引用本文： 陳傳奇, 孫巖. 3DMax補片與普通平片應用于TAPP治療腹股溝疝的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1235-1239. doi: 10.7507/1007-9424.20150319 復制
腹股溝疝是普通外科常見病和多發病，隨著人們在臨床實踐中對腹股溝區解剖、生理功能、疝發生機理以及腹股溝疝臨床特征的認識，腹股溝疝的臨床診斷逐漸完善，其治療也得以不斷改進。隨著各種補片材料的應用和無張力修補技術的普及，腹腔鏡無張力疝修補術應運而生，該手術是在先前基礎上快速發展起來的一種新型微創技術[1]。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院2009年1月至2014年5月期間對120例腹股溝疝患者施行了腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補（TAPP），根據術中運用平片的不同分為了平片組（45例）和3DMax組（75例）2組，3DMax組補片無固定，平片組補片采用金屬釘釘合固定。現就2組患者手術時間、術中出血量以及術后腹股溝區異物感、腹股溝區神經疼痛、術后住院時間及住院費用進行分析，旨在探討3DMAX補片與普通補片在治療腹股溝疝的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組120例患者術前均依據病史、體征、B超或CT檢查確診為腹股溝疝，均為男性、初發疝。5例有腹部手術史，其中行胃大部分切除術1例、腹腔鏡膽囊切除術2例、腹腔鏡闌尾切除術1例和右半結腸癌根治術1例。合并高血壓病21例，糖尿病16例，前列腺增生13例；有吸煙史患者43例。所有患者均無嚴重心肺疾病。對于女性患者、嵌頓疝、絞窄疝、復發疝、巨大完全性陰囊疝以及無法耐受全身麻醉者均未納入本研究。根據所用補片材料的不同將120例患者分為平片組（45例）和3DMax組（75例）。平片組45例患者年齡25～82歲，均數為（60.0±6.0）歲；其中單側斜疝37例，單側直疝5例，雙側疝3例。3DMax組75例患者年齡23～80歲，均數為（60.0±9.0）歲；其中單側斜疝62例，單側直疝9例，雙側疝4例。2組患者上述臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療
1.2.1 術前準備
術前常規行胸片、心電圖檢查，對于心肺功能差的患者完善心臟彩超及肺功檢查，必要時請相關科室會診。合并高血壓患者血壓控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；合并糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下；針對患者有關腹內壓增高的因素（如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等）給予對癥治療；對高危人群（如高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、化療或放療后或有其他可導致免疫功能低下狀況者）予以預防性抗生素。術前6～8 h禁食，4～6 h禁水，常規留置尿管。
1.2.2 手術操作
①麻醉及氣腹建立：患者采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后患者取平臥位，常規消毒鋪巾，采用3孔法穿刺。在臍正中縱行切開約1.0 cm長切口，置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹（氣腹壓力維持在13 mm Hg左右），置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下，于右下腹及左側臍與腹直肌交點處分別置入10 mm及5 mm Trocar作為操作孔。②建立腹膜前間隙：于疝環上緣約2 cm處橫向切開腹膜，內側需顯露恥骨聯合過中線2 cm，外側至髂前上脊，游離腹膜前間隙，并仔細顯露腹壁下血管、精索或子宮圓韌帶、精索血管、恥骨聯合、髂恥束、恥骨梳韌帶、死亡三角、疼痛三角等，仔細分辨并游離疝囊的邊緣，將疝囊和精索完全分離，并使“精索腹壁化”約6～8 cm長，還納疝囊。術中應注意髂血管、死亡冠血管和恥骨后靜脈叢血管，以防損傷造成大出血。③放置補片：腹膜前間隙建立完成后，經臍部觀察孔置入補片材料(普通平片或3DMax補片)，將其在腹膜前間隙內展平，補片需完全覆蓋恥骨肌孔區。普通平片用泰克固定器固定在Cooper韌帶、恥骨結節及腹股溝韌帶上（圖 1），注意保護疼痛三角；3DMax補片在腹膜前間隙中展平，按照標有“M”及箭頭字樣的一端朝向恥骨結節，對應端指向髂前上棘，上方要超過疝囊缺損，不用固定（圖 2）。補片放置完成后將切開的腹膜用3-0可吸收線連續縫合，間斷用Hem-o-lock夾閉。關閉氣腹，在腹腔鏡監視下，用吸引器稍稍頂住補片，緩慢放出腹腔內的CO2氣，縫合Trocar孔，術畢。
圖1
示普通補片的放置固定??圖 2??示3DMax補片的放置
1.3 觀察指標
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后腹股溝區不適感（異物感、疼痛不適等）、神經痛程度、血清腫、術后住院時間和住院費用、復發率等。本組120例患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10.6個月。神經痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2]，VAS具體做法：在紙張上劃10 cm長的線段，一端標上“0”，另一端標上“10”。告訴患者“0”端表示沒有疼痛，“10”端表示最重的疼痛，從0到10表示疼痛遞增，要求患者在線段上標出當時疼痛程度的位置，然后測量患者標出點到“0”端的距離，此數值為疼痛分數。采用VAS分別評價術后1、3及6個月時的神經痛程度。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量數據用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術中及術后一般情況比較
2組患者的手術均順利，術中無臟器損傷，無中轉開腹者。2組患者的手術時間及術中出血量比較其差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。術后無患者出現腸梗阻；術中常規留置的尿管于術后1 d拔除，拔除尿管后約5 h平片組有2例患者出現排尿困難、尿潴留，3DMax組1例患者出現尿潴留，繼續留置尿管1周后，拔除尿管，恢復自主排尿。平片組1例患者出現陰囊血清腫，經局部理療后痊愈。2組患者術后肛門排氣時間及住院時間比較其差異無統計學意義（P > 0.05）；3DMax組患者術后離床活動時間明顯較平片組早（P=0.041），見表 1。
表1
2組患者術中及術后一般情況比較（2.2 2組患者住院相關費用比較
2組患者的手術方式及麻醉方式相同，其手術費用比較差異無統計學意義（P=0.308）；術中2組耗材費用比較3DMax組明顯低于平片組（P=0.001）；3DMax組住院總費用低于平片組（P=0.038）。見表 2。
表2
2組患者住院費用的比較（元，2.3 2組患者術后異物感及神經疼痛VAS評分結果
2組患者術后行電話隨訪9～12個月，平均10.6個月，均未見疝復發。分別統計術后1、3及9個月2組患者腹股溝區異物感發生情況，結果隨時間推移3Dmax組術后腹股溝區異物感發生率低于平片組（P < 0.05），見表 3。2組患者術后住院期間疼痛均較輕，術后臨時給予一次鎮痛藥（氟比洛芬或鹽酸曲馬多）處理，住院期間為避免麻醉藥及術后鎮痛藥對疼痛評分的影響，本研究在患者出院后1周開始行電話隨訪（6～9個月，平均7.8個月），結果3Dmax組術后1和3個月的神經疼痛VAS評分低于平片組(P < 0.05)，但術后6個月時2組神經疼痛VAS評分相近，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
2組患者術后腹股溝區異物感發生情況及神經疼痛VAS評分結果
3 討論
腹股溝疝是普外科的常見病、多發病，其手術治療方式經歷了最早的由意大利Bassini（1887年）創造性提出的加強腹股溝管后壁的傳統有張力疝修補術到現在的無張力疝修補術以及微創疝修補術的發展階段，1990年Ger等[3]實施了世界上首例腹腔鏡下腹股溝疝修補術，將腹股溝疝修補術帶入當今以腹腔鏡疝修補為代表的微創時代。在此基礎上形成了多種腹腔鏡疝修補術[4]，且被廣泛應用于臨床。本研究通過觀察3DMax組和平片組2組患者手術中以及術后恢復情況，以探討腹腔鏡下TAPP術中應用3DMax補片與普通平片在治療腹股溝疝的療效。
3.1 對于研究中2組患者相關費用及術后疼痛程度的分析
伴隨微創技術的快速發展，腹腔鏡器械在腹股溝疝手術中的應用也十分廣泛，伴隨著各種不同術式及各種不同疝修補材料的出現[5]，在考慮同一手術方式應用哪種修補材更有利于患者術后康復的前提下，疝修補的費用也一直是人們考慮的主要問題之一。雖然3Dmax補片比普通平片價格昂貴，但術中不需要固定；而平片補片基本都需要固定，通常采用釘槍固定，釘槍的價格則較貴而且術后疼痛評分較高。本組病例中，筆者比較了TAPP術中使用3Dmax補片和普通平片補片的耗材費和住院總費用，結果前者費用明顯低于后者，其差異有統計學意義（P < 0.05）。
腹股溝疝修補手術，術后腹股溝區慢性神經痛是其常見的、主要的長期并發癥，由于手術方法、疼痛評估、隨訪等資料的不同，造成其發生率在不同文獻報道中差異很大，為6%～63% [6-7]，該并發癥給患者術后生活帶來不便[8]。導致腹股溝疝修補術后慢性疼痛的可能機理為：①與腹股溝區的神經受累密切相關。腹股溝區在行疝修補處有生殖股神經的生殖支和股支，股神經、股外側皮神經穿過[9]，在疝修補手術中，手術解剖游離過程中對內環、外環、精索、輸精管等結構的不恰當處理、電凝鉤的傳導灼傷、補片慢性感染、平片補片使用釘槍固定位置不合理等都有可能造成不同程度的神經損傷，從而導致手術后局部慢性疼痛[10-11]；另外，神經纖維束與周圍組織粘連或扭曲，腹膜前組織水腫、血腫、血清腫、補片等壓迫神經或手術創傷繼發神經炎均可造成術后局部不適和慢性疼痛[11]。②補片固定的并發癥。補片釘合部位如腹膜、筋膜、肌肉等部位與相對移動的腹壁之間產生牽拉痛及與釘合時引起神經損傷、血腫、粘連等有關[12]；釘合過深而在恥骨骨膜造成術后恥骨炎也會形成慢性疼痛。③患者相關因素已成為研究新焦點，心理因素或與疼痛發生有關[13]。孟令勤等[14]的研究認為，大多數慢性疼痛是術后急性疼痛的延續。
3.2 2組患者術后異物感分析比較
腹腔鏡下疝修補術TAPP是進入腹腔后切開腹膜，游離腹膜前間隙，然后置入補片材料，但是，補片材料種類繁多，成分差異大，術后患者對補片的感受也不同。本研究2組患者電話隨訪其術后1、3及9個月腹股溝區異物不適感發生情況，發現隨時間的推移，腹股溝區有異物感的患者比例逐漸減小，3Dmax組術后3及9個月有異物感患者的比例較平片組明顯低，其差異具有統計學意義（P < 0.05）。補片材料的差異是術后腹股溝區產生異物不適感的主要原因。腹股溝區腹膜前間隙并非平面結構，是一內寬外窄前凸的三維立體結構，而由美國Philippe Pajotin開發的3DMax補片正是內寬外窄前凸的三維立體結構，完全符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖特點；同時不需裁剪，置放簡單，基本無變形及皺縮現象；且組織相容性好，置入補片后利用腹腔自身的壓力，使補片立體均勻地貼在腹橫筋膜后和腹膜之間，不易發生移位和卷曲，故不需釘合固定，這可減少因過多異物存在而產生的異物感。而普通平片屬于二維補片，不符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖特點，術中多數需要裁剪，置入間隙后容易卷曲折疊，不易展平，還需要固定，術后容易皺縮。另外，術中補片未完全在腹膜前間隙展平、打折，補片屬于異物，致術后發生慢性炎癥反應、瘢痕粘連、異物反應（與補片體積大小相關）[15]等，這些均與術后腹股溝區異物感相關。
3.3 疝的復發
自疝修補術開展以來，經過100多年的努力，無論哪種疝修補手術方式，腹股溝疝修補術后疝的復發仍是關注的焦點，也是難點[16-17]。本組病例在隨訪過程中均無復發病例，這可能與隨訪時間短、病例數量不充足有關，不能準確反映本手術術后復發情況。但是，對于腹股溝疝修補術后復發是常談不厭的話題，分析其原因主要有兩方面，首先從醫生角度看：①術前患者伴有的引起腹內壓增高的因素未能有效控制，如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等。②Aufenacker等[18]及Bisgaard等[19]報道指出，1.1%～33.0%的復發率與手術技術和補片材料及大小密切相關。腹腔鏡疝修補術曲線的學習[20]，需要較長時間，一些外科醫師的經驗不足，術中對腹膜前間隙認識不足，解剖不十分熟悉，空間游離不充分，補片未能完全展平而打折，術中未發現其他隱匿性疝或是補片大小、類型、覆蓋范圍不夠等均可造成疝復發[21-22]。術后對患者飲食活動及健康教育指導欠佳，尤其是長期吸煙患者，可能導致腹壁強度降低。再從患者自身角度看：①患者出院后存在各種能引起腹壓增高的情況或疾病，如術后過早參加重體力勞動、不適當鍛煉、前列腺肥大、懷孕、嘔吐、便秘、慢性咳嗽等[23]。②存在相關危險因素如糖尿病、肥胖、長期吸煙等未能有效控制；年齡較大，其腹壁內膠原含量降低、氧化酶活性降低等，導致腹壁發生退行性變[24]。因此，提高醫師腹腔鏡手術水平，注重腹股溝疝的個體化治療[25]，積極治療術后并發癥，加強患者術后健康教育及科學合理飲食，通過醫生與患者的共同努力，將會進一步降低乃至避免腹股溝疝修補術后的復發。
綜上所述，腹腔鏡下TAPP手術中使用3DMax補片具有手術操作更簡單，住院費用減少，恢復更快，術后腹股溝神經疼痛及異物感更輕，并發癥更少等優點，值得臨床推廣應用。
腹股溝疝是普通外科常見病和多發病，隨著人們在臨床實踐中對腹股溝區解剖、生理功能、疝發生機理以及腹股溝疝臨床特征的認識，腹股溝疝的臨床診斷逐漸完善，其治療也得以不斷改進。隨著各種補片材料的應用和無張力修補技術的普及，腹腔鏡無張力疝修補術應運而生，該手術是在先前基礎上快速發展起來的一種新型微創技術[1]。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院2009年1月至2014年5月期間對120例腹股溝疝患者施行了腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補（TAPP），根據術中運用平片的不同分為了平片組（45例）和3DMax組（75例）2組，3DMax組補片無固定，平片組補片采用金屬釘釘合固定。現就2組患者手術時間、術中出血量以及術后腹股溝區異物感、腹股溝區神經疼痛、術后住院時間及住院費用進行分析，旨在探討3DMAX補片與普通補片在治療腹股溝疝的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組120例患者術前均依據病史、體征、B超或CT檢查確診為腹股溝疝，均為男性、初發疝。5例有腹部手術史，其中行胃大部分切除術1例、腹腔鏡膽囊切除術2例、腹腔鏡闌尾切除術1例和右半結腸癌根治術1例。合并高血壓病21例，糖尿病16例，前列腺增生13例；有吸煙史患者43例。所有患者均無嚴重心肺疾病。對于女性患者、嵌頓疝、絞窄疝、復發疝、巨大完全性陰囊疝以及無法耐受全身麻醉者均未納入本研究。根據所用補片材料的不同將120例患者分為平片組（45例）和3DMax組（75例）。平片組45例患者年齡25～82歲，均數為（60.0±6.0）歲；其中單側斜疝37例，單側直疝5例，雙側疝3例。3DMax組75例患者年齡23～80歲，均數為（60.0±9.0）歲；其中單側斜疝62例，單側直疝9例，雙側疝4例。2組患者上述臨床資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療
1.2.1 術前準備
術前常規行胸片、心電圖檢查，對于心肺功能差的患者完善心臟彩超及肺功檢查，必要時請相關科室會診。合并高血壓患者血壓控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；合并糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下；針對患者有關腹內壓增高的因素（如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等）給予對癥治療；對高危人群（如高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、化療或放療后或有其他可導致免疫功能低下狀況者）予以預防性抗生素。術前6～8 h禁食，4～6 h禁水，常規留置尿管。
1.2.2 手術操作
①麻醉及氣腹建立：患者采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后患者取平臥位，常規消毒鋪巾，采用3孔法穿刺。在臍正中縱行切開約1.0 cm長切口，置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹（氣腹壓力維持在13 mm Hg左右），置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下，于右下腹及左側臍與腹直肌交點處分別置入10 mm及5 mm Trocar作為操作孔。②建立腹膜前間隙：于疝環上緣約2 cm處橫向切開腹膜，內側需顯露恥骨聯合過中線2 cm，外側至髂前上脊，游離腹膜前間隙，并仔細顯露腹壁下血管、精索或子宮圓韌帶、精索血管、恥骨聯合、髂恥束、恥骨梳韌帶、死亡三角、疼痛三角等，仔細分辨并游離疝囊的邊緣，將疝囊和精索完全分離，并使“精索腹壁化”約6～8 cm長，還納疝囊。術中應注意髂血管、死亡冠血管和恥骨后靜脈叢血管，以防損傷造成大出血。③放置補片：腹膜前間隙建立完成后，經臍部觀察孔置入補片材料(普通平片或3DMax補片)，將其在腹膜前間隙內展平，補片需完全覆蓋恥骨肌孔區。普通平片用泰克固定器固定在Cooper韌帶、恥骨結節及腹股溝韌帶上（圖 1），注意保護疼痛三角；3DMax補片在腹膜前間隙中展平，按照標有“M”及箭頭字樣的一端朝向恥骨結節，對應端指向髂前上棘，上方要超過疝囊缺損，不用固定（圖 2）。補片放置完成后將切開的腹膜用3-0可吸收線連續縫合，間斷用Hem-o-lock夾閉。關閉氣腹，在腹腔鏡監視下，用吸引器稍稍頂住補片，緩慢放出腹腔內的CO2氣，縫合Trocar孔，術畢。
圖1
示普通補片的放置固定??圖 2??示3DMax補片的放置
1.3 觀察指標
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后腹股溝區不適感（異物感、疼痛不適等）、神經痛程度、血清腫、術后住院時間和住院費用、復發率等。本組120例患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10.6個月。神經痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2]，VAS具體做法：在紙張上劃10 cm長的線段，一端標上“0”，另一端標上“10”。告訴患者“0”端表示沒有疼痛，“10”端表示最重的疼痛，從0到10表示疼痛遞增，要求患者在線段上標出當時疼痛程度的位置，然后測量患者標出點到“0”端的距離，此數值為疼痛分數。采用VAS分別評價術后1、3及6個月時的神經痛程度。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量數據用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者術中及術后一般情況比較
2組患者的手術均順利，術中無臟器損傷，無中轉開腹者。2組患者的手術時間及術中出血量比較其差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。術后無患者出現腸梗阻；術中常規留置的尿管于術后1 d拔除，拔除尿管后約5 h平片組有2例患者出現排尿困難、尿潴留，3DMax組1例患者出現尿潴留，繼續留置尿管1周后，拔除尿管，恢復自主排尿。平片組1例患者出現陰囊血清腫，經局部理療后痊愈。2組患者術后肛門排氣時間及住院時間比較其差異無統計學意義（P > 0.05）；3DMax組患者術后離床活動時間明顯較平片組早（P=0.041），見表 1。
表1
2組患者術中及術后一般情況比較（2.2 2組患者住院相關費用比較
2組患者的手術方式及麻醉方式相同，其手術費用比較差異無統計學意義（P=0.308）；術中2組耗材費用比較3DMax組明顯低于平片組（P=0.001）；3DMax組住院總費用低于平片組（P=0.038）。見表 2。
表2
2組患者住院費用的比較（元，2.3 2組患者術后異物感及神經疼痛VAS評分結果
2組患者術后行電話隨訪9～12個月，平均10.6個月，均未見疝復發。分別統計術后1、3及9個月2組患者腹股溝區異物感發生情況，結果隨時間推移3Dmax組術后腹股溝區異物感發生率低于平片組（P < 0.05），見表 3。2組患者術后住院期間疼痛均較輕，術后臨時給予一次鎮痛藥（氟比洛芬或鹽酸曲馬多）處理，住院期間為避免麻醉藥及術后鎮痛藥對疼痛評分的影響，本研究在患者出院后1周開始行電話隨訪（6～9個月，平均7.8個月），結果3Dmax組術后1和3個月的神經疼痛VAS評分低于平片組(P < 0.05)，但術后6個月時2組神經疼痛VAS評分相近，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
2組患者術后腹股溝區異物感發生情況及神經疼痛VAS評分結果
3 討論
腹股溝疝是普外科的常見病、多發病，其手術治療方式經歷了最早的由意大利Bassini（1887年）創造性提出的加強腹股溝管后壁的傳統有張力疝修補術到現在的無張力疝修補術以及微創疝修補術的發展階段，1990年Ger等[3]實施了世界上首例腹腔鏡下腹股溝疝修補術，將腹股溝疝修補術帶入當今以腹腔鏡疝修補為代表的微創時代。在此基礎上形成了多種腹腔鏡疝修補術[4]，且被廣泛應用于臨床。本研究通過觀察3DMax組和平片組2組患者手術中以及術后恢復情況，以探討腹腔鏡下TAPP術中應用3DMax補片與普通平片在治療腹股溝疝的療效。
3.1 對于研究中2組患者相關費用及術后疼痛程度的分析
伴隨微創技術的快速發展，腹腔鏡器械在腹股溝疝手術中的應用也十分廣泛，伴隨著各種不同術式及各種不同疝修補材料的出現[5]，在考慮同一手術方式應用哪種修補材更有利于患者術后康復的前提下，疝修補的費用也一直是人們考慮的主要問題之一。雖然3Dmax補片比普通平片價格昂貴，但術中不需要固定；而平片補片基本都需要固定，通常采用釘槍固定，釘槍的價格則較貴而且術后疼痛評分較高。本組病例中，筆者比較了TAPP術中使用3Dmax補片和普通平片補片的耗材費和住院總費用，結果前者費用明顯低于后者，其差異有統計學意義（P < 0.05）。
腹股溝疝修補手術，術后腹股溝區慢性神經痛是其常見的、主要的長期并發癥，由于手術方法、疼痛評估、隨訪等資料的不同，造成其發生率在不同文獻報道中差異很大，為6%～63% [6-7]，該并發癥給患者術后生活帶來不便[8]。導致腹股溝疝修補術后慢性疼痛的可能機理為：①與腹股溝區的神經受累密切相關。腹股溝區在行疝修補處有生殖股神經的生殖支和股支，股神經、股外側皮神經穿過[9]，在疝修補手術中，手術解剖游離過程中對內環、外環、精索、輸精管等結構的不恰當處理、電凝鉤的傳導灼傷、補片慢性感染、平片補片使用釘槍固定位置不合理等都有可能造成不同程度的神經損傷，從而導致手術后局部慢性疼痛[10-11]；另外，神經纖維束與周圍組織粘連或扭曲，腹膜前組織水腫、血腫、血清腫、補片等壓迫神經或手術創傷繼發神經炎均可造成術后局部不適和慢性疼痛[11]。②補片固定的并發癥。補片釘合部位如腹膜、筋膜、肌肉等部位與相對移動的腹壁之間產生牽拉痛及與釘合時引起神經損傷、血腫、粘連等有關[12]；釘合過深而在恥骨骨膜造成術后恥骨炎也會形成慢性疼痛。③患者相關因素已成為研究新焦點，心理因素或與疼痛發生有關[13]。孟令勤等[14]的研究認為，大多數慢性疼痛是術后急性疼痛的延續。
3.2 2組患者術后異物感分析比較
腹腔鏡下疝修補術TAPP是進入腹腔后切開腹膜，游離腹膜前間隙，然后置入補片材料，但是，補片材料種類繁多，成分差異大，術后患者對補片的感受也不同。本研究2組患者電話隨訪其術后1、3及9個月腹股溝區異物不適感發生情況，發現隨時間的推移，腹股溝區有異物感的患者比例逐漸減小，3Dmax組術后3及9個月有異物感患者的比例較平片組明顯低，其差異具有統計學意義（P < 0.05）。補片材料的差異是術后腹股溝區產生異物不適感的主要原因。腹股溝區腹膜前間隙并非平面結構，是一內寬外窄前凸的三維立體結構，而由美國Philippe Pajotin開發的3DMax補片正是內寬外窄前凸的三維立體結構，完全符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖特點；同時不需裁剪，置放簡單，基本無變形及皺縮現象；且組織相容性好，置入補片后利用腹腔自身的壓力，使補片立體均勻地貼在腹橫筋膜后和腹膜之間，不易發生移位和卷曲，故不需釘合固定，這可減少因過多異物存在而產生的異物感。而普通平片屬于二維補片，不符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖特點，術中多數需要裁剪，置入間隙后容易卷曲折疊，不易展平，還需要固定，術后容易皺縮。另外，術中補片未完全在腹膜前間隙展平、打折，補片屬于異物，致術后發生慢性炎癥反應、瘢痕粘連、異物反應（與補片體積大小相關）[15]等，這些均與術后腹股溝區異物感相關。
3.3 疝的復發
自疝修補術開展以來，經過100多年的努力，無論哪種疝修補手術方式，腹股溝疝修補術后疝的復發仍是關注的焦點，也是難點[16-17]。本組病例在隨訪過程中均無復發病例，這可能與隨訪時間短、病例數量不充足有關，不能準確反映本手術術后復發情況。但是，對于腹股溝疝修補術后復發是常談不厭的話題，分析其原因主要有兩方面，首先從醫生角度看：①術前患者伴有的引起腹內壓增高的因素未能有效控制，如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等。②Aufenacker等[18]及Bisgaard等[19]報道指出，1.1%～33.0%的復發率與手術技術和補片材料及大小密切相關。腹腔鏡疝修補術曲線的學習[20]，需要較長時間，一些外科醫師的經驗不足，術中對腹膜前間隙認識不足，解剖不十分熟悉，空間游離不充分，補片未能完全展平而打折，術中未發現其他隱匿性疝或是補片大小、類型、覆蓋范圍不夠等均可造成疝復發[21-22]。術后對患者飲食活動及健康教育指導欠佳，尤其是長期吸煙患者，可能導致腹壁強度降低。再從患者自身角度看：①患者出院后存在各種能引起腹壓增高的情況或疾病，如術后過早參加重體力勞動、不適當鍛煉、前列腺肥大、懷孕、嘔吐、便秘、慢性咳嗽等[23]。②存在相關危險因素如糖尿病、肥胖、長期吸煙等未能有效控制；年齡較大，其腹壁內膠原含量降低、氧化酶活性降低等，導致腹壁發生退行性變[24]。因此，提高醫師腹腔鏡手術水平，注重腹股溝疝的個體化治療[25]，積極治療術后并發癥，加強患者術后健康教育及科學合理飲食，通過醫生與患者的共同努力，將會進一步降低乃至避免腹股溝疝修補術后的復發。
綜上所述，腹腔鏡下TAPP手術中使用3DMax補片具有手術操作更簡單，住院費用減少，恢復更快，術后腹股溝神經疼痛及異物感更輕，并發癥更少等優點，值得臨床推廣應用。
