引用本文： 馮斌, 祝青, 白美英, 劉麗霞, 司世同. 早期腸內營養對上消化道潰瘍穿孔患者術后營養狀態及臨床預后的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(10): 1230-1234. doi: 10.7507/1007-9424.20150318 復制
上消化道穿孔為外科常見急腹癥之一, 尤其老年人多見，其發病率及誤診率高，患者就診時間晚, 腹腔污染重, 而且常伴有多種慢性基礎疾病、不同程度的營養不良、消化及呼吸功能障礙、免疫功能低下等[1]，從而易導致各種院內感染的發生，大大降低了患者的生活質量，延長了住院時間，給患者及其家屬帶來沉重的影響。過去經常采用腸外營養，但是不符合生理需要，且花費高，并發癥多，因而逐漸被腸內營養代替。腸內營養是用管飼的方法經腸道提供營養素的臨床營養支持方法，腸內營養可以改善患者的營養狀態，提高其生活質量，延長生存期，降低術后并發癥的發生率[2]。腸內營養在胃腸道腫瘤術后患者中已廣泛應用，在胃腸道急診手術后應用仍存在爭議，但是國外臨床證據[3-6]表明，早期腸內營養對于胃腸道急診患者術后恢復是有益的。本研究皆在探討早期腸內營養對上消化道潰瘍穿孔患者術后營養狀態及臨床預后的影響，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2012～2014年期間山東省菏澤市立醫院胃腸外科收治的72例急診上消化道潰瘍穿孔手術患者，根據其進行的營養方式的不同分為早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）組和全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）組，各36例。2組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。所有患者術前未接受營養支持治療，并排除糖尿病、肝硬變、炎癥性腸病及其他慢性并存疾病；術后出現腸梗阻、吸收不良、高流量的瘺、腸缺血伴有嚴重休克的內臟再灌注損傷的患者未納入研究。
表1
2組患者的一般臨床資料比較
1.2 手術及置管方式
2組患者在進行同樣的術前準備后行急診手術。在全麻下取上腹正中切口入腹探查，行穿孔修補術，并用3 000 mL溫生理鹽水徹底沖洗腹腔并于肝下及盆腔放置腹腔引流管各1根。EEN組患者經鼻腔放置三腔鼻胃管至Treize韌帶以遠20～30 cm處。于術前30 min和術后48 h應用三代頭孢加奧硝唑行抗感染治療；術后根據患者病情應用靜脈鎮痛泵止痛48 h。
1.3 營養支持及輸注方法
1.3.1
EEN組術后第1天自鼻空腸營養管試滴注溫生理鹽水500 mL，術后第2天開始通過營養泵自鼻空腸營養管泵入能全力20～30 mL/h，總量為500 mL（500 kcal），其為復方制劑，組分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質、維生素、微量元素等。術后第3天根據患者的耐受情況逐漸加量至40～60 mL/h，總量為1 000 mL；術后第4天給予70～80 mL/h，總量為1 200～1 500 mL；術后第5～6天逐漸增至全量2 000 mL，泵速100～120 mL/h。EN全量之前不足部分由PN補充（術后第1～5天中心靜脈導管輸入腸外營養混合制劑, 其中手術當天及術后第1天輸入量同TPN組，術后第2天開始逐漸減量至術后4～6 d后停止輸入）。能全力泵入時用加熱器加熱，使營養液溫度保持在35～40℃，避免冷刺激引起腸痙攣或腸蠕動加快導致腹痛、腹脹和腹瀉。觀察患者的耐受情況, 如出現腹脹, 可采取半臥位, 或抬高床頭30°～45°, 病情允許可取坐位。輸注前后每隔4 h用溫生理鹽水20 mL沖洗以保持管路暢通。加強護理和消毒, 減少腸內營養的并發癥。
1.3.2 TPN組
術后第1～5天中心靜脈導管輸入腸外營養混合制劑，總液體入量為50 ml/kg ? d，總熱量為125.40 kJ/kg ? d，非蛋白熱量為107.34 kJ/kg ? d，補氮量為0.15 g/kg ? d，熱氮比為150∶1。氮源為復方氨基酸注射液；非蛋白熱量的30%～40%由20%或30%脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖鹽水供給。以上藥品均由華瑞公司生產。胰島素與葡萄糖常規按1∶5配制，配成3L袋，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管輸入。
2組患者術后肛門排氣后可開始清流食，第5～7天經口進食流質飲食，第9天改半流質飲食，研究期間2組的其他處理措施相同。
1.4 觀察指標
記錄術前及術后第7天患者的體質量、體質量指數、前白蛋白及白蛋白水平；記錄術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用和術后并發癥；觀察胃腸道功能恢復情況、感染并發癥（如肺部感染、切口感染、腹腔感染、靜脈導管感染等）和營養支持相關并發癥（如腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐等），其中胃腸道功能恢復以患者術后首次排氣為證實標準，疑似感染病例常規做痰或引流液細菌培養及藥敏。
1.5 統計學方法
所有數據均采用SPSS 17.0軟件分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 營養狀況指標比較
術前2組患者的體質量、體質量指數、前白蛋白及白蛋白水平相比差異無統計學意義（P > 0.05）；術后第7天2組患者的上述各項指標均較術前下降（P < 0.05），但術后第7天EEN組上述各項指標高于TPN組，其差異均有統計學意義（P < 0.05）, 見表 2。
表2
2組患者手術前后營養指標觀察結果（2.2 術后恢復情況比較
EEN組術后發生感染性并發癥2例（5.6%），為切口感染，經切口撐開引流后好轉；腹脹、腹痛２例，經減慢營養液滴注速度后癥狀緩解；惡心、嘔吐3例，經調整胃腸減壓管后緩解。TPN組術后發生并發癥６例（16.7%），其中盆腔膿腫2例，細菌培養為大腸埃希菌感染，經直腸引流后治愈；切口感染2例，換藥后好轉；肺部感染１例，經積極霧化吸入藥物和肺部物理治療后出院；靜脈導管感染1例，予以拔除導管后好轉。EEN組術后30 d內無一例死亡，TPN組有2例死于感染性休克所致心肺功能衰竭。EEN組住院費用住院時間明顯短于TPN組（P < 0.05），EEN組術后首次肛門排氣時間早于TPN組（P < 0.05）見表 3。
表3
2組患者術后其他觀察指標結果
3 討論
上消化道潰瘍穿孔患者術前多合并胃及十二指腸潰瘍，術前營養較差，能量、脂肪和蛋白質攝入和吸收不足，再加上發病時消化道內容物及大量細菌進入腹腔內，導致繼發性彌散性腹膜炎，術后胃腸功能恢復較晚，腹腔殘余膿腫以及其他感染性并發癥較多發生。雖然手術清除了腹腔內的有害物質，使腹腔內環境相對干凈，但是手術對患者造成的損傷，加重抑制了患者的腸道功能，延遲了患者腸道功能的恢復[7]。合理地進行營養支持常是影響患者術后治療效果的一個重要因素，臨床營養不單純是提供充足的能量和氮源、維護氮平衡和保存瘦肉體，更重要的是對機體的免疫調控，減輕氧化應激，維護胃腸功能與結構，降低炎性反應，從而維護細胞和組織器官的功能，促進患者康復[8]。過去多是進行深靜脈插管腸外營養支持治療，腸外營養幾乎對任何不適合經口攝食的消化系統疾病都有積極而有效的輔助治療作用，這種療法已經給患有營養不良和胃腸道機能障礙等消化系統疾病患者以巨大的好處。但是腸外營養對消化道腺體的分泌有抑制作用，不符合生理需要，易產生各種并發癥，費用較高，不適合長期應用，現在正逐步被腸內營養代替。臨床試驗[9]表明，術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸的蠕動功能在術后4～8 h即恢復正常，且小腸在術后6～12 h就有消化和吸收功能[10]，并且能夠接受營養物質的輸入[11]。另有研究[12]表明，術后胃腸動力恢復的判斷標準應取決于胃腸移行性復合運動波（MMC）的出現，腹部中等手術后6 h即可測到MMC，并通過臨床實驗證實在術后6～24 h內開始腸內營養是可行而安全的，有助于改善患者術后的營養狀態。早期腸內營養被證明對胃腸消化道腫瘤術后患者的恢復是很有幫助的，有利于保持腸黏膜結構與功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，調節腸道正常菌群防止腸道細菌移位，也避免了長期腸外營養潛在的代謝不良反應及置管所致并發癥[13]。但是在胃腸急診手術患者的研究報道不多。有研究[14]表明，急診胃腸手術后48 h內的早期營養對在沒有嚴重休克或不穩定的腸吻合術后患者是有益和可行的，在沒有腸梗阻、吸收不良、高流量的多發瘺管、腸缺血伴有嚴重休克的內臟再灌注損傷、暴發性膿毒癥等禁忌條件下可以實施早期腸內營養。從理論上講，對存在營養不良患者實施早期腸內營養，不僅提供營養物質與腸黏膜接觸，維持腸黏膜的活性和屏障功能，減少腸道菌群易位；而且促進門靜脈循環，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成代謝[15-16]。血清白蛋白和前白蛋白均在肝臟合成，可以客觀反映上消化道潰瘍患者營養狀況。本研究回顧性分析了筆者所在醫院上消化道潰瘍穿孔患者術后行早期腸內營養及腸外營養2組患者的營養狀態指標，發現早期腸內營養組術后第7天患者的體質量、體質量指數、前白蛋白及白蛋白水平均高于腸外營養組，差異有統計學意義（P < 0.05），這與國內趙桂彬等[17]的報道一致。提示術后早期腸內營養支持治療可以加速患者肝臟合成蛋白的速度，減少蛋白分解，改善上消化道潰瘍穿孔患者的營養狀況。
國外研究[3]報道，術后早期在消化道穿孔引起的腹膜炎患者進行空腸營養可降低感染性死亡率。且有臨床薈萃分析[18]表明，腸內營養與傳統術后營養方法相比其總并發癥顯著減少, 且對死亡率、吻合口漏、腸功能恢復及住院時間方面不會產生負面影響。更有研究[19]顯示，早期腸內營養更能降低術后感染性并發癥的發生率、提高葡萄糖耐受性以及促進傷口的愈合。這與本研究結果一致：TPN組有2例患者因感染性休克致心肺功能衰竭死亡，而EEN組的感染死亡率為0，EEN組的感染性并發癥發生率低于TPN組，2組比較有統計學意義（P < 0.05)，并且不會出現靜脈導管感染；2組患者都有2例發生切口感染，經采取切口撐開引流后EEN組感染愈合時間明顯短于TPN組。國外研究[3]表明，早期腸內營養減少了經鼻腸管抽吸胃液的量，縮短了術后腸梗阻的持續時間，降低了嚴重并發癥的風險，提高了能量和蛋白質的攝入。本研究實施EEN的治療組患者肛門排氣時間早于TPN組患者，差異有統計學意義（P < 0.05），說明腸內營養能促使手術患者術后胃腸功能的恢復，對加速術后的康復，提高患者的生活質量具有重要的意義。國外研究[20-23]報道，腹膜炎患者圍手術期的早期營養支持治療能夠有效地改善患者的營養狀態，降低患者的并發癥發生率及死亡率，減少肺部并發癥的發生，同時縮短患者的住院時間，減少住院費用[24]。本研究結果顯示，EEN和TPN在術后短期內均能改善患者的營養狀態，但EEN組肛門恢復排氣時間較TPN組平均短17 h，且營養治療費用比TPN組平均少5 000元，EEN組住院平均時間比TPN組少2 d多。這一結果與國內馮立[25]在胃癌患者根治術后早期腸內營養治療方面得出的結論也是一致的。因此，早期腸內營養越來越受重視, 有許多地方優于腸外營養。
綜上所述，EEN對上消化道潰瘍穿孔患者可改善患者的營養狀態，促進胃腸道功能早期恢復，減少感染性并發癥的發生，縮短了住院時間，降低了住院費用，加速了患者的康復。
上消化道穿孔為外科常見急腹癥之一, 尤其老年人多見，其發病率及誤診率高，患者就診時間晚, 腹腔污染重, 而且常伴有多種慢性基礎疾病、不同程度的營養不良、消化及呼吸功能障礙、免疫功能低下等[1]，從而易導致各種院內感染的發生，大大降低了患者的生活質量，延長了住院時間，給患者及其家屬帶來沉重的影響。過去經常采用腸外營養，但是不符合生理需要，且花費高，并發癥多，因而逐漸被腸內營養代替。腸內營養是用管飼的方法經腸道提供營養素的臨床營養支持方法，腸內營養可以改善患者的營養狀態，提高其生活質量，延長生存期，降低術后并發癥的發生率[2]。腸內營養在胃腸道腫瘤術后患者中已廣泛應用，在胃腸道急診手術后應用仍存在爭議，但是國外臨床證據[3-6]表明，早期腸內營養對于胃腸道急診患者術后恢復是有益的。本研究皆在探討早期腸內營養對上消化道潰瘍穿孔患者術后營養狀態及臨床預后的影響，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2012～2014年期間山東省菏澤市立醫院胃腸外科收治的72例急診上消化道潰瘍穿孔手術患者，根據其進行的營養方式的不同分為早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）組和全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）組，各36例。2組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。所有患者術前未接受營養支持治療，并排除糖尿病、肝硬變、炎癥性腸病及其他慢性并存疾病；術后出現腸梗阻、吸收不良、高流量的瘺、腸缺血伴有嚴重休克的內臟再灌注損傷的患者未納入研究。
表1
2組患者的一般臨床資料比較
1.2 手術及置管方式
2組患者在進行同樣的術前準備后行急診手術。在全麻下取上腹正中切口入腹探查，行穿孔修補術，并用3 000 mL溫生理鹽水徹底沖洗腹腔并于肝下及盆腔放置腹腔引流管各1根。EEN組患者經鼻腔放置三腔鼻胃管至Treize韌帶以遠20～30 cm處。于術前30 min和術后48 h應用三代頭孢加奧硝唑行抗感染治療；術后根據患者病情應用靜脈鎮痛泵止痛48 h。
1.3 營養支持及輸注方法
1.3.1
EEN組術后第1天自鼻空腸營養管試滴注溫生理鹽水500 mL，術后第2天開始通過營養泵自鼻空腸營養管泵入能全力20～30 mL/h，總量為500 mL（500 kcal），其為復方制劑，組分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質、維生素、微量元素等。術后第3天根據患者的耐受情況逐漸加量至40～60 mL/h，總量為1 000 mL；術后第4天給予70～80 mL/h，總量為1 200～1 500 mL；術后第5～6天逐漸增至全量2 000 mL，泵速100～120 mL/h。EN全量之前不足部分由PN補充（術后第1～5天中心靜脈導管輸入腸外營養混合制劑, 其中手術當天及術后第1天輸入量同TPN組，術后第2天開始逐漸減量至術后4～6 d后停止輸入）。能全力泵入時用加熱器加熱，使營養液溫度保持在35～40℃，避免冷刺激引起腸痙攣或腸蠕動加快導致腹痛、腹脹和腹瀉。觀察患者的耐受情況, 如出現腹脹, 可采取半臥位, 或抬高床頭30°～45°, 病情允許可取坐位。輸注前后每隔4 h用溫生理鹽水20 mL沖洗以保持管路暢通。加強護理和消毒, 減少腸內營養的并發癥。
1.3.2 TPN組
術后第1～5天中心靜脈導管輸入腸外營養混合制劑，總液體入量為50 ml/kg ? d，總熱量為125.40 kJ/kg ? d，非蛋白熱量為107.34 kJ/kg ? d，補氮量為0.15 g/kg ? d，熱氮比為150∶1。氮源為復方氨基酸注射液；非蛋白熱量的30%～40%由20%或30%脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖鹽水供給。以上藥品均由華瑞公司生產。胰島素與葡萄糖常規按1∶5配制，配成3L袋，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管輸入。
2組患者術后肛門排氣后可開始清流食，第5～7天經口進食流質飲食，第9天改半流質飲食，研究期間2組的其他處理措施相同。
1.4 觀察指標
記錄術前及術后第7天患者的體質量、體質量指數、前白蛋白及白蛋白水平；記錄術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用和術后并發癥；觀察胃腸道功能恢復情況、感染并發癥（如肺部感染、切口感染、腹腔感染、靜脈導管感染等）和營養支持相關并發癥（如腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐等），其中胃腸道功能恢復以患者術后首次排氣為證實標準，疑似感染病例常規做痰或引流液細菌培養及藥敏。
1.5 統計學方法
所有數據均采用SPSS 17.0軟件分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 營養狀況指標比較
術前2組患者的體質量、體質量指數、前白蛋白及白蛋白水平相比差異無統計學意義（P > 0.05）；術后第7天2組患者的上述各項指標均較術前下降（P < 0.05），但術后第7天EEN組上述各項指標高于TPN組，其差異均有統計學意義（P < 0.05）, 見表 2。
表2
2組患者手術前后營養指標觀察結果（2.2 術后恢復情況比較
EEN組術后發生感染性并發癥2例（5.6%），為切口感染，經切口撐開引流后好轉；腹脹、腹痛２例，經減慢營養液滴注速度后癥狀緩解；惡心、嘔吐3例，經調整胃腸減壓管后緩解。TPN組術后發生并發癥６例（16.7%），其中盆腔膿腫2例，細菌培養為大腸埃希菌感染，經直腸引流后治愈；切口感染2例，換藥后好轉；肺部感染１例，經積極霧化吸入藥物和肺部物理治療后出院；靜脈導管感染1例，予以拔除導管后好轉。EEN組術后30 d內無一例死亡，TPN組有2例死于感染性休克所致心肺功能衰竭。EEN組住院費用住院時間明顯短于TPN組（P < 0.05），EEN組術后首次肛門排氣時間早于TPN組（P < 0.05）見表 3。
表3
2組患者術后其他觀察指標結果
3 討論
上消化道潰瘍穿孔患者術前多合并胃及十二指腸潰瘍，術前營養較差，能量、脂肪和蛋白質攝入和吸收不足，再加上發病時消化道內容物及大量細菌進入腹腔內，導致繼發性彌散性腹膜炎，術后胃腸功能恢復較晚，腹腔殘余膿腫以及其他感染性并發癥較多發生。雖然手術清除了腹腔內的有害物質，使腹腔內環境相對干凈，但是手術對患者造成的損傷，加重抑制了患者的腸道功能，延遲了患者腸道功能的恢復[7]。合理地進行營養支持常是影響患者術后治療效果的一個重要因素，臨床營養不單純是提供充足的能量和氮源、維護氮平衡和保存瘦肉體，更重要的是對機體的免疫調控，減輕氧化應激，維護胃腸功能與結構，降低炎性反應，從而維護細胞和組織器官的功能，促進患者康復[8]。過去多是進行深靜脈插管腸外營養支持治療，腸外營養幾乎對任何不適合經口攝食的消化系統疾病都有積極而有效的輔助治療作用，這種療法已經給患有營養不良和胃腸道機能障礙等消化系統疾病患者以巨大的好處。但是腸外營養對消化道腺體的分泌有抑制作用，不符合生理需要，易產生各種并發癥，費用較高，不適合長期應用，現在正逐步被腸內營養代替。臨床試驗[9]表明，術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸的蠕動功能在術后4～8 h即恢復正常，且小腸在術后6～12 h就有消化和吸收功能[10]，并且能夠接受營養物質的輸入[11]。另有研究[12]表明，術后胃腸動力恢復的判斷標準應取決于胃腸移行性復合運動波（MMC）的出現，腹部中等手術后6 h即可測到MMC，并通過臨床實驗證實在術后6～24 h內開始腸內營養是可行而安全的，有助于改善患者術后的營養狀態。早期腸內營養被證明對胃腸消化道腫瘤術后患者的恢復是很有幫助的，有利于保持腸黏膜結構與功能的完整，維持腸黏膜屏障功能，調節腸道正常菌群防止腸道細菌移位，也避免了長期腸外營養潛在的代謝不良反應及置管所致并發癥[13]。但是在胃腸急診手術患者的研究報道不多。有研究[14]表明，急診胃腸手術后48 h內的早期營養對在沒有嚴重休克或不穩定的腸吻合術后患者是有益和可行的，在沒有腸梗阻、吸收不良、高流量的多發瘺管、腸缺血伴有嚴重休克的內臟再灌注損傷、暴發性膿毒癥等禁忌條件下可以實施早期腸內營養。從理論上講，對存在營養不良患者實施早期腸內營養，不僅提供營養物質與腸黏膜接觸，維持腸黏膜的活性和屏障功能，減少腸道菌群易位；而且促進門靜脈循環，有利于內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成代謝[15-16]。血清白蛋白和前白蛋白均在肝臟合成，可以客觀反映上消化道潰瘍患者營養狀況。本研究回顧性分析了筆者所在醫院上消化道潰瘍穿孔患者術后行早期腸內營養及腸外營養2組患者的營養狀態指標，發現早期腸內營養組術后第7天患者的體質量、體質量指數、前白蛋白及白蛋白水平均高于腸外營養組，差異有統計學意義（P < 0.05），這與國內趙桂彬等[17]的報道一致。提示術后早期腸內營養支持治療可以加速患者肝臟合成蛋白的速度，減少蛋白分解，改善上消化道潰瘍穿孔患者的營養狀況。
國外研究[3]報道，術后早期在消化道穿孔引起的腹膜炎患者進行空腸營養可降低感染性死亡率。且有臨床薈萃分析[18]表明，腸內營養與傳統術后營養方法相比其總并發癥顯著減少, 且對死亡率、吻合口漏、腸功能恢復及住院時間方面不會產生負面影響。更有研究[19]顯示，早期腸內營養更能降低術后感染性并發癥的發生率、提高葡萄糖耐受性以及促進傷口的愈合。這與本研究結果一致：TPN組有2例患者因感染性休克致心肺功能衰竭死亡，而EEN組的感染死亡率為0，EEN組的感染性并發癥發生率低于TPN組，2組比較有統計學意義（P < 0.05)，并且不會出現靜脈導管感染；2組患者都有2例發生切口感染，經采取切口撐開引流后EEN組感染愈合時間明顯短于TPN組。國外研究[3]表明，早期腸內營養減少了經鼻腸管抽吸胃液的量，縮短了術后腸梗阻的持續時間，降低了嚴重并發癥的風險，提高了能量和蛋白質的攝入。本研究實施EEN的治療組患者肛門排氣時間早于TPN組患者，差異有統計學意義（P < 0.05），說明腸內營養能促使手術患者術后胃腸功能的恢復，對加速術后的康復，提高患者的生活質量具有重要的意義。國外研究[20-23]報道，腹膜炎患者圍手術期的早期營養支持治療能夠有效地改善患者的營養狀態，降低患者的并發癥發生率及死亡率，減少肺部并發癥的發生，同時縮短患者的住院時間，減少住院費用[24]。本研究結果顯示，EEN和TPN在術后短期內均能改善患者的營養狀態，但EEN組肛門恢復排氣時間較TPN組平均短17 h，且營養治療費用比TPN組平均少5 000元，EEN組住院平均時間比TPN組少2 d多。這一結果與國內馮立[25]在胃癌患者根治術后早期腸內營養治療方面得出的結論也是一致的。因此，早期腸內營養越來越受重視, 有許多地方優于腸外營養。
綜上所述，EEN對上消化道潰瘍穿孔患者可改善患者的營養狀態，促進胃腸道功能早期恢復，減少感染性并發癥的發生，縮短了住院時間，降低了住院費用，加速了患者的康復。
