾破裂在患者條件允許的情況下應盡量保留脾組織和脾臟功能；脾部分切除術安全可行，但縫合技術和殘脾斷面處理是脾部分切除術成功的關鍵。
