引用本文： 張同, 孫亮, 曾玉劍, 王昆華, 田衍, 舒若, 羅華友. 21例腸系膜上動脈壓迫綜合征診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1244-1246. doi: 10.7507/1007-9424.20150321 復制
腸系膜上動脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）又稱Wilkie病[1]，屬良性十二指腸淤滯癥，臨床上并不罕見，該病逐漸引起了臨床醫師的關注。筆者所在醫院2011年4月至2014年3月期間共收治21例SMAS患者，效果滿意，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組21例患者中男7例，女14例；年齡15～54歲，平均28.4歲。本組病例均呈慢性發作，病程1～4年，平均1.74年。臨床主要表現為反復發作的餐后上腹部脹痛、惡心、嘔吐，嘔吐常發生于餐后2～3 h或夜間；17例患者的癥狀可隨體位變化而緩解，4例患者的癥狀不能緩解。21例患者均行腹部X線鋇餐檢查、CT或CT血管造影(CTA)、胃鏡檢查。站立位腹部X線鋇餐檢查顯示：21例患者胃及十二指腸降部、水平部近端均有不同程度的擴張，9例患者十二指腸水平部呈“筆桿樣”（圖 1），鋇劑經過此處排空遲緩甚至停止，2～4 h內不能排空；9例患者的鋇劑在十二指腸曲內來回流動如鐘擺樣，甚至鋇劑返流入胃；用手在臍下向上向后推擠使小腸系膜抬高或改變體位后則可緩解十二指腸的受壓而使鋇劑通過。CT或CTA檢查顯示：21例患者十二指腸水平部均有不同程度擴張；腹主動脈與腸系膜上動脈夾角小于15°者16例（其中癥狀比較明顯者4例，見圖 2及圖 3），15°～30°度者5例。胃鏡檢查顯示：本組21例患者均未發現幽門梗阻征象，其中有2例發現胃潰瘍，其余患者有不同程度的胃炎。21例患者根據其臨床表現特點和影像學檢查，均明確診斷為SMAS。
圖1
立位腹部X線鋇餐檢查，見十二指腸水平部呈“筆桿樣”改變（圖中紅色線條標記處）??圖 2??CT血管三維成像檢查，見腹主動脈與腸系膜上動脈夾角為10°（圖中紅色線條標示）??圖 3??與圖 2為同一患者的CT血管造影檢查（矢狀位），見腹主動脈與腸系膜上動脈夾角為10°（圖中白色線條標示）
1.2 治療
1.2.1 保守治療
21例患者確診后首先給予禁食、胃腸減壓、維持水電解質和酸堿平衡，并采取腸外營養與腸內營養相結合進行營養支持, 適時給予解痙藥物或抑酸劑以緩解消化道癥狀。若癥狀緩解后，則可逐漸給予多次少量流質飲食，多餐少食，餐后再實施體位療法：取側臥位、俯臥位或胸膝位；同時加強腹肌鍛煉。對于因久病而產生焦慮、抑郁的患者則酌情給予抗抑郁藥物，以改善患者臨床癥狀，提高其生活質量[2-3]。
1.2.2 手術治療
21例患者中有11例經多次的上述保守治療無效而行手術治療，其中行十二指腸-空腸側側吻合術5例（其中實施腹腔鏡手術1例），十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合術3例，該8例患者中同時行Treitz韌帶松解術5例；行胃大部切除、胃-空腸吻合術（BillrothⅡ）2例；行單純胃-空腸吻合術1例。
1.3 結果
21例患者中10例經保守治療后癥狀明顯緩解。11例經多次保守治療無效而行手術治療，其手術時間為60～100 min，平均82 min，未出現術中并發癥；術后3～5 d患者開始飲食。1例腹腔鏡手術用時約60 min左右，術后恢復情況與開放手術患者一樣。21例患者均痊愈出院。出院后21例患者均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均16個月, 術后患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀均緩解，無復發。
2 討論
2.1 SMAS的檢查
SMAS基礎病因是由于十二指腸水平部受到腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的壓迫，從而導致十二指腸的不全性梗阻，屬良性十二指腸淤積癥[4]。研究[5-6]顯示，SMAS以青少年和青年多見，尤以女性患者多見。本組患者中女性多于男性（14比7）。CT結合上消化道造影應該作為SMAS的首選診斷方法[7-8]。本組患者上消化道X線鋇餐檢查顯示：十二指腸水平段鋇劑通過受阻，出現“筆桿樣”征，受阻近段腸管不同程度擴張，并可見逆蠕動波或鋇劑如鐘擺樣來回流動等。上消化道X線鋇餐檢查可以獲得定性診斷[9]。SMA一般在第1腰椎水平處分出，正常者SMA和腹主動脈（AO）之間的夾角為40°～60°[10]。江群剛等[11]認為，其夾角小于15°會引發SMAS。本組患者行CT及CTA檢查，結果顯示：SAM與AO夾角小于15°者16例，其中癥狀比較明顯者4例；15°～30°度者5例。提示本組絕大多數患者的SMA存在解剖學上的變異。胃鏡檢查既可排查上消化道病變又能了解SMAS患者梗阻近端消化道改變情況，可根據患者的具體情況制定更合理的治療方案[12]，以免誤診為其他疾病（如上消化道潰瘍）而延誤治療。
2.2 SMAS的治療
SMAS的治療有保守治療和手術治療兩種。文獻[13]報道約75%的SMAS患者都需要接受手術治療。SMAS確診后應先采取內科保守治療，多數患者可以逐漸痊愈。營養支持對SAMS患者十分重要，它能改善患者的營養狀況，增加其體質量，從而擴大SMA的夾角角度。有研究[14]表明，鼻飼空腸營養管行腸內營養能減輕患者胃腸道癥狀，避免長期腸外營養造成的不良并發癥。有研究[15]行經皮內鏡下胃造口空腸置管術（PEJ）腸內營養可到達同樣的效果。對于多次保守治療效果不顯著及無效的患者應給予手術治療，以恢復胃腸道的通暢。手術方式有十二指腸-空腸吻合術，Treitz韌帶松解術，十二指腸血管前移位術，胃大部切除、BillrothⅡ式胃-空腸吻合術，胃-空腸吻合術，十二指腸環形引流術等，其中十二指腸-空腸吻合術和Treitz韌帶松解術為主要的手術方式[12]。本組患者中有11例經保守治療無效而行手術治療，其中8例行十二指腸-空腸吻合術，包括十二指腸-空腸側側吻合術5例和十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合術3例，其中有5例同時行Treitz韌帶松解術；患者術后未出現嚴重的并發癥，均痊愈出院。有文獻[16-19]報道，腹腔鏡下行十二指腸-空腸吻合術可治療SMAS，并取得了很好的療效。本組患者中有1例在腹腔鏡下完成手術，其優勢及相關問題有待進一步研究。2例行胃大部切除、胃-空腸吻合術（BillrothⅡ），術后癥狀完全緩解；1例患者行單純胃-空腸吻合術，術后偶爾出現惡心、嘔吐等癥狀，經積極對癥處理于1年后患者癥狀逐漸好轉。
綜上所述，SMAS除癥狀、體征外，主要通過輔助檢查來診斷，上消化道造影、CT及CT血管成像建議作為SMAS的首選檢查手段。對確診為SAMS的患者首先采取保守治療，病情可逐漸痊愈，而多次保守治療失敗的患者則行手術治療，其中以十二指腸-空腸吻合術是最有效、易行的手術方式。
腸系膜上動脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）又稱Wilkie病[1]，屬良性十二指腸淤滯癥，臨床上并不罕見，該病逐漸引起了臨床醫師的關注。筆者所在醫院2011年4月至2014年3月期間共收治21例SMAS患者，效果滿意，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組21例患者中男7例，女14例；年齡15～54歲，平均28.4歲。本組病例均呈慢性發作，病程1～4年，平均1.74年。臨床主要表現為反復發作的餐后上腹部脹痛、惡心、嘔吐，嘔吐常發生于餐后2～3 h或夜間；17例患者的癥狀可隨體位變化而緩解，4例患者的癥狀不能緩解。21例患者均行腹部X線鋇餐檢查、CT或CT血管造影(CTA)、胃鏡檢查。站立位腹部X線鋇餐檢查顯示：21例患者胃及十二指腸降部、水平部近端均有不同程度的擴張，9例患者十二指腸水平部呈“筆桿樣”（圖 1），鋇劑經過此處排空遲緩甚至停止，2～4 h內不能排空；9例患者的鋇劑在十二指腸曲內來回流動如鐘擺樣，甚至鋇劑返流入胃；用手在臍下向上向后推擠使小腸系膜抬高或改變體位后則可緩解十二指腸的受壓而使鋇劑通過。CT或CTA檢查顯示：21例患者十二指腸水平部均有不同程度擴張；腹主動脈與腸系膜上動脈夾角小于15°者16例（其中癥狀比較明顯者4例，見圖 2及圖 3），15°～30°度者5例。胃鏡檢查顯示：本組21例患者均未發現幽門梗阻征象，其中有2例發現胃潰瘍，其余患者有不同程度的胃炎。21例患者根據其臨床表現特點和影像學檢查，均明確診斷為SMAS。
圖1
立位腹部X線鋇餐檢查，見十二指腸水平部呈“筆桿樣”改變（圖中紅色線條標記處）??圖 2??CT血管三維成像檢查，見腹主動脈與腸系膜上動脈夾角為10°（圖中紅色線條標示）??圖 3??與圖 2為同一患者的CT血管造影檢查（矢狀位），見腹主動脈與腸系膜上動脈夾角為10°（圖中白色線條標示）
1.2 治療
1.2.1 保守治療
21例患者確診后首先給予禁食、胃腸減壓、維持水電解質和酸堿平衡，并采取腸外營養與腸內營養相結合進行營養支持, 適時給予解痙藥物或抑酸劑以緩解消化道癥狀。若癥狀緩解后，則可逐漸給予多次少量流質飲食，多餐少食，餐后再實施體位療法：取側臥位、俯臥位或胸膝位；同時加強腹肌鍛煉。對于因久病而產生焦慮、抑郁的患者則酌情給予抗抑郁藥物，以改善患者臨床癥狀，提高其生活質量[2-3]。
1.2.2 手術治療
21例患者中有11例經多次的上述保守治療無效而行手術治療，其中行十二指腸-空腸側側吻合術5例（其中實施腹腔鏡手術1例），十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合術3例，該8例患者中同時行Treitz韌帶松解術5例；行胃大部切除、胃-空腸吻合術（BillrothⅡ）2例；行單純胃-空腸吻合術1例。
1.3 結果
21例患者中10例經保守治療后癥狀明顯緩解。11例經多次保守治療無效而行手術治療，其手術時間為60～100 min，平均82 min，未出現術中并發癥；術后3～5 d患者開始飲食。1例腹腔鏡手術用時約60 min左右，術后恢復情況與開放手術患者一樣。21例患者均痊愈出院。出院后21例患者均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均16個月, 術后患者腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀均緩解，無復發。
2 討論
2.1 SMAS的檢查
SMAS基礎病因是由于十二指腸水平部受到腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）的壓迫，從而導致十二指腸的不全性梗阻，屬良性十二指腸淤積癥[4]。研究[5-6]顯示，SMAS以青少年和青年多見，尤以女性患者多見。本組患者中女性多于男性（14比7）。CT結合上消化道造影應該作為SMAS的首選診斷方法[7-8]。本組患者上消化道X線鋇餐檢查顯示：十二指腸水平段鋇劑通過受阻，出現“筆桿樣”征，受阻近段腸管不同程度擴張，并可見逆蠕動波或鋇劑如鐘擺樣來回流動等。上消化道X線鋇餐檢查可以獲得定性診斷[9]。SMA一般在第1腰椎水平處分出，正常者SMA和腹主動脈（AO）之間的夾角為40°～60°[10]。江群剛等[11]認為，其夾角小于15°會引發SMAS。本組患者行CT及CTA檢查，結果顯示：SAM與AO夾角小于15°者16例，其中癥狀比較明顯者4例；15°～30°度者5例。提示本組絕大多數患者的SMA存在解剖學上的變異。胃鏡檢查既可排查上消化道病變又能了解SMAS患者梗阻近端消化道改變情況，可根據患者的具體情況制定更合理的治療方案[12]，以免誤診為其他疾病（如上消化道潰瘍）而延誤治療。
2.2 SMAS的治療
SMAS的治療有保守治療和手術治療兩種。文獻[13]報道約75%的SMAS患者都需要接受手術治療。SMAS確診后應先采取內科保守治療，多數患者可以逐漸痊愈。營養支持對SAMS患者十分重要，它能改善患者的營養狀況，增加其體質量，從而擴大SMA的夾角角度。有研究[14]表明，鼻飼空腸營養管行腸內營養能減輕患者胃腸道癥狀，避免長期腸外營養造成的不良并發癥。有研究[15]行經皮內鏡下胃造口空腸置管術（PEJ）腸內營養可到達同樣的效果。對于多次保守治療效果不顯著及無效的患者應給予手術治療，以恢復胃腸道的通暢。手術方式有十二指腸-空腸吻合術，Treitz韌帶松解術，十二指腸血管前移位術，胃大部切除、BillrothⅡ式胃-空腸吻合術，胃-空腸吻合術，十二指腸環形引流術等，其中十二指腸-空腸吻合術和Treitz韌帶松解術為主要的手術方式[12]。本組患者中有11例經保守治療無效而行手術治療，其中8例行十二指腸-空腸吻合術，包括十二指腸-空腸側側吻合術5例和十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合術3例，其中有5例同時行Treitz韌帶松解術；患者術后未出現嚴重的并發癥，均痊愈出院。有文獻[16-19]報道，腹腔鏡下行十二指腸-空腸吻合術可治療SMAS，并取得了很好的療效。本組患者中有1例在腹腔鏡下完成手術，其優勢及相關問題有待進一步研究。2例行胃大部切除、胃-空腸吻合術（BillrothⅡ），術后癥狀完全緩解；1例患者行單純胃-空腸吻合術，術后偶爾出現惡心、嘔吐等癥狀，經積極對癥處理于1年后患者癥狀逐漸好轉。
綜上所述，SMAS除癥狀、體征外，主要通過輔助檢查來診斷，上消化道造影、CT及CT血管成像建議作為SMAS的首選檢查手段。對確診為SAMS的患者首先采取保守治療，病情可逐漸痊愈，而多次保守治療失敗的患者則行手術治療，其中以十二指腸-空腸吻合術是最有效、易行的手術方式。
