引用本文： 宋彬, 宋德鋒, 蘇妍卓, 馮野, 孫立波. 經鼻腸梗阻導管的嚴重并發癥及其防治措施. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1247-1248. doi: 10.7507/1007-9424.20150322 復制
急性腸梗阻是常見的急腹癥之一，約占急腹癥發病率的20%[1]。除絞窄性梗阻需急診手術外，對于單純性梗阻均可先采用保守治療。胃腸減壓是緩解腸內壓力的主要措施，能減輕胃腸道積留的氣液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血流的恢復，從而緩解和治愈部分不全性腸梗阻[2-4]。2003年日本首次應用三腔二囊腸梗阻導管，對小腸梗阻減壓有效率達85.7% [5]。經鼻型腸梗阻導管是緩解腸內壓力的一種新方法，能有效而快速地解除梗阻癥狀[6]，同時對反復發作的復雜性腸梗阻可以采用腸梗阻導管行小腸排列術。筆者所在醫院科室在應用腸梗阻導管的臨床實踐中，總結了腸梗阻導管的嚴重并發癥，并合理進行防治，取得一定效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2006年12月至2014年9月期間在吉林大學中日聯誼醫院胃腸外科應用經鼻腸梗阻導管治療的118例患者（包括應用經鼻腸梗阻導管行小腸內排列術患者61例），觀察治療中腸梗阻導管相關的并發癥。其中粘連性腸梗阻106例，惡性腸梗阻12例。入組排除以下病例：絞窄性腸梗阻、嚴重心肺功能不全、高位梗阻、患者不能配合治療。所有患者均簽署知情同意并配合治療。入組病例入院后均先留置胃管，行胃腸減壓后癥狀無明顯緩解。其中，男64例，女54例；年齡38～83歲，平均年齡54.4歲。術前常規行立位X線腹部平片及腹部CT檢查。所用腸梗阻導管采用大連庫利艾特醫療制品有限公司生產的三腔兩囊（前氣囊、后氣囊）經鼻型腸梗阻導管。
1.2 腸梗阻導管置入方法
患者經鼻留置腸梗阻導管至胃內，在胃鏡下將導管送入十二指腸降段，保證第2氣囊送進幽門，將導管前氣囊注入10～15 mL蒸餾水，拔出親水性導絲，并在X線下證實其位置，再次確認腸梗阻導管位于十二指腸降部，導管隨腸蠕動移行至梗阻部位。118例患者中57例粘連性腸梗阻經該保守治療后，逐步排氣、排便，腸梗阻緩解。
1.3 手術治療
1.3.1 粘連性腸梗阻的手術處理
49例粘連性腸梗阻經保守治療癥狀無緩解，或雖腹脹緩解但未排氣、排便，故行剖腹探查術，在解除粘連的同時用腸梗阻導管行小腸內排列術。30例將術前留置的導管用手引導至回盲部；10例從回盲部逆行插管排列小腸；9例經鼻拔出導管，行胃造口插管放置。
1.3.2 惡性腸梗阻的手術處理
12例因腫瘤廣泛轉移引起的惡性腸梗阻經保守治療緩解后，經鼻拔出腸梗阻導管，經胃造口插管，手術保留無明顯狹窄、腸梗阻導管10 mL水囊可通過的小腸長度超過2 m，同時行小腸造口術。
1.4 拔管時機
非手術治療患者，待肛門排氣、排便后，固定導管，抽凈氣囊，逐步進流食至半流食，仍無不適，逐步分次拔出導管；粘連性梗阻順行腸排列術患者，術后1周，造影通暢后逐步分次拔出導管；粘連性梗阻逆行腸排列術患者，術后2周逐步分次拔出導管；惡性腸梗阻，導管長期留置，無明顯并發癥, 不予拔出。
1.5 并發癥
觀察本組患者行經鼻留置腸梗阻導管后因導管本身引起的嚴重并發癥，排除咽部不適、胃部不適等一般并發癥，同時排出了手術本身引起的并發癥。
2 結果
本組118例患者中出現嚴重并發癥11例，發生率為9.32%。其中導管前端自肛門脫出1例（0.85%），前氣囊破裂3例（2.54%），拔管后出現小腸套疊3例（2.54%），導管胃腔內成結1例（0.85%），導管水囊堵塞、無法調整水囊1例（0.85%），導管堵塞、無法負壓吸引、導絲無法疏通2例（1.69%）。
3 討論
胃腸減壓是腸梗阻最常用最基本的保守治療方法[7]，傳統的鼻胃管減壓只能引流胃腔的液體，而對腸腔內的液體無法做到充分引流[8]。經鼻腸梗阻導管充分利用腸道自身的蠕動力，在腸道中緩慢前行，能快速地對梗阻以上部位進行有效引流，起到緩解和解除腸梗阻的作用[9]，目前被臨床廣泛應用。雖然腸梗阻導管具有較高的安全性，但應用過程中仍有一些并發癥發生，部分并發癥甚至需手術干預，故需醫生提高警惕，合理處置。本組病例中未見大出血、腸穿孔等，所有并發癥均經合理治療后緩解。
3.1 導管胃內成結
導管胃內成結較為罕見，本組發生率0.85%，成結后遠端無法前行，同時無法經鼻直接拔管。腸梗阻導管胃腔內卷曲、打圈較為常見，但胃內成結較為罕見，本例由患者自行將導管近端經鼻送入過急、過長，而遠端導管行進較慢，引起導管胃內成結。筆者采用重新置入導絲支撐，胃鏡下以胃鉗逐步調整解除成結。預防上，徐小曉爐等[10]認為，導管置入后每天X線透視復查1～2次，以確認導管位置，及時調整。筆者認為，應避免人為插入導管，應使導管按重力前行，同時可少量口服石蠟油潤滑。
3.2 導管內腔堵塞
導管內腔堵塞較常見，多經沖洗或導絲疏通后緩解，但本組2例因食物殘渣顆粒較大，堵塞無法疏通，只能拔出重新更換導管。當腸內容物是未消化的食物殘渣或較黏稠的糞便時，若引流量少或無液體引出時，可用注射器抽吸生理鹽水20 mL行導管內沖洗，以防止堵管[11]，每日多次沖洗，避免堵管。
3.3 腸套疊
腸套疊是拔管時的嚴重并發癥，本組發生率為2.54%，2例為順行腸排列術，1例為經鼻留置腸梗阻導管。3例均行急診手術治愈。預防上注意拔管不應一次拔出，應3～5 d，2～3次/d逐步拔出；拔管時先口服石蠟油，然后緩慢、勻速向外牽拉，注意不要在強負壓下拔管[12]。每次拔管后，建議患者馬上進食，以促進腸管蠕動，避免套疊再發生。
3.4 導管氣囊破裂
導管氣囊破裂本組發生率為2.54%，導管氣囊破裂后導管失去作用，無法隨腸蠕動前進，必須更換導管重新留置。氣囊應避免注入過量液體，一般< 20 mL，以免導致氣囊破裂，同時術中腸排列時應輕柔。
3.5 導管氣囊堵塞
本組1例因注入生理鹽水于氣囊導致阻塞，拔管時無法通過咽喉部，不能直接拔出。后將氣囊退至胃內，胃鏡下扎破氣囊后得以拔出。處理上應注意氣囊內禁止注入生理鹽水，以免結晶析出堵管[13]。
3.6 導管經肛門排出
導管經肛門排出臨床罕見，本組發生1例（0.85%）。該例患者既往因便秘行結腸次全切除術，導管前端經肛門排出，患者腹部劇烈絞痛，剪斷導管前端，經鼻拔出，癥狀得以緩解。
總之，經鼻型腸梗阻導管在臨床應用中是安全、有效的，值得更廣泛的臨床推廣。但仍有少見的嚴重并發癥，雖未發現并發癥的發生與具體置入導管方式的相關性，但仍需要在治療過程中嚴格執行操作規則，嚴密觀察引流情況，定期行影像學檢查，隨時調整，以盡量減少嚴重并發癥的發生。
急性腸梗阻是常見的急腹癥之一，約占急腹癥發病率的20%[1]。除絞窄性梗阻需急診手術外，對于單純性梗阻均可先采用保守治療。胃腸減壓是緩解腸內壓力的主要措施，能減輕胃腸道積留的氣液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血流的恢復，從而緩解和治愈部分不全性腸梗阻[2-4]。2003年日本首次應用三腔二囊腸梗阻導管，對小腸梗阻減壓有效率達85.7% [5]。經鼻型腸梗阻導管是緩解腸內壓力的一種新方法，能有效而快速地解除梗阻癥狀[6]，同時對反復發作的復雜性腸梗阻可以采用腸梗阻導管行小腸排列術。筆者所在醫院科室在應用腸梗阻導管的臨床實踐中，總結了腸梗阻導管的嚴重并發癥，并合理進行防治，取得一定效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2006年12月至2014年9月期間在吉林大學中日聯誼醫院胃腸外科應用經鼻腸梗阻導管治療的118例患者（包括應用經鼻腸梗阻導管行小腸內排列術患者61例），觀察治療中腸梗阻導管相關的并發癥。其中粘連性腸梗阻106例，惡性腸梗阻12例。入組排除以下病例：絞窄性腸梗阻、嚴重心肺功能不全、高位梗阻、患者不能配合治療。所有患者均簽署知情同意并配合治療。入組病例入院后均先留置胃管，行胃腸減壓后癥狀無明顯緩解。其中，男64例，女54例；年齡38～83歲，平均年齡54.4歲。術前常規行立位X線腹部平片及腹部CT檢查。所用腸梗阻導管采用大連庫利艾特醫療制品有限公司生產的三腔兩囊（前氣囊、后氣囊）經鼻型腸梗阻導管。
1.2 腸梗阻導管置入方法
患者經鼻留置腸梗阻導管至胃內，在胃鏡下將導管送入十二指腸降段，保證第2氣囊送進幽門，將導管前氣囊注入10～15 mL蒸餾水，拔出親水性導絲，并在X線下證實其位置，再次確認腸梗阻導管位于十二指腸降部，導管隨腸蠕動移行至梗阻部位。118例患者中57例粘連性腸梗阻經該保守治療后，逐步排氣、排便，腸梗阻緩解。
1.3 手術治療
1.3.1 粘連性腸梗阻的手術處理
49例粘連性腸梗阻經保守治療癥狀無緩解，或雖腹脹緩解但未排氣、排便，故行剖腹探查術，在解除粘連的同時用腸梗阻導管行小腸內排列術。30例將術前留置的導管用手引導至回盲部；10例從回盲部逆行插管排列小腸；9例經鼻拔出導管，行胃造口插管放置。
1.3.2 惡性腸梗阻的手術處理
12例因腫瘤廣泛轉移引起的惡性腸梗阻經保守治療緩解后，經鼻拔出腸梗阻導管，經胃造口插管，手術保留無明顯狹窄、腸梗阻導管10 mL水囊可通過的小腸長度超過2 m，同時行小腸造口術。
1.4 拔管時機
非手術治療患者，待肛門排氣、排便后，固定導管，抽凈氣囊，逐步進流食至半流食，仍無不適，逐步分次拔出導管；粘連性梗阻順行腸排列術患者，術后1周，造影通暢后逐步分次拔出導管；粘連性梗阻逆行腸排列術患者，術后2周逐步分次拔出導管；惡性腸梗阻，導管長期留置，無明顯并發癥, 不予拔出。
1.5 并發癥
觀察本組患者行經鼻留置腸梗阻導管后因導管本身引起的嚴重并發癥，排除咽部不適、胃部不適等一般并發癥，同時排出了手術本身引起的并發癥。
2 結果
本組118例患者中出現嚴重并發癥11例，發生率為9.32%。其中導管前端自肛門脫出1例（0.85%），前氣囊破裂3例（2.54%），拔管后出現小腸套疊3例（2.54%），導管胃腔內成結1例（0.85%），導管水囊堵塞、無法調整水囊1例（0.85%），導管堵塞、無法負壓吸引、導絲無法疏通2例（1.69%）。
3 討論
胃腸減壓是腸梗阻最常用最基本的保守治療方法[7]，傳統的鼻胃管減壓只能引流胃腔的液體，而對腸腔內的液體無法做到充分引流[8]。經鼻腸梗阻導管充分利用腸道自身的蠕動力，在腸道中緩慢前行，能快速地對梗阻以上部位進行有效引流，起到緩解和解除腸梗阻的作用[9]，目前被臨床廣泛應用。雖然腸梗阻導管具有較高的安全性，但應用過程中仍有一些并發癥發生，部分并發癥甚至需手術干預，故需醫生提高警惕，合理處置。本組病例中未見大出血、腸穿孔等，所有并發癥均經合理治療后緩解。
3.1 導管胃內成結
導管胃內成結較為罕見，本組發生率0.85%，成結后遠端無法前行，同時無法經鼻直接拔管。腸梗阻導管胃腔內卷曲、打圈較為常見，但胃內成結較為罕見，本例由患者自行將導管近端經鼻送入過急、過長，而遠端導管行進較慢，引起導管胃內成結。筆者采用重新置入導絲支撐，胃鏡下以胃鉗逐步調整解除成結。預防上，徐小曉爐等[10]認為，導管置入后每天X線透視復查1～2次，以確認導管位置，及時調整。筆者認為，應避免人為插入導管，應使導管按重力前行，同時可少量口服石蠟油潤滑。
3.2 導管內腔堵塞
導管內腔堵塞較常見，多經沖洗或導絲疏通后緩解，但本組2例因食物殘渣顆粒較大，堵塞無法疏通，只能拔出重新更換導管。當腸內容物是未消化的食物殘渣或較黏稠的糞便時，若引流量少或無液體引出時，可用注射器抽吸生理鹽水20 mL行導管內沖洗，以防止堵管[11]，每日多次沖洗，避免堵管。
3.3 腸套疊
腸套疊是拔管時的嚴重并發癥，本組發生率為2.54%，2例為順行腸排列術，1例為經鼻留置腸梗阻導管。3例均行急診手術治愈。預防上注意拔管不應一次拔出，應3～5 d，2～3次/d逐步拔出；拔管時先口服石蠟油，然后緩慢、勻速向外牽拉，注意不要在強負壓下拔管[12]。每次拔管后，建議患者馬上進食，以促進腸管蠕動，避免套疊再發生。
3.4 導管氣囊破裂
導管氣囊破裂本組發生率為2.54%，導管氣囊破裂后導管失去作用，無法隨腸蠕動前進，必須更換導管重新留置。氣囊應避免注入過量液體，一般< 20 mL，以免導致氣囊破裂，同時術中腸排列時應輕柔。
3.5 導管氣囊堵塞
本組1例因注入生理鹽水于氣囊導致阻塞，拔管時無法通過咽喉部，不能直接拔出。后將氣囊退至胃內，胃鏡下扎破氣囊后得以拔出。處理上應注意氣囊內禁止注入生理鹽水，以免結晶析出堵管[13]。
3.6 導管經肛門排出
導管經肛門排出臨床罕見，本組發生1例（0.85%）。該例患者既往因便秘行結腸次全切除術，導管前端經肛門排出，患者腹部劇烈絞痛，剪斷導管前端，經鼻拔出，癥狀得以緩解。
總之，經鼻型腸梗阻導管在臨床應用中是安全、有效的，值得更廣泛的臨床推廣。但仍有少見的嚴重并發癥，雖未發現并發癥的發生與具體置入導管方式的相關性，但仍需要在治療過程中嚴格執行操作規則，嚴密觀察引流情況，定期行影像學檢查，隨時調整，以盡量減少嚴重并發癥的發生。